Habitar el olvido

(Publicado hoy en Diario Médico)

“Donde penas y dichas no sean más que nombres,

Cielo y tierra nativos en torno de un recuerdo;

Donde al fin quede libre sin saberlo yo mismo,

Disuelto en niebla, ausencia,

Ausencia leve como carne de niño.

Allá, allá lejos;

Donde habite el olvido”

Luis Cernuda.

A menudo el trabajo de los que un buen día recogen sus trastos y abandonan para siempre sus consultas (esas consultas que ocuparon durante años y años), queda disuelto en la niebla, ausente para siempre, puesto que nadie preguntó sobre lo que el que se fue aprendió, y él mismo incluso pensó que no era interesante, tantos lamentos, y quejas y pequeñas miserias.

Mark Davies, médico general y director durante años en el BMJ, comprobó que nadie le preguntó al salir sobre qué había aprendido tras 21 años de trabajo. Pero, sin embargo,  y aunque a nadie importe, ha querido compartir con los lectores del British las cinco cosas que ha aprendido en su trabajo.

La primera de ellas es que en Atención primaria el diagnóstico no debe tomarse con demasiada firmeza: aunque nos enseñen en la facultad eso de que primero viene la anamnesis, luego la exploración, el diagnóstico diferencial y el juicio diagnóstico final, esa rutina raramente funciona en consultas de 10 minutos. Por el contrario se hace el diagnóstico muy rápidamente basado en el conocimiento del paciente y en lo que es más probable que ocurra, chequeando las hipótesis frente a las pruebas que hay disponibles. Y funciona bien. Siempre que no te mantengas firme en tu primera idea cuando las evidencias la cuestionan.

La segunda es admitir que hay cosas que son irresolubles. El modelo médico de enfermedad no funciona con algunos pacientes, los más difíciles, los más frustrantes, y no tiene sentido quemarse las pestañas buscando una solución imposible, buscando el clavo porque todo lo vemos es a través del martillo que llevamos en la mano.

La tercera es la necesidad de “mentar a la bicha”, de sacar a relucir lo desagradable, violento, conflictivo: la violencia implícita que nunca acaba de mostrarse, la tristeza por lo que es secreto, la locura en sus diversas formas. Lo tácito conviene hacerse explícito aunque solo sea para demostrarnos lo que equivocados que estábamos.

La cuarta enseñanza de Davies es admitir la queja, la reclamación, el enfado. No todo el mundo va a estar satisfecho con nuestra opinión, nuestro criterio, nuestro diagnóstico. Inevitablemente toparemos con gente vindicativa, agresiva, irrazonable. Porque no todo el mundo tiene por qué querernos.

Y por último no debemos olvidar lo que la verdad esconde, lo que hay detrás de cada paciente, de cada persona, y también detrás de cada uno de nosotros como profesionales. Reconocer que existe y hacerlo visible nos ayudará a entender porque en ocasiones ellos y nosotros hacemos determinadas cosas, por qué el cansancio  y la fatiga asoman al final de cada día.

Hubiera sido una lástima que Davies no hubiera hecho público su modesto legado, esas cinco enseñanzas que no hablan de síndromes, hallazgos y genómica sino de la simple experiencia de la vida humana.

Un colega suyo, mucho más joven, Jonathon Tomlinson, autor de uno de los blogs más sensibles sobre el ejercicio de la medicina, expresaba su particular forma de entender no lo que fue, sino lo que es y sigue siendo: el trabajo del médico general en solo 150  palabras. Algo definitivamente hermoso y difícil:

“Determinantes de la salud, multimorbilidad, atención de la cuna a la tumba,, y Silvia que a sus 90 años y habiendo perdido la última década cuidando de su marido con demencia quiere que le ayude a reunirse con él en el cielo.

Salud infantil, salud mental, salud sexual y trans, y Mehmet quien solo tiene 21 años y no se pone insulina para su diabetes tipo 1, y es ciego, y morirá de insuficiencia renal.

Atención a domicilio y consejo a dos gemelos Sam y Fred, que tienen dificultades de aprendizaje, están en la indigencia e intentan sobrevivir.

Objetivos siempre cambiantes, presión financiera, hostilidad de la prensa y un maravilloso equipo y la oportunidad de cambiar.

Conocer a los pacientes a lo largo de los años y ver cómo crece el amor y el respeto por aquellos con los que más hemos peleado.El profundo bienestar del conocimiento local y la parsimoniosa custodia de los recursos públicos.

Y una creciente convicción de que “doctor” es una descripción inadecuada para un médico general”