Mi vida sin mi

En la magnífica Mi vida sin mi, de Isabel Coixet, una joven madre debe afrontar el diagnóstico de un cáncer irresecable con un pronóstico infausto. Ann, interpretada por Sarah Polley, decide imaginar como sería su vida sin estar ella presente, como mantener su recuerdo cuando sus hijas vayan creciendo, quien podría ser incluso una buena madre para ellas. Si hace unas semanas comparábamos la situación de la atención primaria con la de “El Increíble Hombre Menguante”, tras leer algunos de los artículos del último Informe SESPAS publicados en Gaceta Sanitaria, el futuro de la atención primaria parece tan ominoso como el de la admirable protagonista de la película de Coixet.

A pesar de las recomendaciones de Anna García Altés y Vicente Ortún a orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria como una de las claves para garantizar  solvencia del mismo, la política de aniquilación de la Atención primaria por parte de todas las administraciones sanitarias españolas avanza inexorable. En su excelente trabajo sobre el funcionamiento del “ascensor social” ( la movilidad vertical que permitiría que los hijos de los pobres pudieran dejar de serlo), García-Altés y Ortún defienden que para invertir la tendencia de aumento en las desigualdades y disminución de la movilidad intergeneracional resulta imprescindible mejorar la educación PRIMARIA y la atención PRIMARIA, dos de los ámbitos del estado de bienestar más castigados por el gobierno de la nación , con la colaboración inestimable de la práctica totalidad de las comunidades autónomas.

Una buena prueba del castigo son los datos que aporta Andreu Segura en su análisis sobre recortes, austeridad y salud publicado también en el citado Informe:  mientras el gasto en atención primaria se redujo ,en el periodo 2009-2011, un 5,7% ( de 10.831 MM a 10.219 MM), lo que representa nada menos que un 22% de la reducción global de gasto realizada, el gasto hospitalario no solo no disminuyó, sino que aumentó un 1%, alcanzando  el 58,35% del gasto sanitario global. Crecimiento desde 39149 MM a 39497 MM, en un escenario de recortes drásticos para lo que no sea la partida protegida de todas las comunidades autónomas, y en el que el margen para la mejora de la eficiencia es más que evidente.

Las consecuencias de este estrangulamiento financiero para la Atención Primaria son muy relevantes: se mantiene desde hace décadas el menor tiempo de consulta por paciente de los países de nuestro entorno, manteniendo presiones asistenciales diarias más propio de consultas veterinarias que médicas ( parafraseando a Tudor Hart). Los médicos de familia de todo el país aceptan, con su habitual resignación,  disminuciones de sueldos de cerca de un 20%, desaparición de suplencias ante ausencias por vacaciones, enfermedad o docencia ( cubiertas sin rechistar por el resto del equipo) y amortización de las plazas que dejan de estar cubiertas por titulares.

Nos lamentamos de que queden sin cubrir plazas ofertadas de medicina de familia en el MIR, pero callamos  ante el vergonzoso hecho de que los residentes que terminaron su periodo de formación con posterioridad a 2007 solo pueden emigrar, iniciar una segunda especialidad o aceptar contratos humillantes. Aquellos que tenemos la suerte de tener una plaza estable aceptamos y callamos la situación puesto que, al fin y al cabo, no nos afecta.

Como complemento a la reducción radical de financiación, va cundiendo de manera sutil otra suerte de estrategia destinada a hacer invisible la atención primaria como entorno diferenciado: se comenzó por hacer desaparecer el nombre de AP de las direcciones generales o gerencias; se continuó con la aparición de gerencias únicas o áreas integradas en todos los servicios regionales del país,  que en ningún caso han demostrado mejorar la eficiencia o la coordinación que los modelos clásicos de organización. La última ofensiva es la implantación de modelos de atención a crónicos liderados por los servicios hospitalarios  con la ayuda intangible de las grandes empresas tecnológicas y farmacéuticas, y en el que la Atención primaria corre el riesgo de convertirse en un simple recolector de pacientes, clasificándolos en el lote más adecuado ( simple, complejo, multimórbido) para su posterior explotación especializada. Hablar de Atención Primaria resulta incómodo en muchos servicios regionales, término que se considera más propio del pasado que de los nuevos tiempos; sin embargo nadie tiene complejo en seguir hablando de hospitales y de su importancia en los sistemas sanitarios.

No debería ser descartable un escenario futuro de un sistema sanitario en el que la atención primaria resulte invisible, difuminada en un entramado de organizaciones centradas en enfermedades ( reales o inventadas) bajo la permanente supervisión de los hospitales. Podemos empezar a imaginar como sería el sistema sanitario sin la atención primaria, algo que , en definitiva, quizá no nos importa demasiado porque para entonces tal vez estaremos jubilados.

Pero si creemos que sigue mereciendo la pena fortalecerla para proteger a los pacientes, reducir desigualdades o mantener la sostenibilidad del sistema no queda otra alternativa que luchar por ella. Ningún político ni administración sanitaria va a hacerlo por nosotros. 

Ser el eterno forastero

“El gran error de la naturaleza humana es adaptarse. La verdadera felicidad estaría constituida por un perpetuo estado de iniciación , de sucesivo descubrimiento, de entusiasmo constante. Y aquella sensación solo lo producen las cosas nuevas que nos ofrecen resistencias que aún no hemos asimilado. El matrimonio destruye el amor, la posesión mata el deseo, el conocimiento aniquila el placer, el hábito la novedad, la destreza, la conciencia. Ser el eterno forastero, el eterno aprendiz, el eterno postulante, he allí una fórmula para ser feliz.”
Cartas a Juan Antonio. París, 28 de enero de 1954. Julio Ramón Ribeyro.

Si se revisan los fríos informes de cualquier agencia internacional los diferentes sistemas sanitarios son entes abstractos incomparables, dada la diversidad de modelos de financiación, organización y propiedad que esconden, por no hablar de las diferencias históricas y culturales que les caracterizan. En el caso de la atención primaria son múltiples los prestadores de servicios, las formas de composición de los equipos, los salarios de los profesionales…

Pero esa diferencia tan ostensible de paisajes que se apreciaría desde un hipotético avión que sobrevolara los sistemas sanitarios, va disminuyendo cuando uno aterriza y entra por la puerta de un centro de atención primaria, y desaparece casi completamente en el momento en que visita el espacio reservado de una consulta, en la que un paciente busca la ayuda de un profesional sanitario. Ya sea en Brasil, España, Estados Unidos, o Perú, las miserias y grandezas del acto único de atender a una persona son las mismas.

Gracias a la Dra. Sofía Cuba (presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria hasta hace unos meses) tengo el privilegio de poder conocer desde muy cerca la realidad de la atención primaria en Perú. Sociedad que se enfrenta a los mismos obstáculos que tuvimos que afrontar en España hace treinta años: el desconocimiento de la población respecto a lo que significa ser “medicina de familia”, el menosprecio de algunos especialistas, la indiferencia de los políticos … Pero a pesar de todo, siguen perseverando en la tarea de hacerse con el lugar que les corresponde dentro de su sistema sanitario, un esfuerzo al que, por el contrario, hemos renunciado a continuar haciendo en España. Se encuentran en ese estado de iniciación, descubrimiento y entusiasmo que nosotros olvidamos hace tiempo.

Al visitar centros o postas como las de Condevilla, Amakella o el centro de Essalud en Chorrillos uno recuerda lo mucho que hemos perdido en este viaje por no ser los eternos forasteros. Las historias clínicas son de papel, en algunos lugares  historias clínicas familiares como las que tuvimos y perdimos, pero permiten darse una ida rápida del paciente con solo ojear sus páginas; al margen de que los secretos que esconden solo pueden ser conocidos por unos pocos, el archivo no se les “cae” por extrañas razones que solo los informáticos y Dios conocen. No quiero decir con los que comenzaron el proceso de implantar historias electrónicas haya de volver al papel, sino todo lo que hemos perdido en la transición con la resignación del que ha perdido ya el entusiasmo de hacer las cosas bien. 

En una excelente presentación la Dra. Jessica Gómez Coronel, R2 de la Universidad Cayetano Heredia, es capaz de informar detalladamente de la distribución de los pacientes en función del tipo de familia a la que pertenecen, ya sea nuclear,ampliada, extendida o monoparental. El trabajo con genogramas o ciclos vitales lo abandonamos también en el progresivo proceso de dejar el nombre de la especialidad sin contenido: una medicina familiar y comunitaria que ni se preocupa por la familia (salvo honrosas y menguantes excepciones) ni atiende a la comunidad. En Condevilla o Amakella sí lo siguen haciendo, teniendo perfectamente identificadas y censadas las organizaciones comunales , los centros educativos con su correspondiente plan de trabajo, los sectores del barrio sobre los que regularmente actúan médicos y enfermeras.

En la pizarra de una de las consultas del Chorrillo  no se encuentra (afortunadamente) el dibujo de la pirámide de estratificación de Kaiser Permanente que tanto gusta ahora a los servicios regionales españoles. Escrito a mano, en un recuadro se señala una verdad eterna: “ el secreto de la atención de un paciente es atender a ESE paciente”. ESE paciente, que siempre es único.

Como decía el maestro Ribeyro, cometimos un gran error al adaptarnos, al perder ese estado eufórico de iniciación y descubrimiento gracias al cual avanzamos tanto. Resignados a un matrimonio de conveniencia con la administración , de quien aceptamos todos sus desprecios por seguir teniendo un techo, hemos perdido el deseo y el placer de ser  médicos de familia. Ribeyro señala muy bien cual es el camino de recuperarlo: ser los eternos aprendices, los eternos postulantes, los eternos forasteros.

Fracasos mundiales

En opinión de Miguel Melguizo el fútbol es a menudo un magnífico ejemplo para analizar el mundo, porque en sí mismo constituye un microcosmos de lo que es la realidad. En el actual Campeonato Mundial de Fútbol celebrado en Brasil, el ridículo realizado por la selección española (proporcional al éxito alcanzado en el anterior Mundial)  creo que brinda interesantes reflexiones sobre el comportamiento de las organizaciones , sean del tipo que sea. No por el hecho de su eliminación (El Pais demostraba recientemente que  el destino habitual de los campeones de cada edición es fracasar en el campeonato siguiente), sino por la manera de hacerlo.
El seleccionador español, Vicente del Bosque, tiene fama de hombre prudente y posiblemente lo sea ( si exceptuamos su desaprensiva campaña contra el colesterol y a favor del Danacol). Él mejor que nadie sabe lo difícil que resulta ganar un Mundial, tarea que se convierte en sobrehumana si a lo que se aspira es a revalidar la corona ( solo Italia y Brasil lo consiguieron). Para semejante empresa sin embargo, confió en su prudencia por encima de todo, uniendo su suerte a la de los jugadores que conquistaron por vez primera el campeonato para España. Ignoró que el éxito habitualmente corroe la fortaleza de los héroes, como se sabe desde los tiempos de Lancelot y demás caballeros de la Tabla Redonda hasta los Cuatro mosqueteros, abandonados en 20 años después a la más variada molicie. A diferencia de otras selecciones con más hambre de gloria, la nuestra incluía como portero titular a un portero suplente, varios jugadores lesionados , y algunos héroes negociando su ingreso en asilos de lujo. La mayor parte de ellos conocían sobradamente el éxito, en versión de clubes o de selección. Algo demasiado conocido como para hacer justificable el esfuerzo.
De forma similar, la medicina de familia española lleva tiempo instalada en la comodidad que representa disfrutar de un trabajo seguro, estable e independiente del propio rendimiento, aunque sea a costa del inconveniente de un sueldo exiguo ( comparado con sus pares del resto de Europa).En ese escenario, resulta cansado "alzarse en armas contra un mar de adversidades" ( como decía Hamlet), adversidades que cada día asfixian más el ejercicios del trabajo del médio de familia: desprecio y humillación de las administraciones, pérdida de sus señas de identidad, reducción brutal de la financiación, imposibilidad de disponer de suplentes para actividades reconocidas legalmente como permisos, enfermedades o docencia.... El que no exista futuro alguno para sus colegas jóvenes no parece preocupar a los "gloriosos veteranos" ,cuando el objetivo principal parace ser llegar a la jubilación en situación tranquila.Solo cuando el hambre de futuro es insoportable es posible alcanzar tareas inalcanzables.
Las primas establecidas en el caso de que la  selección española hubiera ganado eran las más altas de todo el campeonato alcanzando la mareante cifra de 720.000 euros, en jugadores que ya de por si son millonarios. La cantidad dobla la establecida para competidores directos como Alemania, Francia o Brasil, tan potentes en lo deportivo y mucho más ricos en lo económico. No sirvieron de nada, lo que cuestiona una vez más el papel del dinero a la hora de modificar el comportamiento humano.
En el memorable artículo de Roland y Campbell en New England que comentamos hace unos días se ponían de manifiesto las luces, y en especial las sombras que esconden los sistemas de incentivos en las organizaciones sanitarias a través de la experiencia del modelo Quality and outcomes Framework ( QOF) del Reino Unido. Una cuarta parte de las retribuciones de los médicos generales dependen de ello. Pero aunque han alcanzado resultados positivos en algunos casos, éstos han sido transitorios, y rara vez en la medida en que sus inductores esperaban. Al margen de ellos sus efectos indeseables son numerosos: en especial el centrar el trabajo de los clínicos en aquellos por los que se les incentiva, abandonando la atención a lo que no tiene retribución, en especial la propia agenda del paciente que acude a consulta. Hasta el punto que en los últimos años ha sido preciso reducir la retribución ligada a objetivos y aumentar el pago por capitación, reconociendo que el buen trabajo clínico cubre muchos aspectos que es imposible recomenpensar con ningún modelo de objetivos. La preocupación sobre la pérdida de profesionalismo en la conducta de los médicos generales es evidente en el trabajo de Roland y Campbell.
Juan Antonio Pérez López ya describió hace tiempo en su Teoría de la acción humana en las organizaciones que las personas en éstas se mueven por motivos extrínsecos, intrínsecos y trascendentes . A pesar de que la dominante en médicos es la intrínseca ( como demostró hace años Pablo Lázaro ) , las organizaciones solo compensan en la dimensión extrínseca ( con incentivos económicos).
Éstos no han servido de mucho en el desempeño de “la Roja”. Tampoco han demostrado que los sistemas de incentivos dominantes en los sistemas sanitarios estén modificando radicalmente el resultado. Cuando falta el compromiso individual de hacer las cosas bien por la obligación moral de hacerlas, el dinero sirve de poco.

Frankestein en la consulta

 (Publicado hoy en Diario Médico)

“¿Acaso te he pedido, Hacedor, que de esta acción me hicieses hombre? ¿ Fui yo quien pidió que me alzases de las sombras?
El Paraíso Perdido. John Milton. 1667.

Mary Shelley reconoció desde el principio la influencia de Homero, Shakespeare o Milton en Frankestein. Una obra maestra que comenzó como un divertimento, una forma de pasar el rato en los alrededores de Ginebra en las tardes lluviosas en torno a un fuego,  en el verano de 1816, junto a  su marido Percey Shelley, Lord Byron y el  Dr. Polidory (médico personal de éste). De antiguas lecturas, largas conversaciones y alguna pesadilla surgió un monstruo que no tenía el más mínimo interés en ser creado, pero que una vez puesto en pie acaba rebelándose contra su creador: “Tu me creaste, pero ahora yo soy tu dueño”.

En su ensayo Humanismo en tiempos de mediciones, publicado en el BMJ, David Loxterkamp reflexiona sobre la creación de un nuevo monstruo que ha acabado ocupando buena parte de nuestras consultas y, lo que es peor, de nuestro tiempo. Como Frankestein, el nuevo monstruo (cuya cabeza es una pantalla de ordenador),  necesita continua atención y alimentación, dirigiendo el flujo y propósito de los encuentros clínicos que antaño estaban centrados en las necesidades del paciente. Si en Estados Unidos las consultas de un médico de atención primaria duran unos 11 minutos de media ( aquí ya sabemos que el tiempo es sensiblemente menor) , el tiempo que transcurre desde que el paciente comienza a hablar hasta que es interrumpido es solo de 22 segundos, según publicó  hace años Langewitz,  también en el BMJ: solo 22 segundos para acertar a describir con precisión lo que le ocurre a uno y a menudo ni entiende. En esos 5, 7  o 10 minutos,¿ a quien atiende el médico realmente? Por desgracia cada vez menos a quien entra por la puerta. Loxterkamp describe pormenorizadamente el largo listado de peticiones que exige el monstruo: medicaciones, protocolos o procesos de intervención, últimas cifras de presión arterial, glucemia o colesterol,  que centran la atención de los profesionales, porque de ello depende una parte importante de su salario. Como sostiene Loxterkamp todo ello ha moldeado inexorablemente la forma en que escuchamos y atendemos. Registrando cada vez más datos que nunca previamente habíamos atendido, pero que ahora reportan beneficios ( en dinero o reputación).

En un estudio precioso publicado en el BMC Family Practice, Chew- Graham y colaboradores describen a donde ha llevado el modelo de pago por desempeño implantado en 2004 en Reino Unido ( Quality Outcomes Framework), y que sirvió de inspiración a buena parte de nuestros sistemas de incentivos. Según ellos, los profesionales sanitarios utilizan la consulta como un medio de “vigilancia” de los pacientes. Éstos acuden pasivamente “para el escrutinio”, pero abandonan la consulta con muchas necesidades biomédicas, emocionales o de simple información sin resolver.  La reciente revisión de Roland y Campbell sobre el QOF en New England (sin duda dos de los mayores expertos en el mundo en la investigación sobre los efectos de los incentivos en los sistemas sanitarios) refrenda esa idea: el pago “por hacer” modifica la conducta de los clínicos; intensifica el uso de la historia electrónica porque es el único lugar en que se certifica el trabajo, uso  que adquiere un peso abusivo en el encuentro entre  paciente y  profesional. Las preocupaciones de aquel pasan a un segundo o tercer plano, porque al fin y al cabo no reciben compensación. Como escribe Loxterkamp,  los pacientes no son solo extensas plantaciones de datos que debe cosechar el médico; no son solo "acertijos en busca de soluciones". Ellos buscan también ayuda, y a través de sus gestos, posturas y andares nos indican donde y como proceder. Eso lleva tiempo, tiempo para mirarles a la cara  en lugar de a un reloj, una pantalla, un listado.

Aún puede que no sea demasiado tarde para recuperar el espacio sagrado del encuentro con los pacientes, que no ocupa evidentemente toda la agenda de un clínico, pero precisa de un respeto hoy devaluado (lo que Gervas llama “ las consultas sagradas”). Se precisa rescatar lo que hacían los viejos sanadores  de pueblo, en palabras del Dr. Oz: un lugar seguro para la conversación. Conversaciones que permitan descubrir las verdaderas preocupaciones de los pacientes en lugar de seguir contando judías con nombre de parámetros clínicos. Conversaciones que puedan concluir preguntando a los pacientes si sus narraciones han sido escuchadas, sus necesidades atendidas, nuestros hallazgos suficientemente explicados.

Aún hay tiempo para recuperar el control sobre el monstruo, antes de que acabe devorando la verdadera razón de ser de una consulta.

No al encarcelamiento de Carlos y Carmen

(Esta entrada es parte de una iniciativa colaborativa de personas, blogs y asociaciones indignados ante el ingreso en prisión de Carlos Bajo y Carmen Cano)

“En una sociedad injusta el único sitio de la persona honrada es la cárcel”
Thoreau

“¿Ante el colapso económico e ideológico del sistema económico existente, es posible que estemos entrando a otro período durante el cual la medicina social pueda florecer?”

M. Anderson, L. Smith

Vic Siedel es profesor emérito de la Montefiore Medical Center and Albert Einstein College of Medicine y profesor adjunto de Salud Pública en la Weill Medical College de la Universidad de Cornell University. Su llegada en 1969 al Montefiore y la Universidad Albert Einstein de Nueva York supone un inicio de un período de florecimiento de la Medicina Social en Estados Unidos en la década de los 70. El Dr. Siedel fue presidente de la American Public Health Association y de la organización Physicians for Social Responsability (organización que recogió el Premio Nobel de la Paz en 1985).

Vic Siedel fue arrestado en varias ocasiones, alguna de ellas siendo presidente de la Asociación Americana de Salud Pública. Los motivos de su arresto fueron debidos a ejercer movimientos de protesta frente a conflictos sociales claramente relacionados con la dignidad y el bienestar de las personas: por manifestarse en contra de la realización de pruebas nucleares o por realizar protestas contra el apartheid del gobierno sudafricano.

El pasado día 11 de junio nos enteramos de la noticia: el  juez del juzgado de lo penal número 1 de Granada ponía en estado de busca y captura a Carmen Cano y Carlos Bajo, autorizando a las fuerzas y cuerpos de seguridad para que los detuviesen e ingresen en prisión.

De la historia de Carlos y Carmen nos habíamos enterado algunas semanas antes, gracias a un precioso escrito de apoyo de Juan Irigoyen y a la campaña de apoyo iniciada desde el 15M de Granada y Stop Represión.

En la Huelga General del 29 de Marzo de 2012, el 15M de Granada organizó un piquete informativo que recorrería las calles de la ciudad pidiendo solidaridad con la jornada de huelga. Carlos y Carmen fueron identificados aleatoriamente por la policía en ese piquete a la salida de un bar. Ni se produjeron amenazas, ni hubo actitudes violentas ni se impidió a nadie que trabajase mientras el piquete permaneció allí. En días posteriores la dueña del bar interpuso una denuncia que meses más tarde, tras pasar el caso a manos del fiscal, acabaría dando lugar a una “sentencia ejemplarizante” por la cual el juez condenó a ambos a 3 años y un día de cárcel por un “delito contra el derecho de los trabajadores”.

La historia de Carlos y Carmen no era muy diferente a las de tantos otros, llámense Isma y Miguel, Carlos y Serafín, Tamara y Ana, Koldo y un largo etcétera más de nombres. Todos ellos rostros anónimos con historias de lucha detrás.

Carlos es un estudiante de Medicina como lo fue en su momento Vic Siedel. Ambos entrarían en esa clasificación que podríamos considerar “raritos”, por su interés por la medicina social. Carlos es uno de esos estudiantes que necesitamos saber que existen y que sigue habiendo en ese territorio hostil llamado “Facultad de Medicina”. Personas que miran con otros ojos su vocación, que piensan en la medicina como un eje más de todo el entramado social , que salen a las calles, que se preguntan cosas, que critican al sistema capitalista éste en el que estamos inmersas y que daña nuestra salud (eso que intentamos proteger). En definitiva, que luchan desde abajo por una salud colectiva en el marco de una sociedad individualista y piramidal. Hay quien dudará que los motivos de condena poco tendrán que ver con la medicina social. Esto nos lleva a hablar de Carmen.

Carmen es una mujer de 56 años. Desempleada, sin trabajo desde hace dos años y sin derecho a ningún tipo de prestación desde octubre del año pasado. En calidad de mujer y desempleada tiene más riesgo de enfermar y de tener una peor calidad de vida, tal y como se ha venido explicando una y otra vez en la literatura científica (ésa que nos tenemos que leer y aprender si queremos ser profesionales competentes). Carmen, lejos de quedarse en su casa, asumiendo una realidad en nada alentadora, decidió de forma consciente participar en un piquete informativo por los derechos laborales de sus conciudadanos y los suyos propios. Lo que en definitiva, si abrimos un poco la mirada y pensamos en la relación entre determinantes sociales y salud y en lo que tendría que significar una salud real en todas las políticas, hace de Carmen un ejemplo de dignidad y un agente de salud para el resto de la comunidad.

Carlos y Carmen son dos personas incómodas para el sistema. Pero como Vic Siedel son personas imprescindibles para nosotras. Son reflejo de aquello en lo que creemos y que en tantas ocasiones nos hace predicar en el desierto. Carlos y Carmen nos reflejan su labor en favor de la salud pública. Si ellos son culpables de haber defendido los derechos de los trabajadores, también lo somos nosotros, cada vez que animamos a acudir a un sindicato en lugar de dar medicación ante una ansiedad relacionada por las precarias condiciones laborales de nuestros pacientes; somos culpables cada vez que atendemos a una persona a la que se ha privado de la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los demás, por culpa de un RDL 16/2012 impuesto desde el mal gobierno; somos culpables cada vez que pensamos en términos de desigualdades sociales para abordar la salud de la población; somos culpables cada vez que hablamos de lo poco que influimos los profesionales sanitarios en la salud de las personas y lo mucho que lo hacen el desempleo, los desahucios, la pobreza infantil y muchas otras cuestiones para las que personas como Carlos y Carmen, con su presencia en las calles, con su acción, quizás sí puedan mejorar. ¿Somos culpables?¿Son ellos culpables? No queremos una sociedad injusta llena de cárceles de gente honrada.

Por ello, proponemos:

1. Os animamos a participar en la petición que se remitirá al Ministerio de Justicia para la concesión de indulto (es urgente: la carta se remitirá el martes)

Bien firmando directamente aquí:

https://www.change.org/es/peticiones/ministerio-de-justicia-concedan-el-indulto-a-carlos-y-carmen

O bien remitiendo vuestro modelo de carta personalizada (que podéis descargar aquí) a a la siguiente dirección:

stoprepresion.acampadagranada@gmail.com

2. Os invitamos a difundir la información sobre el caso de Carlos y Carmen en todas las asociaciones, plataformas, sociedades científicas y colegios profesionales de vuestro entorno relacionadas con sanidad y salud. Consideramos que establecer un proceso de reflexión y debate sobre este asunto puede ser muy enriquecedor para evitar que vuelvan a ocurrir situaciones similares.

http://carloscarmenabsolucion.wordpress.com/

3. Animamos e invitamos a dichos colectivos a implicarse y como hicieron otras asociaciones, sociedades científicas y colegios profesionales - la Asociación Americana de Salud Pública en la época de Vic Siedel, por ejemplo- difundir y denunciar la desproporcionada pena impuesta en el caso de Carlos y Carmen.

4. Podéis difundir vuestra vuestra fotografía solicitando el indulto para Carlos y Carmen y que se detenga su proceso de encarcelamiento.

Atención Primaria en España: el Increíble Hombre Menguante

Juan Simó ( posiblemente la persona que mejor ha estudiado la evolución presupuestaria del sistema nacional de salud) lleva desde principios de año aportando su contribución personal al análisis de situación de la Atención Primaria en España. A través de un cuestionario semiestructurado cumplimentado por profesionales procedentes de diversos ámbitos ( clínico, docente, investigador, gestor,…) ha ido construyendo un rico tapiz que permite hacerse una idea quizá aún borrosa, de la percepción dominante respecto a la Atención Primaria de nuestro país. Por su blog han pasado gente tan relevante como Benjamín Abarca, Vicente Baos, Julio Bonis, Francesc Borrell, Verónica Casado, Josep Casajuana, Enrique Gavilán, Juan Gervas, Francisco Hernansanz, José Luis Listerri, Rosa Magallón, Amando Martín Zurro, Luis Palomo, Benjamín Pérez Franco, Albert Planes, José Ramón Repullo,  Ángel Ruiz Téllez, Roberto Sánchez, Andreu Segura, el propio Juan Simó, José Luis Turabián, y José Ramón Vázquez Díaz,   Esta semana Salud , dinero y Atención primaria publica mi  punto de vista sobre la cuestión que pare el interesado puede consultarse aquí.  Aún quedan por pasar Carlos Álvarez Daudet, Rogelio Alitisent, Beatriz González, Juan José Rodríguez Sendín, Ricard Meneu, Ana Clavería y Josep Basora.
La fotografía que se obtiene es deprimente: la atención primaria dista mucho de ser el centro del sistema, el conductor del sistema sanitario, ni tan siquiera la `puerta de entrada al mismo. Incluso alguno de los entrevistados llega a definirla como “ el culo del sistema sanitario”, algo de lo que nadie quiere estar cerca pero todo el mundo lo considera necesario. Una descripción algo escatológica, quizá excesiva, pero sin duda significativa de cual es la percepción existente.
Por desgracia los últimos datos procedentes del propio Ministerio de Sanidad ( y demás hierbas), la Estadística de Gasto Sanitario público de 2012,  confirma que hay razones para el desaliento. Para empezar y por si alguien aún tenía dudas , el gasto sanitario público consolidado pasó de ser de 66.918 millones de euros en 2008 a 64.150 millones en 2012; el gasto por habitante descendió de 1450 euros a 1357, siempre a la espera de que las nuevas medidas estrucrurales que preconiza e impone el FMI a sus obedientes siervos, vuelva a darle un definitivo hachazo en los próximos años. Todo ello sin contar con aspectos “menores”, como que la reducción del gasto sanitario público sea más acentuada que la reducción del PIB, o que el inevitable crecimiento de los costes en ese escenario haga cada vez más insostenible la situación. La demolición del sistema público marcha viento en popa con la inestimable colaboración de todas las comunidades autónomas.
El deliberado proceso de proletarización y precariedad de los profesionales también progresa adecuadamente, algo que cualquiera puede comprobar comparando estos días sus declaraciones de Hacienda con la de hace unos años. En datos globales la remuneración de personal ha descendido de  29.186 millones de euros en 2008 a 27984 en 2012.
Pero volviendo a la atención primaria y su comprometida situación, el informe del Ministerio confirma ese gran interés que tienen todos los políticos de este país por la atención primaria  cuando inauguran congresos: mientras el gasto sanitario público en servicios hospitalarios y especializado aumentó de 37.018 millones de euros en 2008 a 38.908 en 2012 (un 5% ), el correspondiente a atención primaria se redujo de 10.396 a 9.505 millones de euros en el mismo periodo ( un 9% de reducción ).  De paso se redujo globalmente otro 0.7% del porcentaje del gasto de atención primaria con respecto al gasto sanitario público global, porcentaje que lleva reduciéndose sin descanso desde hace más de una década.  Si hay que recortar,  mejor hacerlo en esa gente callada y obediente que nunca se entera ( ni se queja) de lo que pasa, en lugar de hacerlo en los prestigiosos especialistas que dan a los políticos las únicas alegrías en el telediario en esta época de zozobra; no hay que incomodar a los que practican procedimientos de vanguardia ( aunque no hayan demostrado su efectividad) y promocionan todo tipo de tratamientos y cribados innecesarios. 

Peor aún que las cifras es la tendencia: si en el periodo 2009-2010 se redujo el gasto en AP en un 1,5%, en 2010-2011 aumentó la reducción al 4% y a 6,7% en 2011-2012.Cifras que a muchos no dirán nada, pero que esconden la ausencia de alternativas laborales para jóvenes médicos de familia, la sobreutilización de contratos precarios, la prohibición de sustituciones ante vacaciones, bajas por enfermedad o actividades formativas.
Como le ocurría a Scott Carey en el Increíble Hombre Menguante, la atención primaria ha estado  expuesta a algún extraño tipo de nube radiactiva (política en este caso) que le ha hecho perder progresivamente peso y estatura;  a pesar de su pequeño tamaño, pretende seguir haciendo las actividades que realizaba cuando fue normal. Y también como Carey, quizá se conforme con no desaparecer del todo

El otro lado

Siendo residente de primer año apareció un buen día por la guardia un adjunto largo y delgado que tenía dos costumbres insólitas. La primera era bajar por la urgencia, algo a lo que la mayor parte de sus colegas no nos tenían acostumbrados. La segunda era aún más pintoresca: presentarse a los pacientes personalmente: con gesto serio y voz cálida les estrechaba la mano, mientras les decía su nombre y su cargo. No recuerdo quien se asombraba más, si el resto del equipo de guardia o los pacientes, acostumbrados a que casi nadie les mirase a la cara.  Pronto descubrimos que venía de estar una larga temporada en Estados Unidos, lo que en cierta forma nos tranquilizó: al fin y al cabo debía ser un nuevo invento gringo (como los gorritos de quirófano), que pronto pasaría de moda. Desconozco donde está ahora aquel médico tan respetuoso, y si sigue realizando la misma rutina educada con cada paciente. Ojalá sea así.

Lo he recordado ahora al leer la iniciativa promovida por la Dra. Kate Granger, principal impulsora de la campaña “Hello my name is” ( Hola, mi nombre es…”) dirigida a recordar a todos los profesionales ( médicos, enfermeras, administrativos,…) la importancia de presentarse ante los pacientes. Granger considera que esas “pequeñas cosas” ( que cantaba Serrat) son de importancia capital en la práctica clínica. Entre ellas está el que alguien se siente junto a ti en vez de informarte de pie, que te coja la mano cuando te note disgustado o preocupado, que sea capaz de dedicarte un tiempo extra para escuchar tus temores, que sea cuidadoso y respetuoso cuando te explora. En definitiva que ejerza otra de las viejas virtudes no incentivadas por ningún servicio sanitario: la compasión.

Para ser consciente de todo ello, Kate Granger, geriatra del hospital de Leeds, tuvo que vivir en carne propia lo que es ver el mundo a través de los ojos de un paciente. Sus experiencias como paciente terminal las recogió en un libro ( The other side) y en un blog impresionante ( drkategranger).

Sobre las experiencias de profesionales sanitarios “desde el otro lado” lleva tiempo escribiendo Jonathon Tomlinson en su imprescindible blog en el BMJ, la última hace solo unos días. En ella reflexiona sobre la sorpresa que conlleva comprobar que muchas de las prácticas, rutinas y costumbres que aplicaban a sus pacientes muchos profesionales cuando estaban sanos, sean tan frustrantes y decepcionantes cuando el que las recibe es uno mismo. Sobre lo poco que se utiliza esa fuente de conocimiento tan valiosa como es la experiencia de enfermedad en las facultades de medicina, en las escuelas de enfermería, en los servicios sanitarios de todo el mundo. Una preciosa vía de aprendizaje, las narrativas de las relaciones entre clínicos y pacientes, que sigue siendo invisible para muchos. A través de las que descubrimos que buena parte de los errores de los médicos no son revelados por los pacientes. Que expertos en medicina basada en pruebas acaban recurriendo (cuando son ellos los pacientes) a medicinas alternativas de escaso fundamento científico. Que ignoramos el hecho de que la prevalencia de las enfermedades mentales no solo no es menor entre clínicos que en la población general, sino que pensamientos sobre el suicidio son mucho más frecuentes entre nosotros ( 1 de cada 5 estudiantes de medicina, 1 de cada 10 médicos frente a 1 de 45 en la población general).

Tomlinson señala la experiencia de una estudiante de medicina, autora de otro blog estremecedor (The patient patient) en el que Anya de Long describe el cambio de percepción que se produce de ser rotante en una consulta de reumatología a pasar a ser ella la enferma. Como los pacientes son solo simples nombres en una lista,  administrados cada quince minutos, cuando uno es el que pasa consulta. Y como se viven esas mismas consultas cuando es uno mismo el que está al otro lado: como se preparan durante semanas las preguntas, las dudas, los resquicios de esperanza, para recibir en muchas ocasiones respuestas de trámite, vagas y genéricas, sin dejar de mirar el ordenador.

Por desgracia hay que pasar a estar en el otro lado para comprobar, como Kate Granger, cuanto se aprende de los pacientes si uno está atento y receptivo a todo ello. De sus vidas, del impacto de la enfermedad en sus vidas, de la repercusión que causa en sus familias.

Otro médico general, Liam Farrell, escribió: "cuando te enfrentas tan descarnadamente a tu propia vulnerabilidad, entiendes a los pacientes mucho mejor…somos frágiles, somos humanos, las cosas malas también nos suceden a nosotros, como a cualquier otro. Creo que somos conscientes de nuestra propia mortalidad, de la fragilidad de la vida, aprendemos a no sentirnos culpables por buscar ayuda, y también a estar atentos a los demás, a preocuparnos por la salud de los demás”.

Lástima que haya que pasar al otro lado para darnos cuenta.

(Imagen: fotograma de la película The Doctor, dirigida por Randa haines, de 1991)

La investigación de plantación

El lugar de la Atención Primaria (AP) en la investigación española hace tiempo que es residual, tanto por su escasa importancia, como por su consideración de algo superfluo. Bien es verdad que la situación es aceptada con resignación por los afectados, quienes lo consideran poco menos que inevitable. Aunque sorprenda, las cosas no siempre fueron así. Hubo un tiempo en que existieron Unidades de Investigación de Atención primaria integradas, junto a las hospitalarias, en la Red de Unidades de Investigación ( REUNI) , algo que parece hoy tan fantástico como la existencia del velociraptor. Desaparecieron; nadie protestó.
Lo que se lleva hoy en día es la creación de institutos de investigación a nivel autonómico, centrados en los grandes hospitales que son los que, de verdad, saben y realizan investigación importante. Como no podría de ser de otra forma, dichos institutos se articulan en torno a enfermedades y terapias, “porque es lo que la gente tiene”, como claramente expuso el director de uno de ellos, en una interesante jornada sobre Investigación en Atención Primaria organizada por el Distrito de Granada-Metropolitano.

Lo que ha significado este modelo de investigación para la Atención Primaria es más que evidente. Hace unos meses informábamos de los resultados de la convocatoria de Investigación de la Junta de Andalucía en la que solo el 1.3%de los proyectos concedidos era un proyecto de Atención primaria ( 1 entre 76). No era muy difícil averiguar las causas: Atención primaria no figura entre las prioridades de investigación de Andalucía, y por lo tanto es prácticamente imposible que alcance subvención si uno de los aspectos clave de la evaluación de las propuestas es pertenecer a una línea estratégica.
Andalucía no es la excepción sino la norma. En la última convocatoria FIS de 2013 de 672 proyectos a los que se concedió subvención solo 22 procedían o abordaban proyectos en el ámbito de la Atención primaria ( ¡un 3%¡), siendo bastante generoso con lo que consideramos como tal.
Corren rumores de que las cosas pueden cambiar. Que los institutos están buscando a gente de atención primaria como socios. La primaria no debería llamarse a engaño; el interés estriba exclusivamente en servir de “recolectores” ( término” empleado en la citada jornada) para ordenar el trasiego de los rebaños de pacientes hacia el lugar donde deben ser adecuadamente investigados: el sagrado hospital, donde será sometido a los métodos oportunos para poder salir tarde o temprano en alguno de los telediarios de la incombustible Ana Blanco. Realidad perfectamente descrita por las palabras de algunos de nuestros más comprometidos investigadores: “ dame unos sueros de artritis reumatoide que voy a hacer unos genes”. En definitiva, la plantación hospitalaria necesita mano de obra que extraiga el algodón suficiente para confeccionar la investigación que se lleva ahora mismo en el mundo.
Pensar que en esta situación es posible realizar investigación de relevancia en España entra en el terreno del delirio.
Primero porque , a diferencia de los países donde se realiza “de verdad” investigación sobre y en atención primaria, no existen aquí ni departamentos universitario de Atención primaria, ni centros de investigación universitarios  en AP, ni tan siquiera unidades o centros de investigación en este nivel.
Segundo porque no existen ni convocatorias finalistas ni líneas prioritarias sobre AP en las convocatorias estatales ( de las internacionales ya hablaremos pero el panorama no es mejor)
Tercero porque mientras la revista con mayor factor de impacto (FI) ( obviamente sobre cáncer, A cancer jorunal for clinician) alcnaza 153,45, la revista de atención primaria con mayor FI apenas supera el 4 ( Annals of family medicine). Y a menor factor, menor opción.
Cuarto porque un médico de familia debe enfocar sus ansias investigadoras  de la misma forma que sus intentos de aprender a tocar el saxo tenor, como un exigente hobby ( algo que no es exactamente igual para el “ prestigioso clínico investigador” de un hospital de referencia nacional).
Y quinto, porque lo que debería ser el campo propio de la investigación en atención primaria( la incertidumbre, el sufrimiento, la ley de cuidados inversos, el error, el uso del tiempo, los efectos del conocimiento del paciente y su familia, la influencia de la comunidad y la crisis en la salud de cada paciente) sencillamente no interesa.
El año pasado el British Journal of General Practice publicó un precioso trabajo sobre el hecho de tocar a los pacientes: si es tolerable o no, si conforta o altera, si mejora la comunicación o la empeora.
Uno se imagina rápidamente la evaluación que recibiría un proyecto semejante en algunas de nuestras convocatorias hispanas, muy posiblemente a manos de algún evaluador procedente de la propia atención primaria. Imagina la mirada de desprecio ante algo tan “blandito”. Lo que hace falta es volver a participar en el enésimo ensayo mulicéntrico sobre la efectividad de los nuevos anticoagulantes. Aunque nuestro papel como médicos de familia investigadores no sea otro que recolectar pacientes para “ hacerle unos genes"