Manipulando evidencias: el caso inglés

 “ No hay nada que le guste tan poco a  un político como estar bien informado; hace mucho más compleja y difícil la toma de decisiones”

JM Keynes

En septiembre de 2015 un grupo de investigadores liderados por Nick Freemantle y entre los que se encontraba el propio Director del NHS England publicó un relevante artículo en el BMJ en el que analizaba el llamado “ efecto de fin de semana”, es decir el aumento de mortalidad asociado a ingresar en un hospital durante esas fechas. Ese artículo fue rápidamente utilizado por el Ministro de salud británico, Jeremy Hunt, para cargar la responsabilidad del hecho al escaso número de profesionales existentes los sábados y domingos, justificando la necesidad de un “servicio de 24 horas al día, 7 días a la semana”, que podría evitar el supuesto incremento del 15% de riesgo de morir si un paciente ingresaba en fin de semana.

Días después más de tres mil investigadores, profesionales y estudiantes británicos enviaron una carta al Gabinete acusando a Hunt de manipular los datos de un estudio en función de sus intereses. Fiona Godlee la directora del BMJ, envió a su vezotro escrito al Ministro manifestando su preocupación por la tergiversación de los resultados del artículo. Aunque en él se confirmaba la tendencia (publicada ya en trabajos previos) de que existía un exceso de mortalidad en los 30 días posteriores al ingreso, entre los pacientes ingresados de viernes a lunes frente a los que lo hacen entre martes y jueves, en modo alguno se establecían relaciones causa efecto al respecto. Ni tampoco se concluía que dicha mortalidad fuera evitable, ni menos aún que pudiera revertirse mediante un aumento o redistribución de los recursos. Entre otras razones porque ( como señalaba el trabajo de Freemantle) los pacientes ingresados en fin de semana eran habitualmente más graves, pero en cambio no tenían un mayor riesgo de muerte durante el fin de semana, cuestionando el argumento de que pudiera existir una peor atención durante el fin de semana. Sí que concluían los autores que el efecto de fin de semana existía y que precisaba de más investigaciones y aproximaciones a sus posibles causas, pero sin pronunciarse abiertamente sobre éstas.

El primer ministro no contestó directamente a la editora, ni rectificó en modo alguno sus afirmaciones, implantando una serie de medidas políticas que desencadenaron una huelga generalizada de los jóvenes médicos británicos apoyados por gran parte de la profesión.

Semanas después Helen Crump, del Nuffield Trust, revisó las evidencias respecto a las propuestas del Ministerio. Un modelo 24x7 podría tener un coste de 20.000 libras por QUALY ( Quality Adjusted Life Year) detrayendo recursos de otras partidas presupuestarias igualmente importantes. "reforzar la actividad en fin de semana no tiene sentido si no existen fondos ssuficientes para financiar la actividad completa”.

La aversión de los políticos a la información rigurosa que señalaba Keynes, es hoy más evidente que nunca.La ciencia sirve siempre y cuando soporte las políticas, y si no se le retuerce el brazo lo suficiente hasta que cante.

Hace solo unos días un nuevo “documento” viene a corroborar esa tentación a manipular los datos hasta que se alineen con nuestros postulados. Lo firma “Reform” que se presenta como un “centro de pensamiento ( Think tank) independiente, sin afiliación política, cuya misión es presentar  mejores formas de prestación de los servicios públicos “. En él se revisa el futuro de la medicina general británica (análisis que merece un post en sí mismo), poniendo como ejemplo a seguir el modelo de Ribera Salud. De la siguiente forma se manipula la información.

Afirmación del informe: “Ribera Salud presenta un 28% menos de admisiones hospitalarias, alta satisfacción de los pacientes y costes 26% más bajos”.

Referencia: NHS Confederation. The search for Low Cost Integrated HealthCare: the Alzira Model

Contenido completo de la referencia: En el informe no hay información sobre número total de admisiones hospitalarias. Si se señala mayor satisfacción y “diferencia de coste de capitación de un 26%”. Pero la única fuente es la propia Ribera Salud ( y por supuesto no se señala en modo alguno la renogociación de la capita ante la deuda generada en el primer contrato de Ribera Salud).
Pero el citado informe también señala lo siguiente ( que por supuesto no se cita en el documento de Reform).” Las medidas de resultado son impactantes pero solo reflejan un estrecho rango de aspectos del desempeño de la organización. Se necesita una investigación más rigurosa, a través de un abanico mayor de indicadores”.

Y se concluye: “Los participantes de la visita de estudio ( el informe no es ningún estudio empírico sino la relatoría de una visita de ejecutivos del NHS a Alzira), se mostraron preocupados ante la estrecha cercanía entre los representantes de la Comunidad Valenciana y los adjudicatarios de la concesión, que podría reducir la efectividad de la vigilancia que deberían realizar ( captura del regulador).También  tenemos la impresión de que los detalles de la relación contractual es mucho más negociable de la que sería aceptable en Reino Unido”. No hay  más que revisar la hemeroteca para comprobar el nivel de colusión al que se llegó en Valencia

Chusco si no fuera dramático. Así se obtiene la supuesta “evidencia”. Y así se manipula para seguir argumentando lo injustificable

Sobrediagnosticando a Shakespeare

" Our wills and fates do so contrary run
that our devices still are overthrown
Our thoughts are ours, their ends none of our own"
(“Nuestras voluntades y nuestros destinos corren por tan opuestas sendas, que siempre quedan derrumbados nuestro planes. Somos dueños de nuestros pensamientos; su ejecución , sin embargo nos es ajena")

Hamlet Acto III, escena 2. William Shakespeare

Allen Frances fue el Editor del DSM III, el famoso Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales cuya aplicación permite etiquetar a quien padece una enfermedad mental. En su imprescindible "¿Somos todos enfermos mentales?", Frances describe con claridad cómo se establecen los criterios que crean enfermedades, quienes son los miembros de ese selecto jurado y a que intereses responden. Como ejemplo de ello, ya Ray Moynihan denunció en el BMJ en 2011 que más del 50% tenían vinculaciones evidentes con la industria farmacéutica.

El poder que esconden esas personas, desconocidas para la opinión pública, es enorme. Como escribe Frances ““Los nuevos diagnóstico son tan peligrosos como las nuevas drogas. Disponemos de procedimientos sumamente informales para definir la naturaleza de las condiciones , y sin embargo ello puede llevar a decenas de millones de personas a ser tratadas con fármacos que pueden no necesitar y que además pueden hacerles daño.”

En la flamante edición del Manual , la que supone el número V , se trató ( según Frances) de conseguir tres cambios de paradigma en Psiquiatría: adecuarla a los descubrimientos en el ámbito de las neurociencias, extender el ámbito clínico a la detección precoz y la prevención (a pesar del cuestionamiento que existe sobre ello) y cuantificar numéricamente los trastornos. Se fracasó en los tres. Pero sin embargo muchas personas completamente normales serán etiquetadas en los próximos años de enfermos mentales por padecer “enfermedades” como las rabietas en la infancia, la glotonería, la falta de concentración ( el nuevo síndrome por déficit de atención adulto) o la falta de memoria en ancianos. Por no hablar de la conversión de cualquier pasión en adicción.

En 2011 un grupo de investigadores publicaron en  Psyquiatric Research un sorprendente papel que ya comentamos en que se preguntaban si Anakin Skywalker, aquel precioso niño que acabaría degenerando en Darth Vader, padecía un trastorno borderline de la personalidad. Evidentemente lo padecía, puesto que cumplía los criterios del Manual.

En el último número de The Lancet se rinde a Shakespeare el homenaje que merece en el 400 aniversario de su nacimiento. Pero de nuevo la pesquisa se dirige a argumentar que  (tal y como sostiene la tesis de la última versión de Macbeth protagonizada por Marion Cotillard y Michael Fassbinder), los Macbeth probablemente sufrían de síndrome de estrés postraumático tras la pérdida de su hijo. Y que el grandioso Rey Lear no representa el conflicto paternofilial, el envejecimiento y la muerte, sino la sintomatología de la demencia, puesto que un avispado especialista descubrió que el viejo Rey cumplía los criterios de la enfermedad al pasar el correspondiente checklist.  Afortunadamente IanMckellen el extraordinario actor británico que ha interpretado a Lear en varias ocasiones discrepa abiertamente de esa idea: para él la aparente locura del Rey Lear es una victoria, incluso una forma de lucha.

Ya metidos en el disparate, la “conducta errática” de Sir Andrew Aguecheek de Noche de reyes (Twelfth night) , al que dilapidan su fortuna Sir Toby y sus secuaces, tiene su causa en la encefalopatía porto-sistémica crónica resultado de su excesivo consumo de alcohol.

Y como el delirio no es privativo de los psicóticos , sino que afecta a cualquier país y condición, el psiquiatra Tiburcio Angosto lleva varios días paseando por las radios su teoría de que Don Quijote padecía un trastorno psicótico reactivo y que hoy en día tendría buen pronóstico con el uso de neurolépticos y su internamiento correspondiente.

De seguir así pronto veremos las cinco grande revistas llenas de originales estudios demostrando las graves patologías que esconden Coriolano, Rosalinda, Falstaff u Horacio. Por no hablar de los grandes tarados como Yago, Otelo o Hamlet

Todos estos rebuscadores de patologías ignoran lo más importante: que si siguen asombrándonos  Shakespeare o Cervantes no es por los criterios mórbidos que esconden, sino porque nos explican lo que somos y sentimos. Miguel de Unamuno escribía sobre el Quijote:

“ Grande fue la locura de don Quijote, y fue grande porque la raíz de la que brotaba era grande: el inexorable anhelo de sobrevivir, fuente de las más extravagantes locuras y de los actos más heroicos”.

Harold Bloom, quizá el mayor experto entre los críticos literarios sobre Shakespeare subtitula su monografía sobre él “la invención de lo humano”.  Shakespeare convirtió en palabras  sublimes lo que nos define como humanos; no los que nos define como códigos diagnósticos.

De innovaciones y tecnologías

“El despliegue de color y destreza ecuestre representó una deslumbrante maniobra de distracción que dio a las mujeres y niños tiempo para arrear a los caballos robados hacia el noroeste y salir fuera del alcance de  Huston. Pese a sufrir numerosas bajas ,Joroba de Bisonte había llevado de vuelta a casa , sanos y salvos, a la mayoría de los suyos”.

Jodye y Schilz. Citado en El Imperio de la luna de agosto. SC Gwynne.

Hace unos días el inevitable gurú Bill Gates (aquel que condiciona el desarrollo de una parte importante de las políticas mundiales en materia de energía, educación o salud, por obra y gracia exclusivamente de su dinero) , afirmaba con rotundidad en una entrevista en Reuter que la innovación definitivamente “ es nuestra amiga”. Pero, ¿qué innovación? Cuando pensamos en el término Innovación en el mundo sanitario inevitablemente nos vienen a la cabeza ciertas características esenciales: su origen ( norteamericano en un alto porcentaje de las ocasiones), su ámbito de aplicación ( generalmente hospitalario), su carácter tangible ( un aparato, una técnica o una droga, que suele llevar vinculada una patente) y la existencia de un “dueño” ( generalmente una industria, habitualmente farmacéutica).

Si de lo que hablamos es de Tecnología no podemos evitar pensar en un artilugio de última generación que simplifica la actividad humana hasta hacerla innecesaria.

Aspiran a ser innovadores todos los servicios sanitarios, todos los congresos científicos, todas las mesas redondas . Un ejemplo es el título de alguna de los mesas redondas del último Congreso de “Cronicidad” celebrado en Madrid: “Esteve Cronicidad: Cronexa. Si usted no me hace caso yo no podré ayudarle. ¿Cómo mejorar la efectividad de los medicamentos en los pacientes crónicos polimedicados?”.

 “Avanzar en innovación “ ( mesa inaugural del citado congreso) es avanzar en estratificación, índices o herramientas , pero nunca en Atención Primaria , algo que en el fondo parece estar en las antípodas del concepto de innovación.

Everett Rogers es el padre del estudio de la innovación desde un punto de vista científico. No era un cirujano cardiaco, ni un inventor de computadores. Un simple sociólogo interesado en el comportamiento de los agricultores del medio oeste americano, cuya observación y estudio le llevó a publicar al mejor texto sobre el tema. Rogers define Innovación como “una idea, práctica u objeto percibido como nuevo por un individuo o cualquier otra unidad de adopción. Importa poco si la idea es objetivamente nueva en términos del tiempo transcurrido desde su primer uso o descubrimiento”. Así mismo define Tecnología como “la acción instrumental que reduce la incertidumbre en la relación causa-efecto para alcanzar un objetivo deseado”.

Nada por tanto excluye a la Atención Primaria de ser considerada una innovación. Menos aún de entenderse como una tecnología,  más moderna que muchas de las existentes puesto que pocas como ella “reducen la incertidumbre” en la relación entre un efecto ( la posible enfermedad de un paciente) y las causas que lo provocan.

Rogers habla en su libro de uno de los mejores ejemplos de innovación a partir de la reinvención de algo ya existente: la tribu comanche ( palabra ute que significa “el que está siempre en contra”) no había visto jamás un caballo cuando tomó contacto con los españoles, a mitad del siglo XVII. En apenas dos décadas, no solo habían realizado una perfecta adaptación a sus necesidades del uso y aplicación del caballo, sino que se habían convertido en los mayores expertos en su empleo. Durante cuatro décadas, una banda de apenas tres mil personas  ( incluyendo mujeres y niños) fue capaz de plantar cara y hacer bastante daño al ejército más poderoso de la tierra. No solo se convirtieron en los mejores jinetes de la historia, sino que reconvirtieron al caballo en el mejor aliado para su estrategia de movimiento permanente en un territorio que conocían con la palma de la mano: la Comanchería, extensa zona desolada que se extiende por el actual estado de Texas. La simple articulación de tres palos a espaldas del caballo ( el “travois”), les permitía montar y desmontar campamentos enteros en apenas unas horas, de forma que nunca ubicaban su posición.

El sistema sanitario precisa más de inteligencia que de invención. Muchas de las respuestas ya existen, solo necesitan redescubrirse. La Atención Primaria debe buscar la innovación en sus valores fundamentales, no en índices, pirámides ni aparatos. Porque son esos valores los que la convierten en imprescindible.

(Fotografía: Quanah Parker, caudillo comanche)

La especialidad tímida

Esta semana se celebró en San José de Costa Rica la VI Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. En el acto de clausura, el Ministro de salud de aquel país, Fernando Llorca, mencionó entre los retos a los que se enfrenta la medicina de familia la presión del tiempo a la que nos referíamos en el último post, señalando algunas de las iniciativas planteadas al respecto, como fue "la Plataforma 10 minutos". He de reconocer que cuando lo escuché pensé que me habían puesto algún ácido en la bebida, y que de un momento a otro empezaría a ver elefantes fucsias. La Plataforma 10 minutos se creó en España hace más de 15 años y en todos estos años ninguno de los "excepcionales"ministros y ministras de Sanidad españoles, todos ellos tan comprometidos por la Atención primaria , le ha prestado nunca la más mínima atención.

Hablando del tema de la sobrecarga del médico de familia con el colega mexicano Omero de los Santos, éste me comenta que la atención primaria es un “poste” ( una valla publicitaria), en la que cualquiera puede colgar su panfleto. No hace falta pedir permiso a nadie, basta con acercarse y pegar el pasquín: un día alguien llega y le coloca el anuncio de que debe resolver las dudas de la población ante cualquier campaña peregrina de la autoridad de turno, ya sea el Ébola, el Cika, los niños que mueven mucho las piernas y no se están quietos, o la necesidad de hacerse la detección de sangre oculta en heces porque así se le ha antojado a algún especialista de postín. Otras veces es la propia profesión la que se echa a las espaldas la vida entera y sus múltiples servidumbres, y la medicina de familia se juramenta para atender desde  el catarro al lupus, a la vez que aspira a resolver el problema de la pobreza, la falta de agua o la simple ignorancia. Y por supuesto, nunca puede quedar al margen de la moda del momento, ya se llame calidad, protocolización, cronicidad o genética.

Mientras los traumatólogos no tienen el más mínimo complejo en convertirse en “manólogos”, “tobilleros” o “caderistas”, la medicina de familia continua en su viaje interminable hacia una arcadia en que solucionará todos los problemas no ya de sus pacientes, sino del mundo.

Para evitar seguir siendo “vallas publicitarias” es imprescindible actuar en dos niveles diferentes.

El primero debería ser interno. En la reciente VI Cumbre de la Medicina Familiar celebrada en San José de Costa Rica la próxima presidenta de WONCA ( no la de la fábrica de chocolate de Dahl, sino la Asociación Mundial de Médicos de familia), la doctora Amanda Howe, enfatizaba en la idea de que no se pueden librar todas las batallas, y mucho menos, todas a la vez. Como bien señalaba, resulta absolutamente esencial para los médicos de familia "seleccionar con sabiduría qué batallas quieren librar" y a cuales ( por mucho que sean importantes) debe renunciar. 

Y en esa elección es sumamente peligroso renunciar a lo que constituye la esencia de cualquier especialidad médica, y que es la atención clínica. Porque por mucho que se extiendan suposiciones sin fundamento científico alguno ( como la que sustenta la OMS de que el 70% de la carga de enfermedad es prevenible), la realidad es que la mayor parte de las personas acuden a su médico porque se sienten enfermos, no para asesorarse sobre cuando hacerse el PSA o disfrutar del bonito momento de la colonoscopia en busca del pólipo perdido.

El segundo nivel de actuación debería externo. En dicha Cumbre Iberoamericana el doctor Ricardo Fábregas, con amplia experiencia en política y gestión sanitaria, hoy en OPS, señalaba que los médicos de familia en Latinoamérica sufrían de un exceso de timidez a la hora de plantear sus reivindicaciones, algo de lo que carece absolutamente cualquier especialista hospitalario cuando ve que sus intereses de casta son amenazados. Ponía de ejemplo contrario a la lucha de los médicos de familia españoles por su especialidad. Y es cierto que lo fue en los primeros años hasta que se consiguió que nadie discutiera la existencia de ésta, lo que hoy parece indiscutible pero no siempre lo fue.

Pero esa timidez se perdió. Y convendría recuperar con urgencia el descaro para escuchar, pero a la vez para cuestionar y en muchas ocasiones oponerse, a cualquier ocurrencia que pretenda cargarse a la espalda de la Atención Primaria.

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

(Fotografía: presentación de la Dra. Amanda Howe en San José)

Punto de saturación

Hablábamos en el último post del reciente trabajo publicado en The Lancet por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford sobre la sobrecarga clínica que sufren y padecen los profesionales de Atención Primaria en Inglaterra. Durante años ésta ha sido una queja fundamental de la profesión, basada a menudo más en percepciones que en hechos. Pues bien, aquí están los hechos.

Gracias a un acceso a datos sobre el ejercicio clínico inimaginable en España, los autores realizaron un análisis retrospectivo de las consultas a médicos generales y enfermeras de los pacientes registrados en 398 centros ingleses entre abril de 2007 y marzo de 2014: 7 años en total, precisamente además el periodo de mayor crisis económica de las últimas décadas. La base de datos contiene más de 101 millones de consultas correspondientes a la atención de más de 20 millones de personas. Durante este periodo de tiempo la población británica ha aumentado en un 5,7 % ( de 51,4 en 2008 a 54,3 millones en 2014), pero el número de consultas por años se ha incrementado sin embargo en más de 10% ( entre 2007 y 2014). Cabría pensar que semejante aumento se habría acompañado de un incremento proporcional de los recursos, pero no es así. El  número de médicos en Inglaterra aumentó de 14554 en 2007 a 15062 en 2014, un 3,5%, lo que significa que al comparar con la población a la que atienden el número de médicos generales por 100.000 habitantes a tiempo completo se ha reducido  significativamente durante el mismo periodo. Mucho más trabajo, más población, menos recursos.

Los datos son contundentes:

-         -  El número de días de cita por 10.000 habitantes pasó de 1095 (2007) a 1270 ( 2014)

-         -  La duración de las consultas aumentó un 5% de media, tanto en medicina como en enfermería.

-         -  El número de consultas totales se incrementó en un 13,67% en el periodo estudiado, de 3,35 a 3,80 consultas por paciente y año).

-          - La tasa anual cruda de consultas por persona aumentó un 10,51% ( de 4,67 a 5,16).

El incremento en las consultas se produce especialmente en dos tramos etarios , niños entre 0 y 4 años y ancianos mayores de 85 años. Y es sensiblemente mayor el aumento de presión sobre médicos que ssobre enfermeras ( 12,38 por 10000 personas/año frente a 0,0,9%).

Llama especialmente la atención el incremento de las consultas telefónicas, cuyo número se ha duplicado en ese periodo, con un incremento anual constante de más de un 11%, pero de nuevo exclusivamente en médicos ( en enfermería se han reducido paradójicamente las consultas telefónicas, al igual que las consultas a domicilio, algo sorprendente). El aumento de las consultas telefónicas no ha significado en modo alguno reducción de la consulta presencial, falacia de Barrio Sésamo que comienza a extenderse por los sistemas sanitarios: no es “ una forma alternativa de consulta, es más consultas de otro tipo”

Los autores consideran que si las consultas al médico general se han incrementado en un 12,4% y el tiempo de consulta por paciente ha aumentado 4% la sobrecarga clínica directa ha aumentado en un 18,2% . Además de ello está el tiempo dedicado a actividades burocráticas incluido a la atención y alimentación del ordenador ( creciente), las actividades docentes, la atención domiciliaria o la coordinación y derivación con el segundo nivel asistencial.

Por todo ello no es de extrañar que los autores señalen que se está llegando al “punto de saturación” en la atención primaria ( y de forma más acusada en la medicina general) británica: si las consultas se estiran al máximo, si las citas crecen y crecen , si no existe tiempo para tomarse un simple respiro no es de extrañar que crezca el desánimo en la profesión y que las nuevas generaciones de médicos no quieran incorporarse a un trabajo extenso e intenso, de bajo prestigio profesional y permanentemente en entredicho

Las causas son múltiples, las soluciones difíciles. Estamos generando una sociedad en que la salud es la permanente protagonista, a cuyo cuidado se dedican Días como anteayer, espacios en los medios a cualquier hora, empujando a acercarse al sistema sanitario ante cualquier nimiedad y para intervenciones preventivas que no han demostrado que reduzcan muertes. Mientras consejeras y consejeros de todo signo se han estado ufanando por salir en los medios con su cirujano estrella presumiendo de trasplantes chocantes, animaban a sus votantes aa acudir a su médico de cabecera ante la más mínima duda sobre ya no su salud , sino sobre su felicidad. No promocionaban en cambio acudir inmediatamente al maxilofacial ante cualquier caries.

En España ni sabemos ni contestamos: no sabemos porque las administraciones se encuentran mucho más cómodas sin aportar la información que tienen, y que servirían para poder identificar sus vergüenzas, como han hecho los ingleses. Y no contestamos porque los profesionales y sus supuestos representantes estamos también mucho más cómodos sin exigir, protestar y oponerse al deterioro lento y progresivo de nuestro sistema sanitario.