Algo pasó en casa de la niñera

El caso es presentado por Maria Caridad Davalos, residente del Texas Children’s Hospital en la 6ª Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico. Lo analiza Geeta Singhal, profesora asociada de pediatría del Texas Children’s Hospital. La paciente era una niña afroamericana de solo 11 meses atendida a las 11 de la mañana en un centro de atención primaria. Estaba letárgica. Vomitaba. Solo cuatro horas antes, a las seis y media de la mañana, jugaba perfectamente con su madre. Su padre le había dejado en casa de su cuidadora a las 8.50. Solo una hora después ésta llamo a la madre para decirle que la niña no estaba bien. En el cuarto de exploración la niña estaba febril, taquicárdica, algo taquipneica. La presión arterial era de 94/ 53 mm Hg. La analítica de urgencias mostraba una hemoglobina de 9 g/dl, una GOT de 5.773 U/ l y una GPT de 3268 U/ l. Existían antecedentes familiares de anemia falciforme. Fue trasladada al hospital de Texas con diagnostico de hepatitis. 

A su ingreso a las 14.09 seguía estando taquicárdica, taquipneica e hipotensa, pero en cambio estaba afebril, siendo capaz de jugar con su madre. La exploración física era normal. Se confirmó la elevación de las transaminasas, mientras la bilirrubina estaba en rango norma,l al igual que la amilasa. Sin embargo la lipasa llegaba a 4145 U/ L. En el hemograma resaltaba una hemoglobina de 8.2 g/dl con leucocitosis. La hipótesis diagnostica seguía siendo hepatitis con anemia. Durante su ingreso la taquicardia y la hipotensión se intensificaron. La hemoglobina fue disminuyendo progresivamente. Se le realizo una ecografía que mostraba una discreta ascitis y una vesícula biliar algo edematosa.

Geeta Singhal resume el caso. Reflexiona sobre la importancia de los signos vitales en niños pequeños, y a la vez sobre la dificultad de interpretarlos . No le cuadran los cambios de temperatura, la elevación de la lipasa, la existencia de una hepatitis aguda sin fiebre. Duda sobre si pudiera estar séptica, si tal vez tuviera algún tipo de sangrado interno. Cuando las casos no están claros para la Dra Singhal lo mejor es pensar en voz alta, volver a analizar los datos. En ese caso concreto echa en falta una anamnesis más concienzuda, una mejor exploración física. Le llama especialmente la atención el hecho de que en solo cuatro horas la situación de la niña cambiara tan radicalmente, agravándose  en tan solo una hora. Considera que algo debió haber ocurrido en casa de la niñera. Su sospecha diagnostica es que la niña posiblemente haya sufrido un traumatismo no accidental. 

La residente acaba de exponer el caso. La niña se fue animizando progresivamente y acabó necesitando un ingreso en la UCI. El TAC abdominal mostró múltiples laceraciones hepáticas, un moderado hemoperitoneo y tres fracturas costales, confirmando que algo había pasado en la casa de la niñera. 

Las sesiones de M&M americanas ( Morbidity & Mortality Conferences) son un fascinante ejercicio de aprendizaje. Primero porque habitualmente el que se somete a escrutinio es el maestro y no el alumno, lo que es un excelente ejercicio de humildad. Pero sobre todo porque lo interesante es el análisis del propio proceso de reflexión clínica. La Dra. Singhal es una excelente clínica. No es sorprendente que acierte. Pero lo más relevante de su intervención es la necesidad de ampliar el marco de análisis cuando atendemos a los pacientes. Habitualmente nos encerramos en enfermedades, síntomas, códigos diagnósticos. Y a menudo olvidamos que las claves no están en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se encuentran en el ambiente familiar de los pacientes, en las condiciones sociales en las que su vida se desarrolla, en los productos del hogar con los que tienen contacto, en los fármacos que ingieren como si fueran golosinas. 

Una vez más me cuentan un caso cercano de la visita de revisión a un especialista para control de una enfermedad crónica: como sigue estando alterado un parámetro ( un electroencefalograma muestra algún foco irritativo), el neurólogo decide mantener el tratamiento con un fármaco del que existe escasa experiencia un año más, tal vez dos. Como si fueran los “marcianitos” de un videojuego, cualquier alteración (sea o no sintomática) debe ser erradicada. No debe repararse en medios. Porque ya se sabe que éstos, para muchos medios, son siempre inocuos.
(Fotografia: Dres, Dhaliwal, Singhal y Davalos en la VI International Conference on Diagnostic Error in Medicine)