“No quiero tener otra vez 24 años, muchas gracias; soy bastante feliz y no quiero tener los parámetros de una persona de 24”
De esta manera tan inteligente como provocativa abordaba el problema del sobrediagnóstico Iona Heath en la Conferencia sobre el tema celebrado entre el 10 y el 12 de septiembre en Hanover ( New Hampshire), organizada por el Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice en colaboración con el BMJ, Consumer Report y Bond University.
Para Allen Frances, director de la edición del DSM-IV fue la conferencia más importante a la que ha asistido en su vida. También fue señalada como uno de los eventos más importantes del año en la reciente International Conference on Diagnostic Error in Medicine de la que hemos venido hablando en estos últimos días.
Con su afirmación, la Dra Heath resaltaba el peligro de intentar corregir cualquier parámetro alterado según los rangos existentes en personas jóvenes. La última muestra de ello ha sido la reciente controversia publicada en el BMJ sobre la expansión de la definición de enfermedad renal crónica en función de parámetros de laboratorio, y que convertiría en enfermos a 1 de cada 8 americanos. Sin embargo, como señala Heath, una reducción de la filtración glomerular no es una enfermedad, es un factor de riesgo. Y establecerlo como criterio diagnóstico de forma especial en determinadas edades, ignora la realidad del proceso normal de envejecimiento.
Por desgracia este enfoque basado en cifras, es cada vez más habitual, incentivado y fomentado por las grandes compañías de tecnología sanitaria ( farmacéuticas incluidas) y muchos de los líderes de los “innovadores” modelos de gestión de enfermedades crónicas. Las presiones de la medicina contemporánea por medir todo tipo de parámetro son aplicadas universalmente, considerando que todos los individuos son idénticos, independientemente de sus circunstancias personales.
Iona Heath recuerda que según el 2012 WHO Global Health Expenditure Atlas los países de la OCDE consumen más del 80% de los recursos mundiales empleados en salud, pero experimentan menos del 10% del total de años de vida ajustados por discApacidad ( DALYs).
Esta historia que Heath llama "de avaricia insostenible de las grandes compañías farmacéuticas y de los que viven en los países ricos y quieren vivir cada vez más tiempo", tiene múltiples implicaciones éticas.Ella menciona por ejemplo, la generación de miedo absolutamente innecesario que implica catalogar a cualquier persona sana como portadora de un riesgo o una enfermedad aún por demostrar. O el peligro que implica el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de hacer inviables los sistemas sanitarios basados en solidaridad ante el incremento exponencial del coste de los sistemas sanitarios; de hecho existe una relación cada vez más estrecha entre el infradiagnóstico de algunas enfermedades vitales y el sobrediagnostico de otras imaginarias, al derivarse los recursos de las enfermedades mas serias a las más inexistentes.
Heath recuerda el ensayo de Trilling incluido en la recopilación de Samuel Hynes sobre 1984 de George Orwell (Twentieth Century interpretions of 1984) en el que alertaba del "peligro del poder último y absoluto que la mente puede desarrollar cuando se encuentra libre de condiciones , de la servidumbre de las cosas y la historia” Esa única forma de entender la realidad cuando se aplica al contexto sanitario genera una visión enormemente normativa de lo que significa ser sano y saludable, incluso sobre lo que debe ser la vida humana.
Frente a este enfoque totalitario, Heath recuerda las palabras de David Melcalfe, un médico general británico, que escribía hace casi 30 años: “la definición de salud de la OMS como completo bienestar físico, psíquico y social nos recuerda un aspecto importante. Nos habla sobre la necesidad personal de vivir, que es una cuestión de autonomía y espacio personal, de tener suficiente margen como para poder elegir. Estos son los desafíos de nuestro trabajo como médicos generales, en los que nuestros objetivos profesionales son mucho mayores que el diagnostico y tratamiento; debemos ser cuidadosos, no sea que la exuberancia diagnóstica y terapéutica en los casos individuales no nos deje ver las necesidades de nuestros pacientes de espacio y estatura”.
La conferencia de Iona Heath solo tiene 127 reproducciones. Pero es imprescindible para entender lo que está ocurriendo en nuestros sistemas sanitarios, cada vez más totalitarios.
Si ya se da, como se señala en el post “la expansión de la definición de enfermedad renal crónica en función de parámetros de laboratorio”, es previsible que en un futuro próximo esta tendencia vaya mucho más lejos, precisamente por la expansión misma de los propios datos de laboratorio, incluyendo perspectivas tipo “lab on a chip” y abarcando la totalidad de enfermedades habidas y por haber.
ResponderEliminarTenemos el caso reciente de Angelina Jolie con su mastectomía preventiva decidida desde un conocimiento probabilístico. Cada día nos enfrentamos más a ese pseudo-conocimiento que, en el mejor de los casos es bayesiano y se da ante decisiones dicotómicas: una mastectomía, pero también una biopsia de próstata, un tratamiento de algo o un aborto. Cuando lo oculto pasa a ser prioritario en la semiología médica estamos ante el problema de saber a qué le llamamos ya medicina. Del miedo al infarto se ha pasado al miedo al colesterol. Del miedo al cáncer de próstata se ha pasado al miedo al PSA.
Pero la gran revolución hacia la hipocondrización generalizada, la medicalización universal y la tentación eugenésica (en sentido “positivo”, de manipulación, o negativo, como aborto) vendrá del conocimiento genético.
Parece ya muy ingenuo pretender que los grandes proyectos científicos (Genome, Encode, Cancer Genome Atlas, Brain, Human Brain Project…) tienen mero afán epistémico y de servicio a la Medicina. ¿A quiénes les interesa realmente el conocimiento que derive del Proyecto Genoma? Estamos ahí ante la gran transformación de la enfermedad, de toda enfermedad, en un factor de riesgo genético, “medible” en términos probabilísticos. Es indudable que ese conocimiento beneficiará de un modo extraordinario a la industria diagnóstica y farmacéutica. Si como médicos entramos en esa dinámica cientificista, desapareceremos como tales en una sociedad de enfermos.
"Cuando lo oculto pasa a ser prioritario en la semiología médica estamos ante el problema de saber a qué le llamamos ya medicina"...Esta frase encierra en 20 palabras la esencia de uno de los problemas fundamentales del sistema sanitario. la medician está dejando de serlo para convertirse en un juego cada vez más imaginario cuyos grandes beneficiados son los que transfroman una atención en un negocio. Perder los valores esenciales lleva a desaparecer como profesión.
ResponderEliminarComo siempre muchas gracias Javier