Por qué debería importarle la privatización de los servicios sanitarios

( Tribuna publicada ayer en el periódico El País)

“Democracias en las que no existen opciones políticas que elegir, donde la política económica es todo lo que importa ( y donde ésta es determinada por actores no políticos como bancos centrales, agencias internacionales o corporaciones transnacionales) acaban por dejar de ser democracias funcionantes o acomodándose una vez más a políticas de frustración o de resentimiento populista”. 

Reappraisals. Toni Judt

El presidente de la Comunidad de Madrid, Ignacio González en su reciente mensaje navideño, aseguraba que los ciudadanos de su región seguirán contando con una sanidad “universal, gratuita y de la máxima calidad”. Pero para mantenerlo “es preciso hacer reformas que permitan racionalizar nuestros gastos”, reformas que el gobierno madrileño define como externalizaciones de la gestión, evitando en todo momento el término de privatización. Sin embargo, el European Observatory on Health System and Policy de la Organización Mundial de la Salud define privatización en los sistemas sanitarios como el proceso de transferencia de propiedad y funciones gubernamentales de entidades públicas a privadas (ya sean organizaciones con o sin ánimo de lucro).Es decir algo muy parecido a lo que acaba de aprobar la Asamblea de Madrid. Por si no fuera suficiente argumento, Oliver Letwin, ministro del gobierno conservador británico de David Cameron, y uno de los miembros más influyentes del Center for Policy Studies (un importante Think tank liberal) escribía hace unos años: “hay tres importantes y poderosos instrumentos para privatizar servicios, cada uno de ellos parcialmente útil para la privatización de un aspecto particular del sistema: externalizar servicios públicos, des-regularizar monopolios y negociar la venta de compañías en mala situación”. En definitiva, parece difícil (además de absurdo), ocultar que se pretende privatizar servicios públicos.

En cualquier caso, los responsables políticos de la Comunidad de Madrid, consideran que al ciudadano no tiene por qué importarle si su médico trabaja para una institución pública o una empresa privada, puesto que se supone que recibirá un servicio similar en las mismas condiciones. Pero, ¿es cierto que es indiferente el tipo de empresa para la que trabaja su médico?

Analicemos en primer lugar la cuestión desde el punto de vista de su papel como paciente. Por supuesto, partimos de la base de que usted es un ciudadano respetable, es decir ostenta la condición de asegurado. Porque si usted forma parte del colectivo de emigrantes irregulares, la sanidad no es universal para usted.

El lugar de residencia es otra cuestión a tener en cuenta. Una empresa privada tiene como objetivo fundamental maximizar sus beneficios empresariales; el bien social, en el mejor de los casos, será un objetivo secundario. Como dice Thomas Berglund, presidente de Capio (una de las empresas privadas proveedoras de servicios sanitarios más importantes de Europa), “a las empresas las mantiene el capitalismo, no el altruismo”. Tradicionalmente los sistemas sanitarios públicos han planificado la ubicación de sus servicios en función de las necesidades de la población, lo que permitía que ningún ciudadano quedara desasistido por vivir en un pequeño pueblo de montaña. Según informaba el periódico The Guardian el pasado 18 de diciembre, la administración pública sueca (que lleva privatizando servicios públicos desde hace 15 años) puede determinar el número de proveedores privados con ánimo de lucro que recibirán dinero de los impuestos para la prestación de servicios. Pero no puede decidir la ubicación de esos centros que quedan a criterio de la empresa, y entre los cuales las necesidades poblacionales suelen sacrificarse a la rentabilidad. Por lo tanto si usted vive en zonas poco “rentables” ya tiene una primera razón de preocupación. Algo que no debería extrañar a nadie viendo como el Ministerio de Fomento cierra líneas de ferrocarril a lugares “poco atractivos”.

Pero supongamos que usted tiene suerte y vive en Madrid en vez de uno de los lejanos pueblos de su sierra. Es posible que usted padezca una o varias enfermedades crónicas. Algunas quizá impliquen un consumo importante de recursos sanitarios, ya sea en forma de procedimientos diagnósticos, visitas médicas o tratamientos costosos. Al margen del euro por receta que tendrá que pagar y del abono de la ambulancia en caso de precisarla, en ese sistema sanitario que el Sr. González denomina “gratuito”, podría ocurrir que para la empresa privada para la que trabaja el médico que le atiende, usted resulte demasiado gravoso. Una de las tentaciones que tendrá su médico es intentar evitar tener que atenderle, dado el gasto que usted genera. Esta situación se llama “selección adversa de riesgos” y fue una de las principales debilidades de la reforma que emprendió Margaret Thatcher en el sistema sanitario británico en los años 90, donde recibió el curioso apelativo de “cream skimming”(descremar la leche). Es decir, usted podría ser considerado un tipo peculiar de “nata” (sanitariamente hablando).

Siempre le quedará el consuelo de que la calidad de lo privado es igual a la de lo público, e incluso mejor (algo que está grabado en el inconciente colectivo social). Buenos (y malos) profesionales hay en cualquier organización sanitaria, sea pública o privada. Pero los que trabajan en éstas últimas puede que tengan otros objetivos además de hacer todo lo posible para mejorar su salud. Creswell y Abelson alertaban el pasado 30 de noviembre en el New York Times sobre el funcionamiento de las compañías privadas americanas que condicionan cada vez más los procedimientos que los médicos tienen que hacer y el tipo de pacientes que deben ingresar. En este sentido, en una interesante revisión sistemática (Devereaux et al, JAMA, 2002) se comparaba el proceso de diálisis en hospitales con y sin ánimo de lucro, observando un menor riesgo de mortalidad en los segundos. Entre las causas de ello se señalaba que los hospitales con ánimo de lucro tenían menor número de profesionales y una menor cualificación de los mismos. Lógico cuando lo que prima es la rentabilidad.

Ampliando el análisis a nivel de un estado, Italia privatizó durante la década de los 90 una buena parte de sus servicios sanitarios, lo que permitió comparar a un grupo de investigadores (Quercioli et al, JECH 2012) la efectividad de la asistencia pública o privada en disminuir la mortalidad evitable (aquellas muertes que no deberían producirse si la asistencia sanitaria fuera la adecuada). El gasto público se asociaba significativamente a disminuciones en las tasas de mortalidad evitable, lo que no ocurría en cambio con el gasto privado. 

En definitiva, accesibilidad a los servicios, equidad en la prestación, calidad de la asistencia y mortalidad evitable parecen elementos de suficiente interés para que a un ciudadano le interese para qué empresa trabaja su médico.

Pero tal vez existan algunas razones añadidas que puedan interesarle como contribuyente. En principio introducir nuevos prestadores de servicios debería obligar a la administración a aumentar los procedimientos de seguimiento y control para verificar que su actuación se ajusta a lo acordado. A mayor número de entidades prestadoras de servicios más burocracia, y a mayor burocracia más gasto. El paradigma de ello es el sistema sanitario americano, en el que intervienen una gran variedad de proveedores. Estados Unidos gasta el 18% de su PIB en sanidad, casi el doble de España, del cual más del 20% se emplea en gastos administrativos. Además de ello, dada la larga duración de los contratos en los procesos de “externalización” (20 o 30 años e incluso más), en el caso de que posteriores administraciones pudieran estar interesadas en rescindir los contratos de la concesión, muy difícilmente podrían hacerlo por los costes que ello supone. Si la concesión administrativa fuera deficitaria, el problema nunca suele achacarse a la mala gestión de la empresa, sino a la insuficiencia de la financiación, como ha ocurrido recientemente con las concesiones administrativas en Valencia. Y en el caso extremo en que la empresa adjudicataria quiebre, el déficit acabará siendo asumido por el sector público, socializando las pérdidas (lo que ocurrió en Inglaterra cuando se vieron afectadas algunas entidades bancarias que participaban bajo la fórmula de Private Financial Initiatives). Por último, al contribuyente quizá también le interese saber que su médico puede estar trabajando para una entidad cuyos propietarios son una empresa de capital riesgo que invierten en salud hoy y en telecomunicación mañana, y que modifican sus inversiones en función de la rentabilidad que obtengan.

El ciudadano es posible que considere que todos estos riesgos son evitables con un buen sistema de regulación y control de la asistencia sanitaria, ya sea pública o privada. Pero España, también en esto, sigue siendo diferente. En 2011 una representación de directivos del Servicio Nacional de Salud británico (NHS) visitó Valencia para conocer su modelo de concesiones administrativas. En sus conclusiones (NHS European Office, 2011) señalaban que era preocupante el grado de cercanía entre los representantes de la administración valenciana y las empresas adjudicatarias lo que reducía la efectividad de la labor de vigilancia que debería ejercer (la llamada “captura del regulador”). Basta leer la prensa diaria para confirmar que no andaban descaminados.

En 1988 el anteriormente citado Oliver Letwin escribió un ilustrativo texto destinado a orientar las reformas sanitarias de los gobiernos neoliberales (Privatizing the World: a study of International privatization in theory and practice), que incluía una guía de diez páginas para fomentar la privatización de bienes públicos “en contra de los intereses de los electores” (Reynolds & Mckee 2011). El él se recomendaba especialmente el uso de la desinformación como táctica, justificando las reformas de los gobiernos en las supuestas deficiencias del sistema público. 

Un proceso que ya ocurrió en Suecia e Inglaterra, y está a punto de ocurrir en la Comunidad de Madrid. De no evitarse, los cambios serán muy difícilmente reversibles.