No entender nada

Ningún país de la OCDE dedica menos tiempo que España  a atender a cada paciente que visita a su médico de Atención Primaria; tampoco ningún país latinoamericano. En Inglaterra durante años han tenido garantizado al menos 10 minutos par cada uno de ellos, tiempo que se viene ampliando a 15 ante la imposibilidad de recibir, saludar, preguntar, escuchar, explorar, explicar y negociar  , todo lo que supone una consulta, aunque sea tan “sencilla” ( para algunos) como una consulta de Atención primaria. En Estados Unidos llevan décadas con al menos 15 minutos por paciente , algo que les parece completamente insuficiente, reclamando al menos 20.

España es diferente,una vez más. Los demagogos que diseñaron la reforma de la Atención Primaria en España, consideraron que un sistema público debe satisfacer todas las peticiones de cualquier ciudadano, aunque sean ridículas, sin darse cuenta de que en los sistemas nacionales de salud el coste de oportunidad de atender a los “caprichos” de algunos supone dejar de dar lo verdaderamente necesario para otros. Para ello, establecieron algo tan absurdo como la ausencia de límites para el número de pacientes que pueden ser atendidos en una jornada laboral en Atención Primaria. Esa demagogia delirante es la que permite que si los 1500, o 2000 pacientes de un cupo de un médico de familia decidieran solicitar todos una cita en el mismo día, hipotéticamente ese médico debería atender les a todos. Afortunadamente esto no ocurre nunca, pero explica por qué hay médicos de Atención primaria en España que atienden en un solo día 50, 60 o 70 pacientes. O como escribió en la pizarra de nuestra consulta hace muchos años mi compañera Inmaculada Gómez, 103 pacientes en una sola tarde.

La complejidad de una consulta de Atención Primaria es perfectamente puesta de manifiesto en el libro The Appointment de Graham Easton, en que un médico general británico describe a los ciudadanos del sistema lo que se piensa y hace en los diez minutos establecidos. Como la describía Jonathon Tomlimson en su post Four problems en que describe perfectamente la multiplicidad y complejidad de problemas que puede esconder una aparentemente fácil consulta con una mujer joven.

Ningún paciente acude por un solo problema; ninguno de ellos tiene puesto en la frente un código CIE que permita clasificarlo como si fuera una manzana en la cadena de preparación y embalaje. Cada diabetes se vive de una manera diferente, cada fractura de quinto metatarsiano es única y especial, porque son únicas y especiales las personas que las padecen.

Nada de estro entendieron  ni entienden los responsables sanitarios de este país. Por fin esta semana la gota colmó en vaso y en diferentes servicios de salud, como Cataluña o Andalucía, se convocaron paros, huelgas o manifestaciones. Una situación que no es nueva, que se viene arrastrando años y años, y que no se ni estalla es por la asombrosa resignación de los médicos de atención primaria, que llevan todos estos años condiciones de trabajo y atención a personas que son simplemente indignas y que no se toleran no permiten en ningún país civilizado.

La respuesta a la tímida y civilizada protesta de los médicos de Andalucía y Cataluña ha sido tan patética como de costumbre. Siguen sin entender nada:  ya sea acusándoles de hacer maniobras pre-electorales o ya sea poniendo sobre la mesa como por arte de magia  100 millones  de euros que se venía negando a la Atención Primaria año tras año, la respuesta política ignora la realidad de la Atención Primaria y las causas del problema. Entre las curiosas propuestas de la Generalitat estaba pagar a los médicos horas extras para atender más, algo que como comentaba Antonia Raya en Twitter , no deja de reflejar la ideología neoliberal de que “más haces más te pago” sin entrar a valorar si tiene sentido atender más pacientes.

El problema no se soluciona con descalificaciones ni parches de dinero milagroso. Sus causas son profundas y se asientan al olvido, maltrato y desprecio de los políticos españoles por la Atención primaria durante décadas; en las que sólo les ha interesado invertir en unidades de trasplante y  hospitales en cada pueblo. En que han continuado prometiendo lo imposible para un sistema público cuyos recursos son finitos por definición, y en que fomentan la medicalización de cada circunstancia de la vida con sus mensajes de consulte a su médico ante cualquier majadería.

Las verdaderas soluciones solo vendrán con un replantamiento global del actual sistema que comience por poner coto a la demanda de atención social desmedida; que implique reorganizar la atención diversificando ésta entre los múltiples profesionales que constituyen la Atención primaria y que en el futuro debería incorporar nuevos perfiles; y en la que debería seguir siendo sagrado, y por tanto dotada del tiempo que merece lo sagrado, la atención a un paciente en Atención primaria.

Grandes ministras de la historia

Juan Simó, desesperado ante la ola de necedad que recorre España, pide ayuda para difundir uno de sus imprescindibles artículos. Lleva por título “ Por eso se está produciendo esta situación y que somos conscientes de esa situación”, y no es obra póstuma del gran Chiquito de la Calzada, ni tampoco una vuelta a los terrenos de juego del inefable Rajoy. Su sorprendente autora es la actual Ministra de Sanidad, doña Maria Luisa Carcedo, quien pronunció tan aclaradoras palabras en la rueda de prensa tras el Consejo Interterritorial del pasado 15 de noviembre. Respondía así a una pregunta sobre la supuesta falta de médicos existente en España y que ha llevado al Ministerio a incrementar el número de plazas MIR. Nada mejor que leer el comentario de Simó para hacerse una idea de cuál es la verdadera envergadura del problema.

España probablemente sea uno de los países del mundo que ha contado con ministros y ministras de mayor nivel: desde Sancho Rof y su explicación causal del envenenamiento por el aceite tóxico de colza (“El mal lo causa un bichito. Es tan pequeño, que si se cae de la mesa, se mata”) a  los imprescindibles consejos de  Celia Villalobos respecto a la enfermedad de las vacas locas ( “la enfermedad de las 'vacas locas' es «un problema de salud animal”). Tuvimos también “damas de hierro” de escaso conocimiento de lo que era la sanidad ( Elena Salgado) , paseantes escasamente documentados ( Alfonso Alonso) o científicos mediáticos (Bernat Soria), como si ese conocimiento fuera fácilmente extrapolable a las miserias de la asistencia sanitaria diaria. Pero hasta la fecha nadie había sobrepasado la marca establecida por Leire Pajín y sus pulseras power balance como remedio terapéutico, y sobre todo el record del mundo de la extraordinaria Ana Mato “haciendo cosas”: “La falta de varón no es un problema médico”; “Los niños andaluces están en el suelo en las escuelas”; “Buenos días, buenas tardes … hemos aprobado una medida ya adoptada... para parados sin prestación parlamentaria”.

A esta distinguida lista de ministros y ministras lenguaraces se incorpora por méritos propios la actual Ministra, cuyas declaraciones no dejarían de ser simplemente pintorescas, si no fuera por la grave ignorancia que reflejan.  Como bien señala Simó , resulta sorprendente que tras afirmar que la razón  del déficit de médicos es la jubilación de los que se incorporaron a Atención Primaria a mitad de los años 80, se argumente que la causa de las carencias más acusadas en determinados ámbitos territoriales no es otra que la mayor capacidad de atracción de los grandes hospitales.

“¿Por qué se produce más en determinados ámbitos territoriales? Pues también, porque los hospitales más grandes, los hospitales con más capacidad de introducir nuevas técnicas , desde el punto de vista profesional, son más atractivos por la investigación que se puede producir ahí, por publicaciones en fin, por el desarrollo profesional que es más atractivo, pues hospitales grandes como los que hay en Madrid a otros hospitales comárcales”

Al margen de que el argumento no se sostiene, una vez más, y de la voza de la máxima responsable del Ministerio de Sanidad, se vuelve a transmitir el mensaje de que lo que de verdad es atractivo en medicina, lo que de verdad importa al final ,es poder trabajar en los grandes centros hospitalarios, donde se pueden utilizar sin límite todo tipo de “juguetes” tecnológicos de última generación, y publicar sin freno en esas revistas científicas que tanto molan. El hecho de atender simplemente a las personas, de escuchar sus problemas y tocar sus brazos, de acercarse a sus casas y acompañarles en la enfermedad y el sufrimiento, es cosa del pasado, de los que no han sabido o podido llegar a donde de verdad importa estar: en las macrourbes sanitarias que tanto brillan en los telediarios y medios de comunicación de toda índole.

El mensaje que la señora ministra da a los actuales estudiantes de medicina, a todos esos aspirantes que desde 5º de carrera andan ya repitiendo test como autómatas en avariciosas academias distribuidas por todo el territorio, deja lugar a pocas dudas: si quieres rentabilizar tu inversión en el MIR , ya sabes lo que hay que elegir.

De las condiciones miserables e indignas de atención, de los contratos abusivos y precarios, de la falta de horizonte profesional alguno que lleva a los futuros especialistas a emigrar de forma creciente a terceros países , como bien señala Simó, mejor no hablar . Baste decir que “por eso se está produciendo esa situación que se está produciendo”

Astana: la invasión de los ladrones de cuerpos

En la magnífica “ la Invasión de los ladrones de cuerpos” de Don Siegel, Miles Bennell, un médico de cabecera, vuelve a su pueblo tras asistir a un congreso médico y encuentra que buena parte de sus pacientes se muestran hondamente preocupados por el comportamiento de sus parientes y amigos: son, pero no son; parecen ser lo que fueron, pero no lo son del todo. La característica común a todo ellos es que han perdido sus sentimientos: no ira ni odio, pero tampoco compasión o amor. En definitiva, la sutil e imperceptible sustitución de su identidad, de su propia esencia, reemplazada por vainas extrañas, pero que mantienen la carcasa exterior idéntica a lo que un día fueron.

La Declaración de Astana sobre Atención Primaria de Salud parece estar poseída por este espíritu: como si un alien se tratara, la nueva Declaración se realiza siguiendo buena parte del el proceso de generación de la previa Declaración de Alma Ata ( casi en el mismo lugar, auspiciada por el gobierno de Khazajistán, la OMS y UNICEF, con similar estructura narrativa), y aparentemente “asume” sus principios, pero pierde buena parte de su esencia, disimulada en el lenguaje que mandan los tiempos: empoderamiento, entornos propicios, decisiones políticas audaces…

Astana de forma subrepticia, modifica sustancialmente los principios y valores de Alma Ata sin que aparentemente nada cambie; pero cambia todo.

En primer lugar, definiendo claramente quien lleva el timón. Que no es una genérica  Conferencia Global sobre Atención Primaria ( como en Alma Ata y todos los borradores previos de Astana) sino “nosotros, los jefes de estado y gobierno, los ministros y representantes de los mismos”. Los gobiernos toman el mando, quizá considerando que no se puede dejar en mano de ningún organismo internacional la orientación de las políticas sanitarias, por mucha evidencia en que se sustente.

La declaración de Astana deja bien claro cuales son los principios por los que se van a regir dichos gobiernos:

-          - en primer lugar no permitiendo que ninguna declaración internacional condicione sus planes: “ la Atención Primaria de Salud (APS) se implantará de  en conformidad  a la legislación nacional, su contexto y prioridades”. De forma que si, pongamos por caso, Trump, Bolsonaro o Casado consideran que lo que hay que hay que hacer es fomentar la iniciativa privada e invertir en hospitales la tan cacareada Declaración será simple papel mojado.

-          - En segundo lugar hurtando el bulto a la responsabilización de ellos mismos en cuanto a jefes de estado y gobierno: mientras Alma Ata señalaba que “los gobiernos tienen una responsabilidad en la salud, debiendo de ser éste un objetivo social principal”, Astana elude la responsabilidad hablando de que “los gobiernos tienen un papel y responsabilidad en promover y proteger el derecho a disfrutar del mayor estándar de salud”. La misma estrategia de dilución de responsabilidad del estado como garante de la protección de la salud, que hizo Cameron en Reino Unido en su famosa Health and Social Care Act en 2012.

-          - En tercer término, colocando claramente a la APS en su lugar, que no es ni mucho menos el centro del sistema, como intentaba propugnar Alma Ata (“la APS es clave para alcanzar el objetivo como parte del espíritu de justicia social”). Por el contrario, simplemente se formula la aspiración a que “fortaleceremos los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Sobre cuál debería ser esa inversión se deja  a la interpretación personal.

-          -  En cuarto lugar en la Declaración de Astana no de explicita la necesidad urgente de intervención en Astana (como sí existía en Alma Ata), ni de buscar el fortalecimiento universal de la APS más allá de las fronteras de los países a través de partenariados, ni se osa hacer mención alguna a la forma en que se desangran presupuestos y (lo que es mucho más importante ) personas, detrayendo recursos para la compra de armas como señalaba claramente Alma Ata ( “un aceptable nivel de salud puede alcanzarse a través de un mayor y mejor uso de recursos del mundo, una considerable parte de las cuales es ahora empleado en gasto en armamentos y conflictos militares”).

-          - Por último, pero probablemente el elemento más significativo de esta deprivación de la esencia de la APS, es la llamada a la participación en la declaración de Astana de los llamados “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders), inexistente en Alma Ata y en la que se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”.  Algo especialmente preocupante al menos por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud,de forma explícita y entusiasta, de organizaciones cuyo principal interés es económico ( de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, Instituciones filantrópicas ( Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente. Es decir poner a los lobos a cuidar a las ovejas.

Como ocurría en la Invasión de los Ladrones de Cuerpos lo más alarmante es la apariencia de normalidad que ese proceso de suplantación implica.

Lost in translation: lo que se perdió en Astana

Desde principios de año, la Organización Mundial de la Salud ha venido coordinando el trabajo de elaboración de la nueva Declaración sobre Atención Primaria de Salud (APS) de Astana, en función de las diferentes aportaciones recibidas de las reuniones de trabajo y de las opiniones de los expertos. El último borrador incluía aspectos sustanciales que sorprendentemente no se reflejan en la Declaración definitiva. Algunos de los más relevantes son los siguientes:

1.- El “propietario” de la Declaración.

En el último borrador, al igual que ocurría con la Declaración de Alma Ata de 1978, la propia Conferencia Internacional asumía la autoría y dirección del documento. En la definitiva Declaración de Astana , por el contrario son los gobiernos los que se apropian de ella:

Así, el borrador se iniciaba señalando que “ la Conferencia Global sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Astana este 25 de octubre de 2018, reafirma los compromisos expresados en la ambiciosa y visionaria Declaración de Alma Ata de 1978…. "Por su parte la Declaración  definitiva indica que “ Nosotros, los jefes de estado y gobierno y representantes participantes en la Conferencia Global sobre APS…”.

2.- La rotundidad a la hora de definir las fortalezas de la APS.

En el borrador no hay dudas sobre la importancia de la APS: "Afirmamos que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We assert that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health). En la versión final la convicción es algo menor: “Estamos convencidos  de que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We are convinced that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health).

3.- Del lamento al reto sobre los que siguen sufriendo problemas de salud por las condiciones en las que viven.

En el borrador se señalaba: "Lamentamos ( ¿o mejor deploramos?)  que mantenerse sano siga siendo un desafío para muchas personas, en especial para los más pobres o vulnerables, los niños y jóvenes, las personas con discapacidades, las que padecen infección por VIH o sida, los ancianos, las personas indígenas, los refugiados, desplazados dentro del propio país, y los migrantes”( “We regret that remaining healthy is challenging for many people particularly for those who are Poor,Vulnerable,Children, youth,Persons with disabilities,People living with HIV/AIDS,Older people,Indiginous people,Refugees,International displaced persons, Migrants”).

La Declaración final lo reduce a un desafío más a abordar: “permanecer sano es un reto para muchas personas , en especial los pobres y las personas en situaciones vulnerables" (Remaining healthy is challenging for many people, particularly the Poor and People in Vulnerable situation). Cuestión de síntesis supongo.

4.- Lo que se quedó en el tintero del conocimiento

En el borrador se señala que “ aplicaremos el conocimiento de lo que funciona y lo que no para mejorar resultados en salud " (We will apply knowedge of what works and what does not to improve Health outcomes ), mientras que la aplicación del conocimiento sobre lo que no funciona desaparece, como si la reversión de procedimientos médicos basados en la evidencia no fuera importante.

5.- La misteriosa desaparición de los profesionales de la APS en el triángulo de Astana. Ya lo señalamos hace unos días. En el último borrador de la Declaración se señalaba claramente quienes forman el equipo básico de APS:  "Generaremos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud tales como médicos de familia, enfermería, matronas, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud" ( “We will create decent work and adequate compensation for Health workers, such as family doctors, nurses, midwives, pharmacists, social workers and other Health workers”). En la Declaración final se sustituyó por una misteriosa mención a los profesionales de la salud en donde ( en sentido estricto cabrían desde patólogos o genetistas a anestesistas (We will create decente work and appropriate compensation for Health professionals and other health workers).

6.- Rebajando las exigencias a terceros. Respecto a la controvertida inclusión de socios y stakeholders ( en donde caben desde los pacientes, la academia la sociedad civil hasta las organizaciones religiosas y el “sector privado” ), se relaja su nivel de implicación. Así en el borrador se indicaba que “ los stakeholders deberían facilitar y ayudar a los países con suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros o de información" (SH should facilitate and help countries to direct sufficient human, technological,financial and information resources to PHC), que queda limitado en la final a “ el apoyo de los stakeholders podrá asistir a los países  dirigidos a suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros y de información" ( SH support can assist countries to direct sufficient human, technological, financial and information resources to PHC).

7.- ¿Implicación o compromiso?

Al igual que en la metáfora de la diferencia de implicación entre cerdo y gallina en los huevos con jamón se modifica del borrador a la versión final hasta donde se debe apostar por Atención primaria. Asi en el borrador se habla de  que " fortaleceremos sistemas de salud basados en APS, esenciales para alcanzar la cobertura universal en salud" mientras que en la versión final se menciona simplemente que "fortaleceremos los sistemas de salud invirtiendo en Atención Primaria de Salud".

7.- Y por último, y desvirtuando completamente la declaración se inserta un aspecto no comtemplado previamente y que dice así en la declaración final de Astana: "La APS se implementará de acuerdo a la legisdlación nacional, el contexto y las prioridades (PHC will be implemented in accordance with national legislation, context and priorities).

Si al final cualquier cambio debe estar acorde a lo que cada gobierno decida, ¿para qué sirve una declaración?

En la somnolienta e hipnótica Lost in Translation de Sofia Coppola nadie supo nunca que le dijo al oído Bill Murray a Scarlett Johansson, secreto que Murray jura que se llevará a la tumba.

Tampoco nosotros sabremos por qué se perdió en el último paso todo lo que desapareció de la declaración de Astana.