Cenas discretas a la luz de las velas

Hoy se clausuró el 39º Congreso Nacional de SEMERGEN , ampliamente celebrada por laindustria hostelera de Granada, necesitada de que la gran esperanza del AVE vuelva a colocar a la ciudad en el circuito de los destinos favoritos para la celebración de este tipo de eventos.

Según informa Redacción Médica en su propósito de “delimitar claramente “la participación de la industria en su congreso, la junta directiva de la citada sociedad ha decidido “tomar cartas en el asunto”, realizando un loable llamamiento a las empresas farmacéuticas para que se abstengan de invitar a comer a los congresistas…en horario de congreso.

Un hito sin duda en la transparencia y lucha contra los conflictos de interés. De hecho Redacción Médica concluye su noticia resaltando con esta atrevida medida “los almuerzos de trabajo con la industria farmacéutica en estas citas se transformarán, como mucho, en cenas”.

Relevante avance. Como dice el refrán de grandes cenas están las sepulturas llenas, por lo que sin duda se reducirán los importes de las facturas de los señores representantes de la industria, reduciéndose en igual medida el posible efecto sobre la conducta del invitado ( o invitada).

Un amigo me confirma la realidad del hecho: la invitación de su laboratorio amigo se realizó en horario nocturno, lo que en el fondo agradeció porque de esa forma pudieron acudir a la visita de mediodía de los Palacios Nazaríes ( en horario de congreso, pero ya se sabe que esta actividad no interfiere tanto por su carácter artístico).

Si hace poco más de un año comentábamos que el congreso de la que fue durante años mi sociedad, la semFYC, se identificaban las mesas con el nombre del laboratorio patrocinador quizá para que no hubiera lugar a dudas sobre que se esconde detrás del contenido, este año SEMERGEN avanza un paso más en el distanciamiento con la industria facilitando el acceso a la wifi de los congresistas colocando como password el nombre del nuevo anticoagulante de BAYER , indudablemente más fácil de recordar y que evitará sin duda el uso de De Memory a más de un congresista.

Al igual que en el caso de semFYC, la inscripción en el congreso de SEMERGEN está al alcance de cualquier economía: entre 525 y 640 euros para socios dependiendo si lo dejan para última hora, algo más exigente para foráneos (entre 610 y 715), y precios populares para jubilados (entre 250 y casi 400 si lo dejaban para última hora). En ambos casos es evidente que dados los estratosféricos salarios que perciben los médicos de familia de este país, precios así son casi testimoniales, al alcance del residente más dilapilador.

Aunque quepa la sospecha de que el combo inscripción-viaje-alojamiento, más alguna cenilla (por supuesto fuera del horario de congreso) es posible que sea financiado en algún caso por algún laboratorio (generalmente consecuencia de las relaciones de hermandad construidas con el representante de cabecera a lo largo de los años), queda claro que la influencia en la prescripción es inimaginable dado el altísimo compromiso ético de nuestros médicos. Aunque siempre hay voces discrepantes como la de Joel Lexchin que publicó recientemente su libro Doctors in Denial: Why Big Pharma and the Canadian Medical Profession are too close for confort, donde se permite afirmar que los mecanismos de compensación del médico hacia quien le paga las cenas es inconsciente.

En la entrada a propósito de las innovaciones semFYC en materia de mesas comentábamos el trabajo en JAMA Internal Medicine que estimaba en una cantidad tan miserable como la de menos de 20 dálares el precio de un médico. Y eso en Estados Unidos.

Afortunadamente también hay en el tema buenas noticias: mayormente que el problema no es sólo nuestro, alivio importante frente a la idea creciente de que los españoles somos intrínsecamente corruptos.

El  artículo del BMJ de Torjesen de hace unos meses ya señalaba la frustración dominante, cuando frente al compromiso de que los médicos británicos declararían los pagos recibidos por la industria en relación con diferentes actividades, solamente el 50% habían acabado realizándolo.

En Canadá aún andan intentando montar una web que permita hacerlo

Aquí por supuesto algo así ni se nos pasa por la cabeza.

Malgastar nuestro tiempo

“ Malgasté el tiempo, y ahora el tiempo me malgasta a mí”

Ricardo II. William Shakespeare

No Gracias se hacía eco hoy del magnífico editorial del último número de AMF, donde Nani Vall-llosera como Presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primaria (FOCAP) y Pablo Simón, como Presidente del Foro Andaluz de Atención Primaria ( FoAAP) explican con suma claridad las razones por las que han aparecido estas nuevas forma de organización profesional, foros alternativos a las corporaciones clásicas que llevan décadas monopolizando la representación profesional: colegios, sindicatos, y sociedades.

A diferencia de éstas últimas, expertas en disfrazar la realidad con vistosos envoltorios en forma de congresos multitudinarios presumiendo de su número de socios, tanto el FOCAP como el FoAAP reconocen que su enfoque de la situación no es la mayoritaria en la Atención Primaria. Tal ejercicio de sinceridad y honestidad es de agradecer especialmente en una época caracterizada por la disociación creciente entre la realidad y la imagen , en la que lo que se percibe de cada uno de nosotros es siempre interesante, divertido y envidiable, y donde los mayores manipuladores parecen versiones modernas de  la madre Teresa.

Ni el FOCAP ni el FoAAP son mayoritarias simplemente porque implican un grado de compromiso que cada vez menos están dispuestos a asumir. Howard Stoate escribió hace ya tiempo: “Lo más extraordinario respecto a los médicos generales es que se infravaloran a ellos mismos. Creen que no tienen poder, pero no es así. Ven a dos tercios de un millón de personas cada día, más que los especialistas, bastante más que los políticos, incluso que los curas.
Los médicos generales están en una posición única. Realmente, en términos de hegemonía política realmente ocupan de lejos la posición más poderosa en la sociedad. Porque son profesionales, son admirados, son educados, son generalmente un activo tipo de grupo”.

Si realmente los médicos de familia, y el resto de profesionales de la Atención Primaria en España quisieran cambiar la situación de acoso, deterioro y desprecio a la que la someten sistemáticamente sus respectivas administraciones, bastaría con que se hicieran conscientes de lo que su trabajo supone para el normal funcionamiento del sistema sanitario, para que el político de turno comenzara a reconsiderar sus prioridades.

Pero eso no ocurrirá. Las especialidades avanzan excavando en su propio conocimiento, progresando en profundidad hacia parcelas cada vez más delimitadas, concretas, específicas. Lo que pretende la Atención Primaria es no quedarse atrás en ese objetivo de profundización ( se llame diabetes, depresión o embarazo) mientras aspira a abarcar el entorno en la que las personas vive, enferman y sufren. Mientras los cardiólogos tienen a Eugene Braunwald como referencia, nosotros identificamos , como bien señalan en su editorial, a Julian Tudor Hart, Barbara Starfield o Iona Heath, quienes conviertieron en cierta forma sus vidas en un compromiso con la Atención Primaria

¿Cuántos profesionales de la Atención primaria están dispuestos a hacer efectiva la idea de que la Atención primaria es política por definición?  ¿Cuántos, a pesar de saber que no recibirán el más mínimo apoyo o reconocimiento de la administración para la que trabajan? Pocos.

Es mucho más sencillo suponer que todos los mareos son psicológicos en lugar de realizar con detenimiento una exploración neurológica, de volver a leer los textos básicos a la búsqueda de las causas de ese trastorno cuando nadie nos lo va a exigir. Es mucho más fácil encogerse de hombros ante la mujer que vive en un infierno familiar o decir que nada podemos hacer ante la anciana que soporta cada día cortes de luz en los días fríos de invierno porque los que se hacen millonarios cultivando marihuana en el piso de arriba provocan apagones un día sí y otro también, mientras a los demás nos hace mucha gracia.

Es cierto que la Atención Primaria está mal, que es inadmisible tolerar que no haya límite al número de pacientes que deben atenderse al día, que no exista autonomía para organizar la agenda, y que se de por innegociable que las ausencia en Atención Primaria no se cubre. Por definición.

Pero no está mal en el fondo saber que por mala que sea la mañana eso acaba a las 3, que nadie nos va a quitar el trabajo, y que tenemos todas las tardes libres para seguir rumiando.

Las generaciones acomodadas de la Atención Primaria malgastamos nuestro tiempo. Y ahora el tiempo nos malgasta. A pesar de lo fácil que resultaría cambiar las cosas si estuviéramos dispuestos a ello no lo haremos. Lo peor es que, como escriben Vall-llosera y Simón, nadie lo hará por nosotros.

El sesgo implícito

“This thing of darkness I acknowledge mine.”

La Tempestad. William Shakespeare

No somos racistas; lo decimos y generalmente lo creemos. Ya no es solo porque la corriente dominante de corrección política ejerce una presión desmesurada sobre todos y cada uno de nosotros, sino que además no nos hace sentir bien con nosotros mismos. Pero, aunque no queramos reconocerlo, lo somos más de lo que creemos.

El Centro de Disparidades de Harvard de Alexander Green realizó un estudio ya hace más de una década en que se comparaba el racismo explícito de 287 médicos (escaso obviamente) con la existencia de un cierto racismo implícito, no consciente. Para evaluar esto último emplearon una técnica compleja, el Test de Asociación Implícita (IAT) que hace al participante emparejar características representativas de determinados grupos (edad, género, etnia), con atributos evaluativos ( buenos, malos, cooperadores, testarudos).

Los participantes en aquel estudio no mostraron aparentemente preferencias de una etnia sobre otra; pero sin embargo el IAT mostraba una clara preferencia implícita hacia los blancos, asociando en general a éstos con impresiones y valoraciones positivas, y a las personas negras con atributos negativos. De la misma forma que el algodón no engaña en aquel viejo anuncio de Mr Proper, el tiempo de respuesta de la prueba no engaña tampoco a la hora de elaborar las respuestas. Precisamente porque no es consciente ni explícito, este sesgo en la decisión, aplicable a la población general (de las que forman parte las profesiones sanitarias) se denomina sesgo implícito ( implicit bias).

El problema de la existencia del mismo es que se asocia inversamente a la probabilidad de indicar terapia trombolítica , de forma que ésta se indica con mucha mayor frecuencia si el paciente es blanco que si es negro.

IreneBlair y el resto de colaboradores del Departamento de Psicología de la Universidad de Colorado da un paso más en esa línea de investigación; la existencia del sesgo implícito se asocia a una peor relación con sus médicos en el caso de las personas negras pero no de la misma forma con los hispanos, donde la relación es mala de forma generalizada y no  relacionada con el sesgo.

Ayer mismo, en una preciosa reflexión en The Lancet , Sam Guglani del Centro Oncológico de Chetelham en el Reino Unido, señala la alargada sombra del sesgo implícito, que también afecta a las personas obesas; y si es así ¿por qué no a las personas con conductas conflictivas, los que no siguen nuestras recomendaciones, los que son feos, o sucios o no comportan simplemente nuestra ideología, nuestra nacionalidad, nuestra cultura?.

En un entorno mediático y político empeñado en trasmitir una idea de la medicina y sus profesionales mucho más cercana a los héroes y dioses de la antigüedad, en permanente conquista de territorios a la enfermedad ( y lo que no lo es), a lomos de medicinas de precisión, trasplantes inauditos y curación implacable de cualquier alteración genómica, impecables en sus batas y pijamas de quirófano, no está de más rescatar la duda, como señala Guglani: “debemos dudar más, dudar mejor e interrogar en voz alta a las convecciones de la medicina”.

Sin embargo no nos está permitido dudar. No lo admite los pacientes, no lo permite la sociedad y no lo tolera la organización. No hay más que ver qué bien refleja toda esta complejidad de matices los manuales de acreditación de centros y profesionales, los estándares de calidad de cualquier tipo.