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lunes, 30 de julio de 2018

Los riesgos del cambio a cualquier precio


Como es bien sabido 2018 es el año del 40 aniversario de Alma Ata. Pero también del 70 aniversario de la creación del Servicio Nacional de Salud británico, el NHS, joya de la corona de la sociedad británica del siglo XX, y modelo de referencia para otros países de que es posible construir sistemas sanitarios basados en la atención a sus ciudadanos en función de sus necesidades y no de su nivel de renta o ingreso, sin coste añadido en el momento de la atención, y perfectamente sostenible simplemente con un sistema progresivo de impuestos en el que pague más quien más tiene.
La semana pasada Iona Heath publicaba en el BMJ un ensayo analizando precisamente lo que había sido (y dejado de ser) el NHS en esto 70 años , focalizándolo en el proceso de cambio. El cambio representa el nuevo tótem: todos debemos cambiar; la cualidad más valorada por empresas, medios de comunicación, políticos y electores es el cambio. “reinventarse a uno mismo”, “ el olvido como máximo valor", tal y como señalaba Bauman en su descripción de la sociedad líquida. Cambios que en algunos casos son simples fuegos de artificio: cambiamos de perfil en nuestras redes sociales, de puesto de trabajo o de función en la empresa, aunque en el fondo no sea más que simple apariencia, una manera de “cambiar para que nada ecambie” como escribía Lampedusa en el Gatopardo.
La historia del NHS es la historia de la reforma permanente del mismo; la de nuestro sistema sanitario, un pálido reflejo del mismo proceso. Cada cambio de gobierno, incluso aunque el partido de gobierno siga siendo el mismo, suele suponer la introducción de un nuevo modelo, la aportación de una innovación que pasará a la historia resolviendo definitivamente los problemas estructurales del sistema, y tal vez convirtiéndose en referencia para el mundo. Es extraño encontrar un responsable político que solo aspire a mantener y afianzar lo alcanzado, a corregir los errores y pasar desapercibido como los buenos árbitros de fútbol. Por el contrario, a menudo menosprecian lo que hicieron sus antecesores, se asombran de la incapacidad que tuvieron para resolver los problemas y creen estar iluminados por una clarividencia que les hará ser recordados durante generaciones.
Iona Heath escribe sobre “la peligrosa tendencia de ver todo cambio como progreso, sin considerar que todos los cambios suponen pérdidas y que cada ciclo de reformas recorta un poco más del núcleo esencial del servicio, la expresión de sus propios fundamentos”.
Gran parte del análisis que ella realiza es extrapolable a España: la postverdad ( ¿por qué no simplemente “la mentira”?) del turismo sanitario, la creación de un ambiente hostil a los extranjeros, el menosprecio de la continuidad frente al acceso a toda costa, la escandalosa aceptación de cualquier prestación de la industria de la salud, el exceso de regulación a costa del deterioro de la autonomía profesional, la excusa de la necesidad de rendir cuentas ante una insaciable burocracia que después paradójicamente nunca las rinde ante la ciudadanía. Por no hablar del problema creciente de dejar solos ante el peligro a los que aún se encuentran formándose como una forma de “abaratar” los costes , como vimos recientemente aquí.
Quizá uno de los más graves problemas que comparten ambos sistemas es la sustitución de la necesidad por la demanda como brújula que guíe el rumbo del sistema: en cuanto cambió el viento y las cosas se pusieron difíciles, la primera medida del gobierno Rajoy ( bien aplaudida por la Troika) fue expulsar del sistema sanitario a los que más necesidad potencial de asistencia podrían tener: los que huyen de la persecución, la muerte o el hambre y que suponen la amenaza potencial de varios millones de africanos, para el nuevo jabato de la derecha española . Como dice su mantra “no puede haber papeles para todos”, entre otras razones porque la reducción de las inequidades no es un objetivo en la agenda real, no lo ha sido y quizá nunca lo será. Por el contrario la demanda sí lo es, la máxima expresión del funcionamiento del mercado, donde a nadie importa si está justificada o no. La necesidad a menudo es invisible, y como bien dice nuestro inconsciente popular “ojos que no ven corazón que no siente”. La ley de cuidados inversos del admirado Tudor Hart adorna bien los discursos pero a la hora de la verdad es una tranquilidad saber que toda esa gente que más necesita atención seguirá preocupada de cosas más importantes que la salud, como simplemente encontrar que comer. 
Por el contrario, no satisfacer la demanda , aunque ésta sea innecesaria, superflua o abusiva, es inadmisible en el sistema. De nuevo Iona: “ los sucesivos objetivos de tiempos de espera para tratamientos electivos y para esperas en departamentos de urgencias han minado la capacidad de los clínicos para priorizar en función de la necesidad. El efecto ha sido privilegiar a los más demandantes y penalizar a los más necesitados”.
No todo cambio supone un progreso. En especial cuando deterioran los cimientos de lo que nos permitió alcanzar el mayor grado conocido de humanidad.

sábado, 21 de julio de 2018

¿Nueva devaluación de la Primaria?


La Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Granada emitió el miércoles un comunicado sobre el llamado “Plan de vacaciones” del Distrito Sanitario de Granada Metropolitano (perteneciente al Servicio Andaluz de Salud), y que  incluye el ofrecimiento de sustituciones en medicina familiar y comunitaria a recién graduados en Medicina durante el periodo de vacaciones de verano.
El Colegio Oficial de Médicos de Granada no es ninguna organización talibana; más bien al contrario, se caracteriza por una extrema prudencia a la hora de posicionarse, siendo muy cuidadosa cuando se trata de valorar las diversas propuestas y estrategias del Servicio Andaluz de Salud, y por ende de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
La emisión de un comunicado de estas características por parte de una institución tan conservadora implica dos consecuencias importantes: la primera es que las informaciones referentes a ofertar plazas de medicina familiar y comunitaria a profesionales que no lo son, no es un rumor sino un hecho. La segunda, que a diferencia del resto de sociedades científicas de Atención Primaria, que mantienen su habitual política de no herir ninguna sensibilidad, el Colegio de Médicos de Granada ha considerado que esta medida rebasa ya las líneas rojas, mereciendo una denuncia explícita, lo que no es poco en una organización de estas caracteristicas.
Todo lo que señala el comunicado del Colegio de Médicos es cierto: el Real Decreto 931/1995 no es un decreto cualquiera. Por primera vez, y de forma definitiva, la citada norma establecía que para poder ejercer en Atención Primaria como médico no bastaba simplemente con haber acabado los estudios de grado y registrarse como colegiado en el colegio correspondiente, sin más competencia que la buena voluntad y el entusiasmo. Para poder trabajar allí se exigía, a partir de entonces, haber realizado la especialidad que había sido incluida en el sistema MIR para poder disponer de médicos de Atención Primaria adecuadamente cualificados, tan competentes  en lo suyo como cualquier otro especialista hospitalario. Aunque una norma así pueda parecer algo lógico e imprescindible hoy, no estaba tan claro entonces: grupos de presión ,sociedades científicas y partidos políticos ( de manera especial el Partido Popular de entonces) fueron especialmente beligerantes en que eso no fuera así.
Por supuesto contratar a recién graduados como médicos de familia (en el caso de que esto llegara a producirse) supone violentar e incumplir la ley. Por supuesto supone privar a la ciudadanía (a la que tanto se invoca) de los servicios a los que legítimamente tienen derecho, con la calidad que debería exigirse. Por supuesto supone además una monumental maniobra de engaño, al darles el gato de un recién egresado por la liebre de un especialista.
Pero quizá peor por todo eso es el mensaje subyacente a una decisión así: como también señala acertadamente el comunicado del Colegio de Médicos de Granada una medida de estas características sería inimaginable si hablamos de cualquier otra especialidad médica: nadie osaría cubrir los turnos de urgencia hospitalaria en verano en cirugía general, con médicos recién acabados en sus estudios de grado, aunque en su título figure escrito que son licenciados en medicina y “cirugía”; nadie pondría a ninguno de ellos a tomar decisiones sobre pacientes con linfoma en servicios de hematología, ni a ajustar la medicación de psicóticos en servicios de salud mental. En Atención Primaria sí es posible: al fin y al cabo y a pesar de los 40 años del aniversario de Alma Ata,otros tantos años de formación de especialistas, y las loas a nuestra reforma de la Atención primaria (de las mejores del mundo),la realidad sigue siendo cada vez más similar a la que existía hace 40 años, cuando no se necesitaba formación alguna para colocarse ante las muchedumbres en un ambulatorio. Subyace la idea de que lo que se hace ahí, en la consulta de atención primaria, lo puede hacer casi cualquiera. Como decía el Gordo en la Casa de Dios de Shem, basta con “acicalar y largar”, que para atender los verdaderos problemas de la gente siempre queda el comodín del público de derivar a urgencias. Una muestra más de la podredumbre de la madera muerta.
Sin duda alguna la situación a la que se enfrenta un gestor sanitario ante la necesidad de cubrir vacantes sin encontrar médicos cualificados dispuestos a ello, es complicada. Pero la alternativa debería estar en resolver de una vez los problemas de fondo de la Atención primaria, incluida la incapacidad de ofrecer una alternativa estable, digna e ilusionante a los especialistas en medicina familiar y de comunidad que acaban su formación. Y no en optar por devaluaciones continuadas del sistema. Porque los atajos a veces acaban en barrancos.

jueves, 12 de julio de 2018

Madera muerta



What are the roots that clutch, what branches grow
Out of this stony rubbish? Son of man,
You cannot say, or guess, for you know only
A heap of broken images, where the sun beats,
And the dead tree gives no shelter, the cricket no relief,
And the dry stone no sound of water.
( ¿Cuáles son las raíces que se adhieren, qué ramas crecen
de esta basura pedregosa? Hijo de hombre,
no puedes decir o adivinar, porque solo conoces
un montón de imágenes rotas, donde late el sol
Y el árbol muerto no da cobijo, el grillo no tiene alivio,
Y la piedra seca no hace sonar al agua).
The Waste Land. TS Eliot.1922

El Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria recibe más de 25 casos nuevos cada semana; en total deben tener actualmente más de 150 casos activos, que se reparten entre tres médicos y tres enfermeras. A pesar de su invisibilidad, la muerte está bien presente. Más prioritario que estratificar crónicos es atender moribundos. Los Equipos de Soporte aparecieron en Madrid a principios de los años 90 cuando aún aquella “reforma de la atención Primaria” que había surgido 10 años antes aún no cubría a la mayoría de la población: como muestra, cuando acabé la residencia y comencé a trabajar en la entonces llamada Área 4 de Madrid (que abarcaba una población de cercana al medio millón de habitantes), la “reforma” solo cubría al 17%. Los Equipos de soporte tenían por objetivo cubrir la atención a pacientes oncológicos terminales atendidos por el modelo no reformado, cuya población no recibía habitualmente esta atención, además de servir de referencia formativa a los equipos reformados a los que se suponía capacidad y tiempo para atender a este tipo de pacientes.
25 años después el Equipo de Soporte que ha realizado un encomiable trabajo a lo largo de este tiempo con prácticamente los mismos profesionales que comenzaron ha acabado por absorber la atención de la mayoría de los pacientes del área de estas características. El número de médicos de familia con los que trabajan de forma coordinada apenas supera la docena; el resto simplemente deriva. El Equipo de Soporte fue esencial para que mi padre tuviera una muerte digna. Su médica y su enfermera de familia nunca aparecieron, aunque conocieran la situación. No les culpo; como los propios profesionales del Equipo de Soporte comentan es muy difícil asumir todo lo que implica la atención al moribundo y su familia tras consultas de 40 0 50 pacientes y la alimentación de una burocracia insaciable de registros y casillas, imprescindible para estratificar cuerpos. Como tan bien practica el equipo de soporte supone emplear un mínimo de media hora entre revisar la situación, mirar y tocar al paciente, contestar sus preguntas ( a menudo no sencillas), responder a la de sus familiares, explorar y medicar, consolar y acompañar…
Aquel modelo “reformado” de la Atención Primaria falleció fruto de su propio entusiasmo hace ya tiempo: pretendía cambiar el modelo burocrático y ambulatorizado de consultas a destajo al que apenas se entregaban “salvoconductos” ( en forma de recetas, análisis, derivaciones o bajas) ,por un modelo “ integral”, en el que lo mismo se abordan y encauzan problemas sociales y sus determinantes que se realizan ecografías y cirugía menor, en el que se atienden tanto pacientes en consulta sin límite de número como  deberían atenderse otros tanto en los domicilios, mientras el interlocutor que de verdad importa tiene cabeza cuadrada y un teclado por vientre. Un apasionante viaje para el que no hacía falta alforjas, y que ha terminado donde empezó, nuevamente atendiendo a pacientes con tiempos inasumibles en ningún país europeo, centrándose en la emisión de impresos con los que sobrellevar una vida que para muchos de sus pacientes cada vez es más indigna y más difícil.
Sí, lo se. Por supuesto hay profesionales ( muchos) admirables, que comienzan a las 8 ( e incluso antes) para tener las historias revisadas antes de ver a sus pacientes, que les atienden con cariño y empatía, que acuden a sus domicilios  y llegan a casa bastante después del tiempo reglamentario. Queda por ver cuanto tiempo más podrán aguantar.
Por mucho que nos empeñemos un número ilimitado de consultas en el centro, tantas demandas domiciliarias como se planteen en el día, actuar a través de intervenciones en la comunidad de detección e intervención, aprovechar los ratos perdidos para publicar en Lancet, formar a estudiantes y residentes y dar de comer a la máquina de turno no caben en 7 horas.
El modelo es madera muerta, aunque creamos que aún hay brotes.La podrán aprovechar los castores, o servirá de humus para que un nuevo modelo florezca.
Ninguna de las demandas que la Atención Primaria tiene hoy en día es superflua: desde la atención en persona o a distancia a la atención a comunidades y familias ( cada vez más diversas); desde resolver a solo acompañar. La incógnita es saber si a partir de esa madera muerta surgirá una nueva “primaria”, radicalmente distinta, o se optará por la vía más corta, la de crear tantos negociados y chiringuitos como demandas particulares se identifiquen.
Mientras el futuro llega, la madera muerta sigue flotando en mitad del río.