El chivo

“La idea de la responsabilidad personal está profundamente arraigada en las culturas occidentales. Todo desastre provocado por el hombre lleva inevitablemente a una búsqueda de culpables humanos. Vista la facilidad con la que pueden atribuirse posteriormente los fallos humanos que contribuyeron al accidente, no resulta en absoluto difícil encontrar cabezas de turco. Pero antes de aventurar un juicio, debemos tener en cuenta algunos aspectos importantes. Primero, la mayor parte de las personas implicadas en un accidente grave no son estúpidas ni temerarias, aunque es posible que hayan estado ciegas a las consecuencias de sus acciones. Segundo, debemos evitar ser presas del error fundamental de atribución ( culpando a las personas y pasando por alto los factores situacionales)".
James Reason
Aún no se ha iniciado el estudio de las “cajas negras” del tren que sufrió el terrible accidente cerca de Compostela, con 78 muertos hasta la fecha, y ya tenemos al culpable identificado y puesto a buen recaudo, bien custodiado como si fuera un peligroso asesino. Somos país de generosidad ilimitada ante la desgracia ajena ( como se puso de manifiesto en este accidente), pero también de desmedida afición a buscar chivos expiatorios que colocar en la mesa de sacrificios para expiar las culpas colectivas. Desde el día siguiente al suceso, los periodistas españoles ( bien es cierto que no en la misma proporción) se lanzaron a la búsqueda urgente del chivo. Interrumpiendo incluso sus vacaciones ante la posibilidad de aumentar audiencias y tiradas,.encontraron  presa fácil en el maquinista. El periódico La Razón, ejemplo permanente de manipulación informativa, se ha puesto de forma entusiasta a la cabeza de la cacería, culminando con su portada de hoy: “78 homicidios imprudentes,”.Un solo culpable. Su emisora amiga Ondacero, incluso valoraba ya las penas del delito. Bien es cierto que el conductor ya había firmado su confesión previamente: informando de que el tren iba a 190 cuando debería ir a 80, y alardeando en Facebook de la velocidad a la que puede ir un tren, ampliamente difundido por toda la prensa internacional. Algo que han aprovechado rápidamente el Ministro del Interior,  RENFE y ADIF, encantadas de quitarse los muertos de encima.
James Reason, tal vez el experto más reputado en el análisis de errores (cuyas aportaciones han sido aplicadas en sectores tan diversos como la seguridad aérea, nuclear o clínica) insiste en su texto clásico Human Error en la necesidad de diferenciar los errores activos ( asociados al trabajo de operadores de primera línea como pilotos o controladores aéreos) de los errores latentes , cometidos por aquellos cuyas actividades están alejadas tanto temporal como espacialmente  del punto de control: diseñadores , directivos y personal de mantenimiento. Desastres tan diversos como Chernobil, la tragedia del estadio Heysel o  el viaje del Challenger ponen de manifiesto que son precisamente los errores latentes los que representan una mayor amenaza para la seguridad de un sistema complejo. Señala Reason “ más que los instigadores principales de un accidente, los operadores tienden a ser los herederos de defectos en el sistema que derivan de un mal diseño, una incorrecta instalación, un mantenimiento defectuoso o errores en la gestión directiva. Sus aportación consiste habitualmente en añadir el toque final a una pócima letal cuyos ingredientes se han estado cocinando mucho tiempo atrás”. El famoso “queso de Reason” es la mejor representación gráfica de que los accidentes nunca son resultado de un solo factor, sino la coincidencia de fallos latentes en los niveles directivos, actos inseguros, desencadenantes locales, condiciones atípicas o fallos en los sistemas de defensa. Contradiciendo toda la teoría sobre seguridad y error, ministros y compañías directamente implicadas coinciden en señalar que “el origen de la tragedia reside únicamente en un error humano".
Fuera no lo ven tan claro. Scientific American (SA) analizaba hace dos días las lecciones para la seguridad del accidente. Según George Bibel autor de Train Wreck:The Forensic of Rail Disasters, la mayor parte de los descarrilamientos son debido a problemas con la vía, los raíles o el equipamiento. Los descarrilamientos están disminuyendo en todo el mundo, resultado de una estrecha monitorización de la antigüedad de las infraestructuras tales como raíles o ruedas. Las vías en las que se produjo el accidente español no estaban diseñadas para soportar trenes de alta velocidad. Según SA vías de bajo grado vibran más y se desgastan mucho más rápidamente. Al ser usados por diferentes tipos de tren (de alta velocidad, convencionales o mercancías) puede producirse una fatiga del metal desigual, que podría haber contribuido al accidente. De hecho señalan que temperaturas cambiantes o un grado elevado de humedad en las vías pueden combinarse con niveles desiguales de carga o desgaste en las ruedas para provocar un descarrilamiento. También podría haber contribuido la ausencia de un sistema suficientemente sofisticado de frenado, en especial cuando se transita de “una vía férrea altamente tecnificada a otra mucho menos protegida” como señala Felix Schmid de la Universidad de Birmingham, y que sería similar  a la que se encontraría un conductor que circula por una autopista y bruscamente se enfrenta al atasco de una ciudad. Bibel también se sorprende de la elevada mortalidad del descarrilamiento, que siempre suele ser menor que en choque frontales. Conforme se van sabiendo detalles de la deficiente coordinación de los dispositivos encargados de gestionar la emergencia más parece evidente que ese homicidio imprudente no es solo responsabilidad de una sola persona.
Todos ellos son factores latentes que podrían haber contribuido también a originar una tragedia tan grande. Pero parece que no conviene contemplarlos. Hay muchos interesados en que el chivo que expíe los pecados sea siempre el mismo.