Necesidad para una mutación de la Atención Primaria (VIII): Integralidad, la necesidad de un nuevo equipo

 

La preocupación del cardiólogo son los problemas cardiológicos de sus pacientes; es más, muy probablemente su tendencia a la superespecialización y a la focalización de su atención le llevará a dedicarse monográficamente a las arritmias, los cateterismos o la insuficiencia cardiaca. El médico de familia, por el contrario, se preocupa no sólo por los problemas de un aparato o sistema, sino por cualquier problema de salud que tengan sus pacientes (aunque no los resuelva), lo que le obliga a tener un conocimiento panorámico de todo lo que le puede ocurrir a las personas de su cupo. Pero además, por el mismo nombre de su especialidad, pretende abordarlo en su contexto familiar y comunitario, y actuar sobre los determinantes sociales que tiene cualquier problema de salud. En un contexto de “calentamiento sanitario global” en el que todo problema vital debe tener una respuesta médica (a la que tanto contribuyen desde sus púlpitos esa estirpe de nuevos santones que son los comunicadores de los medios de comunicación), con cinco minutos por paciente y cincuenta citados al día abordar ese escenario es sencillamente imposible.

La atención primaria europea se construyó mayoritariamente en torno a la consulta individual y asilada del médico general, profesional independiente, apenas acompañado de un asistente administrativo y personal de enfermería, que a menudo dependía de otras administraciones. Pero incluso hasta los países donde la atención primaria se articuló en torno al médico, inevitablemente han ido evolucionando hacia equipos multiprofesionales cada vez más complejos. Hasta el propio Royal College of General Practitioner insistía hace unos años que más de dos tercios de las consultas en Reino Unido no necesitaban ser atendidos por un médico general.

Aunque España optó, en su reforma de los 80, por equipos formados por médicos de familia, enfermería, pediatría, administrativos y ocasionalmente trabajadores sociales, el modelo no ha experimentado ningún cambio en casi 40 años. Algo similar a que siguiéramos conduciendo R 5 TS, viendo la televisión sin mando a distancia o hablando a través de teléfonos anclados a la pared.

Y llama la atención, a pesar de la sobrecarga absoluta y el agotamiento de los profesionales, a realizar la más mínima innovación o cambio, tanto desde la administración como de los sindicatos, colegios o los propios profesionales.No se trata en modo alguno de convertir los equipos de atención primaria en policlínicos soviéticos con todo tipo de especialidades, como en algunos países de América, sino diversificar la respuesta en atención primaria en función de la necesidad de los pacientes.

En los países anglosajones desde hace más de 20 años trabajan Nurse Practitioners y Physician Assistant. Las primeras no sólo tienen la capacidad de prescribir fármacos para determinados tipos de problemas, sino que tienen un elevado grado de autonomía clínica. Aquí los decimonónicos colegios de médicos siguen considerando un grave intrusismo lo que en el resto del mundo occidental se viene practicando desde hace décadas. De los Physician Assistant, que descargan gran parte de la actividad de los médicos de familia permitiendo su dedicación a los casos más complejos, ni hablamos…Ni está ni se les espera en ningún programa curricular de ninguna universidad española, felices en su ciénaga desde hace siglos. Por no hablar de los agentes comunitarios en salud, innovación de los países llamados de ingresos bajos, y sobre los que hay una sólida evidencia de que su actividad mejora resultados en salud. El propio Andy Haines sugirió en Lancet la contratación de 100000 de éstos en la pandemia Covid-19. Aquí no se plantea en ninguna propuesta de reorganización de la Atención Primaria.

El siempre añorado Lorenzo Arribas, en contra de la opinión y mandato de sus directivos, realizó personalmente una de las escasas innovaciones organizativas de estos 40 años, creando la triada médico-enfermera-administrativa que atendían mancomunadamente a su cupo de paciente. Con otro nombre, se va generalizando en países anglosajones la figura del Medical Assistant, un asistente de la consulta capaz de apoyar todas las tareas en consulta desde preparar la paciente a tomar sus datos personales, desde escribir en la historia clínica hasta realizar las tareas burocráticas inherentes a la consulta.

Tom Bodenheimer, el catedrático de Medicina Familiar de la Universidad dee San Francisco propuso en una mítica mesa redonda con Starfield, Goroll y Treadway la introducción de perfiles dirigidos a supervisar y controlar los indicadores poblacionales de cada “panel” de pacientes ( panel manager). En Inglaterra se han ido introduciendo desde farmacéuticos que asesoran en la prescripción a prescriptores sociales.

La tendencia mayoritaria en Europa es el  cambio de habilidades,competencias, roles o tareas entre profesionales (skill mix), algo que es tabú entre las rancias profesiones españolas.

Desde el Banco Mundial a la OMS, desde el National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (impulsor del Implementing High-Quality Primary Care) al NHS o al Royal College of General Practitioner, están impulsando el rediseño de los equipos de atención primaria.

El núcleo de los mismos seguirá estando formado por la triada administrativo-enfermera-médico. Pero en cada vez más países del mundo se van constituyendo anillos satélites con una variedad de perfiles (fisioterapeutas, matronas, psicólogos, nutricionistas, panel manager, care navigators) que complementarán y facilitarán la resolución de problemas en AP.

Solo mediante equipos multiprofesionales podría la AP afrontar la avalancha de demanda que afronta y afrontará en los próximos años. Mientras nosotros seguimos con nuestra maravillosa reforma del 84. Que inventen otros.