La mano que mece la cuna

Australia no tenía en 2009 ninguna situación fiscal comprometida que obligara a implantar medidas de austeridad, y sin embargo lo hizo. A pesar de la buena situación económica del país, lleva décadas siguiendo el mantra proclamado por Hayek y repetido por sus seguidores, de un extremo a otro del mundo: reducción del gasto público social, recortes en servicios públicos, privatización de los mismos, aumento de copagos,desregulación de aquello que los gobiernos tuvieran controlado, mínima interferencia política en las transacciones del mercado.

El equipo de Fran Baum, profesora del Southgate Institute of Health, Society and Equity de Flinders University , junto con David Sanders de Ciudad del Cabo y Ronald Labonté de la Universidad de Otawa en Canadá evaluaron hace un par de años, mediante una evaluación realista, el efecto de dichas políticas en la Atención Primaria australiana, prestada por diferentes tipos de proveedores: el propio gobierno federal , los estados y algunas organizaciones no gubernamentales.  

La implantación de este tipo de políticas tuvo efectos evidentes: una reducción del carácter integral de los servicios, un cambio del modelo hacia una Atención Primaria selectiva en las antípodas de Alma Ata ( el modelo fomentado desde los 70 por el Banco Mundial y más recientemente por la Gates Foundation), la pérdida de ciertos servicios ( en especial los destinados a la promoción de salud y a la atención de minorías étnicas), y la erosión de ciertas estrategias clave en un modelo de Atención Primaria fuerte, tales como la abogacía para la salud de la comunidad, el abordaje de los determinantes sociales, la reducción de la participación comunitaria, el abandono de la colaboración intersectorial, y el desarrollo de prácticas de gestión neoliberal.

Una muestra de éste tipo de políticas es el incremento de la incertidumbre respecto a la estabilidad de los profesionales y las organizaciones a las que pertenecen, manifestada en el crecimiento de la precariedad,  la eventualidad y  la pérdida de la estabilidad, que pasa a ser considerada como “ algo del pasado”, lo que acaba por generar un clima de burnout y desmotivación. Otras de las manifestaciones de este tipo de políticas de gestión neoliberal son la reducción continuada de los presupuestos o la focalización de medidas a corto plazo en lugar de resultados en salud y mejora de sus determinantes. Para Baum, este modelo de medición es una muestra de “hiperracionalidad”, enfoque que “reduce la evaluación a medidas específicas , cuantificables, pero que no capturan las dimensiones esenciales y sociales del bienestar de las personas”. Como señala uno de los informadores clave del estudio “ en el sistema no ves a las personas, simplemente las chequeas electrónicamente”.

Este estilo de gestión, englobado para algunos bajo el ya viejo paraguas de la nueva gestión pública está gobernada por “una lógica de ahorro en lugar de cuidado y compasión”, donde la eficiencia es el valor esencial a expensa de cualquier otro bien a largo plazo.

Hay tres rasgos muy característicos de este modelo de atención: el primero es esa tendencia hiperracional a medir lo que es accesible a la medición, así como la focalización en medidas de desempeño individual. El segundo se concreta en la focalización de la Atención Primaria hacia la gestión de enfermedades crónicas, de forma especial la diabetes y las enfermedades cardiovasculares; el tercero reemplaza los modelos de atención horizontal a poblaciones y comunidades ubicadas en un territorio por modelos de integración vertical donde la atención primaria cuyo cometido es nutrir al hospital del combustible que precisa para su funcionamiento.

Indicadores de desempeño vinculados a incentivos, modelos de atención a crónicos, integración vertical…Los modelos de referencia también en España. Si la Atención Primaria se hunde no es por casualidad.

Cuando el foco de atención se sitúa en enfermedades concretas, en lugar de los problemas de las personas y las comunidades a las que éstas pertenecen se está optando por un modelo perfectamente definido de política. Un modelo en que el papel de las comunidades se obvia y el efecto de los determinantes se ignora.

Baum y sus colaboradores tienen la lucidez suficiente para titular su artículo Atención Primaria de Salud integral bajo el neoliberalismo en Australia. No ocultan el origen de donde procede una erosión continuada de un modelo de sociedad que permitió alcanzar el mayor grado de bienestar social en la historia de la humanidad. Aquí, sin embargo preferimos ignorar cual es la mano que mece la cuna, y a qué objetivo sirven las innovaciones organizativas que monopolizan todos y cada uno de los servicios de salud.

Gráfico tomado del artículo de Baum et al en Social Science and Medicine

(Mi agradecimiento a Pete Venticich por su sugerencia)