Como comentaban en el BMJ la ausencia de beneficio por tratar hipertensiones leves es aún más relevante por el hecho de que pacientes con otros factores de riesgo ( diabetes por ejemplo) no estuvieran excluidos del estudio.
La mayor parte de las guías de práctica clínica sin embargo recomiendan este tipo de tratamientos. ¿Significará un cambio en las recomendaciones de éstas la publicación de esta revisión? Y de ser así , ¿Con cuanto tiempo se incorporarán las nuevas “pruebas” a la práctica clínica? Y sobre todo, ¿Qué harán los médicos si parte de su salario está determinado por tratar hipertensiones leves?
Edmund Willis, un médico general británico sintetiza bastante bien, también en el British, las alternativas que se le plantean al conocer los resultados de la revisión Cochrane. Tiene dos alternativas posibles:
- la Opción 1 consiste en tomar la Presión arterial con regularidad, discutir cambios en el estilo de vida, acordar un plan de seguimiento y no tratar la hipertensión. Pero si el paciente sufriera un ictus seríamos considerados responsables de ello.
- La opción 2 implica iniciar tratamiento hiptensor ante la hipertensión leve siguiendo las recomendaciones de algún protocolo y derivar al paciente para su seguimiento y control a enfermería. Si el paciente sufriera un ictus no sería culpa nuestra: hicimos lo correcto. Si aparecen efectos adversos tampoco sería responsabilidad nuestra: la culpa es del fármaco. Además nos pagarían más, tanto por el hecho de que es un caso más que añadir a nuestra prevalencia de HTA ( acercándonos a la prevalencia que “deberíamos tener”) como por cumplir los objetivos establecidos en el Quality Outcomes Framework ( el sistema de pago por desempeño de los británicos)
Pocas dudas debe de generar un debate tan desigual. Aferrarnos a nuestros principios, a los valores que tanto repetimos de Primum non nocere y demás implica pagar el precio de ganar menos dinero y ser vistos por nuestros jefes con un cierto recelo. No son buenos tiempos para la ética.
Esto ocurre si miramos dentro de los sistemas públicos. En el sector privado, que por lo que parece se acerca inexorablemente, las revisiones Cochrane no existen. Me cuenta un familiar que le han detectado en un reconocimiento de empresa una hipertensión leve. Inmediatamente le han pedido un MAPA para confirmarla ,iniciando tratamiento hipotensor.
Por lo que se ve, el peligro de sobretratamiento es una discusión de salón.
(Viñeta de el Roto en el País)
Como tan bien dices, éstos "no son buenos tiempos para la ética". Quizá por eso, alejada la responsabilidad, resurja la culpa.. El "primum non nocere" (opción 1 de las que recoges) supone riesgo de esa culpa en su aspecto legal. La medicina defensiva está servida adoptando la opción 2: confirmar o descartar para protegerse.
ResponderEliminarLa culpa inunda también en su aspecto moral a una sociedad de enfermos que lo son por no mirarse, por no prevenir lo que falsamente se supone evitable. En este contexto, hay médicos que dejan propiamente de serlo para convertirse en técnicos que aplican un protocolo incuestionable.
En el contexto de crisis, simplificando mucho, la Medicina parece abocada ya a dos tipos de actuación: una, de máxima prevención para ricos en una carrera tan costosa como estéril para retrasar su envejecimiento y su muerte; otra, de higiene social basada en evitar la proliferación de infecciones (que también podrían afectar al sector favorecido) y en la administración de sedantes para contrarrestar tantas carencias como las que ya vemos. Es feo que se suicide la gente o que se dé a la bebida pudiendo tomar un ansiolítico.
Los españoles ya no nacen iguales ni ante la Ley ni para la Medicina. La igualdad de oportunidades parece un viejo sueño utópico. En cierto modo, cobra vigencia una vieja y tonta canción que decía "que se mueran los feos..." ; sustituyámoslo por pobres y el deseo, consciente o no, de alguna o mucha gente bien-pensante, se cumplirá. También gracias a la "optimización" de recursos.
Un abrazo
Muchas gracias de nuevo Javier.Un panorama desolador el que describes, pero cada vez más cercano por desgracia. Es muy lustrativa la descripción de los dos tipos de actuaciones que abarcará la Medicina en el futuro, abriendo la brecha entre ricos objetivo prioritarios de las "medicinas individualizadas" con prestaciones a la carte a de todo tipo( inefectivas generalmente) , y un sector cada vez mayor de pobres a los que conviene garantizar una atención "profiláctica" para minimizar las consecuencias indeseables para el resto. Mientras tanto podemos seguir mirando para otro lado, satisfechos de avanzar en los rankings de objetivos cumplidos
ResponderEliminarUn abrazo
Hola Sergio:
ResponderEliminarMe comentaron que la diferencia fundamental entre un Juez y un Médico estriba en que el Juez prefiere absolber a 99 culpables antes de condenar a un inocente, en cambio el Médico prefiere poner tratamiento a 99 sanos antes que no tratar a un verdadero enfermo.
Esto es una falacia provocadora, puesto que el problema fundamental es la falsa dicotomía de la proporción 99/1. Hemos de poner tanto ainco en ofrecer tratamiento a un enfermo como en evitar el sobretratamiento desmesurado. Igual sucede con los jueces; su función tambien es evitar absoluciones injustas.
Viene esto a cuento de que en estos tiempos la ética es de gran ayuda para evitar caer en tentaciones como la de justificar el buenismo del tratamiento, preventivo o curativo, indiscriminado. La reflexión ética debe llegat tambien a los daños colaterales y los efectos de las prácticas "defensivas" de cualquier profesión.
Un abrazo y enhorabuena.
miguel melguizo jiménez