Las limitaciones del "etiquetado" médico

Aquel síntoma que apareció un día de forma tímida, fue incrementando su intensidad hasta que se convirtió en un verdadero motivo de preocupación: no solo se mantenía presente a cualquier hora del día durante meses , sino que la ausencia de una explicación a su existencia aumentaba la incertidumbre. Lo más probable es que fuera algo trivial, pero ¿ y si no lo fuera? Uno acaba pensando si es el principio de algo, de esa amenaza que siempre existe detrás de cada una de las puertas que representa un síntoma.

Mi médico de familia es una persona prudente: me escuchó, observó y tranquilizó, siguiendo la teoría de que cuando oyes cascos lo más probable es que sean caballos. Pidió pocas pruebas, las imprescindibles . Y un buen día ese síntoma tan alarmante  se esfumó.

Ya comentamos en su momento la brillante revisión narrativa de la literatura de Kurt Kroenke en los Annals of Internal Medicine, según la cual los síntomas son mucho más que la enfermedad  en cuya etiqueta en ocasiones acaban, esos síntomas que en más de un 25% de las ocasiones se convierten en crónicos, y que en más de un tercio nunca acaban convirtiéndose en diagnósticos. Síntomas sin explicación alguna que suponen a menudo una frustración para el médico y un motivo de recelo para el paciente, que se pregunta: ¿realmente no tendré nada o será que este tipo ( o tipa) no tiene la más remota idea de medicina?

Profundizando en esa línea Rosendal, Carlsen y Rask publicaron recientemente en el BMC Family Practice un estudio transversal sobre el síntoma como principal problema, mediante la aplicación de un cuestionario a 377 médicos generales en Dinamarca y a 2286 de sus pacientes. Cada médico cumplimentaba la información sobre el principal síntoma que presentaba cada paciente, la existencia de enfermedades crónicas y  el pronóstico atribuido. La encuesta rellenada por cada paciente incluía cuatro preguntas del instrumento EUROPEP y una pregunta más sobre necesidades insatisfechas.

Una alta proporción de éstos declaraba un gran nivel de preocupación, expectativas frustradas y falta de satisfacción si la consulta no acababa con una etiqueta diagnóstica, mucho mayor que en los casos en los que sí se producía este hecho . Se cumple por tanto, la hipótesis de Charles Rosenberg , el catedrático de historia de la medicina de Harvard, de que el diagnóstico es un “ password”, una contraseña que nos permitirá cambiar nuestra ciudadanía del reino de los sanos al de los enfermos , como tan brillantemente describía Susan Sontag en “La enfermedad como metáfora”. Donde la certeza nos dará esa felicidad de la que nos priva la incertidumbre, aunque sea la certeza de descubrir que nos queda poco tiempo de vida.

La triple obsesión de Donald Berwick de alcanzar el máximo nivel de consecución de los objetivos de salud, eficiencia y satisfacción puede que no siempre pueda cumplirse a la vez, como ya hace años publicaron  Joshua Fenton y sus colaboradores en JAMA Internal Medicine, al demostrar que mayor satisfacción de los pacientes implica un menor uso de servicios de urgencia, un mayor uso de servicios hospitalarios , un mayor coste global y una mayor mortalidad. Como en los casos en que tenemos una manta  demasiado corta, o bien se nos enfrían  los brazos o se nos quedan helados los pies. 

Esa idea absurda , procedente del mundo de Amancio Ortega y sus explotaciones de Zara ,de que el objetivo de un sistema sanitario debe ser satisfacer siempre las necesidades del cliente, tiene estos pequeños inconvenientes cuando hablamos de algo tan complejo como es la práctica de la medicina: podemos  hacer las cosas bien frustrando las expectativas del paciente o  alcanzar la máxima satisfacción a costa de matarle. Porque hay muchas ocasiones en que no todo es posible.

Los médicos de familia abrazaron con entusiasmo la idea de que la verdadera medicina , la que importa, es la de que gestiona enfermedades, etiquetas, códigos CIE o DSM V. Organizan sus congresos por especialidades ( no en vano ellos también son especialistas), para facilitar además el trabajo de la industria , o se asocian dentro de sus variadas sociedades en grupos de trabajos de sistemas y aparatos a la manera de sus respetables colegas hospitalarios: circulatorio, respiratorio, digestivo…

Hace tiempo abandonaron la lucha por sistemas de clasificación propios, basados en razones de consulta y problemas de los pacientes, y no en códigos diagnósticos procedentes del universo hospitalario. La justificación es que así no molestamos a los que mandan y nos entendemos mejor con nuestros iguales ( los otros especialistas) .

Pero la realidad es tozuda: los pacientes son personas únicas e irrebatibles  y no enfermedades estratificables como si fueran pescados de bajura. Y acuden porque tienen molestias, problemas, o preocupaciones a los que a menudo llamamos síntomas. Que en ocasiones tienen una explicación, pero que en muchas otras no la tienen. Porque la vida , entre otras cosas, es eso. Tener problemas. Sin etiquetas que nos coloquen en un redil para que nos marque un médico con el sello del código CIE.