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miércoles, 24 de octubre de 2018

Astana 2018 (I): el Lancet

Mañana, día 25 de octubre de 2018, comienza la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Astana (Kazajistán). Con motivo de ese acto y de la conmemoración de los 40 años de la Declaración de Alma Ata, el Lancet realizó una llamada para el envío de originales en la primavera pasada que publica esta semana. Y aunque responde en escasa medida a lo que solicitaba el “Call por Papers” deja algunas ideas interesantes.
La editorial de la revista no deja lugar a muchas dudas: la llamada Atención Primaria de Salud (APS), hija cuarentona de Alma y Ata anda enferma: en cualquier continente y bajo cualquier sistema. En unos casos porque nunca llegó a ser lo que debería ser; en otros porque aunque lo alcanzó, se viene a bajo por falta de fondos, de interés, de prestigio y reconocimiento. Y sin embargo su necesidad ( puesto que bien desempeñada resuelve más del 90% de los problemas en materia de salud) la hace más necesaria que nunca, entre otras razones porque más que nunca se necesitará el papel de quien ponga sensatez en la deriva a la que se dirigen los sistemas sanitarios.
El editorial hace referencia a un modelo parido por la llamada Lancet Commission on Investment in Health, a quien se otorga el privilegio de escribir el artículo estrella: nada menos que casi 30 páginas cuando al resto de los autores se les restringe a 3000 palabras. ¿Y quien es esa gente? Académicos de instituciones norteamericanas, bajo la sombra vigilante del Banco Mundial y la Bill& Melissa Gates Foundation.
¿Y qué es lo que propone? Pues “paquetes  de atención primaria” ordenado en lo que llaman cuatro plataformas: atención basada en la comunidad, centros de salud, hospitales de primer nivel e intervenciones basadas en la población. ¿Fundamento de este curioso modelo de cuatro plataformas? Ninguno, para los académicos americanos no es necesario justificar su modelo en prueba alguna.
Su extenso, denso e influyente artículo defiende y alimenta el modelo de Atención Primaria que fomentó el Banco Mundial tras la famosa Declaración de Alma Ata como vía para minar a ésta última: es decir, aquel modelo de atención integral , orientado a actuar sobre determinantes y que de respuesta integral a la inmensa mayoría de problemas de una comunidad era algo insostenible. De forma que el Banco optó por proponer y extender un modelo centrado en paquetes selectivos de atención primaria ( hidratación oral, lactancia materna, vacunaciones) que permitiera posteriormente establecer programas verticales de atención: a las llamadas transmisibles, a las ( aún menos justificadamente) llamadas no transmisibles, a las prevenibles…
La llamada Commission on Investment in Health ( CIH) se marcó para 2035 unos escenarios para países de ingreso bajo y medio. Cuya unidad de medida no son las personas sino la carga que suponen determinadas enfermedades, estandarizables y medibles. Todo bien compatible con ese modelo de silos al que tan aficionado es el Banco Mundial y la Gates Foundation. Sus estimaciones asemejan bastante al cuento de la lechera: estimaciones estadísticamente impecables que en modo alguno parecen tener en cuenta lo imprevisible de la vida: la aparición de una hambruna, de un nuevo conflicto armado entre países que ni conocemos el nombre, de una nueva crisis económica teledirigida , de la caída de un meteorito…
Además da por naturales e inevitables determinadas conductas: por ejemplo, que “los gobiernos tengan naturales incentivos para no intervenir” aunque esa intervención sea necesaria, o de que los modelos de cobertura universal en salud deberían centrase en los pobres ( ignorando que una APS para pobres es una pobre APS), o no abogando por incrementar el gasto público en salud ( ahí está el Banco para no permitir descarrilamientos bolcheviques). Todo aderezado de alusiones al alcanzar el mantra de "good value for Money”.
Interesa conocer las prioridades de este grupo de élite: desarrollar fármacos y vacunas , preparase para las pandemias, proveer apoyo internacional a las llamadas enfermedades no transmisibles ( principalmente las que necesitan drogas), desarrollar instrumentos basados en la evidencia para medir la calidad de los servicios y proveer recursos a la OMS y organizaciones no gubernamentales ( probablemente porque los estados sean insuficientes para dar respuesta).Es decir más tecnologías; es decir menos confianza en profesionales altamente capacitados que conozcan bien los territorios de personas y comunidades donde moran.
La CIH no se corta a la hora de pedir vela en el entierro de la APS y de meter su mano en la elaboración de la nueva declaración.Afortunadamente la revista da otra versión alternativa: la de Hone, Macinko y Millet ( Imperial College, UCLA y Universidad de Sao Paulo) donde se argumenta que sólo servicios de APS integrales pueden permitir avanzar hacia la cobertura universal y los objetivos de desarrollo sostenible ( SDG).
Esos dos modelos son los que están en juego en la nueva declaración de Astana: veremos quien se lleva el gato al agua. 
La editorial de Lancet concluye que en cualquier caso, la nueva declaración de Astana puede ser una gran oportunidad ( ¿la última caso?) de relanzar la APS aunque sólo sea por la visibilidad de su importancia. Sólo rejuveneciéndola y reorientándola sustancialmente sería posible lograrlo.

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