Necesidades para una mutación de la Atención Primaria: Integralidad (VII)

 

Estoy en el ángulo muerto

Es el sitio perfecto

Nadie me ve

Estoy fuera de juego

Batiéndome en duelo

Lo mismo que ayer

En el ángulo muerto. Lapido.

Integralidad supone dar respuesta a todas las necesidades de salud que puede tener una persona: respuesta, sin embargo, no es resolución, como tan bien y tantas veces explicó Juan Gervas. Tan absurdo es pretender resolver tumores cerebrales en Atención primaria (AP), como la situación opuesta, esos supuestos centros del “primer nivel de atención” de muchos países en que no se resuelve ni una neumonía, ni una insuficiencia cardiaca, lo que obliga a sus pobres ciudadanos a colapsar las puertas de emergencia ante la inoperancia manifiesta de la AP.

La integralidad implica atender (y responder) por tanto cualquier problema de cualquier persona, sin distinción de sistema, aparato o edad. Aspecto que no es tan fácil de cumplir y que, además, no suele ser del agrado del mercado. Como señalaba el diario El Pais haciéndose eco del estudio del grupo de Beatriz González López Valcárcel sobre la evolución de la elección de usuarios de MUFACE, una de las grandes bazas de la oferta de aseguradoras privadas en este grupo es la posibilidad de “eludir” la Atención Primaria, y poder acceder directamente al “especialista” sin tener que pasar por ese trámite odioso del médico de familia. Esa opción, sin embargo, tiene dos pequeños inconvenientes: el primero es la inevitable iatrogenia que genera la atención por múltiples profesionales, aún más en la fase de identificación de las causas de un problema: de hecho varios estudios demuestran que cuantos más especialistas intervienen en la atención a un paciente mayor es la probabilidad de eventos adversos en éste. El coste de esa inmensa satisfacción que supone evitar a la Atención Primaria se cifra en vidas humanas, puesto que la tercera causa de muerte en Estados Unidos ya es la iatrogenia del sistema sanitario. Pero puestos a elegir entre satisfacción y salud (conviene recordar el estudio de Fenton donde más satisfacción se asociaba a más ingresos y más muerte), una aseguradora privada siempre elegirá la primera, que es la que aumenta el precio de la acción.

El segundo inconveniente tiene que ver con el despilfarro de recursos (en forma de tiempo perdido, pruebas duplicadas o búsqueda estéril del profesional adecuado).

Sin embargo, ninguno de ambos efectos preocupan lo más mínimo ni a los políticos partidarios de someter la prestación sanitaria al juego de la competencia feroz , ni a los  medios que les dan palmas, defensores de esa ideología para la cual los perjuicios para la salud son inevitables efectos colaterales, y el encarecimiento de los costes nunca será un problema mientras haya quien esté dispuesto a pagarlo.

No está hecha la integralidad, por tanto, para la boca del depredador sanitario. Pero ya se preste de forma pública o privada, si hay algo realmente precioso, valioso e imprescindible en un servicio sanitario que realmente aspire a dar servicios de calidad de forma eficiente, es el disponer de profesionales altamente cualificados para identificar con seguridad y precisión lo que podría ocurrirle a un paciente. Dar servicios integrales y no segmentarios por edad o problema es tan importante precisamente porque permite dar la mejor respuesta sanitaria minimizando riesgos y costes, y ello va ligado al conocimiento generalista, no focal, como hacen en su gran parte los especialistas hospitalarios.

Cómo de mal deben estar las cosas en la AP mundial cuando desde uno de sus modelos de referencia (el británico) se lleva planteando desde hace años el acceso directo al especialista ante algunos problemas de salud (ginecológicos, de salud mental), con el principal argumento de que los médicos generales británicos no dan abasto.

Por su parte España ( con una de las “mejores AP del mundo”) siempre ha presumido de integralidad, aunque ésta no deje de ser una integralidad limitada: uno de sus múltiples “elefantes en la habitación” es la exclusión de la atención en primera instancia de la población infantil a la medicina de familia; como el ángulo muerto de la canción de Lapido “nadie lo ve”.

Marshall Marinker definió mejor que nadie la diferencia entre el especialista focal y el generalista (sí, ya se que los médicos de familia también somos especialistas): mientras el generalista acepta la incertidumbre, el especialista la reduce; mientras el generalista explora la probabilidad, el especialista explora la posibilidad; mientras el generalista marginaliza el daño, el especialista marginaliza el error.

Pretender dar cuidados integrales en profundidad es un oxímoron. Pediatría ha sido tradicionalmente una especialidad hospitalaria, cuyo programa curricular siempre estuvo muy alejado de la Atención Primaria: incardinada en el sistema MIR en el ámbito hospitalario, la mayor parte de sus especialistas que acaban trabajando en AP lo hacen por falta de oportunidad de hacerlo en hospital. Sólo muy recientemente se han ido introduciendo algunos contenidos relacionados con la AP en forma de rotaciones.

Cuando hay escasez de pediatras, se argumenta la necesidad de que actúen de consultores; cuando por el contrario no hay plazas disponibles de pediatría en los hospitales se defiende la necesidad de que todo niño adolescente e incluso joven cuente con un pediatra en Atención primaria.Por su parte los especialistas en medicina de familia y comunidad se forman en pediatría durante su residencia, pero solo la practican cuando los pediatras no están disponibles, bien sea porque no hay pediatras en demanda de empleo, o bien porque hace falta cubrir las urgencias y los pediatras son insuficientes para cubrirlas.

La atención pediátrica en AP y un hospital son radicalmente diferentes y deberían ser formadas y prestadas de forma diferente. Pero los intereses corporativos han impedido (como en tantas otras cosas) modificar el status quo. Personalmente preferiría que el médico de familia atendiera a todos los pacientes de si cupo sin distinción de edad, como se realiza en todos los países donde la AP es realmente fuerte. Pero si no es posible por razones insoslayables, el pediatra de AP debería ser un generalista de la AP, debiendo exigírsele el conocimiento de todo lo que aprende un Médico de familia de adultos desde los fundamentos de la atención comunitaria a las dinámicas familiares, desde la atención clínica a la identificación y denuncia de las condiciones de vida en que se encuentran. Espacio para aprender todo eso, junto al diagnóstico y tratamiento de enfermedades raras en población infantil o adolescente por desgracia no es posible, por lo que puestos a mantener la coherencia deberían diferenciarse dos especialidades pediátricas: la pediatría de familia y la pediatría focal. Un puro y simple desatino.