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sábado, 4 de junio de 2016

La situación de la Atención Primaria: un problema global






“No es discutible que no el trabajo más importante en la Gran Bretaña moderna es el del médico de familia”.
Simon Stevens. Chief Executive. NHS England

En las últimas semanas tres documentos estratégicos vienen a poner sobre la mesa la grave situación que atraviesa la Atención Primaria en Reino Unido y la necesidad de abordarla con urgencia. Proceden de tres ámbitos diferentes y complementarios. El primero viene de la Cámara de los Comunes, equivalente a nuestro Congreso de los Diputados. Lleva por título Primary Care( Atención Primaria) y está elaborada por una comisión formada por representantes de los partidos laborista, conservador  y nacionalistas escoceses.
El segundo procede del propio gobierno a través de una de sus instituciones nucleares ,NHS England, y lleva por título GeneralPractice Forward View, elaborado en colaboración con el Royal College of General Practitioner ( El colegio de médicos generales británico).
Por último un centro de pensamiento, The Kings Fund , analiza en uno de sus más recientes revisiones las razones del exceso de presión que soporta la atención primaria británica.
La novedad de la situación reside en que el análisis sobre la situación de la Atención Primaria excede de las habituales lamentaciones de los profesionales y de los reiterados análisis del ámbito académico, para entrar de lleno en el ámbito político, alarmado ante la falta de correlación entre las ilimitadas demandas de los ciudadanos y la capacidad real de la atención primaria de darles respuesta.
Los tres documentos coinciden en los principales argumentos:
-       1.- La atención primaria (AP) y dentro de ella la medicina general, constituye el principal cimiento del Sistema Nacional de Salud británico, el esqueleto ( en palabras del Kings Fund) del mismo.
-       2.- El nivel de satisfacción de la población con lo que se ha venido en llamar desde hace años, la “joya de la corona” del sistema sanitario británico sigue siendo muy alto, pero comienza a resentirse sensiblemente.
-     3.-Los ciudadanos exigen al sistema público las mismas prestaciones que a un proveedor privado de precios  elevados: acceso inmediato a cualquier hora del día o de la noche, con toda la dedicación de tiempo y atención que sea necesaria.
-  4.- En la realidad, sin embargo, las consultas en atención primaria siguen siendo prestadas mayoritariamente por los médicos generales, en encuentros que duran unos 10 minutos de media, y en los que es imposible atender aceptablemente los problemas de salud de una población no solo cada vez más exigente, sino a la vez con mayor número de problemas de salud, a menudo muy complejos.
-      5.- La actividad sanitaria en atención primaria aumentó en los últimos 5 años en más de un 15%, que supera el 63% en el caso de las consultas telefónicas; estas últimas no dejan de ser actos igualmente clínicos, donde las decisiones son aún más complejas de tomar al no estar el no poder ver directamente al paciente.
-       6.- Por todo lo anterior, el nivel de sobrecarga, estrés, y frustración entre los profesionales que trabajan en Atención Primaria, y en especial entre los médicos generales es mayor que nunca. Tres hechos demuestran la gravedad de la situación: queda vacante un gran número de plazas para formarse como especialista en medicina general , se reduce considerablemente el porcentaje de médicos generales que desean dedicar todo su tiempo de trabajo a la actividad clínica, disminuye de forma generalizada ( no solo en mujeres) la intención de trabajar a tiempo completo aumentando la demanda de contratos a tiempo parcial, se prefiere trabajar de asalariado que de socio en una práctica ( los GPs británicos siempre han sido han trabajado hasta ahora como profesionales independientes, es decir autónomos), y por último aumenta muy significativamente el número de los que abandonan el trabajo antes de llegar a la edad de jubilación.
-       Conscientes de la gravedad de la situación, el gobierno británico ( a través del NHS England) se compromete a incrementar la inversión en AP en  2,4 billones de libras anuales en Inglaterra (cerca de 2.700 millones de euros) hasta el ejercicio 2020/21, lo que supone un aumento del 14% frente al 8% previsto para el resto del NHS. Además  destinar fondos suplementarios de otro medio billón de libras ( 500 millones de euros) para el Plan de sostenibilidad y Transformación. En materia de Recursos Humanos, esto se traduce en 206 millones de libras para contratar 5000 nuevos médicos generales para 2020 ( además de fomentar el retorno de médicos generales de terceros países o británicos que trabajen fuera) y de un número al menos equivalente de otros profesionales de AP , de forma esencial enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos y terapistas en salud mental. Además destinarán otros 16 millones de libras en apoyo psicológico para los profesionales de AP que sufren burnout. Otro fondo adicional irá destinado a liberar tiempo para atender a los pacientes, reduciendo la burocracia, facilitando la realización de actividades administrativas fuera de consulta y aumentando el tiempo medio de consulta. Por último se destinarán otros 900 millones a mejorar las infraestructuras.
     Aún así , los autores del documento del Kings Fund y los editorialistas de Lancet considera que solo el dinero no es suficiente. Sin Atención Primaria fuerte ningún sistema sanitario es sostenible a largo plazo, en especial con poblaciones cada vez más envejecidas, y con un mayor número de expectativas y problemas crónicos. Pero ello obliga a trabajar en tres líneas paralelas sumamente difíciles:
-       - Reducir a un término razonable las expectativas y demandas de los ciudadanos en materia de salud ( algo cuya responsabilidad corresponde de forma muy relevante a los políticos).
-    - Rediseñar completamente el sistema de prestación de servicios en AP hacia modelos de trabajo multiprofesional, redistribuyendo de forma sustancial el trabajo y evitando su dependencia absoluta del médicos.
-     - Conseguir la relevancia social que merece, tanto en materia de visibilidad pública, atracción como destino profesional (donde llegar y quedarse), y por supuesto financiación proporcional a todo ello.


Difícil pero no imposible…En Inglaterra. Aquí es otro cantar. Nosotros seguimos a lo nuestro

(Imágenes de la Dra. Helen Mead y del Dr. Juan Simó)

11 comentarios:

  1. Excelente artículo Sergio, una vez más. Sin ánimo de crítica, creo que en la frase inicial de Simon Stevens debe sobrar el segundo "no" para que se entienda mejor.
    Y aunque el dinero no es suficiente, es importante la inversión anual en AP durante los próximos años del Gobierno británico.
    Veamos qué anuncia la Consejería de Salud del Gobierno andaluz el próximo martes día 7 de Junio al presentar el PLAN DE RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ANDALUCIA.
    Saludos
    Pachi Gallo

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    1. Muchas gracias Pachi. Lo rectifico
      El Plan puede ser una gran oportunidad de cambio o una nueva esperanza frustrada. Requerirá en cualquier caso el trabajo e todos. porque el desafío es demasiado grande si se hace en serio
      Saludos cordiales

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  3. Hace casi cinco, años, octubre de 2011, que tuve la suerte de conocerte personalmente.
    Conocía tu Blog, que leía en ocasiones.s
    Cuando comencé a leerlo de forma habitual, vi que había gente que sabía de la Atención Primaria, y mucho y que sabía condensar en un blog lo que yo veía. Gracias a ti conocí a Pablo Simón.
    El caso es que yo trabajo en Atención Primaria, soy médico de cabecera, ese término que alguna sociedad despreciaba hace 30 años, desde hace 24 años.
    He conocido a los abuelos, a los hijos, a los nietos, y desgraciadamente no voy a ser médico de los bisnietos. Pero les conozco.
    Y mi diagnóstico de lo nuestro no es el de la King´s Fund, pero te aseguro que es nuestra realidad. Cuando leí , tras árdua traducción, un informe de ella, en la que venía a decir que la Atención Primaria del NHS no era para tanto, que había profesionalees que no daban el nivel, etc, me di y estudié el NHS vi que era un sistema, peor de lo que iba a ser el nuestro, pero mucho mejor que nada. Profesionales que trabajaban bien para que se les apuntasen los usuarios, que tenían lista de espera, mucha, que tenían un filtro de enfermería, cribaje creo que lo llaman, que pueden adelantar esa cita para dentro de 20 dias.. etc ..
    Y aquí por el constrario tenemos médicos que van a las nueve, que a las dos han acabado, y que dicen.. en UK ganan más.. pues vete, coño. No duras dos minutos.
    Y vamos camino de que aquí el que vale trabaja, y el que no vale o no quiere trabajar no lo hace... ¡Igual no es tan malo !
    El caso es que he sido tutor durante 19 años. Solo 4 residente trabajan como Médico de Familia-Cabedera. cinco han hecho otra especialidad y trabajan, y el resto hace sustituciones, urgencias, no saben lo que es una familia, y encima están contentas (son todas mujeres.)
    Y tres sociedades que solo han sabido vivir de la industría, lo siguen haciendo, y han creado una Academía porque son incapaces de crear una única sociedad, porque si no no se sabe quén sale en la foto.
    He visto nacer, desde 1985 una especialidad que tendría que haber sido la revolución, y no lo ha sido. Los estudiantes, los mejor informados, que no formados de la historia, eligen Medicina de Familia cuando no quedan otras especialidades. y al final la solución es que se tiene que enseñar la especialidad en las facultades.. ¿? y resulta que cuando los estudiantes van a hacer prácticas a los Centros de Salud, solo escucha, quejas de la burocracia, de los partes, de las recetas, de los informes..
    ¿Pero cómo van a elegir Medicina de Familia?
    Callo porque me echan..
    Un abrazo.

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    1. Muchas gracias Fernando
      Las administraciones llevan décadas tratando a la AP como al niño pequeño que lloriquea desconsolado porque tiene sueño, hambre o se aburre.
      lL distrae: a veces con una promesa, otras con una buena palabra, las más simplemente ignorándolas
      El niño pequeño ( pero cada vez más viejo) de la medicina de familia busca el entretenimiento en sus "cositas": sus congresos, sus jornadas, sus historias siempre bien regadas por la industria
      El problema somos nosotros

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  4. Como siempre, me dejas sin palabras y solo puedo quitarme el sombrero ante tanto información y lucidez mental. Y hoy que ha sido el Gran día de la "Renovación de AP", tengo una satisfacción impresionante, que comiencen a sensibilizarse sus tímpanos ante estas cuestiones.
    Ojalá , esto no sea una moda más pasajera y efímera, ojalá sea el principio de algo, lo que sea, pero comiencen a sonar Atención Primaria en todas las direcciones, fuera y dentro( entre los propios profesionales de AP), que hay mucha tela que cortar.
    Sin haber estado presente, te doy la Enhorabuena! y permiteme que te dedique este agradecimiento personal de mi diario profesional, que escribí hace unos dias:
    "SISTE VIATOR (Detente caminante)
    Mis mejores momentos literarios siempre se asocian a desasosiego, distimia, e incluso desesperanza, quizás ningún estado de estos sea el que me defina , pero si hay algo de fracaso ,aburrimiento y al mismo tiempo de rebelión, tengo una expresión en mente “ A las barricadas”, sin embargo estoy paralizada.
    Hace bien poco me he retirado del “fantástico” mundo de la gestión, para dedicarme completamente a la clínica y hacer mi pobre y modesta gestión de la consulta, y como me aterra comprobar, que es verdad que nos ciega el poder, los números importantes y el maravilloso contrato Programa, que viene a poner orden a nuestras tristes vidas asistenciales.
    ¡Madre mía! La de veces que he escuchado, a los que como buenos ministros del señor feudal, siguen gestionándonos: “Te vas a pasar consulta= a aburrirse”, ¿Que vas a hacer todo el día…?. Lo peor es que he sido una de las ministras que me dejé cegar.
    Y ahora me encuentro más ocupada que nunca!!, con la responsabilidad de personas que confían en mí, que muchos de ellos son desconocidos para mí y que me estoy intentando meter en sus vidas, sin hacer demasiado ruido, ni mucho desorden. Mientras sigo oyendo los maravillosos proyectos de la Cronicidad, del hospital de Día médico, que como buenos mercaderes han presentado nuestros internistas a nuestros directores de Atención Primaria, de la hospitalización a domicilio,…. Y no sé cuantos más inventos, y en atención Primaria seguimos trabajando sin necesidad de protocolos perfectamente estructurados, de procesos en cadena y seguimos atendiendo a nuestras personas , que un día te cuentan que no pueden dormir porque están preocupados por su situación laboral y la semana te cuentan que su marido la ha dejado, y que no sabe qué hacer con su vida, y yo me pregunto, ¿ qué GPc, que proceso asistencial , que algoritmo, contempla el abordaje de la vida?; ¿cuántos minutos e necesitan para escuchar , atender sollozos y limpiar lágrimas?
    Pues eso, mientras nosotros SOLO pasamos consulta y atendemos a personas, parafraseando a mi querido Carlos Fernández Oropesa: “El carro delante de los bueyes”. Seguiremos escuchando a nuestros queridos compañeros hospitalarios dándonos instrucciones de qué hacer y cómo hacer, seguiremos agachando la cabeza y más sumisión ante un proyecto cegado por el hospitalcentrismo, donde los profesionales de atención primaria, haremos la reverencia, cual lacayo ante el señor feudal, que nos mira por encima del hombro y piensan, ¿de qué os quejáis fieles súbditos si estáis mejor que nunca? Y yo… pensando en la Revolución francesa de la atención Primaria, no sé si soñadora o luchadora.
    Y aquí entras en acción querido Sergio, porque entonces te leo en tu blog y leo a otros compañeros y comprendo que no estamos solos…, que somos muchos ,pero seguimos en el foso y te imagino como al Robin Hood de la AP y que triste que los poderosos no se hagan eco de mentes tan clarificadoras.
    En fin seguiré pemsando-soñando en las barricadas, mientras me sigo “aburriendo”pasando consulta y compartiendo la vida de mis pacientes.
    Muchas gracias "

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  5. Como siempre, me dejas sin palabras y solo puedo quitarme el sombrero ante tanto información y lucidez mental. Y hoy que ha sido el Gran día de la "Renovación de AP", tengo una satisfacción impresionante, que comiencen a sensibilizarse sus tímpanos ante estas cuestiones.
    Ojalá , esto no sea una moda más pasajera y efímera, ojalá sea el principio de algo, lo que sea, pero comiencen a sonar Atención Primaria en todas las direcciones, fuera y dentro( entre los propios profesionales de AP), que hay mucha tela que cortar.
    Sin haber estado presente, te doy la Enhorabuena! y permiteme que te dedique este agradecimiento personal de mi diario profesional, que escribí hace unos dias:
    "SISTE VIATOR (Detente caminante)
    Mis mejores momentos literarios siempre se asocian a desasosiego, distimia, e incluso desesperanza, quizás ningún estado de estos sea el que me defina , pero si hay algo de fracaso ,aburrimiento y al mismo tiempo de rebelión, tengo una expresión en mente “ A las barricadas”, sin embargo estoy paralizada.
    Hace bien poco me he retirado del “fantástico” mundo de la gestión, para dedicarme completamente a la clínica y hacer mi pobre y modesta gestión de la consulta, y como me aterra comprobar, que es verdad que nos ciega el poder, los números importantes y el maravilloso contrato Programa, que viene a poner orden a nuestras tristes vidas asistenciales.
    ¡Madre mía! La de veces que he escuchado, a los que como buenos ministros del señor feudal, siguen gestionándonos: “Te vas a pasar consulta= a aburrirse”, ¿Que vas a hacer todo el día…?. Lo peor es que he sido una de las ministras que me dejé cegar.
    Y ahora me encuentro más ocupada que nunca!!, con la responsabilidad de personas que confían en mí, que muchos de ellos son desconocidos para mí y que me estoy intentando meter en sus vidas, sin hacer demasiado ruido, ni mucho desorden. Mientras sigo oyendo los maravillosos proyectos de la Cronicidad, del hospital de Día médico, que como buenos mercaderes han presentado nuestros internistas a nuestros directores de Atención Primaria, de la hospitalización a domicilio,…. Y no sé cuantos más inventos, y en atención Primaria seguimos trabajando sin necesidad de protocolos perfectamente estructurados, de procesos en cadena y seguimos atendiendo a nuestras personas , que un día te cuentan que no pueden dormir porque están preocupados por su situación laboral y la semana te cuentan que su marido la ha dejado, y que no sabe qué hacer con su vida, y yo me pregunto, ¿ qué GPc, que proceso asistencial , que algoritmo, contempla el abordaje de la vida?; ¿cuántos minutos e necesitan para escuchar , atender sollozos y limpiar lágrimas?
    Pues eso, mientras nosotros SOLO pasamos consulta y atendemos a personas, parafraseando a mi querido Carlos Fernández Oropesa: “El carro delante de los bueyes”. Seguiremos escuchando a nuestros queridos compañeros hospitalarios dándonos instrucciones de qué hacer y cómo hacer, seguiremos agachando la cabeza y más sumisión ante un proyecto cegado por el hospitalcentrismo, donde los profesionales de atención primaria, haremos la reverencia, cual lacayo ante el señor feudal, que nos mira por encima del hombro y piensan, ¿de qué os quejáis fieles súbditos si estáis mejor que nunca? Y yo… pensando en la Revolución francesa de la atención Primaria, no sé si soñadora o luchadora.
    Y aquí entras en acción querido Sergio, porque entonces te leo en tu blog y leo a otros compañeros y comprendo que no estamos solos…, que somos muchos ,pero seguimos en el foso y te imagino como al Robin Hood de la AP y que triste que los poderosos no se hagan eco de mentes tan clarificadoras.
    En fin seguiré pemsando-soñando en las barricadas, mientras me sigo “aburriendo”pasando consulta y compartiendo la vida de mis pacientes.
    Muchas gracias "

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  6. Me encanta esa comparación con Robin Hood porque siempre fue de mis personajes favoritos cuando era pequeño, pero me temo que no llego a una especie de charlatán de feria ue decía me amigo Jose Francisco Garcia Gutierrez.
    pero me parece muy importante lo que cuentas.- Tu has estado ya por el lado oscuro, y que describas con tanta nitidez lo que se ve cuando se vuelve a la trinchera me permite creer que no estamos muy equivocados
    ¿ qué GPc, que proceso asistencial , que algoritmo, contempla el abordaje de la vida?; Es una frase demoledora y perfecta que sintetiza en 13 palabras el quid de la cuestión. Esto va de eso: de la vida y sus problemas, lo que jamás será medible ni cuantificable
    No creo que haya que supeditar el cambio a la existencia de estrategias, aunque nunca estén de más estas después´de más de dos décadas de abandono completo de la AP en Andalucia, en especial en esa "década dorada" de principios de siglo donde se quiso diluir el concepto y la existencia de la AP en el marco de procesos mucho más modernos, y donde toda la inversión fue para hospitales, chapes y hares
    La clave sin embargo son los profesionales. Si quieren o no cambiar las cosas
    Y el cambio exige un esfuerzo y un sacrificio muy grande
    Y no veo por desgracia muchas ganas de implicarse en ello
    Un abrazo y muchísimas gracias

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  7. Creo que es buen aporte el de Sergio , y las instituciones del NHS .Es claro que la MFC se crea desde la oferta de los salubristas. Nadie politicamente correcto se opondrá a una medicina holística, accesible, gratuita en el punto de atención, longitudinal y continua. >Una medicina que tanto te detecta un melanoma, como te coloca un DIU, s eprecocupa de que como va todo en el trabajo, y con tus hijos, te realiza un ECG por ese dolorcillo torácico. Es un tema de principios.
    No existe Sistema sin atención primaria, no lo creo. Siempre existirán sistemas , lo que ocurre es que serán más caros, y referidos a un precio de equlibrio entre oferta y demanda. Y quedaran afuera los que no pueden acceder obvio. El malestar en la cultura de primer nivel, es crítico. Debemos reformular el packaging y los contenidos. La oferta de 24 horas es natural , dado que el sistema de trabajos ya no sigue la semana inglesa. Y menos las horas de función pública. Millones de personas deslocalizaron sus trabajos, trabajn con el just in time y just in service- les amola- de dice así los turnos burocraticos de Centros de salud que cierran o no dan prestaciones luego delas 16:00 o las 14:00. Nos decimos médicos de "familia" ¿cúales? Crisis del paradigma bread winner varón, menos mal .Tasa de divorcios y separaciones incremental, reconfiguración de todos los roles, y sistemas. hijos los nuestros, los míos y los tuyos. El mercado moribundo según la lente ideologica de la new left, sano y potente infiltrante de todo los que se mueve. Deslocalización delas HCE y todos los informes. Hay mucho para hacer en el primer nivel antes debemos una gran destruccion creativa. Nada de funcios para el resto de la vida útil. saludos
    Marcelo Avellanal Uruguay

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    1. Muchas gracias Marcelo
      Sin duda alguna hay que (re) pensar nuestro sistema y el futuro modelo de la Atención Primaria
      Son demasiados los interrogantes para seguir con el mismo paradigma

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