Mascarillas: más ciencia y menos autoritarismo de experto

Hace dos días se publicó en los Annals of Internal Medicine un ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de la recomendación del uso de mascarillas  añadido a otras medidas de salud pública.

Por su interés, traducimos el comentario que hacen al respecto Carl Henegan y Tom Jefferson del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de la universidad de Oxford:

“¿Sirven las máscarillas? A principios de este año el gobierno británico decidió que las mascarillas podrían jugar un papel significativo en la detención la COVID 19, para lo cual se estableció su uso obligatorio en determinados lugares públicos. Pero, ¿están sustentadas estas medidas en la evidencia científica?

Ayer se publicó por fin un ensayo clínico reiteradamente retrasado en Dinamarca que espera responder a esta cuestión.El llamado “Danmask-19 trial” fue realizado en primavera con más de 3000 participantes, cuando no había indicación de llevar mascarilla pero sí estaban en marcha otras medidas de salud pública. La principal diferencia con otros estudios sobre mascarillas estriba en que éste es un ensayo aleatorizado  controlado, el estudio científico de mayor calidad.

Alrededor de la mitad de los participantes en el ensayo recibieron 50 mascarillas quirúrgicas desechables , a los que se indicó que deberían sustituirlas cada ocho horas. Al cabo de un mes  se realizó a los participantes un estudio que incluía PCR, determinación de anticuerpos y test de flujo lateral, comparando los resultados con los de los participantes que no habían utilizado mascarillas.

Al final, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los que portaban mascarillas y los que no cuando fueron afectados por la COVID 19.1,8% de los que llevaban mascarillas acabaron infectados por COVID 19 frente 2,1% del grupo control.Como resultado, parece que cualquier efecto que las mascarillas pudieran tener en la prevención de la difusión comunitaria de la enfermedad , de existir, sería muy pequeño.

Por supuesto no todas las personas emplean las mascarillas adecuadamente. Solo el 46% de los que participaron en el ensayo portando mascarillas reconocieron que lo hacían de acuerdo a las normas. Pero incluso los que utilizaban las mascarillas “exactamente como se indicaba”  no presentaban diferencia en los resultados: un 2% de este grupo fueron también infectados.

En relación con el uso de mascarillas parece que aún existe escaso estudios de adecuada calidad respecto a su utilidad para prevenir enfermedades transmitidas por vía aérea. Los resultados del Danmask-19 trial se asemejan a los resultados de otros estudios realizados con pacientes con cuadros gripales.Otros 9 ensayos realizados para evaluar la eficacia del uso de las mascarillas ( dos realizados en trabajadores sanitarios y 9 analizando la transmisión comunitaria) encontraron que dichas mascarillas tuvieron escaso efecto en contagiarse de la gripe o no.

Pero en conjunto, existe una preocupante falta de pruebas robustas respecto al efecto del uso de mascarillas en la COVID 19. Se han realizado únicamente tres ensayos comunitarios en la presente pandemia comparando el uso de mascarillas con diferentes alternativas: uno en Guinea-Bisau, otro en India y este tercero en Dinamarca. El bajo número de estudios sobre ele efecto de diferentes intervenciones en la prevención de la difusión de COVID 19 ( un aspecto de vital importancia) sugiere que hay una absoluta falta de interés de los gobiernos en aplicar realmente los fundamentos de la medicina basada en pruebas. Lo que contrasta sobremanera con las ingentes sumas de dinero mpleados en 2relaciones boutique” con consultoras que asesoran a los gobiernos.

El único ensayo que ha demostrado la efectividad de la mascarilla para detener enfermedades de transmisión aérea han sido estudios observacionales que observan a las personas que habitualmente usan mascarillas, en lugar de intentar comparar con un grupo control.Estos estudios incluyen los realizados en el Lejano Oriente durante la epidemia de SARS CoV 1 de 2003,los cuales mostraron que las mascarillas podrían funcionar especialmente si eran empleadas por trabajadores sanitarios y pacientes acompañadas de un lavado estricto de manos.

Pero lo estudios observacionales son susceptibles a un sesgo de recuerdo: en el pico de la pandemia no mucha gente podrá recordar si y cuando utilizaron mascarilla y cuanto estaban distanciados de otras personas. La falta de asignación aleatoria de mascarillas puede también “confundir” los resultados y podría no tener en consideración los efectos estacionales. Un estudio observacional reciente tuvo que ser retirado cuando el descenso reportado en las tasas de infección en el verano se revirtieron cuando fue afectado por el efecto estacional y las tasas volvieron a incrementarse.

Por esta razón, grandes ensayos aleatorizados como el reciente de Dinamarca son tan importantes si queremos entender realmente el efecto de medidas como el uso de mascarillas. Muchos argumentan que es demasiado complicado esperar al resultado de ensayos randomizados pero Danmask 19 ha demostrado que este tipo de estudios son más que factibles.

Y ahora que disponemos de investigación científica rigurosa en la que confiar, la evidencia demuestra que usar mascarillas en la comunidad no reduce significativamente las tasas de infección”.

Leamos otro comentario al estudio. Otra opinión bien autorizada, la de Vinay Prasad, autor del imprescindible Medical Reversal, quien en MedPage Today analiza el ensayo. Para él lo que demuestra éste es que es posible hacer buenos ensayos aleatorizados sobre las medidas no farmacológicas  empleadas para la COVID-19 y que son “más necesarios que nunca”. Máxime cuando ridículamente el apoyo o no al uso de mascarilla ha acabado convirtiéndose en una prueba de la orientación política. Incluso llega a señalar que algunos defensores a ultranza del uso de mascarillas han cuestionado la publicación de trabajos de este tipo porque ¡“podría disminuir el entusiasmo sobre el uso de mascarillas”¡ La imbecilidad humano, como se ve, no tiene límites.

Como escribe Prasad, la mascarilla no es el paracaídas. Su efecto, en el mejor de los casos, no pasa de modesto. De hecho, y aunque en España exista una persecución intelectual y casi física al que ose cuestionar la orden totalitaria del empleo de mascarilla hasta en la cima más solitaria del territorio, son muchos los países en que el empleo de la misma no es obligatorio en espacios abiertos y mientras se pueda mantener una distancia social adecuada.

En opinión de Prasad el trabajo danés no responde definitivamente a la pregunta pero es útil, está bien hecho, y sería urgentemente necesario que este tipo de estudios proliferaran. De hecho urge realizar, en su opinión, “Cluster randomized Trial” que evalúen diferentes estrategias sobre uso, como las siguientes: ¿ha disminuido la transmisión de la SARS CoV 2 en países donde: 1) se insta a la población a usar mascarilla porque es una cosa patriótica hacerlo, 2) se aconseja hacerlo porque protege a los demás. 3) se aconseja usarla y se distribuye una caja a cada hogar. 4) se aconseja en espacios interiores pero no exteriores y 5) las autoridades no se pronuncian.

Así funciona la ciencia “de verdad”. No la ciencia de supuestos expertos, charlatanes de feria que llenan los espacios televisivos como lo llenaban antes los artistas de First dates, basados en opiniones, barruntos u ocurrencias. Es muy poco lo que sabemos sobre las medidas puestas en marcha por los gobiernos sobre la pandemia. Por eso  urge la buena ciencia. Y hasta entonces preferiría no ser multado o detenido por intervenciones de eficacia cuando menos dudosa.