La tercera era de la medicina ( II)

Siguiendo a Berwick en su comentario sobre las eras de la Medicina a la que nos referíamos ayer, la Tercera Era deberá tener un sólido fundamento moral. Él reconoce que dicho calificativo arrancará la sonrisa condescendiente de muchos: para los partidarios de la autonomía a ultranza cualquier prescripción parecerá inaceptable, y para los amantes del control sonará demasiado naif.

Berwick considera que la nueva era deberá incorporar cambios sustanciales en los servicios sanitarios. Algunas son claramente instrumentales , difícilmente discutibles, aunque se estén llevando a cabo en muy limitada medida ( asegurar una completa transparencia de los datos a los ciudadanos, utilizar la ciencia de la mejora), pero la aplicación de otros debería modificar radicalmente el funcionamiento actual de nuestros servicios sanitarios:

La primera medida propuesta , y que da idea de la gravedad del problema, es reducir drásticamente los indicadores y parámetros de control en las organizaciones: los instrumentos empleados para regular la actividad en nuestros servicios sanitarios ( ya se llamen Contratos Programa, Acuerdos de Gestión, Pactos de Objetivos), junto a los innumerables parámetros de las agencias de evaluación y acreditación, han convertido a los profesionales sanitarios en burócratas kafkianos, mucho más preocupados en alimentar al Gran Hermano del sistema de información que de atender adecuadamente a los pacientes. Es sobradamente conocido que el ordenador como instrumento ha alterado sustancialmente la relación entre profesionales y pacientes, convirtiendo a menudo a éste en un mero suministrador de datos para intentar satisfacer el apetito insaciable de la organización. A menudo cada dirección general, secretaría, departamento, unidad o negociado establece sus propios parámetros de “obligado cumplimiento” que se van acumulando al del departamento vecino hasta crear monstruos de difícil gobierno, con más de 200 indicadores, en ocasiones contradictorios. El problema es que esa información en gran medida es inútil ( como señala Berwick) y responde a intereses de la organización y no del profesional. Berwick llega a proponer reducir los datos que exigen los reguladores en Estados Unidos en un 50% en 3 años y en un 75% en 6, convencido de que generaría un importante ahorro en tiempo que podría beneficiar al paciente de nuevo. Ningún servicio de salud español se plantea algo semejante, entre otras razones porque perdería su principal razón de ser, que no es mejorar la salud de sus ciudadanos, sino seguir justificando la existencia de sus mil y un burócratas.

La segunda de las propuestas de Berwick propone una moratoria en los sistemas de incentivación de profesionales que son “confusos, inestables y fomentan comportamientos oportunistas”. La amplia evidencia existente sobre la inefectividad de los incentivos para mejorar la salud de los pacientes y que ya ha sido comentada aquí reiteradamente ( ver incentivos) , debería hacer replantear en su totalidad los actuales modelos de incentivos ligados a objetivos. De nuevo, es algo inconcebible para nuestros gestores, convencidos de que dar zanahorias a cambio de indicadores es la mejor forma de que trabaje el profesional sanitario.

No todo el cambio necesario procede de la administración. Berwick también propone una limitación a las prerrogativas individuales si éstas pueden perjudicar al “conjunto”. Sigue siendo habitual escuchar expresiones del tipo de “este es mi quirófano, o ésta es mi enfermera”, cuando no los consabidos “ esto solo lo puede hacer un médico,... o una enfermera”. Solo cambiando el interés personal por el interés conjunto del equipo de trabajo será posible cambiar dicha cultura y afrontar los retos de sistemas cada vez más complejos.

La cuarta propuesta es rechazar, controlar y perseguir la avaricia. La avaricia producto de una industria insaciable, de unos médicos desaprensivos, y de una administración  a menudo cómplice. Un compromiso de profesionales y organización que fomente “el precio justo y el beneficio razonable”. Sin frenar dicha avaricia, que medicaliza cada vez más la sociedad (con la cooperación necesaria de servicios sanitarios que fomentan actividades sin fundamento científico alguno),  ningún sistema sanitario será sostenible.

Por último, Berwick retoma un término que acuñó hace muchos años Julian Tudor Hart, posiblemente bastante alejado ideológicamente del americano. El venerable médico general galés consideraba que la salud era resultado de una co-producción entre profesionales y pacientes, en que los primeros  ayudaban a interpretar a los segundos los problemas que les aquejaban, con la intención de ayudarles a tomar la mejor decisión posible. No tanto preguntar “ qué le ocurre” como “ qué le preocupa y como le puedo ayudar”.

Estas cinco medidas son aplicables a cualquier servicio sanitario. No tiene un importante componente ideológico, son fundamentalmente instrumentales. Pero podrían ayudar a mejorar el sistema. 

Es una hipótesis a comprobar, sin duda alguna.Pero lo que sí está claro es que permitir que sigan proliferando sistemas de medición exhaustivos, incentivos ligados a objetivos tal y como están diseñados, y ausencia de trabas al crecimiento tecnológico ilimitado, acabarán acabando con cualquier sistema.