Los riesgos del cambio a cualquier precio

Como es bien sabido 2018 es el año del 40 aniversario de Alma Ata. Pero también del 70 aniversario de la creación del Servicio Nacional de Salud británico, el NHS, joya de la corona de la sociedad británica del siglo XX, y modelo de referencia para otros países de que es posible construir sistemas sanitarios basados en la atención a sus ciudadanos en función de sus necesidades y no de su nivel de renta o ingreso, sin coste añadido en el momento de la atención, y perfectamente sostenible simplemente con un sistema progresivo de impuestos en el que pague más quien más tiene.

La semana pasada Iona Heath publicaba en el BMJ un ensayo analizando precisamente lo que había sido (y dejado de ser) el NHS en esto 70 años , focalizándolo en el proceso de cambio. El cambio representa el nuevo tótem: todos debemos cambiar; la cualidad más valorada por empresas, medios de comunicación, políticos y electores es el cambio. “reinventarse a uno mismo”, “ el olvido como máximo valor", tal y como señalaba Bauman en su descripción de la sociedad líquida. Cambios que en algunos casos son simples fuegos de artificio: cambiamos de perfil en nuestras redes sociales, de puesto de trabajo o de función en la empresa, aunque en el fondo no sea más que simple apariencia, una manera de “cambiar para que nada ecambie” como escribía Lampedusa en el Gatopardo.

La historia del NHS es la historia de la reforma permanente del mismo; la de nuestro sistema sanitario, un pálido reflejo del mismo proceso. Cada cambio de gobierno, incluso aunque el partido de gobierno siga siendo el mismo, suele suponer la introducción de un nuevo modelo, la aportación de una innovación que pasará a la historia resolviendo definitivamente los problemas estructurales del sistema, y tal vez convirtiéndose en referencia para el mundo. Es extraño encontrar un responsable político que solo aspire a mantener y afianzar lo alcanzado, a corregir los errores y pasar desapercibido como los buenos árbitros de fútbol. Por el contrario, a menudo menosprecian lo que hicieron sus antecesores, se asombran de la incapacidad que tuvieron para resolver los problemas y creen estar iluminados por una clarividencia que les hará ser recordados durante generaciones.

Iona Heath escribe sobre “la peligrosa tendencia de ver todo cambio como progreso, sin considerar que todos los cambios suponen pérdidas y que cada ciclo de reformas recorta un poco más del núcleo esencial del servicio, la expresión de sus propios fundamentos”.

Gran parte del análisis que ella realiza es extrapolable a España: la postverdad ( ¿por qué no simplemente “la mentira”?) del turismo sanitario, la creación de un ambiente hostil a los extranjeros, el menosprecio de la continuidad frente al acceso a toda costa, la escandalosa aceptación de cualquier prestación de la industria de la salud, el exceso de regulación a costa del deterioro de la autonomía profesional, la excusa de la necesidad de rendir cuentas ante una insaciable burocracia que después paradójicamente nunca las rinde ante la ciudadanía. Por no hablar del problema creciente de dejar solos ante el peligro a los que aún se encuentran formándose como una forma de “abaratar” los costes , como vimos recientemente aquí.

Quizá uno de los más graves problemas que comparten ambos sistemas es la sustitución de la necesidad por la demanda como brújula que guíe el rumbo del sistema: en cuanto cambió el viento y las cosas se pusieron difíciles, la primera medida del gobierno Rajoy ( bien aplaudida por la Troika) fue expulsar del sistema sanitario a los que más necesidad potencial de asistencia podrían tener: los que huyen de la persecución, la muerte o el hambre y que suponen la amenaza potencial de varios millones de africanos, para el nuevo jabato de la derecha española . Como dice su mantra “no puede haber papeles para todos”, entre otras razones porque la reducción de las inequidades no es un objetivo en la agenda real, no lo ha sido y quizá nunca lo será. Por el contrario la demanda sí lo es, la máxima expresión del funcionamiento del mercado, donde a nadie importa si está justificada o no. La necesidad a menudo es invisible, y como bien dice nuestro inconsciente popular “ojos que no ven corazón que no siente”. La ley de cuidados inversos del admirado Tudor Hart adorna bien los discursos pero a la hora de la verdad es una tranquilidad saber que toda esa gente que más necesita atención seguirá preocupada de cosas más importantes que la salud, como simplemente encontrar que comer. 

Por el contrario, no satisfacer la demanda , aunque ésta sea innecesaria, superflua o abusiva, es inadmisible en el sistema. De nuevo Iona: “ los sucesivos objetivos de tiempos de espera para tratamientos electivos y para esperas en departamentos de urgencias han minado la capacidad de los clínicos para priorizar en función de la necesidad. El efecto ha sido privilegiar a los más demandantes y penalizar a los más necesitados”.

No todo cambio supone un progreso. En especial cuando deterioran los cimientos de lo que nos permitió alcanzar el mayor grado conocido de humanidad.