Una apuesta esperanzadora por proteger la longitudinalidad

 

 

 Ayer, 1 de diciembre fue presentado en el Ministerio de Sanidad de España, la Policy Note elaborada en colaboración entre OMS Europe, el European Observatory on Health Systems and Policies y el propio Ministerio sobre cómo fortalecer la continuidad relacional en España.  El documento (“Strengthening Relational Continuity in Primary Care in Spain: Key Insights and Recommended Policy Actions”) puede encontrarse y descargarse aquí, así como puede revisarse la presentación del mismo en este enlace. Desde mi humilde punto de vista supone un hito en materia de reformas sanitarias.

En primer lugar porque la revisión narrativa sobre la continuidad relacional que realiza es de una solidez metodológica muy relevante, donde es evidente el soporte tanto de OMS Europa como el Observatorio Europeo de Políticas y sistemas. Cualquiera que quiera acceder a una fuente actualizada sobre el impacto de la longitudinalidad tiene aquí una fuente inmejorable de referencia que compila la extensa bibliografías sobre el tema.

En segundo lugar porque no sólo resulta de interés para España , sino para cualquier país, en especial todos aquellos que llevan décadas ignorando que la mejor manera de fortalecer su Atención primaria no son las declaraciones pomposas y laudatorias sobre Alma Ata, sino algo tan simple como facilitar que el contacto regular entre un médico de cabecera y un paciente se prolongue el mayor tiempo posible.

Y en tercer lugar porque aunque no haya habido responsable político ni presidente de sociedad científica que  no se haya llenado su boca de panegíricos sobre la importancia de la longitudinalidad y lo buena que es en España ( no ya más que ver los falsos resultados sobre continuidad en España presentado en el conocido trabajo de Dionne Kringos) la realidad es que la longitudinalidad en España deja mucho que desear. Con datos de otro informe clave, el PARIS ( DoesHealthcare Deliver?: Results from the Patient-Reported Indicator Surveys(PaRIS), OECD Publishing, Paris), sólo el 45 % de la población con enfermedades crónicas mantiene el mismo médicos de familia desde hace más de 5 años ( qué será de los que no tienen enfermedades crónicas).

Por todo ello es un hito, infrecuente e inusual, que unos responsables políticos decidan poner el foco en una de las intervenciones sanitarias de mayor impacto, constituyan un equipo de trabajo para elaborar una propuesta con tiempo suficiente y expertos acreditados ( como José Cerezo, Tomás Zapata o Toni Dedeu), y busquen la participación y el consenso de las comunidades autónomas.

Hay muy pocas intervenciones sanitarias con un impacto tan tremendo en los objetivos de un sistema sanitario que definió inicialmente Berwick y completaron después Leape o Brechat: contención del coste, reducción del uso de urgencias y de hospitalizaciones, reducción de la inequidad, aumento de la accesibilidad, aumento de la satisfacción de ciudadanos y profesionales y hasta una reducción en la mortalidad del 30%, demostrados en estudios poblacionales de toda la ciudadanía de Noruega o Dinamarca. Que si fuera un fármaco o un robot sería materia de debate en los bonitos programas de Francino, Alsina o del Pino. Pero como no genera royalties no merece su atención mediática.

El Policy Note impulsado por la Secretaría de Estado y OMS Europa no se queda en la revisión de la literatura sino que propone recomendaciones concretas para los gestores de este país, algunas nunca escuchadas hasta ahora.

Comienza por donde hay que comenzar, proponiendo medir la continuidad relacional, algo que nunca se ha hecho y para lo cual existe multiplicidad de instrumentos validados y utilizados en otros países que aquí resultan desconocidos. Pero que continua con múltiples propuestas que abarcan desde la política de recursos humanos a la organización del trabajo, de los incentivos de todo tipo a los herramientas digitales.

Y un aspecto capital: se aproxima a la identificación de lo que de verdad fortalece o debilita esa continuidad relacional tan beneficiosa.

Todo ello permitirá conocer cual es la verdadera postura de responsables políticos, sindicatos de diversa índoles, colegios y sociedades científicas ante la longitudinalidad. De su posicionamiento frente a esas propuestas, de sus potenciales reticencias o resistencias se desvelará que podemos esperar de todos ellos respecto a un fortalecimiento real de la Atención Primaria.

En este sentido ocurrencias como la de la Comunidad de Madrid de asignar aleatoriamente cualquier médico de familia con citas disponibles con tal de disponer un acceso inmediato , no sólo no ha tenido efectos beneficiosos donde se ha implantado ( Babylon en Inglaterra) sino que demuestra el nulo conocimiento y poco valor que se le da a la Atención Primaria en esa comunidad.

En apoyo a Pablo Simón y su compromiso ético

 

Conozco a Pablo Simón desde que comenzó su residencia en Medicina Familiar y Comunitaria como residente de primer año en el hospital Ramón y Cajal de Madrid hace más de 30 años. Desde aquellos primeros momentos , en la incertidumbre de las guardias de puerta de urgencias y el trabajo en los pasillos del hospital o en las consultas de l centro de salud destacó siempre no sólo por una gran competencia clínica, sino especialmente por un impresionante compromiso personal con los pacientes y con los verdaderos valores de la profesión médica. Cuando en aquel entonces buena parte de sus compañeros desconocían lo que era la bioética, él se embarcó primero en un Magister en Bioética liderado por el profesor Diego Gracia, y más además en la elaboración de una tesis de las de antes ( no de las de ahora, de entrar en grupito puntero de investigación para publicar de décimo autor tres artículos en un año). Le dedicó varios años de su vida y se convirtió e un documento de referencia sobre El consentimiento informado, de la teoría a la práctica. Recorrió todos los escenarios profesionales: la clínica, la gestión, la academia, y de nuevo volvió a la clínica , como médico rural en la localidad granadina de Chauchina. En ese camino fue vocal de la comisión autonómica de ética e investigación de Andalucía y de la Comisión Nacional de Bioética. Su papel en la promulgación de leyes fundamentales en el terreno de la bioética ( específicamente en el de voluntades vitales ) fue esencial. Ha sido profesor invitado en Universidades como Oxford y Columbia, y es reconocido como uno de  los mayores expertos en esta materia a nivel nacional e internacional.

Son precisamente su compromiso y sus valores profesionales los que le llevaron a implicarse completamente en la denuncia del genocidio sobre la población de Gaza y la agresión a los profesionales sanitarios que ahí asisten a través especialmente de HW4PS (Profesionales de la Sanidad por Palestina, España). Precisamente sobre este conflcito publicó un trabajo excepcional en su análisis desde el punto de vista ético en AMF. A título exclusivamente personal planteó su objeción ética a prescribir medicamentos de la compañía Teva Pharmaceutical Industries, señalada por diversas organizaciones internacionales por su participación en el suministro y financiación del aparato militar israelí. No se ha escondido para ello, sino que ha manifestado públicamente su decisión, como tantas otras veces en su vida. Por ello ciertas organizaciones, como la autodenominada “Comisión Sanitaria contra el Antisemitismo” ha formulado una queja al Colegio de Médicos de Granada, imputándole de conductas de incitación al odio y de antisemitismo. Curiosa esta forma de proceder que considera que cualquier crítica a un individuo u organización concreta supone una llamada al odio a la nación o etnia entera a la que pertenece.

El Colegio de Médicos de Granada se encuentra ante una tesitura clave:  tiene la obligación institucional de proteger el honor y la libertad de conciencia de sus colegiados, y más específicamente de uno de sus colegiados más brillantes y comprometidos con los valores éticos y humanitarios nucleares a la profesión médica. No sería comprensible en modo alguno que no fuera apoyado, protegido y respaldado, precisamente en la defensa de dichos valores.

En WONCA por fin se habla español

 

La Asociación Mundial de Médicos de Familia (WONCA) aglutina a las sociedades científicas de medicina familiar y comunitaria de los diferentes países del mundo. Por supuesto su idioma es monolíticamente el inglés. Hasta la toma de posesión de la Dra. Viviana Martinez-Bianchi en el pasado congreso de WONCA celebrado en Lisboa ninguna persona latinoamericana había sido presidente o presidenta de dicha organización en sus 53 años previos: de 20 personas que ocuparon el cargo hasta ese momento ¡4¡ fueron australianas, 3 estadounidenses, 2 canadienses, dos holandeses, dos británicos, otros tres europeos, un africano y tres asiáticos ( dos de ellos de Hong Kong que ya se sabe es referente mundial en medicina familiar). Sólo tres eran mujeres, no sorprendentemente en la última década (Amanda Howe, Anna Stevdal, Karen Flegg). No es difícil concluir que WONCA ha constituido siempre un lobby de un determinado mundo y una determinada forma de entender el mundo.

Por eso sorprende la elección de Viviana Martinez Bianchi, y sorprende aún más que ese cambio podrá tener continuidad con la elección de la Dra Pilar Astier como próxima Presidenta, elegida en el mismo congreso de Lisboa.

Aunque Viviana trabaja de médica de familia y profesora en la Universidad de Duke en Carolina del Corte, es argentina de nacimiento, y ha estado permanente involucrada en toda la región latinoamericana desde que comenzó su participación en foros internacionales. No sólo es una excelente profesional de la medicina y de la formación de los futuros especialistas en medicina de familia, sino que domina muy bien una habilidad clave para conseguir cambios, que es la capacidad de actuar como lobby de influencia y poder.

Pilar Astier también compatibiliza su trabajo de médica de familia asistencial, de trinchera y consulta con su actividad académica, habiendo sido una persona fundamental en la sensibilización y formación en seguridad del paciente desde el grupo de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidad (semFYC) en esta materia, entre otras muchas acciones. Por primera vez, y sin que sirva de precedente, existe la posibilidad de que otras formas de ver, pensar y difundir la medicina familiar tengan la voz que hace tiempo que merecían, porque (como ha puesto de manifiesto muchas veces los SIAP) son múltiples las experiencias y conocimientos brillantes a uno y otro lado del Atlántico que hablan español o portugués.

También excepcionalmente los medios de comunicación de forma sorprendentemente generalizada se han hecho eco de la noticia de la elección de Pilar Astier. Bueno. Todo no, claro. El País no lo consideró relevante, como no considera relevante nada que tenga que ver con una especialidad que suele menospreciar, alejada como está del poder tecnológico y farmacéutico que tanto gusta al periódico.

Por desgracia semejante noticia no tendrá impacto en los responsables políticos de salud de este país. En su mayor parte piensan que la WONCA debe ser la fábrica de chocolate en el mejor de los casos, y la medicina de familia ese tormento que siempre se queja y del que ya casi nunca se encuentran efectivos.

Martinez- Bianchi y Astier tienen un gran reto por delante: darle visibilidad a la especialidad más importante de un sistema sanitario.

Carta abierta a WONCA: ¡israel fuera ya¡

 

Carta abierta al Comité Ejecutivo y a las asociaciones miembro de WONCA Mundial: ¿Por qué se ignora a la población y a los médicos de familia de Gaza en su momento de mayor necesidad?

WONCA es la Organización Mundial de Médicos de Familia/Médicos Generales, con 500.000 miembros en 111 países.

 

Llamamos a todos los médicos de familia/generales y residentes a firmar esta carta dirigida a la WONCA para pedirles que: 

 

1. Condenen el asedio y la hambruna en Gaza, así como la destrucción de la atención médica y el asesinato de profesionales sanitarios y sus familias.

 

2. Exijan la provisión inmediata de ayuda humanitaria y suministros médicos.

3. Insten a los médicos de sus países a no recetar medicamentos fabricados por TEVA, la farmacéutica israelí, a menos que no haya alternativa.

 

4. Brinden material y otro tipo de apoyo a los médicos y estudiantes de medicina palestinos.

 

5. Suspender a la Asociación Israelí de Médicos de Familia (IAFP) de WONCA World por graves violaciones de la ética médica y por violar los objetivos y la misión fundamentales de WONCA.

 

6. Soliciten a las organizaciones nacionales de médicos de familia que rompan vínculos con la IAFP hasta que esta condene la hambruna en Gaza, la destrucción de la atención médica y el asesinato de profesionales sanitarios.

 

Por favor, firme y comparta esta carta abierta con médicos de cabecera, médicos de familia y médicos residentes en formación.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScV91BV8LjHhypYlZVapXWsku0PJ9yTOPxJtcu3-mRvZ8VCRg/viewform?usp=header

Gaza: abriendo la caja de Pandora

 

“La ruptura del sistema ético y jurídico mundial es ahora casi completa .Por eso, las consecuencias de esta debacle no van a afectar solo a lo que está sucediendo en Gaza.Gaza es una caja de Pandora abierta que trasciende a la propia Gaza. Lo que está pasando va a afectarnos a todos y todas en cualquier punto del planeta, porque nos devuelve a las puertas de Auschwitz,al mundo sin ley, sin moral y sin piedad donde todas las formas de violencia eran posibles”
Pablo Simón. AMF 2025;21(7):395-403

Esta semana se han difundido dos referencias respecto a lo que está ocurriendo en Gaza ante la insólita indiferencia de la mayor parte de la humanidad: el artículo de Pablo Simón en AMF, y la jornada celebrada en el Colegio de Médicos de Toledo, organizada por su Presidente Raúl Calvo.

Es sobradamente conocida la trayectoria profesional, compromiso y conocimiento de Pablo Simón. Además de ser uno de los mayores referentes de la Bioética en España, responsable en buna parte de lo mejor que se ha desarrollado legislativamente en este país. Pablo tiene una extraordinaria capacidad para explicar lo complejo, con claridad y rigurosidad. Su “Ética médica y genocidio en Gaza. Los retos para los profesionales y sus organizaciones”, debería ser de lectura obligada para todos los médicos. Primero porque comienza describiendo fríamente por qué deberíamos estar preocupados e interpelados por lo que allí ocurre, donde argumentaciones como las de no tener responsabilidad sobre ello, pillarnos muy lejos o no poder hacerse nada no dejan de ser excusas injustificables. Esa “ceguera moral” , esa indiferencia estremecedora de todas las llamadas “democracias” no hacen más que facilitar la escalada genocida de un tirano llamado Netanyahu, quien humilla cada día con sus actos la memoria de todos los judíos que murieron por las decisiones de otro tirano de similar grado de brutalidad humana llamado Adolf Hitler. Pablo Simón desmonta en una ilustradora tabla la falsedad de los argumentos utilizados por el gobierno israelí, el norteamericano, la mayor parte de los europeos y la gran mayoría de medios de comunicación para justificar la barbarie: desde que todo comenzó el 7 de octubre de 2023 hasta que Israel tiene derecho a defenderse pasando por el lugar común de que la oposición a Israel es antisemitismo. Además de ello, Simón sitúa a la profesión médica ante el espejo, ante las obligaciones éticas que tienen todos y cada uno de los médicos y sus organizaciones en relación con una vulneración tan absoluta de los derechos humanos como la que está perpetrando el gobierno de Israel con el beneplácito de sus ciudadanos. Por ello no deja de resultar asombroso el silencio descomunal de los corderos de los colegios de médicos de todas y cada una de las provincias españolas (salvo Toledo) y por supuesto de la Organización Médica Colegial. Como bochornoso  es el silencio de buena parte de las sociedades profesionales, en cuyas páginas web se ignora completamente el genocidio, ocupados como están en organizar sus próximos colegios. Por eso tiene tanto valor la iniciativa del colegio de Toledo de dar la voz a los que habitualmente nunca la tienen. Es muy recomendable volver a ver la grabación íntegra de dicha jornada, en la que Pablo Simón termina su intervención señalando la que el trabajo realizado por el gobierno de España a este respecto es absolutamente insuficiente, sustituyendo las intervenciones realmente efectivas por declaraciones emotivas en redes sociales tan bienintencionadas como insuficientes , y en el que el Ministerio de Sanidad español no ha hecho ni la mitad de lo que podrían haber hecho, como publicaron los miembros de Health Workers for Palestine en un medio de comunicación. En esa carta desesperada se proponían medidas concretas a tomar por el gobierno español que, evidentemente, no solucionarán la situación, pero contribuirán de alguna forma a aumentar la presión para parar esta matanza. Escuchar en este contexto al Ministro de Asuntos Exteriores español Albares decir que España es el país del mundo que más está haciendo por Palestina es tan ridículo como en el fondo ofensivo para los que soportan tanta brutalidad.

Cuando uno lee los antecedentes y el desarrollo del ascenso de Hitler al poder, la estrategia de aniquilación de judíos, gitanos, discapacitados y adversarios políticos, cuesta mucho entender la pasividad de entonces de los llamados gobiernos democráticos, británico, francés, norteamericano, que ya estaba muy presente en el desenlace de la Guerra Civil española, y que , con su aquiescencia , permitió que aquel horror fuera posible. Hoy cuesta mucho entender que al menos no se haya suspendido cualquier tipo de relación diplomática con Israel, suspendido cualquier colaboración con instituciones israelíes del tipo que sea ( incluyendo las académicas, o científicas), prohibido el intercambio comercial con ese país, más específicamente en materia de suministro de productos sanitarios procedentes de allí. No sirve el argumento de que la población de Israel no es responsable de lo que hacen sus dirigentes: primero porque propiciaron ese gobierno, y segundo porque mayoritariamente apoyan esa política de exterminio en una amplísima mayoría.

Como señala Simón hemos vuelto al punto de partida de 1936: a un al mundo sin ley, sin moral y sin piedad donde todas las formas de violencia van a ser posibles. De la misma forma que ser neutral ante el ascenso del nazismo era colaborar en aquel exterminio, ser neutral hoy es participar en este genocidio.

Fotografia. Mahmoud Issa 

Veinte años de SIAP: ¿Quien da más?

 

 En el año 2005 Juan Gervas organizó por vez primera un Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP). En aquella primera ocasión se organizó en torno a una única ponencia, impartida por Ana Rico en aquel entonces profesora en Noruega. Se trataba de revisar, argumentar y debatir sobre temas relevantes en Atención Primaria, habitualmente poco tratados en los congresos al uso e inexistentes en el currículo académico de las universidades. Era un escenario limitado , con apenas unos 20 profesionales, médicos, hombres, mayoritariamente mayores de 40 años, todos ellos hombres a excepción de Mercedes Pérez. Participaron entonces los presidentes de las tres sociedades profesionales de médicos de Atención Primaria, no muy cómodos en formatos semejantes.

Al acabar los seminarios de aquel 2005 Gervas puso como condición para poder continuar participando a aquellos asistentes el presentarse al año siguiente con un invitado de sexo y edad contrapuesta. Los Seminarios cambiaron, se equilibró la distribución entre mujeres y hombres, se fue llenando de jóvenes, muchos de ellos residentes de medicina de familia que con el tiempo algunos llegaron a alcanzar altas responsabilidades sanitarias en el país. A los diez años los SIAP dieron otra vuelta de tuerca más, y empezaron a convertirse en una especie de grupo de rock que entraba en gira. Y se fueron sucediendo ediciones en por ejemplo, Granada, Barcelona, Bilbao, Toledo, Asturias, Zaragoza, Menorca, Losar de la Vera, y  ya fuera de España en Lisboa, Porto, Río, Florianópolis, Santiago de Chile, Lima, Buenos Aires, … Difuminando fronteras. puesto que el ámbito de la Atención Primaria , con sus mil matices diferentes que la enriquecen y engrandecen en cada remoto lugar, tiene también fundamentos comunes y propios que conviene conocer, revisar y replantear.

Y de ser un espacio fundamentalmente médico, se fue ampliando a todas las profesiones que trabajaran o tuvieran algo que ver con la Atención Primaria, y a la ciudadanía en general, y se llenaron de niños pequeños, de artistas y cómicos, puesto que el arte nunca aquí estuvo reñido con la ciencia. Por ellos pasaron las que han sido probablemente dos de las referencias esenciales de lo que ha acabado siendo el sustrato conceptual de la Atención Primaria y a medicina de familia, Barbara Starfield e Iona Heath, además de un interminable listado de buena parte de los que han aportado algo interesante a la Atención Primaria de este país.

Desde el principio los SIAP se han basado en dos premisas: un espacio “donde todos tenemos algo que enseñar y mucho que aprender”, y  un lugar “donde se aprende lo que es esencial en la práctica diaria y no enseñan generalmente ni en el grado ni en la residencia”. Una fórmula de enseñanza-aprendizaje donde, según la revisión de la evidencia que en su día hizo David Sackett en Oxford, sí se producen cambios a consecuencia del proceso. Donde los ponentes no son elegidos por las cúpulas de las sociedades de turno, donde puede coincidir un catedrático con un estudiante donde lo que importan son los argumentos y no los trienios. Donde todo es discutible y todo es discrepable.

Los SIAP mantienen desde su origen una estructura que sigue siendo inédita en ningún otro foro de formación o conocimiento científico: donde se inicia por la elección de un tema matriz, al que sigue un largo periodo de discusión virtual basado en argumentos y evidencias, que aterriza en un encuentro presencial que se haca más allá de lo científico, humano, y que permite conocer mejor a la gente y el entorno que lo organiza. Y que culmina de vuelta casa, de nuevo a través de internet, sedimentando todo lo que se planteó y debatió, y que incluso puede continuar si el tema lo merece, durante años. Mucho de ese trabajo ha acabado en publicaciones científicas de esas que se llaman revisadas por pares, y otras muchas han acabado ilustrando literaturas grises y siempre los archivos de cientos de ordenadores que conservaron aquel documento extraño que algún participante aportó y que es una joya..

Si, los SIAP también tienen puntos débiles, y posibilidades de mejora, y ocasiones para fustigarnos por no ser todo lo perfectos que nos gustaría que fueran. Pero son un milagro. Un milagro que en un país tan envidioso y mezquino como el nuestro, ha recibido el silencio, cuando no el menosprecio de los medios de comunicación (cuando los grandes comunicadores de mañana y tarde encumbran imbecilidades año tras año), de la mayor parte de las sociedades llamadas científicas (que no han sido capaces nunca de reconocer el inmenso aporte al conocimiento de los SIAP), y por supuesto de los políticos sanitarios de este país, que solo adulan lo que les adula a ellos. No hay una experiencia de aprendizaje colectivo, donde cada asistentes-ponente-participante se sufraga lo suyo, realizado en tan diferentes países y durante tanto tiempo en el mundo.

Hoy 31 de mayo de 2025 acaba de terminar el hasta la fecha último SIAP. Lleva por título SIAP futuro. Una esperanza de que puedan celebrarse tal vez otros 20 años más

Hace tiempo que dejé de creer esa falacia de que “nadie es insustituible”. Algo completamente falso. Hay gente que cuando marcha deja un agujero que nadie podrá rellenar. Solo hay que pensar en Barbara Starfield. ¿Quien ocupó su lugar? Estoy de acuerdo con Miguel Melguizo en que los SIAP deben pervivir, no sobrevivir. Porque son una innovación magistral. Pero nunca habrá que olvidar que son fruto de la idea brillante, perseverante y refractaria a cualquier obstáculo de Juan Gervas y Mercedes Pérez. Gracias a los dos.

Y como dice Mercedes siempre ante el futuro… Ciencia, conciencia y coraje.