La
propuesta de NHS England de fragmentar la asistencia de la Atención Primaria en
formas de atención inmediata en cualquier sitio y lugar para personas “sanas”
muy ocupadas diferenciadas de las que se prestan a pacientes con múltiples
enfermedades crónicas , a menudo complejas, puede parecer perfectamente
adaptado a los tiempos: al fin y al cabo nos encanta acudir a los
centros comerciales en el fin de semana para comprarnos una camisa, ver una película,
comer una hamburguesa y ¿por qué no? hacernos un PSA para ver cómo anda nuestra
próstata.Necesitamos satisfacer nuestros más profundos deseos y a la vez hacerlo
de forma rápida y cómoda; nada de eso lo cumple tener que pedir cita, ir al
centro de salud y esperar unos minutos. No es extraño, por eso que haya sido fomentado
con entusiasmo por abanderados de la innovación como el Nuffield Trust en
Inglaterra y el blog de Jordi Varela en España.
En su
imprescindible la Economía política de la Sanidad Julian Tudor Hart escribía: “El
capital social que hizo posible el NHS fue un acuerdo compartido basado en
la SOLIDARIDAD. Si
ese entendimiento se sustituye por el CONSUMERISMO, el NHS habrá perdido sus
cimientos”. Y como explicación a ese planteamiento señalaba. “No hay modo de
asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores….La
competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que
pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de
ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”
El
argumento de la accesibilidad mal entendida, una accesibilidad que lo que
realmente significa es inmediatez, es el caballo de Troya para la destrucción de
los sistemas basados en la solidaridad. Porque , como señalaba Tudor Hart,
ningún sistema puede dar respuesta a todas y cada una de las necesidades o
caprichos de sus ciudadanos. A algo es preciso renunciar; y durante décadas la
respuesta inmediata a cualquier demanda no constituyó una prioridad para los sistemas
nacionales de salud. Iona Heath en su también indispensable The mistery of general practice ( paradójicamente también escrito para el Nuffield Trust hace 23 años) recordaba la cita de John
Howie: “ La efectividad es la habilidad de justificar el tiempo extra empleado
en un paciente en términos del coste impuesto a los pacientes que vienen detrás”.
Y a raíz de ella escribía la propia Iona: "Los pacientes reconocen que esos
momentos de crisis (un colapso, el duelo por la comunicación de una enfermedad
grave) requieren un tiempo extra, estando preparados para asumir el coste, en el
convencimiento de que ellos también serán beneficiados algún día. Esa no es la
lógica del consumidor en un mercado. Para nosotros, trabajadores de la salud,
cada componente de la atención parece tener ahora un precio. Esto supone la
erosión de cualquier vocación…Los pacientes se convierten en consumidores con
expectativas crecientes a que sean atendidos sus derechos a exigir, mientras
los médicos se convierten en proveedores de mercancías más que en miembros de
una profesión que brinda servicios públicos. Los pacientes comienzan a pedir
servicios que pueden esperar hasta el día siguiente. Y los médicos comienzan a
considerar que lo que se les paga por un servicio de 24 horas al día 365 días
al año no compensa el esfuerzo de salir de una cama caliente tras un día
agotador sabiendo que otro comienza unas horas después”. Iona Heath lo escribió
en plena fiebre del Thatcherismo, demostrando que de aquellos polvos vienen
estos lodos.
¿Cuántas
de esas demandas de “centro comercial” que recomienda el Nuffield Trust y anima
Varela no pueden esperar hasta el día siguiente? ¿Cuántas exigen ser atendidas
sin tener en cuenta la biografía de ese paciente, su historia, su entorno de
vida , la comunidad en la que vive? ¿Son los motivos de consulta equiparables
al barrunto que nos entra para comprar un Kit Kat?
Un
modelo es estas características es entendible que sea defendido y propuesto por
partidos políticos que quieren convertir a la salud en un bien de mercado,
todos los que apoyan modelos neoliberales de sociedad. Lo aberrante es que los
que dicen defender un modelo basado en la solidaridad entre generaciones y
niveles de riqueza, también asuman la nefasta afirmación de que hay que
satisfacer todas las expectativas del ciudadano. Primero porque eso es
completamente imposible; y segundo porque responde a un enfoque que procede de
un entorno, el mercado , donde es cierto que el cliente siempre tiene razón. Pero
siempre y cuando haya pagado antes de su bolsillo lo que pide.
Cada vez
más, parece evidente que la continuidad de la atención es incompatible con la
inmediatez de la atención; "inmediatez", no accesibilidad, que permite sin duda
unas horas o unos días de espera. Sobre los efectos beneficiosos de la continuidad
las evidencias existentes aburren. Sobre la inmediatez no hay otra que la
tranquilización momentánea del consumidor insaciable.
Es
cuestión de elegir.
Maravilloso.
ResponderEliminarUna sensata propuesta desde Reino Unido
una abrazo Sergio
Margaret McCartney: Let's start talking to colleagues
McCartney, Margaret general practitioner
Información sobre el autor
Glasgow
margaret@margaretmccartney.com
Follow Margaret on Twitter at @mgtmccartney
Competing interests: See
www.bmj.com/about-bmj/freelance-contributors/margaret-mccartney
.
Provenance and peer review: Commissioned; not externally peer reviewed.
It's hard to escape the feeling that the NHS is in terminal decline. Underfunding: check. Spending on non-evidence based systems, interventions, and re-disorganisations: check. Low morale: check. And junior doctors, the canaries in the hospital mine, putting their training programmes on ice: check.
I understand why juniors might want to do this, but I'm dismayed that the NHS is not a good enough offer. The 70th birthday of the NHS should be a cause for celebration. The nation is proud of the NHS, its collective nature and the contribution to it, and the societal leveller it creates.
David Tang, a prominent businessman who died last year, was more familiar with the private sector and wrote of his first experience of the NHS in a Nightingale ward. “It had never occurred to me that sharing with other patients and seeing the dependable shadows of the moving and half-whispering nurses could engender such a soothing and warming feeling,” he said. “I also felt a bond with my fellow patients.”1
We can talk about funding arrangements, quality adjusted life years, randomised controlled trials, and cost effectiveness calculations, but the NHS is also something that's valued emotionally. Working for it, or using it, is not just a monetary calculation. When the NHS fails it also fails us in our hearts.
I still come across old, thinned notes, where the GP has referred a patient to a consultant he or she clearly knows, and a letter back briefly saying, “I don't think there is anything sinister going on here, but please refer back if concerned” or, “I have reassured this child and his parents” or, “I have arranged for her to come in for further tests.” There's a feeling of mutuality and trust, a tight circle of people with detailed knowledge doing their best for the person at the centre.
I compare that with the situation today, where it can take 40 minutes on the phone to negotiate between the people in charge of medical, surgical, and geriatric admissions—where, unless the “right” form is filled in, a specialist psychiatric service will decline a detailed referral, and where we use a call centre to communicate with our vitally important district nurses.
It can take 40 minutes on the phone to negotiate between medical, surgical, and geriatric admissions
Referring a patient can seem like a lottery, and the rapid turnover of patients exiting the hospital often means more investigations to be chased up and considered after discharge. This isn't the fault of individuals: it's a whole system problem.
Every bit of the system is trying to avoid doing more work because it is overstretched. The system feels fragmented, it feels unsafe, and it feels as though we no longer know each other. Colleagues who should be on the same side must instead press their claim for their patient, in a competition for resources. It's miserable.
The best celebration for the NHS would surely be for us to start talking. Grand rounds or collegiate meetings could begin again, for all players in the multidisciplinary team to attend: from GPs to porters, to consultants, dietitians, physiotherapists, and hospital managers. People make the NHS; and people, in the end, are the only way to make it work. It's not just patients who benefit from collegiality.
1 Tang D. In praise of the NHS. Financial Times 17 Aug 2017.
https://www.ft.com/content/4c866ec0-777a-11e7-90c0-90a9d1bc9691
. Also available at:
https://greglw.com/2017/08/07/david-tang-in-praise-of-the-nhs/
No hay palabras para agradecer el envio de semejante joya Antoni
Eliminarmerece leerlo y reflexionar mucho
Un abrazo