La "apuesta" de Andalucía por la de Atención Primaria

Si es cierto que una prioridad política sin dotación presupuestaria no es una prioridad política (como enseñan en cualquier escuela de dirección), es innegable que la Atención Primaria no es una prioridad sanitaria en este país; es más, no lo ha sido en el pasado (al menos en la  última década) ni parece que lo vaya a ser en el futuro.

En 2.015, por primera vez desde el inicio de la crisis, el gasto sanitario públicorevirtió levemente su tendencia decreciente; sin embargo la inmensa mayoría del crecimiento acabó donde siempre: en la insaciable boca de la atención hospitalaria de este país, cuyo incremento en gasto es más del doble del experimentado por la atención primaria.

Juan Simó acaba de aportar su periódico informe de 2016 ( La Atención primaria en la UCI),como viene haciendo desde 2014 (y de donde tomamos la segunda imagen) La conclusión es todavía más preocupante que la resultante de años anteriores: la brecha entre el gasto de hospitales  y de AP se incrementa de forma escandalosa año a año; la boca de la serpiente se abre y abre para engullir todo el pastel.

Observar la evolución de las principales partidas funcionales del gasto desde 1960 demuestra que la tendencia a gastar cada vez más en hospitales y menos en Primaria es inexorable, que aquel siempre aumenta mucho más que el de la AP, ya se analice por gasto sanitario  total, gasto público total, gasto de las comunidades autónomas, o gasto de personal, alcanzando en 2015 un record histórico el porcentaje de gasto hospitalario respecto al gasto sanitario total: el 62,4%, casi dos tercios del gasto total. Frente a él, la AP alcanza especularmente su suelo histórico, un exiguo 14,2%, el más bajo de la historia.

El Sistema Sanitario Público de Andalucía argumenta desde hace décadas que su apuesta por la Atención Primaria diferencia a Andalucía del resto de Comunidades Autónomas. Sin embargo la distribución del gasto entre Primaria y Hospitales demuestra que esas “buenas intenciones” no se corresponden con la realidad.

Los datos procedentes del propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Salud no solo corroboran los aportados por Simó, sino que vienen a demostrar que la comunidad autónoma donde más se ha ido reduciendo la financiación de la Atención Primaria es precisamente Andalucía: en el año 2002 esta comunidad destinaba el 15,74% de su gasto a AP; en 2014 se había reducido a 12,84%, lo que supone una reducción del 18,42% cuando la media española de reducción en ese periodo fue “solo” del 3,73%. Ningún servicio de salud la redujo tanto.

Por el contrario el gasto hospitalario, que representaba en 2002 el 50,63% del gasto total en Andalucía, ascendió en 2014 al 58,18%, un incremento del 14,91%.

Si el análisis lo realizamos exclusivamente desde que comienza la crisis económica actual, el porcentaje de gasto en AP se redujo en Andalucía de 17,2% en 2007 a  12,84% en 2014, la mayor reducción también del Sistema Nacional de Salud ( un 25,34%), mientras que el porcentaje de gasto hospitalario aumentaba paradójicamente del 52,24% al 58,18% ( un aumento del  11,37%).

Si se desciende a nivel local se comprueba que los datos macro tienen una indudable repercusión micro: como ha publicado recientemente el Foro Andaluz de Atención Primaria ( FoAAP) sólo en Granada existe un déficit de 27 plazas de medicina de familia, otras tantas de enfermería y al menos 7 de pediatría para alcanzar los ratios establecidos en el acuerdo que la propia Consejería firmó con las sociedades científicas en el año 2006. Buena parte de esa carencia procede de la sistemática amortización de plazas en AP desde el inicio de la crisis, proceso que no ha tenido la misma intensidad en el contexto hospitalario, como lo demuestra la ausencia de limitaciones para financiar los sucesivos procesos de integración-desintegración hospitalaria en la ciudad de Granada.

Las causas de esta situación ni son nuevas ni desconocidas: se cuentan con los dedos de la mano los responsables políticos de este país que realmente hayan llegado a comprender y apreciar, a lo largo de la historia, lo que representa la AP, su grado de complejidad e importancia, el valor que tiene disponer de profesionales (médicos y enfermeras) comprometidos por prestar asistencia a su población a lo largo de sus vidas. Para la mayor parte de esos políticos, la AP no es más que un parapeto, una barrera de contención para proteger al hospital de los excesos de demanda de la ciudadanía, a la que paradójicamente animan a consumir todo tipo de servicios. Andalucía,específicamente, sistemáticamente ha dado publicidad y realce a los grandes avances realizados por sus hospitales bandera, ya sean trasplantes o investigación con células madre, pero sin embargo sus referencias a AP son inexistentes, limitadas, en el mejor de los casos, a referencias genéricas a su importancia en la inauguración de congresos.

Pero este menosprecio no es la única causa del nivel de deterioro al que se ha llegado. Los profesionales sanitarios de Atención Primaria han continuado aceptando con resignación su negra suerte sin una mínima queja, más allá de llantos lastimeros por la situación.

Creería en una apuesta real de Andalucía  por la Atención Primaria si dentro de dos años el porcentaje de gasto de AP recuperara aquel 17,2% de 2007, si se recuperaran todas las plazas amortizadas desde el inicio de la crisis, si las ausencias por enfermedad, vacaciones o formación se cubrieran evitando sobrecargar al resto de compañeros. No lo veo, por desgracia, factible. Entre otras razones porque la misma persona que estuvo al frente de las Consejerías de Salud y Hacienda en Andalucía durante este largo periodo de deterioro de 15 años, sigue siendo la máxima responsable de la asignación de los fondos presupuestarios. Pero sobre todo por la resignación a su suerte de los profesionales de la Atención primaria andaluza.

El paciente empoderado

Supera ampliamente los 80 y presenta múltiples antecedentes delictivos: una cardiopatía isquémica con la consiguiente colocación de bypass hace veinticinco años, y que desde entonces nunca dio síntomas; una diabetes mellitus tipo II tratada con insulina que él controla a su manera ( y etiquetada en los informes de los cardiólogos como ¡diabetes mellitus insulindependiente¡); una hipertensión que tampoco da mucho la lata, y una obesidad labrada con esfuerzo y dedicación y que es el único achaque que mina su moral cuando lee el informe del cardiólogo: ¡seré obeso, pero no mórbido¡

Lleva casi dos años con una anemia ferropénica que sus diferentes médicos no consideraron relevante hasta hace solo seis meses (pertenece a MUFACE y eligió siempre la aseguradora privada, lo que también le privó siempre de tener un médico de cabecera); desde entonces anda con administración parenteral de hierro porque es la única forma de remontar su hemoglobina.

Por fin, hace tres meses alguno de sus médicos indicó con buen criterio la oportunidad de realizar una colonoscopia; tras dos intentos fallidos, tras bucear en un colon complicado, observaron una lesión en la zona ileocecal cuya toma de muestra fue fallida pero cuyo aspecto era inequívoco. Como lo era también la imagen del TAC (probable proceso neoproliferativo primario que afecta válvula ileocecal).

Un cardiólogo que no conoce de nada al paciente le etiqueta "de riesgo alto", pero no le explica su significado, aunque el único hallazgo  es una fracción de eyección en el límite; otro cardiólogo (que tampoco le conocía de nada) le etiquetó también de "riesgo quirúrgico alto" ante la indicación de una biopsia hace unos meses. El riesgo era la edad. Procuramos que tomen mil y una pastillas para que lleguen a los 90 y cuando les pasa algo les abandonamos…por su edad.

Un cirujano impecable en sus formas y explicaciones le describe su problema y las alternativas: aunque no se ha confirmado, es muy probablemente que la masa sea maligna y existe indicación quirúrgica clara ante el riesgo de obstrucción y perforación….Pero también un riesgo quirúrgico cierto dados sus antecedentes médicos. El hombre aún impresionado por la noticia pregunta: ¿y que hay que hacer entonces doctor?

De forma neutra y aséptica el cirujano responde: “eso es ya una decisión suya; es usted quien tiene que decidir si asume o no los riesgos de la cirugía.”

Escuché por primera vez hablar sobre la asimetría de la información y de los fundamentos de la relación de agencia a través del profesor Pepe Martín, quien nos desasnó algo a muchos de nosotros en materia económica durante estos 25 últimos años. Pepe describía el concepto, como acostumbra, con una anécdota: en aquellos tiempos aún se practicaba el Billroth 1 y el Billroth 2, y ante un cirujano detallista y puntilloso que explicaba las alternativas terapéuticas a un paciente poco conocedor de los entresijos quirúrgicos, éste respondió. ¡déjese de Bilroth 1 y Bilroth; hágame lo que le haría a su padre¡

El hombre de 80 años al que etiquetan de mórbido tímidamente esboza la misma pregunta: “doctor, si fuera su padre ¿qué haría usted?

El cirujano mantiene su distancia emocional y responde sin acritud , pero tampoco con afecto: “ no soy su padre señor;  es usted quien debe tomar la decisión".

Del modelo paternalista de ejercer la medicina vigente durante décadas hemos pasado de la mano de ese nuevo mantra llamado “toma de decisiones compartidas con el paciente” ( partenrship decisión making) a una nueva forma de dominación del enfermo. La forma de entender la toma de decisiones activa del paciente por parte de algunos médicos presenta estos rasgos: dar la mayor cantidad de información posible, de una alta complejidad técnica, con alternativas en donde la elección es  díficil ya para los propios profesionales, y dejarles después abandonados a su suerte: la decisión es cosa suya.

Muchas decisiones en medicina son de una complejidad enorme: enfrentamos probabilidades (que nadie conoce) de sucesos favorables y adversos, sujetas a factores externos a la decisión que influirán en el resultado más que el propio proceso y que la intervención elegida.

Además la decisión que tomemos dependerá en buena medida de cómo nos sea expuesta la información, como bien han demostrado Daniel Kahneman y Amos Tversky. Sólo como ejemplo, un estudio de McNeil, Pauker, Sox y Tversky ya en 1982 demostró que las preferencias de médicos y pacientes respecto a posibles tratamientos para el cáncer de pulmón variaban notablemente según sus resultados fueran descritos en términos de mortalidad o supervivencia.

Es fácil desentenderse de una persona enferma y conservar a la vez la conciencia tranquila, dándole toda la información disponible de la forma más detallada y clara posible. Y es evidente que la última decisión será suya. Pero en ese proceso tenemos el deber moral de acompañarles, facilitándoles en todo lo posible tomar una decisión de la que probablemente dependerá su vida. Abandonarles a su suerte es simplemente repugnante.

Una tarde con la industria

“Resulta  escalofriante  el hecho de que existan tantas  similitudes entre la industria farmacéutica y la mafia. La mafia genera ingentes cantidades de dinero, igual que las farmacéuticas; los efectos colaterales del crimen organizado son los asesinatos y las muertes , los mismos que los de la industria  farmacéutica; aún más la mafia soborna a los políticos, entre otros y eso también lo hace la industria farmacéutica. La diferencia entre ambos es que los representantes de esta última creen que cumplen con las leyes, y se creen diferentes de los que atracan un banco”

Peter Rost, ex vicepresidente ejecutivo de Pfizer, citado por Peter Gotzsche en “medicamentos que matan y crimen organizado”,2014.

En el  Encuentro del MEDOS (Máster de Economía y Dirección de Organizaciones Sanitarias) organizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública y la Universidad de Granada se celebró una mesa redonda sobre la Decisión clínica ante la Innovación farmacéutica. En ella participó el Director de Relaciones con las Comunidades Autónomas de Farmaindustria, D José Ramón Luis-Yagüe, y en la llamada “fila cero” (moderno invento) diferentes representantes de la industria farmacéutica y la universidad.

Podría haber sido una buena oportunidad de debatir sobre la delgada línea roja que separa la verdadera aportación de los fármacos para mejorar la salud de las personas enfermas, de los riesgos innecesarios a los que se les expone con el objetivo de incrementar las ventas; del baile de tango ( en palabras de Gotzsche) que llevan décadas practicando una industria obsesionada en maximizar el precio de la acción y una profesión médica contaminada seriamente en su actuación por los incentivos de aquella, y que ni tan siquiera cumple los requerimientos a los que se somete a los periodistas de la sección de vinos del Wall Street Journal (“ no aceptamos que nos den botellas gratis, ni viajes pagados ni invitaciones a cenar”).

En una intervención tan brillante como acostumbra Abel Novoa, el presidente de No Gracias, planteó la necesidad de establecer un nuevo contrato social que evite la deriva institucional a la que ha conducido la falta de reglas de juego y compromisos explícitos por parte de los actores principales del asunto: industria, médicos, gobiernos.

Pero, sin embargo, para los representantes de la industria no existe la necesidad de tal debate.En su opinión, los fármacos son entes buenos en sí mismos, puesto que su fin es curar enfermedades; principales responsables (en opinión de una catedrática universitaria) del aumento de la esperanza de vida del último siglo. Pero al margen de lo  discutible de la afirmación, los fármacos son también la tercera causa de muerte al menos en Europa y Estados Unidos, sólo por detrás del cáncer y las cardiopatías: según datos aportados por Peter Gotzsche más de 100.000 personas mueren al año en Estados Unidos por los fármacos que toman, a pesar de usarlos correctamente; una cantidad semejante mueren debido a errores; en Europa más de 200.000 personas mueren al año por reacciones adversas según datos de la propia Comisión Europea.

La ampliación del reino de la enfermedad y la reducción proporcional del territorio de la salud, hasta convertir al sano en excepción, tampoco existe para la industria y sus defensores: las cifras que determinan la etiquetación de una persona como hipertensa o diabética son cada vez menores, y los profesionales que establecen dichos criterios tienen fuertes vínculos con los laboratorios que fabrican los tratamientos , como ya señaló Ray Moynihan.Trastornos y condiciones consustanciales con la vida, ya sea la tristeza por la muerte de un familiar, la falta de rendimiento académico o la afición al sexo o la comida se convierten en condiciones patológicas para las que se diseña la terapia correspondiente, o mejor aún se diseñan nuevas enfermedades para dar salida a los fármacos recién diseñados.

Que la prevención primaria con estatinas genere un caso de diabetes por cada 255 pacientes tratados no es un problema, puesto que de esa forma también se incrementará la venta de antidiabéticos orales.Que el hecho de que la aplicación de los criterios de la American Heart Association en materia de prevención primaria ante cifras de colesterolemia, suponga convertir a cerca de 1000 millones depersonas en enfermos ( con una estimación de negocio cercana al billón de dólares solo hasta 2020), tampoco es cuestión de preocupación, puesto que los fármacos son seguros, eficaces y baratos.

Bastaun incentivo de menos de 20 dólares para que se modifique significativamente la prescripción a favor de los fármacos del laboratorio que paga la comida (como demostró el trabajo de de Jong et alter sobre más de 279.000 médicos americanos). Si esto es así, ¿Cuáles son los efectos de mantener inscripciones a los congresos científicos de 500 o 600 euros? ¿Alguien cree realmente que los 2000, 3000 0 4000 asistentes pagan de su bolsillo sus inscripciones en el país en que la mejor solución a la crisis en el sistema sanitario ha sido reducir los salarios, ya de por sí de los más bajos de Europa?

“No todos los médicos son corruptos”afirmó con rotundidad uno de los representantes de la industria. La afirmación es tan indiscutible e innecesaria como la de que los fármacos ayudan a curar enfermedades. Pero seguir mirando para otro lado ante el entramado de corrupción que está minando la sostenibilidad de cualquier sistema sanitario a través del fomento de tratamientos farmacológicos innecesarios es la mejor forma de seguir manteniendo sobre la industria farmacéutica la sombra de la sospecha.