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jueves, 25 de octubre de 2012

En busca de la exploración física perdida

¿Cuándo fue la última vez que le pediste a un colega que te confirmara un hallazgo clínico? Esa hepatomegalia que crees que tiene, ese bazo que tal vez palpes, ese soplo apenas audible que parece diastólico…Habilidades que , al menos a mi, me enseñaron maestros del arte de la exploración, como Santiago Aréchaga, Perico Montilla, José Luis Calleja o Pamen Concejo, en aquellos años en que era R1.
Hace unos días me comentaba un buen amigo, médico de familia , que los residentes que pasan por su centro están  más agobiados ante una mañana en la consulta de medicina de familia que frente a una guardia de puerta. Y la razón no es otra que la ansiedad ante la incertidumbre que supone atender a pacientes en primaria, sin la seguridad que da el arsenal diagnóstico utilizado a diestro y siniestro en la urgencia del hospital.
De forma subrepticia y silenciosa crece la práctica de la medicina defensiva, como escudo invisible frente a las potenciales reclamaciones y litigios que uno puede sufrir. Pero a la vez es fácil acostumbrarse a la comodidad del ejercicio profesional que consiste simplemente en ajustarse a un protocolo o una guía, ignorando lo que no cuadra con un simple  "acuda a su médico para control",  como si eso le serviera de algo al paciente.
Hablando de ello me vino a la cabeza un trabajo ya antiguo de Marcus en los Archives of Internal Medcine, en que evaluaban la relación entre la percepción de un tercer tono y el nivel de experiencia de los médicos. En él evaluaban a jefes, adjuntos, residentes e internos, en la auscultación de pacientes 2 horas antes y después de ser sometidos a un cateterismo cardiaco. Aunque la sensibilidad de un tercer tono es baja, su especificidad es muy alta ( entre un 85 y un 95%), y en el caso de los cardiólogos de mayor experiencia ( jefes y adjuntos) la auscultación del mismo se correspondía significativamente con los hallazgos fonocardiográficos. No era el caso de residentes ni internos, lo que parecía indicar, según los autores , que  la asociación entre el S3 y los marcadores de función ventricular izquierda mejoraban con la experiencia en la auscultación. Y eso solo se consigue, como señalaba David Simel en la editorial de los Archives, con práctica y repetición.
Muy acertadamente éste señala que cuando la Joint Commission pasa por su centro para renovar la acreditación se preocupa de si él, como médico conoce a la perfección el protocolo de evacuación ante incendios; o de si guarda las formas y evita hablar de los pacientes cuando sube el ascensor. Pero nadie se procupa por saber si toma adecuadamente la presión arterial o escucha algo mientras ausculta.
Saber hacerlo no es nimio: evita realizar pruebas costosas e igual de efectivas, racionaliza su utilización y aporta una sensación de realización personal difícilmente comparable a otras. Se está perdiendo el arte de la exploración física , como decía Simel.
Siguendo con su ejemplo, si el inefable Mouriño puede perder horas viendo los videos del Barça para ver como anular a Messi, ¿no podríamos los médicos hacer lo mismo con grabaciones o simulaciones de lo que deberíamos saber hacer? No se trata de volver a la  medicina del siglo XIX. Pero la exploración física es perfectamente compatible con la medicina tecnificada del siglo XXI.

4 comentarios:

  1. A propósito de la medicina y lo que supone la exploración física (los médicos ya no tocamos a los pacientes), os recomiendo http://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch.html

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  2. Si algo caracteriza a este blog es su gran sentido común y su humanidad. Ha habido muchos posts en él defendiendo el valor humano de la práctica médica. Este último se dirige al sentido común que debe presidir la práctica clínica. El ejemplo del párrafo final es muy relevante.
    Yo hago mi trabajo como analista. En ese sentido, podría decir que el contenido de este post no me afecta directamente, ya que ni toco abdómenes ni ausculto corazones. Pero aun así comparto plenamente la necesidad de que los compañeros clínicos no se dejen llevar por el canto de sirena de lo técnico. Ya se ha comentado muchas veces aquí la necesidad de ponderar adecuadamente lo que se pide a fin de evitar ruido diagnóstico y la yatrogenia que lo puede acompañar. En el caso de las analíticas, un perfil suficientemente completo (pongamos unos cuarenta parámetros) arrojará una probabilidad nada desdeñable de que, en una persona sana, al menos un análisis de los solicitados sea anormal (tomando límites de referencia del 95%). La probabilidad sería 1 menos 0.95 elevado al número de pruebas pedidas. En general, las pruebas complementarias nos ofrecen, de entrada, mucha más sensibilidad que especificidad, a diferencia de lo que ocurre con algo tan poco frecuente como el sentido común. Y ha de tenerse en cuenta que la medicina defensiva propicia la obsesión por detectar, por la sensibilidad.
    Hay otro aspecto que quisiera resaltar; creo que ya ocurrió en otra ocasión. Tocar al paciente no sólo es una maniobra diagnóstica; es también terapéutica. Sentirse escuchado, examinado manualmente, auscultado, supone que nuestra confianza es respondida con todo el ser de aquél a quien le conferimos un saber, con sus sentidos y su capacidad. La excesiva confianza en las pruebas complementarias y en la cuantificación de todo puede hacer innecesarios a los propios médicos.
    Esa relación dual del acto clínico no es, no puede ser, por su propia naturaleza, certificable o acreditable, a diferencia de los protocolos que tanto gustan a algunos directivos

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  3. Muchas gracias Juan.
    Fantástico el video de TED. Como muy bien cuenta Verghese tocar importa mucho más allá de lo que encontremos al tocar

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  4. Como siempre gracias Javier por enseñar tanto sobre la medicina desde una especialidad tan compleja y mal entendida como la tuya. Sí es cierto que , como se ve en el video que recoemndaba Juan de Verghese, tocar no solo es un acto diagnóstico sino también terapéutico. Pocos han estudiado y menos han entendido los conceptos de sensibilidad, especificidad, valor predictiva y prevalencia que dtermina el correcto proceso de rezonamiento clínico a la hora de utilizar pruebas disgnósticas. Se ha sustituido por el perfil completo, la batería que supuestamente cubre nuestra indemnidad , cuando lo que de verdad aspira a cubrir es nuestra ignorancia.
    Recuerdo cuando comencé la residencia que en aquellos tiempos se nos obligaba a realizar una analítica elemental junto a un mantoux. Me esalío positivo, inicié quimiprofilaxis y a cuenta de los resultado anormales que inevitablemente acabaron apareciendo pa´se un año entero persiguiendo sombras ( que diría Antonio Vega): hoy era una TB, mañana, un hperparatirodismo, pasado yo que se...
    Yo pudeo salirme de la rueda, conforme me fui dando cuenta de la trampa. Pero ¿cuantos no peden ni saben salir de ella?
    Un saludo

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