El día de la Atención Primaria

Hoy 12 de abril se celebra el día de la Atención Primaria que, como en buena parte del resto de los llamados “Días de..” , quiere dar una llamada de atención, más o menos desesperada, sobre la situación de enfermedades graves, abandonadas o incurables. En ese sentido tiene su sentido un día de la Atención Primaria puesto que su situación se equipara al de esas enfermedades catastróficas.

El lema de este año de la Jornada organizada por el Foro de la Atención Primaria es “con Atención Primaria, los números cuadran”. Bonito lema, pero, como comenté en mi presentación, depende del contexto de la frase. Es decir, si la frase va en el contexto de lo que son sistemas sanitarios sostenibles es evidente que “para garantizar la sostenibilidad de un sistema sanitario, con AP los números cuadran”. Pero si el contexto es el del Sistema Nacional de Salud (denominación que en España es una falacia) "con Atención Primaria los números NO cuadran”.

Intentaré sintetizar los argumentos que comenté en la jornada para justificar la afirmación:

1)      ¿Cuánto deberíamos invertir en AP?

La respuesta es difícil: en primer lugar, resulta muy complicado comparar resultados de países distintos por los diferentes sistemas de imputación del gasto; y además, como muy acertadamente explicó Beatriz González López-Valcárcel, de poco sirve hablar de lo que inviertes si no analizas también lo que hay al otro lado de la balanza, es decir lo que obtienes a cambio. Pero aún así, los organismos internacionales acaban realizando recomendaciones y comparando países. Ya hemos comentado  en este blog , desde que fue publicado en septiembre de 2019 las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud(OMS) en Naciones Unidas, tres meses antes del inicio de la pandemia COVID-19, de que los países ( independientemente de su nivel de ingresos) deberían invertir un 1% adicional de su producto Interior Bruto (PIB) en Atención Primaria, ya fuera con recursos adicionales o redistribuyendo los ya existentes ( en definitiva, retrayéndolo del gasto hospitalario). Tras la pandemia, la OCDE elevó el porcentaje al 1,5%. En el caso de España eso significaría del orden de 15.000 millones de euros…adicionales. El Banco Mundial (que durante cuatro décadas mantuvo que un modelo de APS integral era insostenible) defiende ahora ese modelo y recomienda una inversión financiera significativa en APS en su informe Walking the talk sobre Atención Primaria. El último “estado del arte” de la propia OMS (el PRIMER publicado en verano de 2024) clasifica los países en cuatro sectores (ingreso bajo, medio bajo, medio alto y alto) y establecer que ningún país debería dedicar menos de un 30% en AP (en especial los de ingresos altos)

OMS, OCDE, Commonwealth Fund, Banco Mundial, …por primera vez todos coinciden en que sin AP los sistemas sanitarios no son sostenibles y que para ello es preciso invertir significativamente en ella ( olvidemos si es el 1,el 1,5 o el porcentaje que sea, hablamos de verdadera inversión, no migajas).

2)      ¿Cuánto se invierte en Primaria?

Dada nuestra habitual afición al ocultismo y la opacidad ( no sea que utilice la información en contra la oposición) es difícil saber cuánto invierte realmente los 17 sistema sanitarios que incluye el término España. Con datos de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Salud Pública (FADSP) el gasto per cápita de las comunidades autónomas oscila entre los 150 euros de Madrid y los 300 de Castilla y León, muy por debajo de lo que son los países de nuestro rango de ingresos y en el caso de Madrid más propio de los países de ingresos bajos.

¿En qué invertimos?

Como reiteradamente también a demostrado Juan Simó, en atención hospitalaria que es lo que al final es rentable electoralmente, sea cual sea el color político del gobierno de turno.

Las últimas inversiones del Gobierno de España según el portal de la Moncloa establecer tres grandes inversiones en AP:

-       en 2023, dentro del Plan de Mejora de Infraestructuras de Atención Primaria (MINAP), se destinaron 493 millones de euros ¿Para qué? Mejora de las infraestructuras de los centros y ampliación y renovación de su equipamiento clínico. Además de los 85, 3 millones de euros en el Marco Estratégico de Atención Primaria y comunitaria.En 2024 172 millones en el marco de la Comisión de Atención Primaria y Comunitaria (CAPYCO) para Formación de los profesionales, mejora de la coordinación y adquisición de nuevo equipamiento médico.Apenas 700 millones, bastante lejos de lo que recomiendan las instituciones internacionales y dedicadas íntegramente a aparatajes diversos, digitalizaciones no integradas y protocolos de escasa implementación. Para profesionales nada. El argumento es que eso depende de las comunidades autónomas y éstas obviamente prefieren invertir (al no tener obligación de hacerlo en AP9 en otras inversiones que rindan más. Y obviamente AP no rinde. Además, no protesta.

Es interesante en cualquier caso observar como desde el gobierno del estado las escasas inversiones en Atención Primaria van dirigida a todo tipo de artefactos , salvo a personas. En una lógica de que el sistema sanitario consta esencialmente de aparatos a cual más complejos (Resonancia Magnética, estudios genómicos, robots Da Vinci) es entendible que las mentes pensantes crean que en AP también hay que invertir en aparatos, pero claro más sencillitos.

Sin embargo si revisamos los datos de evolución de la inversión en personal que aporta Juan Simó vemos la escandalosa situación de que el gasto en personal hospitalario aumentó un 41% más en términos reales ( no nominales) que el gasto en personal en AP para todas las categorías profesionales.

Es decir, se mire como se mire, el gasto en personal está acotado para la AP, pero para hospitales.

¿En qué deberíamos invertir en Primaria?

La respuesta es muy simple: en personas. En profesionales. No hay nada más prioritario : porque el instrumento esencial indispensable de la AP es un profesional experto escuchando a una persona con un problema de salud.

La capacidad de resolución no aumenta por tener TACS en el centro de salud y acceso a coronariografía directo. Está en disponer de profesionales que se mantienen durante años en el mismo lugar de trabajo. Que conocen a sus pacientes y saben medicina, porque (como demostró Sackett hace más de 30 años y ratificó Kroenke mucho más recientemente) del 73 al 94% del diagnóstico se alcanza preguntando al paciente y explorándolo bien. Pero para eso se precisa tiempo. Y ningún protocolo, equipamiento o infraestructura lo va a conseguir.

Otros países no dudan en ello. El NHS Long Term Worforce Plan de 2023 en Inglaterra identifica una brecha a cubrir para 2036 de 15000 médicos generales y 37000 enfermeras. Una promesa que queda muy bien en el papel pero que, ante el retraso en su puesta en marcha el ACGP( Accountable Committee for General Practice) inglés, la asociación profesional de la British Medical Association consiguió hace un mes del gobierno la aplicación inmediata de una inversión de 889 millones de libras ( más de 1100 millones de euros) para los dos próximo años, “para empezar a hablar”.

Aquí en cambio optamos por celebrar el Dia de la Atención primaria en la que todos los responsables sanitarios de comunidades autónomas, se colocan “chapitas” y hacen pomposas declaraciones sobre su compromiso con la Atención primaria. Y mientras tanto listas de espera para ser atendido por tu médico de familia de más de 10 días, consultas de 7 minutos y profesionales huyendo por la frontera.

 

Prevención y Promoción o Atención longitudinal basado en síntomas: he ahí el dilema hoy de la Atención Primaria

 

 

 “Aunque el principio de es mejor prevenir que curar es intuitivamente atractivo, también es empíricamente limitado y distorsiona las relaciones clínicas: la expansión y el enfoque en intervenciones de prevención primaria para pacientes de bajo riesgo es incongruente para una profesión dedicada al alivio del sufrimiento”.

Stephen Martin, Minna Johansson, Iona Heath, Richard Lehman, Christina Korownyk. BMJ 2025;388: e080811.

No es exclusivo de España el problema de la sobrecarga asistencial en Atención Primaria (AP). Sobrecarga que conduce a la insatisfacción de profesionales y pacientes, que conduce al "burnout", que conduce a abandonar un país o una profesión: es un fenómeno global que afecta a buena parte de los países del mundo, al menos en el entorno OCDE.  Las respuestas al mismo casi siempre se plantean desde el lado de la oferta: más cupos diarios y menos tiempo por persona, más oferta de cupos aunque no sea del mismo médico, más perfiles profesionales para “satisfacer las necesidades de la población”… Pero nadie le pone el cascabel al lado de la demanda. Es sobradamente conocido que el principal determinante del crecimiento de la demanda es producido por la innovación tecnológica: la industria de la salud con sus múltiples tentáculos es muy exitosa en generar demanda, muy a menudo absolutamente innecesaria. Fenómeno lógico, puesto que no deja de ser una industria que, a pesar de su supuesta finalidad filantrópica, tiene su razón de ser en vender cuantos más productos mejor. Pero su trabajo de propaganda sería mucho más difícil si no tuviera cómplices necesarios que, paradójicamente, critican a la vez el objetivo espurio de dicha industria. Y dentro de esos cómplices necesarios políticos, profesionales y sus sociedades y organismos internacionales juegan un destacado papel por razones diferentes: los políticos porque vender “salud” es una importante baza electoral, los profesionales porque así obtienen rendimientos paralelos (congresos, ayudas, dinero) y los organismos internacionales porque no van a morder la mano que necesitan para seguir existiendo.

Los planteamientos establecidos por la OMS en Alma Ata en 1978, reiteradamente repetida como mantra por todos los que defendemos la AP, generaron dos expectativas imposibles de llevar a cabo: por una parte, el objetivo de alcanzar la salud para todos en el año 2000 , entendiendo por tal una aspiración más ligada al orgasmo que a la salud (el máximo grado de bienestar físico, psíquico y social). Por otra, Alma Ata diseminó la falacia de que la enfermedad era evitable si se realizaban suficientes actividades de promoción y prevención, ignorando contextos, entornos y genética. La primera expectativa ya se demostró que era imposible; la segunda sigue defendiéndose como ley por ciertos políticos, organismos internacionales y sociedades profesionales pese a la limitada evidencia empírica que lo sustenta.

La AP que funciona, sobre la que hay sobradamente evidencias, es aquella que presta cuidados individuales de la cuna a la tumba, a lo largo de la vida de una persona por parte del mismo profesional. Surgió como una forma de atender los problemas de salud de una persona que busca ayuda, al ignorar qué es lo que le ocurre. Pero como señalan Martin et al en el BMJ desde los años 60 fueron introduciéndose en AP cuantas intervenciones iban apareciendo bajo el paradigma de la PP&HP (prevención primaria y promoción de la salud en sus siglas en inglés): programas de salud, actividades de promoción y educación grupal, paquetes de múltiples actividades preventivas que evitarán las enfermedades del futuro, cribado de todo tipo de factores de riesgo ( de la hipertensión al cáncer de colon, de la prediabetes al cáncer de mama). Y en no pocos lugares, todo ello se hizo a costa de sacrificar la atención al motivo por el que la gente acude al médico; como ejemplo de ese desvarío, en una reunión internacional en un país americano, una alto cargo del gobierno correspondiente me llegó a decir que la Atención Primaria no está para atender a los enfermos, sino a los sanos.

Hace ya 18 años, Iona Heath defendía en el BMJ la existencia de un un Servicio Nacional de Enfermedad ( Sickness Health Service) en lugar de Servicio Nacional de Salud ( National Health Service),  ante la tendencia creciente a priorizar la prevención sobre el tratamiento. Y escribía: “Este es el tipo de consignas fáciles, tan queridas por políticos y responsables de políticas, que sistemáticamente ignoran las implicaciones de la retórica. La transformación propuesta ya está desplazando el foco de la atención sanitaria de las necesidades de los enfermos a las de los sanos, de los ancianos a los jóvenes y de los pobres a los ricos. ¿Es esto realmente lo que queremos o necesitamos?” Y por si no estuviera suficientemente claro, apostillaba: “Aliviar el sufrimiento es un imperativo moral permanente; la obsesión contemporánea por mantener la salud es parte del persistente, pero recurrentemente ilusorio, sueño humano de controlar el futuro. La manifestación actual de este sueño está mediada por la ciencia, y el nuevo santo grial es una vida larga, sin sufrimiento, que termina en una vejez extrema con un rápido declive y una muerte, también milagrosamente sin sufrimiento. La pretensión de que esto se puede lograr mediante un Servicio Nacional de Salud reconstituido traiciona a todos los que sufren aquí y ahora”.

18 años después las cosas distan de haber mejorado. Y de nuevo Iona Heath junto Stephen Martin , de la Universidad de Massachusets, Minna Johansson de la Universidad de Goteburg, Richard Lehman, de la Universidad de Birmingham y  Christina Korownyk de la de Alberta publicaron la semana pasada un artículo imprescindible en el BMJ con el inequívoco título de “Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general”, cuya traducción acaba de ser publicada también en el imprescindible blog de Juan Simó. De nuevo ponen en el foco el proceso de transición de atender enfermos a preocuparse de factores de riesgo, enfatizando que además de su falta de evidencia, el ir ampliando el riesgo desde personas donde éste es alto, a personas normales, acaba siendo una de las causas principales de la presión desmedida sobre los médicos de cabecera. La razón es bien sencilla: no hay tiempo para todo. A este respecto según Porter et al los médicos de AP de Estados Unidos necesitan hasta 27 horas cada día para seguir las recomendaciones de las directrices de las instituciones, y más de la mitad de ese tiempo se destina a intervenciones preventivas. Si las directrices europeas se aplicaran a la población general, más del 80% de los adultos deberían ver a su médico de cabecera para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que requiere más médicos de cabecera que los que ejercen actualmente en cualquier país de altos ingresos. Porque el coste de oportunidad de dedicar cada vez más tiempo de una consulta a la promoción y la prevención es reducirlo para atender a los problemas de las personas. Y ese coste no es pequeño: una de las autoras de este trabajo en BMJ, Christina Korownyk publicó hace ya unos años en el CFP una comparación del beneficio que produce la atención a presentaciones sintomáticas frente a actividades de prevención y cribado, y el ratio era de 26 a 1.

Nadie discute, como escribía la Dra Heath en 2007, la pertinencia de dar determinados consejos preventivos en el seno de una consulta médica. Y por supuesto está sobradamente demostrado la importancia de los determinantes sociales y comerciales en la salud de personas y poblaciones. Incluido por supuesto el importante determinante comercial constituido por la industria de la salud y los que la defienden, la difunden o se inhiben ante ella. El problema surge cuando se pretende cargar (y aceptar) esa carga sobre los escuálidos hombros de la medicina de familia: un cardiólogo debe preocuparse por los problemas cardiológicos, lo demás poco le suele preocupar; incluso es posible que le interesen solamente las arritmias, tale vez sea superespecialista exclusivamente en trastornos del ritmo del nodo AV. A diferencia de él, el médico de familia no solo pretende dar respuesta a todos los problemas de salud de sus pacientes, de la clase que sea, sino a la vez atender a la familia y la comunidad e intervenir sobre sus determinantes sociales. Una tarea encomiable, destinada al más absoluto fracaso por imposibilidad material.

Como señalan Heath et al, el primer paso debería ser diferenciar con nitidez lo que son responsabilidades de la atención primaria de lo que son de la salud pública. Algo que en su momento parecía claro y cada vez se difumina más de la mano de las instituciones internacionales como la OMS. Una salud pública reforzada y adecuadamente dotada, bien coordinada con la AP, puede realizar mejor que nadie las tareas de prevención a nivel poblacional. El segundo paso debería ser el de responsabilizar de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud al gobierno en pleno de una nación, y no al sistema sanitario o a los profesionales de la AP. Porque las intervenciones sobre trabajo, vivienda, medio ambiente o protección social no son competencia alguno de un médico de cabecera sino del presidente de un gobierno y de todo su gabinete. Hacer al sistema sanitario responsable de ese desafío permite a los gobiernos desentenderse de sus importantísimas responsabilidades para mantener y preservar la salud de sus poblaciones, y que debería concretarse en una real ( y no teórica ) estrategia de “salud en todas las políticas”. Como señalaba Heath hace 18 años citando a Petr Skrabanek: “¿Por qué la pobreza sólo importa cuando genera enfermedades? ¿Por qué no nos horroriza la pobreza porque es “cruel, degradante e injusta” mucho antes de que se manifieste como mala salud?”

Retomar el fin principal del trabajo del médico de familia (atender y paliar el sufrimiento) no supone ignorar que, quién y cómo se determina ese sufrimiento: pero en cada una de esas personas concretas que se atienden, no en la sociedad en su conjunto. Hace unas semanas vimos la forma tan extraordinaria en que eso puede realizarse, simplemente viendo, mirando, escuchando, tocando, a través del maravilloso libro de Iona Heath sobre John Berger. Fue ella la que sintetizó el trabajo del médico general en dos roles esenciales: ser guardián ante el paciente (protegiéndole del daño que el propio sistema sanitario produce) y ser testigo de su sufrimiento, del impacto que sobre esa persona tiene la inequidad, la pobreza, la soledad. Y gracias a ese testimonio ,actuar de altavoz denunciándolo a partir de cada caso concreto, cada persona única…que sufre. Intervenir sobre los males de la sociedad por supuesto que es importante. Pero es la responsabilidad de los políticos. Como señalan Martin, Johansson, Heath y Korownyk la atención primaria debe centrar su objetivo principal en la atención longitudinal basada en los síntomas. Porque además de que es lo más efectivo, no hay tiempo para todo.

(Imagen tomada de  BMJ 2025;388: e080811.)