¿Racionamiento o frugalidad?

En el último número de AMF  se incluye, dentro de la sección de “El último año de …” una revisión muy personal sobre los diez artículos que me parecen más relevantes en el entorno de la gestión sanitaria. Si siempre es muy subjetivo seleccionar artículos, aún lo es más en una disciplina construida sobre el barro, donde las evidencias son escasas y la contaminación ideológica abundante. Por si fueran pocas estas limitaciones,  la selección se realizó, no desde una perspectiva genérica, sino desde el ámbito de la atención primaria.
En cierta forma las políticas existentes en materia sanitaria oscilan entre el extremo del racionamiento y el de la frugalidad. Por desgracia han sido las primeras las que más éxito han tenido, convertidas de la mano del Fondo Monetario Internacional, la Troika y sus gobiernos dependientes, en la única forma aparente de abordaje de la crisis que ellos mismos generaron. Por el contrario las políticas sustentadas en la frugalidad no dejan de ser simplemente anecdóticas. Tilburt y Cassel , dos referentes importantes en el ámbito de la ética médica, analizan en JAMA los fundamentos éticos que sustentan las políticas de la medicina del racionamiento y las de  la medicina de la parsimonia. Éste es un término polisémico: significa “lentitud y sosiego en el pensar y el obrar”, pero también “frugalidad y moderación en los gastos”. Medidas como Top Five Lists, o el Do not Do del NICE estarían incluidas entre ellas. Se sustenta en el principio de beneficencia y no maleficencia, buscando conjugar dos objetivos de difícil conciliación en ocasiones: realizar la  intervención más adecuada, procurando no hacer daño. Es un fundamento capital del profesionalismo.
Por el contrario el  racionamiento implica la retirada (explícita o implícita) de recursos a algunos pacientes en beneficio de otros. Si  tuviera un fundamento ético éste sería  el principio de justicia retributiva. Por desgracia las políticas aplicadas en España no pretenden redistribuir de los que más tienen a los que más necesitan, sino más bien al contrario, mermar cada vez más los recursos de los que menos tienen, incluido el derecho básico a la asistencia sanitaria.
Las consecuencias de las políticas de la mal llamada austeridad son ya bastante conocidas: producen más daño, sufrimiento y muerte, como explicaron con claridad en su libro Stuckler y Basu. El racionamiento sanitario utiliza al médico como  brazo ejecutor, con el señuelo de la aplicación de sistemas de incentivación que corrompen  el propio ejercicio clínico , mucho más preocupado en ajustarse a planillas de indicadores y métricas diversas que en responder realmente a las necesidades de los pacientes, a los que se acaba por no escuchar, como tan claramente demuestran Chew-Graham y colaboradores en BMC Family Practice.
Las políticas de racionamiento y recorte españoles, aplicados en todas las comunidades autónomas sin distinción, penalizan especialmente a la atención primaria, sometidas a recortes que sin embargo no se aplican con similar encono en el medio hospitalario. Las consecuencias del uso creciente de servicios hospitalarios no son nimias: Baines et al publicaron en el BMC Health Service Research el año pasado que cuanto mayor es el número de especialidades implicadas en el tratamiento de un paciente mayor riesgo tendrá de sufrir daño durante su ingreso hospitalario. El uso indiscriminado y no limitado del especialista perjudica seriamente la salud.
La copiosa literatura científica sobre la necesidad de realizar una medicina mucho más parsimoniosa ( en sus dos acepciones) apenas tiene repercusión. Las implicaciones éticas del sobrediagnóstico que formuló Iona Heath y reflejamos aquí no se tienen en cuenta. La grotesca situación potencial que reflejó Ioannidis de que 1.000 millones de personas en el mundo deberían tomar estatinas de seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la American College of Cardiology/AMA son ignoradas olímpicamente por administraciones públicas y sociedades científicas, que siguen financiando buena parte de sus actividades gracias a la venta indiscriminada de este tipo de productos.
Por el contrario el tiempo, el recurso más valioso del que dispone un médico general, no recibe la atención y el cuidado de nadie. Greg Irving, en el que para mi es el artículo más sugerente del año, revisó en Family Practice el papel del tiempo como estrategia diagnóstica clave de la atención primaria . Con sólidos fundamentos científicos.
La importancia que le dan las administraciones se pone de manifiesto con cada plaza que se amortiza, cada médico o enfermera que no es sustituida si se pone enferma o se va de vacaciones.
Las profesiones sanitarias, especialmente en atención primaria,  deberían abanderar el principio de la parsimonia en su ejercicio profesional. Es un principio que a los políticos ni entienden ni preocupa. Pero en su aplicación reside la única esperanza de conservar los sistemas que nos costó un siglo construir.