Mi vecindario y el JAMA

..." ahora todas las semanas lee en detalle las tres revistas médicas más importantes y de vez en cuando hace cursos de reciclaje de alguna técnica concreta. Pero los casos que le satisfacen son aquellos en los que se enfrenta a unas fuerzas para las que no existe una explicación previa, porque dependen de la personalidad concreta del paciente y de su historia".

Un hombre afortunado. John Berger. 1967.

Viene mi vecino a tomarse una cerveza y preguntarme por el significado de una calcitonina alta que le han detectado a su mujer. Me he convertido en una especie de asesor sanitario ante dolencias diversas (a la manera del que ayuda a hacer declaraciones de la renta del vecindario). Es una actividad cuasi delictiva, habida cuenta de que hace muchos años que no veo pacientes. El problema es que casi nadie hace, eso que antes hacía el médico: escuchar, explicar,tranquilizar... Me cuenta el vecino que su mujer lleva un año dando vueltas por síntomas diversos que nadie atiende: ganancia de peso, irritabilidad, diarrea crónica. La respuesta suele ser la misma: cosa de los nervios. Tras un año tuvo la suerte de topar con un tipo que le escuchó durante una hora y media y le hizo un estudio sencillo pero orientado de la diarrea. Le intento explicar como puedo lo que puede significar una calcitonina alta,mientras pienso en el médico. ¿Como quedará reflejada esa hora y media en su cuenta de resultados? Dudo que su sistema de objetivos valore la realización de diagnósticos complejos, la atención a sus dudas, el diagnóstico diferencial de otras posibles causas.Tampoco le da para una publiación con factor de impacto.

En el JAMA de esta semana James Harris de la Johns Hopkins rememora el célebro artículo de Francis Peabody en 1927 ( The care of the patient), ya comentado hace un mes por el amigo Julio Bonis. Peabody publicó su artículo a la vez que sobrellevaba la agonía de un leiomiosarcoma de estómago. Según Harris recuperar el enfoque centrado en el paciente es crucial para alcanzar asistencia médica... ¡de alta calidad¡. Comenta en su artículo las repercusiones que está teniendo en la relación entre médicos y pacientes la historia electrónica, así como las limitaciones de tiempo: éstas además de amenazar la relación médico paciente, promueven la simple recolección impersonal de datos basados en la enfermedad.Peabody sostenía excentricidades del tipo de "el cuadro clínico no es solo la fotografía de un hombre enfermo en la cama, sino la pintura impresionista de un paciente rodeado por su casa, su trabajo, sus esperanzas y temores". Ochenta años después el no menos raro Harris, considera que "la historia clínica no es solo diagnosticar sino entender el significado de la enfermedad para el paciente y establecer esperanzas realistas sobre su pronóstico y tratamiento". Por desgracia,me auguro un buen futuro.

Pequeñas Joyas

"Educar no es llenar sino encender"

Jorge Wagensberg

Ahora que se habla tanto de gestión del conocimiento (un término casi vacío de tan gastado), creo que es importante agradecer el trabajo de personas que sin planteamiento ostentosos, durante muchos años nos han enseñado y ayudado a acercarnos a ese objetivo imposible que es intentar estar al día. Y entre ellos tiene lugar muy destacado el trabajo del Equipo CESCA, que por desgracia no ha tenido nunca el reconocimiento que merece. Por suerte para todos desde hace poco tiempo alojan en su web parte de su extensa producción.

El equipo CESCA comenzó sus actividades hace cerca de ¡30 años¡, liderado, como tantas iniciativas fundamentales por Juan Gervas. Su objetivo , según ellos mismos dicen, era "el deseo de lograr entender lo que sucedía en la consulta del médico general, y su relación con los problemas de salud del paciente". Su nombre procede del primer proyecto FIS que consiguieron allá por 1.984, “Correlación entre las Entradas y las Salidas en la Consulta Ambulatoria". Sus líneas de trabajo principales abarcan desde la organización de servicios, a la clínica, las actividades preventivas,o la política sanitaria.

En 1991 comenzaron a elaborar sus Boletines Bibliográficos CESCA (BBC), posiblemente la más importante y duradera experiencia de revisión de la bibliografía realizada en España. Su trayectoria fue una permanente lucha contra los elementos, sin ningún tipo de reconocimiento o apoyo oficial. En aquellos años de principios de los 90, yo acababa mi residencia en Madrid, y por sugerencia de mi tutor y mentor fundamental, Luis García Olmos me suscribí a unos sobres de color naranja llamados BBC ( que por supuesto conservo desde el primero), donde cada mes se me ayudaba a separar el grano de la paja en la publicación científica: los articulos de las grandes y pequeñas revistas de la medicina eran cuidadosamente cribados y seleccionados, desde los simples buenos a los excepcionales ( "los que se convertirán en un clásico," ). Aguantaron a través de sus sucriptores hasta 1995. Desde 1996 a 2005 se albergó en la revistas Semergen, y desde 2006 a diciembre de 2008 en la revista Medicina General de la Sociedad Española de Medicina general (SEMG). Allí seguían aún Mercedes Pérez Fernández, Miguel Angel Ripoll y Juan Gérvas, seleccionando y comentando artículos. Ahora parece que el camino toca a su fin. Pero dado que la esperanza es lo último que se pierde, tal vez haya aún alguna posibilidad de que vuelvan a la carga. Los que quieran consultar esta pequeña joya pueden hacerlo a través de las revistas citadas desde 1995. Los cinco años previos quedan como raros tesoros de bibliófilo para el que tenga la suerte de poseerlos.

¡ Ya está aquí Lean Expréss¡

Lean on me,
when you're not strong
And I'll be your friend
I'll help you carry on
For it won't be long'
Til I'm gonna need
Somebody to lean on
Lean On me. Bill Withers

Bill Withers ha sido uno de los grandes del soul desde que comezó a grabar sus propias maquetas allá por finales de los 60. Hastq que le llegó su éxito trabajó en múltiples oficios incluida la industria aeronáutica. Aunque no conocido en España como debiera ( es dificil que alguien recuerde sus grandes éxitos, si acaso el Just the two of Us con Grover Washington Jr) su mítico tema Lean On Me fue reconocido con el Grammy Hall of Fame.

Si bien es cierto que en este caso, Lean habla del apoyo que uno brinda, y no del magro ( en posición al gordo del filete). Las técnicas " magro" ( o Lean en inglés ) parece que se van a convertir en la última moda llegada del entorno industrial al mundo sanitario. De claro origen oriental (o japonés para ser exactos) comparte algunos de los principios tan habitales en la Gestión de la Calidad Total, a mitad de camino entre las técnicas industriales destinadas al aumento de la productividad y la filosofía zen.

Un reciente artículo de Diario médico se hacía eco de las bondades naturales de estas técnicas que también comparten el fin último ( ¿quien no lo tiene?) de rediseñar el sistema desde la perspectiva del paciente. Elementos como la definición de una visión, la homogeneidad del mensaje, la identificación de los cuellos de botella o el rediseño de todo el proceso de atención son compartidos también con otros enfoques más conocidos como la reingeniería de procesos, que fueron la moda de la última década. Según algunos autores , ha mejorado las listas de espera de forma muy significativa en radiología, tal y como publicó Lodge recientemente en Public Money & Value.

En definitiva, las técnicas Lean parecen apostar por la aplicación de un principio obvio: eliminar lo superfluo de nuestras rutinas de funcionamiento ( el gordo ) para quedarnos solo con la chicha. Por desgracia en los servicios sanitarios el gordo a veces no es tan claramente identificable. Al margen de que está por demostrar que los efectos causados por esta técnica sean imputables a ella.

Hasta más información disfruten de Bill Withers.

Cabos sueltos

El pasado 11 de marzo una Mª Eugenia Moreno, residente de medicina de familia, fue asesinada por un hombre de 74 años en la población de Moratalla ( Murcia). Al margen de las habituales declaraciones de condena, y actos de repulsa de administraciones, sindicatos y sociedades, un mes después del hecho parece diluido en la memoria, devorado por las nuevas noticias. En los días posteriores al crimen, la prensa local dio noticia también de incidentes de agresiones y amenazas verbales a médicos, con referencias al hecho en cuestión: "No me extraña que haya pasado lo de Moratalla. Sólo hacéis caso con una pistola en la cabeza". La reacción inmediata es considerar que son hechos aislados, afortunadamente excepcionales. ¿Pero lo son? ¿ Es anecdótico que sea a un médico, dado que la violencia es endémica en la sociedad? ¿ Es casual también que sea a una mujer médico y no a un hombre?

No disponemos de estudios científicos que permitan conocer la respuesta a esta pregunta, y evitar basarnos en opiniones personales sean alarmistas o contemporizadoras. El primer número de este año del International Journal of Occupational and Environmental Health publica un trabajo del grupo de la Escuela Profesional de Medicina del Trabajo de la Universidad de Zaragoza liderado por Santiago Gascón. La metodología empleada se basó en la distribución de un cuestionario a una muestra estratificada de 1.826 profesionales sanitarios de 3 hospitales y 22 centros de salud del norte y este de España. Un 64% de los respondientes había estado sometido a agresividad verbal, insultos o amenazas. Un 11 % había sufrido alguna agresión ( 5% en más de una ocasión).

Se podrá decir que el trabajo adolece de las limitaciones de estudios de este tipo ( representatividad de la muestra, sesgo de los respondientes,...). No permite sacar consecuencias definitivas y se precisan más estudios. Pero los datos son suficientemente preocupantes como para considerar que hechos como el citado son son circunstancias excepcionales.

Mientras tanto, el Diario Médico daba cuenta esta semana de dos noticias interesantes: el 14 de abril informaba de que solo la mitad de las Facultades de Medicina de España pensaban incluir como asignatutura obligatoria la Medicina de Familia en los nuevos planes de estudio, en un momento tan crucial como la puesta en marcha del Espacio Europeo de Educaión Superior. Por otro lado, el 16 de abril conocíamos que solo 55 aspirantes al examen MIR de este año elegían una plaza de Medicina de Familia entre los 2.575 primeros. La primera de ellas es valorada comoe esperanzadora: la Academia de semFYC considera que podría llegarse incluso al 75%. Respecto a la segunda , se argumenta que otras especialidades de mayor solera tampoco andan mucho mejor. Son argumentos rezonables, pero no hay que olvidar que treinta años depués del inicio de la especialidad de Familia aún estamos así.

¿ Para que nos sirven los fracasos?

Es difícil entender como se puede cometer un error de la magnitud del cometido por el responsable de la sección antiterrorista de Scotland Yard, al presentarse tranquilamente en la reunión de trabajo del 10 de Downing Street con la hoja de ruta ( " la lista de los malos", vamos) de una importante operación contra la red de AlQueda en el Reino Unido, la llamada operación Pathway, a la vista de cualquier cotilla (y mira que hay desde que irrumpió internet). Las consecuencias no son menores, especialmente para él ( obviamente le ha costado el puesto), pero sobre todo para la propia estrategia antiterrorista de su gobierno, obligado a precipitar la operación. La primera idea que viene a la cabeza es la de ¿ como se puede cometer un error así?. Algo más propio de Anacleto agente secreto que de uno de los servicios secretos de más prestigio en el mundo. La chufla es inevitable,como puso de manifesto un reciente articulo de el País. Y es cierto que llama la atención cometer errores tan infantiles: podría habérsele caído o perdido. Pero al margen de la proporción de los errores , nadie está libre de pecado en este terreno. Y si no que revise la conciencia.
Sabemos poco de por qué cometemos errores. Algo tiene que ver el exceso de confianza, del que en algún momento hemos hablado, y que depende mucho de factores actitudinales. Como comenta Eta S. Berner en ocasiones es la arrogancia, en otras los errores de cognición, en otras la autocomplacencia ( nadie es perfecto). En definitiva, necesitamos cuidado, prudencia, reflexión.
Pero no sabemos tampoco si de los fracasos aprendemos lo suficiente. Una de los dogmas reiteradamente enseñados en las escuelas de gestión está también en entredicho: aquella de que " cada fracaso es un tesoro". En un reciente trabajo del grupo de la Harvard Business School de Paul Gompers, en estudios realizados en proyectos ahora tan en entredicho como los de capital riesgo, la media de éxito de los emprendedores principiantes es del 22%. En los que han fracasado previamente es del 23%, y en los que han tenido éxito previo es del ¡34%¡. A los investigadores lo que más les llama la atención es la gran diferencia de porcentaje de éxito entre unos (triunfadores) y otros (perdedores). La sugerencia es tentadora: acércate a los triunfadores y huye de los fracasados. Más que ello, si que puede ser interesante investigar si el éxito se aprende. Aprender a interpretar el entorno, a aprovechar el momento, a perseverar en el trabajo.

"Historias" electrónicas

En la edición electrónica de ayer del New York Times se vuelve a plantear las utilidades que pueden representar las nuevas tecnologías, en especial las historias clínica electrónicas ( Electronic Health Records o EHR). A partir de la experiencia de Jennifer Brull, una médico de familia que trabaja en una zona rural de Kansas, se revisan los beneficios e inconvenientes que tal innovación supone. Las diferencias con nuestro sistema, no por obvias deben ser olvidadas: la Dra. Brull decidió cambiar sus 3.000 registros de papel a formato electrónico, algo de lo que nunca se ha arrepentido, que le permite consultar sus historias desde cualquier lugar, y que según ella aumentó drásticamente su productividad. A diferencia nuestra, ella asumió la iniciativa y también ella la adecuó a sus necesidades. Según la American Academy of Family Physicians el 42% de los médicos de familia americanos instalaron EHR en sus consultas, pero uno de cada cuatro no tiene previsto comprar ningún sistema electrónico; en gran medida porque no pueden sufragar los entre 30.000 y 50.000 $ que supone. En el artículo no todas son maravillas y a más de un médico le ha llevado a tener que abandonar su consulta por los costes, problemas y falta de beneficios causados.

En el Sistema Nacional de Salud español se realizó en la última década una cuantiosa inversión en implantación de diferentes EHR por los diferentes servicios regionales, sin conocimiento suficiente de la inversión realizada ni de los beneifico obtenidos. Respecto a estos últimos el sentido común puede hacernos pensar que necesariamente la implantación de tecnología electrónica lleva aparajado ineludiblemente beneficios: tal vez mayor seguridad en el mantenimiento de la información o menor burocracia, o mayor tiempo de consulta.

Por eso es especialmente interesante el trabajo que Keyhani et al publicaron en Medical Care hace unos meses, cuyo objetivo era analizar el efecto de diferentes componentes de la EHR ( incluídos datos como anotaciones del médico o de la enfermera, disponibilidad de analíticas, recordatorios electrónicos, prescripición electrónica o petición de pruebas analíticas) y la calidad de la atención a determinadas patologías crónicas seleccionadas. Se recogieron datos de 25.564 visitas en el National Ambulatory Medical Care Survey y 29.975 en el National Hospitalary Ambulatory Care Survey. La conclusión parece sorprendente: la presencia o ausencia dela EHR per se no mejoró la calidad asistencial en dicho estudio: no se encontraron diferencias significativas entre los componentes de las historias clínicas electrónicas y la calidad de la atención a las patologías crónicas seleccionadas.

Cambiando de continente a Europa, Ross Anderson publicó en el British Journal of General Practice un editorial en relación con la intención del gobierno laborista británico de centralizar los datos de todas las historias clínicas: la oposición de médicos, informáticos e incluso pacientes es notoria respecto a ello, de la que es buena muestra la plataforma The Big Opt Out en la que se viene alertando desde hace tiempo de los riesgos para la confidencialidad que supone la existencia de basas centralizdas a las que tienen acceso múltiples profesionales.Los grandes fortalezas que tienen los sistemas nacionales de salud respecto a sistemas tan ineficientes como el americano, parece que también tienen sus riesgos.

Cada vez es más necesario disponer de información fiable sobre la seguridad, efectividad y eficiencia de nuestras historias electrónicas.

Are you Maximazer? (II)

Si usted ha contestado la encuesta habrá obtenido un resultado entre 13 ( si puntuó siempre 1) y 91 ( si siempre eligió el máximo). Sumando las puntuaciones, si obtuvo más de 65 puntos puede considerarse un Maximazer con todos los honores. Si por el contrario solamente alcanzó 40 puntos o incluso menos pertenece a la tranquila casta de los Satsfechos. Schwartz distribuyó su encuesta entre varios cientos de personas, obteniendo un rango entre 25 y 75, con una media de 50. Sin querer entrar en estudios serios en las dos últimas promociones de nuestro Máster en salud Pública ya comentado predominan las puntuaciones altas.. Prefiero no comentar mi puntuación , aunque por mi tendencia permanente a hacer listas, especialmente musicales ( como el protagonista de la estupenda novela de Nick Hornby High Infidelity), es fácil de sospechar. Según Schwartz ser Maximazer es, en cierta manera, una forma de pensar, un estado mental. “Si tu objetivo es alcanzar el máximo nunca estarás satisfechos con las limitaciones que impone la realidad”. Los “Satsfacers” por el contrario, no es que no aspiren a lo mejor, pueden tener también estándares elevados. Pero a diferencia de los anteriores una vez que los alcanzan se dan por satisfechos.Cruzando los resultados obtenidos con la “Escala de Maximización” frente a otros cuestionarios relacionadas con satisfacción general, las personas con resultados altos en maximización experimentaban menos satisfacción con la vida, eran menos optimistas, y tenían mayores tasas de depresión. Schwartz considera que el axioma de nuestro tiempo se basa en la ecuación elección-libertad-bienestar. Si uno puede elegir entre muchas alternativas, demuestra un ejercicio pleno de su libertad, lo que consecuentemente le producirá un mayor bienestar. Pero un permanente ejercicio de elección, desde que uno se levanta hasta uqe se acuesta, además de agotador, puede resultar paralizante. No hay que olvidar el conocido dicho de " a la parálisis por el análisis” con el que se suele castigar a tantos eruditos de cualquier tema, para el que siempre encuentran razones que desaconsejan la actuación por falta de información.

Sin embargo, tengo la impresión de que cunde en la gestión el predominio de líderes “Maximazers”, exigentes de sí mismos y de los demás hasta extremos inauditos: “ hay que hacerlo todo, hacerlo ya, hacerlo perfecto,…”. Todo es prioritario, nada es secundario, no se admiten graduaciones de calidad en lo realizado. Luego, la realidad es tozuda, y va por otra parte.

Permitir establecer niveles razonables de cumplimiento, concretar las prioridades y el nivel de exiegencia en ellas, centrarse en los objetivos claves, además de una buena estrategia gestora, puede también ser conveniente para mantener la salud mental en un mundo tan complicado como el que nos ha tocado vivir

Are you Maximazer?

Elegir cada vez es más difícil. Ayer encontré en Mercadona cinco tipos distintos de arroz (bomba, pasmati, grano largo,tailandés y SOS). Cuando era pequeño solo existía SOS, el clásico.Como la ley de Murphy siempre se cumple, el que buscaba estaba agotado( uno para hacer risottos que fabrica Numen) . Por no hablar de los tipos de leche, mostazas, tomates, anchoas o patatas fritas ( te lleva más de diez minutos encontrar una que solo sepa a patata y no a vinagre, jamón, pepino o pimiento). Nos pasamos el día eligiendo, en ocasiones sobre aspectos de gran importancia, en otros sobre auténticas fruslerías. El problema en sí no es tanto la cuestión de la elección sino el tiempo que consume.
Barry Schwartz es psicólogo, profesor de Teoría Social y Acción Social en Swarthmore College en Pennsilvania. En The Paradox of Choice, reflexiona acerca de los problemas que nos supone disponer de tanta capacidad de elección sobre tantas cosas diferentes. Mantiene la tesis de que “maximizar” la calidad de nuestras elecciones, de forma que estas sean perfectas, no nos hace más felices, sino habitualmente más agobiados. En su libro analiza con detenimiento los sistemas de elección que empleamos ( de nuevo Kahneman), los sufrimientos que nos ocasiona la elección ( el arrepentimiento, las oportunidades perdidas, la adaptación a lo bueno, las comaparaciones siempre odiosas,...), las alternativas de acción.
Sus recomendaciones son sencillas, y en una traducción un poco libre podrían resumirse así: elegir cuando elegir, estar satisfecho con lo que tienes y no perseguir quimeras, no picotear sino pensar de verdad cuando eliges, pensar en el coste de oportunidad que tiene el coste de oportunidad , convertir las decisiones en irreversibles ("quemar tus naves"), anticipar la adaptación ( la pérdida de ilusión del niño por el juguete comprado), salir llorado de casa, controlar las expectativas, evitar mirar lo que tiene los demás…
A través de una escala, elaborada con permiso de la American Psychological Association, se identifica el nivel de maximización. A mayor nivel , más exigencia a uno mismo, mayor sensación de desbordamiento, mayor frustración,mayor error.
En gestión predominan los maximizadores: aspiramos a resolver cien problemas en el mismo día, grandes y chicos, relevantes e insignificantes. La sensación de impotencia es permanente. Todo les resulta esencial a los jefes y, lo que es peor, también a nostros.Los teóricos de la gestión del tiempo (con escasa base científica todo hay que decirlo) aconsejan diferenciar lo importante de lo urgente, centrarnos en lo verdaderamente importante, y resolver el resto de cualquier manera. Saber elegir lo que es importante no es tan fácil como parece, pero posiblemente sea la clave del acierto.

Si quiere usted saber hasta que punto es Un Maximazer valore entre 1 ( estoy en desacuerdo con que habitualmente haga esto) y 7 ( estoy muy de acuerdo en que habitualmente me comporto así ) su conducta respecto a las siguientes pregunta:

1.- Cuando tengo que tomar una elección, intento imaginar todas las posibilidades que hay, aunque no estén presentes.
2.- Independientemente de lo contento que esté con mi trabajo, estoy permanentemente vigilante ante posibles oportunidades.
3.- Cuando voy en el coche escuchando la radio, a menudo cambio de emisora para ver si hay otra que me gusta más , aunque la que esté escuchando me guste.
4.- Cuando veo TV, hago zapping aunque esté siguiendo un programa.
5.- Manejo las relaciones un poco como la compra de ropa: busco mucho antes de decidirme por la persona perfecta.
6.- A menudo me es difícil elegir un regalo para un amigo.
7.- Alquilar una película en el video club es una tarea muy complicada: siempre empleo mucho tiempo eligiendo la mejor.
8.-Cuando voy de tiendas, tardo mucho tiempo en encontrar lo que realmente me gusta.
9.- Me encanta hacer listas (las mejores canciones, las mejores películas, las mejores comidas,…)
10.- Escribir es realmente difícil para mi, aunque sea una simple carta, puesto que me resulta complicado encontrar las palabras adecuadas. A menudo hago varios borradores.
11.- Cualquier cosa que hago intento hacerla de forma excelente.
12.- Nunca acepto la segunda alternativa. Siempre aspiro a lo máximo.
13.- A menudo fantaseo soñando que vivo experiencias alejadas de mi forma actual de vida

(Modificado de Schwartz B. American Psychological Association)

PD: la solución, en el próximo comentario

¿Y si pierdes la entrada para ver a U2?

“ Every generation gets a chance to change the world

Pity the nation that won’t listen to your boys and girls‘

Cos the sweetest melody is the one we haven’t heard”
I’ll go crazy if I don’t go crazy tonight. U2

Pese a que las críticas a su último disco han sido más bien tibias ( salvo para los incondicionales del grupo), y a que Bono muestra una peligrosa tendencia a convertirse en una versión “pop” de la Madre Teresa, U2 sigue arrasando casi en cualquier parte del mundo. Hoy le dedica de nuevo un gran reportaje interior el suplemento de El País y las entradas para su concierto en Barcelona ( único en España) se agotaron en 54 minutos. Es curioso que los periódicos españoles siempre hagan reportajes de los mismos (si uno fuera marciano y leyera el semanal de El país creería que la música contemporánea se reduce a los Rolling, Springsteen, U2, Sabina y Serrat) , tan curioso como que el fenómeno de agotamientos fulminantes de entradas solo se produzcan con algunos de los santones citados.
Pero volvamos a U2. Supongamos que usted es uno de los 90.000 afortunados que pillaron la entrada para verles el próximo 30 de junio. Supongamos que tiene la mala suerte de perder su entrada ( por la que pagó 70 euros) una hora antes de entrar al estadio. Sigamos suponiendo que tienes la suerte de poder encontrar otra sin recargo alguno de reventa. ¿La compraría? Si es de los 90.000 entusiastas capaces de agotar entradas en menos de una hora, posiblemente sí. Al fin y al cabo, una vez metidos en gastos ,¡qué más da otros 70 euros¡ Pero no parece que todo el mundo esté de acuerdo.
Desde que conocemos las investigaciones de nuestros ya conocidos Daniel Kahneman y Amos Tversky sobre la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre las cosas no parecen ser tan fáciles. En estudios que reproducen situaciones similares a las descritas , solo el 50% de los encuestados estaban dispuestos a volver a pagar el precio de una entrada perdida. Sin embargo, el 90% de ellos estarían dispuestos,en cambio, a entrar al concierto si hubieran perdido una cantidad de dinero en metálico igual al precio de la entrada. Desde un punto de vista racional en los dos supuestos ha perdido la misma cantidad de capital: el equivalente al precio de una entrada. Sin embargo parece que somos reacios a volver a pagar por lo mismo. La diferencia, según Kahneman y Tversky, estriba en que establecemos una especie de “ cuentas psicológicas". En nuestra cuenta llamada “el concierto de U2”, 70 euros nos parece algo asumible, pero 140 es ya algo desproporcionado…pero no lo es, por contra, asignar 70 euros al concierto y otros 70 a l un hipotético cajón llamado “ gastos variados”.
Supongamos, por último que cuando usted estaba preparando las cosas para ir al concierto se declara una huelga del transporte que afecta a líneas aéreas y ferroviarias. Usted vive en Málaga y el único desplazamiento alternativo sería realizar un viaje de más de 1000 kilómetros en coche. Los inconvenientes son considerables ( el cansancio del viaje, el coste añadido, la necesidad de pedir permiso en el trabajo,…). A pesar de que en estas circunstancias los costes añadidos para acudir al concierto sean sustanciosos, nuestra aversión a perder nos impulsa a desplazarnos para no perder los 70 euros iniciales.

En la gestión sanitaria muchas de nuestras decisiones obedecen a esta aversión a la pérdida. Una vez tomada una decisión (concreta o genérica, de corto o largo alcance) a menudo nos sentimos presos de ella. O con otras palabras, si hemos llegado hasta aquí, ¿cómo nos vamos a volver atrás?

Gracias Rafa

Esta semana acabamos otro módulo de Gestión de nuestro Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria. Como de costumbre, sensación de no haber abordado todo lo que deberíamos, de quedarnos tal vez demasiado en lo superficial…pero son solo dos meses (o 17 créditos europeos si usted lo prefiere) para tratar demasiadas cosas interesantes. Al igual que cuando uno se asoma a Internet, cuando se repasa mentalmente lo que entra en ese inmenso cajón de sastre llamado “gestión sanitaria” es fácil sentir vértigo. He aprendido mucho, especialmente de los alumnos que pasan por aquí trayendo tanta experiencia y conocimiento desde mútiples lugares, tan diferentes como Canadá o Perú. También lógicamente de los invitados que siempre generosamente pasan por aquí a compartir lo que saben.

Ya casi terminando el módulo estuvo con nosotros Rafa Bravo. Siempre nos dice que sí, a pesar de las mil cosas que tiene entre manos. Es difícil hablar sin exagerar de los amigos, pero afortunadamente el valor de Rafa está suficientemente acreditado como para no tener que dar más explicaciones. Lideró los bandoleros, la romántica iniciativa traducción del Bandolier como es habitual en él por amor al arte. A unos cuantos forajidos arrastró. La utilidad que han tenido muchas de sus iniciativas como su portal desde Infodoctor, lo puso de manifiesto una asistente al Máster del año pasado cuando tuvo por fin la ocasión de agradecerle en persona todo lo que le había facilitado su actualización trabajando como médico de familia. La interesante experiencia que hemos tenido este año con el trabajo a través de blogs en el Máster, referenciados en este blog, tiene mucho de la inspiración de su trabajo en Primum Non Nocere.
Rafa habló el miércoles de muchas cosas, enseñó muchos recursos. Discutimos la escasa evidencia de las intervenciones que recomendamos, proponemos o utilizamos. Hablamos largo y tendido de la razón de la recomendación del parecetamol de 1 gramo, cada vez más generalizado y sin base científica alguna. Apenas un día después Neuman titulaba su columna en el New York Times de “Creyendo en tratamientos que no funcionan”. En ella comenta que fármacos y cirugías son potentes símbolos del poder sanador y que nuestra fe en estos poderes nos nubla la visión de la verdad. A pesar de nuestras sospechas ( incluso certezas) de que no funcionan las seguimos usando.

El blog de Rafa es uno de los más seguidos y admirados, dentro y fuera de España. Lo hace porque le gusta su trabajo, sin apoyo externo de ninguna institución. ¿Qué hubiera ocurrido si hubiera nacido en América?