En busca de la exploración física perdida

¿Cuándo fue la última vez que le pediste a un colega que te confirmara un hallazgo clínico? Esa hepatomegalia que crees que tiene, ese bazo que tal vez palpes, ese soplo apenas audible que parece diastólico…Habilidades que , al menos a mi, me enseñaron maestros del arte de la exploración, como Santiago Aréchaga, Perico Montilla, José Luis Calleja o Pamen Concejo, en aquellos años en que era R1.
Hace unos días me comentaba un buen amigo, médico de familia , que los residentes que pasan por su centro están  más agobiados ante una mañana en la consulta de medicina de familia que frente a una guardia de puerta. Y la razón no es otra que la ansiedad ante la incertidumbre que supone atender a pacientes en primaria, sin la seguridad que da el arsenal diagnóstico utilizado a diestro y siniestro en la urgencia del hospital.
De forma subrepticia y silenciosa crece la práctica de la medicina defensiva, como escudo invisible frente a las potenciales reclamaciones y litigios que uno puede sufrir. Pero a la vez es fácil acostumbrarse a la comodidad del ejercicio profesional que consiste simplemente en ajustarse a un protocolo o una guía, ignorando lo que no cuadra con un simple  "acuda a su médico para control",  como si eso le serviera de algo al paciente.
Hablando de ello me vino a la cabeza un trabajo ya antiguo de Marcus en los Archives of Internal Medcine, en que evaluaban la relación entre la percepción de un tercer tono y el nivel de experiencia de los médicos. En él evaluaban a jefes, adjuntos, residentes e internos, en la auscultación de pacientes 2 horas antes y después de ser sometidos a un cateterismo cardiaco. Aunque la sensibilidad de un tercer tono es baja, su especificidad es muy alta ( entre un 85 y un 95%), y en el caso de los cardiólogos de mayor experiencia ( jefes y adjuntos) la auscultación del mismo se correspondía significativamente con los hallazgos fonocardiográficos. No era el caso de residentes ni internos, lo que parecía indicar, según los autores , que  la asociación entre el S3 y los marcadores de función ventricular izquierda mejoraban con la experiencia en la auscultación. Y eso solo se consigue, como señalaba David Simel en la editorial de los Archives, con práctica y repetición.
Muy acertadamente éste señala que cuando la Joint Commission pasa por su centro para renovar la acreditación se preocupa de si él, como médico conoce a la perfección el protocolo de evacuación ante incendios; o de si guarda las formas y evita hablar de los pacientes cuando sube el ascensor. Pero nadie se procupa por saber si toma adecuadamente la presión arterial o escucha algo mientras ausculta.
Saber hacerlo no es nimio: evita realizar pruebas costosas e igual de efectivas, racionaliza su utilización y aporta una sensación de realización personal difícilmente comparable a otras. Se está perdiendo el arte de la exploración física , como decía Simel.
Siguendo con su ejemplo, si el inefable Mouriño puede perder horas viendo los videos del Barça para ver como anular a Messi, ¿no podríamos los médicos hacer lo mismo con grabaciones o simulaciones de lo que deberíamos saber hacer? No se trata de volver a la  medicina del siglo XIX. Pero la exploración física es perfectamente compatible con la medicina tecnificada del siglo XXI.