Hasta siempre Fernando

El autor de este blog tiene la suerte de pertenecer al grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Y es una suerte porque no es fácil encontrar un grupo de personas de quien uno aprende todos los días tantas cosas. 

Desde su constitución, el grupo fue coordinado y liderado por Fernando Palacio, una persona fundamental en la medicina de familia y la calidad asistencial de este país, cuyas dos sociedades se vieron beneficiadas de su magnífico trabajo. Una aproximación a lo que aportó Fernando puede encontrarse en el blog del grupo, Sano Y Salvo, al que siempre aportó una mirada ecuánime, seria y rigurosa  en el ámbito de la seguridad del paciente. 

Fernando murió el pasado día 26 de diciembre de forma repentina. Hace solo una semana andaba preparando la próxima reunión del grupo. 

Además de un brillante profesional, Fernando era , sobre todo, una magnífica persona. Algo que es mucho más valioso que todo el saber científico que puede acumularse en una vida.

Muchas gracias Fernando.

British Christmas. El último caso de 007

“Hay dinero que mata y actividades financieras que están arruinando la economía y destruyendo el planeta”
Vicens Navarro y Juan Torres, 2012.

Según informaba ayer Andrew Rawsley para The Guardian el agente Bond fue convocado por M, su enigmático jefe en vísperas de Navidad a una reunión del más alto nivel.
Tras ser recibido por la siempre eficiente Moneypenny en la sede del SIS (el servicio secreto de inteligencia), Bond preguntó:
- ¿ De qué se trata  esta vez? ¿Ciberterrorismo?, ¿Chantaje nuclear?, ¿quizá otro megalomaníaco que quiere dominar el mundo mientras da de comer a los tiburones que cría en la piscina?
Con semblante grave Moneypenny respondió : “Mucho más cerca de lo que creemos, y mucho más grave”.
Mientras Bond se cepillaba la chaqueta esbozando una escéptica sonrisa , entró por fin en el despacho M, el carismático jefe de la inteligencia británica.
-    Feliz Navidad, jefe.
-    No hay ninguna razón para suponer que esta vez serán felices, 007.
M pasó a exponer sin preámbulos el caso. Le habló de que sospechaban una conspiración contra la Gran Bretaña. Durante el  último año todo lo británico había sido objeto de desprecio, mofa o ridículo: la iglesia anglicana, la policía, la BBC, la familia real,  y por supuesto la detestable prensa. Hasta la Merkel hacía bromas de los ingleses.
- Bueno, no todo fue malo. Las Olimpiadas fueron un éxito- respondió escéptico Bond
- No nos cabe duda de que disfrutarías de la ceremonia- M, parecía francamente molesto.- el numerito que protagonizaste con la Reina nos costó una semana sin dormir para garantizar su seguridad. En cualquier caso, vayamos al grano. Aquí tienes toda la información que disponemos sobre La Conspiración.
M entregó el inevitable dossier con la portada que 007 había visto tantas veces: “Top Secret. For your eyes Only”. En él había información sensible sobre el número 1 de la organización ( llamada “la coalición” en lenguaje cifrado).
-Pero si este es David Cameron - respondió Bond- Coincidí con él en Oxford. No jugaba mal al tenis, tenía un peligroso revés..Pero, ¿cómo va a querer destruir Inglaterra el primer ministro?
M se impacientaba: - Bueno Bond, ¿acaso no lee los periódicos? ¿la recesión económica, el incremento exponencial de niños bajo el nivel de pobreza, la privatización de los servicios públicos…?
Bond se sintió cogido en renuncio:- Bueno jefe, ya sabe que he estado muy ocupado salvando el mundo, y no he leído mucho las noticias.
Bajo la vista para encontrarse con la foto del número 2, un peligroso personaje bien parecido, que hablaba casi tantos idiomas como Bond, casado con una española , de nombre Nick y apellido Clegg.
Gracias a The Guardian sabemos que la última misión de Bond, tal vez la misión más compleja que 007 haya tenido nunca, consiste en infiltrarse en las filas de la Coalición y averiguar sus intenciones. Como dice M: “Esta gente son políticos. La traición es su forma de  negocio. ¿Existe realmente una despiadada conspiración para acabar con Gran Bretaña o simplemente una pandilla de necios incompetentes que no tienen ni idea de lo que están haciendo?
A 007 se le acumula el trabajo. Cuando acabe con su misión en Reino Unido debería pasarse por aquí si desea aventuras excitantes. Le esperan enigmas tan interesantes como el  Rajoy-Cospedal, o el aún más apasionante González-Lasquetty, en los que se repite de nuevo el dilema capital: ¿empeñados en cargarse el país o simplemente una pandilla de lerdos incompetentes?
Si alguien piensa que esto es una exageración se le recomienda la lectura de “los amos del mundo. Las armas del terrorismo financiero” de Vicens Navarro y Juan Torres, para comprobar que por desgracia esto no es una broma.

PD: Por cierto, como informa Rawsley, Bond ya no puede disponer de su Aston Martin. Moneypenny le pasó un bonobús, que también le sirve para el metro. Ni 007 sel ibra de los recortes.
(Esta crónica supone una traducción bastante libre de la magnífica columna de Andrew Rawsley en The Observer)

Bienvenido sea

“La amenaza más seria para nuestra democracia no es la existencia de estados totalitarios. Es la existencia en nuestras propias actitudes personales y en nuestras propias instituciones, de los mismos factores que en esos países dieron la victoria a la autoridad, y estructuraron la disciplina, la uniformidad y la confianza en el líder. Por lo tanto el campo de batalla está también aquí: en nosotros mismos y en nuestras instituciones”.
John Dewey. Freedom and culture, 1940

Las instituciones sanitarias posiblemente sean  las organizaciones más complejas que existen. Precisamente por ello, la mayor parte de la literatura científica publicada sobre experiencias de cambio en  ellas se limitan a evaluar iniciativas a pequeña escala. En los últimos años , sin embargo, comienzan a aparecer avances interesantes en lo que se refiere al análisis de reformas integrales de los sistemas sanitarios desde un punto de vista científico, en cuyo ámbito ni los ensayos clínicos randomizados ni las revisiones Cochrane funcionan. El término “Large-system transformation” define precisamente “ aquellas intervenciones dirigidas a coordinar cambios  que afectan de todo un sistema, que afectan a múltiples organizaciones y profesionales, y cuyo objetivo es alcanzar mejoras sustanciales en la eficiencia, la calidad o los resultados de un sistema sanitario” ( Greenhalgh 2012)
El proceso de privatización del sistema sanitario madrileño reúne todas las características de este tipo de procesos, por lo que podría ser un magnífico objeto de análisis.
El grupo de Trisha Greenhalgh de la London School of Medicine and Dentristy es posiblemente el principal referente internacional en el estudio científico de la implantación de cambios en organizaciones sanitarias, para lo que utilizan un rico abanico de instrumentos metodológicos, desde la investigación cuantitativa hasta incluso los análisis filosóficos ( cada vez más en boga por cierto)..
Hace unos meses publicaron un magnífico trabajo de revisión en Milbank Quarterly sobre los grandes procesos de transformación en un sistema sanitario ( Large-System Transformation in health care: a realístic review).
Parten de la base de que los sistemas sanitarios son “sistemas adaptativos complejos” ( muy alejados de la simplicidad con que suelen analizarlo habitualmente los políticos), en el que rara vez funcionan los modelos autoritarios, y donde la clave suele estar en crear condiciones que favorezcan los cambios,  en modo alguno imponerlos desde arriba. El objetivo de su revisión es analizar que mecanismos son clave en el proceso social que produce transformaciones exitosas en las grandes reformas sanitarias, identificando, a través de una compleja metodología,  cinco “reglas sencillas” que son comunes a aquellos procesos de reforma que acaban teniendo éxito:
1º.- Implicar a profesionales de todos los niveles de la organización, complementando el liderazgo por designación ( alguien debe ser responsable del proceso) con el liderazgo distribuido ( las funciones de liderazgo se distribuyen entre los que realizan el proceso de cambio). En la revisión señalan que los procesos de “ordeno y mando “(top-down) no funcionan en las organizaciones sanitarias porque los sistemas son complejos, el poder está distribuido entre grupos profesionales, la atención es multidisciplinar y los profesionales tienen sus propias normas y jerarquías.
2º.- Establecer mecanismos de retroalimentación permanente.
3º.- Tener muy en cuenta la historia de la organización: el pasado no necesariamente determina el futuro, pero es de necios no tener en consideración el por qué del fracaso de reformas pasadas.
4º.- Implicar a los médicos. No son los únicos profesionales que forman el sistema pero es prácticamente imposible conseguir una reforma con ellos en contra.
El mayor problema de la estrategia de privatización de la Comunidad de Madrid no es  que incumpla estos cuatro principios, sino que además de aunar a la gran mayoría de sus profesionales en su contra, su Presidente se permite menospreciarlos públicamente: “si los directores que así lo consideren quieren dimitir, bienvenido sea”.
En El miedo a la libertad, Eric Fromm define los rasgos del carácter autoritario, diferenciando las tendencias hacia la sumisión y la dominación. Entre éstas últimas define especialmente tres: la primera se dirige al sometimiento de los otros, convertidos “en arcilla maleable en las manos del alfarero”. La segunda la constituye el impulso no solo a mandar, sino a explotar a los demás, apropiándose de lo ajeno. La tercera tendencia  consiste en el deseo hacer sufrir, de castigar de forma activa, de humillar”.
Prefiero pensar que el Presidente de la Comunidad de Madrid es simplemente un irresponsable, que desconoce sencillamente lo que son las organizaciones sanitarias y lo que las hace funcionar. Sea cual sea la razón, es indigno de presidir una comunidad como la madrileña
(Fotografía de asamblea de médicos de Madrid)

La mano que mece la cuna

"It should be a worry for every health system where you have competition and private firms arriving".
Göran Dalhgren. University of Liverpool.

Suecia fue durante gran parte del siglo XX el paradigma de estado de bienestar, en buena medida por el hecho de que sus gobiernos fueron socialdemócratas durante 65 de los 80 años transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial  Pero las tornas cambiaron hace quince años, y desde entonces los sucesivos gobiernos liberal conservadores no han dejado de minar y desmontar aquel sistema, que en su día fue modelo.
Hoy Suecia, como reflejaba The Guardian anteayer es  “el laboratorio del radicalismo de derecha”, con múltiples experiencias de privatización en educación, sanidad y servicios sociales. No es de extrañar que ante sus innovaciones “saliven” con envidia sus imitadores del resto de Europa, desde el gobierno conservador liberal de David Cameron, hasta los gobiernos populares de Valencia, Madrid y Castilla la Mancha,  que están adelantando a éste por su derecha.
Para dar la vuelta al calcetín de un sistema sanitario público, la estrategia está perfectamente definida por los think tank del neoliberalismo radical (nada más ilustrativo que leer el panfleto de diez páginas Oliver Letwin,  el ministro de Cameron, en su Privatising the World). El camino comienza convirtiendo una mentira en verdad a base de repetirla muchas veces: las reformas son imprescindibles porque el sistema público es demasiado caro y no da la atención adecuada. A pesar de las reiteradas evidencias de que eso es falso, los ejecutores de la política de desmantelamiento la repiten sin cesar, aunque hagan el ridículo hasta el nivel del Sr. Fernández Lasquetty (en la foto) ,quien ayer no sabía precisar el ahorro que supuestamente obtendrá  con la privatizaciónde la sanidad madrileña.
La segunda baldosa del camino al paraíso de la privatización consiste en introducir la competencia entre proveedores, puesto que se supone que de esa forma se llevará el gato al agua el postor que de más por menos. Falso de nuevo, puesto que (como se ha comprobado en Inglaterra) la competencia  no existe, sustituida por la simple adjudicación de una prestación hasta entonces pública a un único proveedor privado.
Uno de los adjudicatarios mayoritarios  en toda Europa es precisamente una empresa de origen sueco, Capio. Digo de origen  porque en realidad Capio es propiedad de dos  empresas de capital riesgo: Nordic Capital  y  Apax Partner ( una de las mayores del mundo) con sede en Londres, distribuida en ciudades como Hong-Kong, Nueva York, Estocolmo, Mumbay y Madrid, y con negocios diversificados en tecnologías de la información, telecomunicaciones y medios de comunicación. Los múltiples conflictos de interés  y el evidente afán de lucro, no son obstáculo para que los gobiernos de Suecia, Reino Unido, Alemania y España adjudiquen a Capio la prestación de servicios de atención primaria, atención comunitaria, y cuidados hospitalarios.
Por supuesto ( como ha ocurrido en Suecia), la ubicación de todos estos servicios ha dejado de realizarse por criterios de necesidad de poblacional y se basa en estrictos criterios de rentabilidad económica. Las desigualdades en materia social y sanitaria inevitablemente aumentan, a pesar de que quienes pagan a Capio no son sus clientes, sino s los ciudadanos del  país correspondiente a través de sus impuestos, que se escapan por el sumidero de la pila del estado de bienestar, y  en cuyo desagüe se encuentra el cazo de empresas con sede en Londres y que tributan en Luxemburgo.
En este sentido conviene recordar que Capio y la mayor parte de las empresas de capital riesgo están bajo sospecha permanente respecto al cumplimiento de su obligaciones tributarias  ( como también señalaba The Guardian), acusadas de pagar muchos menos impuestos de los que deberían.. Aunque ya se sabe que esto último es cosa que solo atañe a pobres y funcionarios.
Por todo ello, los ciudadanos de Madrid deberían saber  lo que se va aprobar hoy en su parlamento. la decisión de que las empresas que se harán cargo de de su asistencia sanitaria durante los próximos 30 años, tienen como único objetivo sacar el máximo beneficio a su inversión, y abandonar el negocio cuando deje de ser rentable. El altruismo ya se sabe que es algo de otra época, cosa de pánfilos e ingenuos. Pero, ¿que ocurrirá si dentro de unos años las empresas adjudicatarias entran en déficit como ya ocurre en Valencia? Pues primero se les subirá la prima para enjugar la deuda ( Ribera Salud) y si las cosas se ponen muy turbias se pide que sea el estado el que asuma el entuerto ( no hay más que ver como se ha resuelto la crisis bancaria).Para que de nuevo los ciudadanos paguen la cuenta que dejó el moroso.
La jugada es diabólicamente perfecta. En Suecia los socialdemócratas ya han renunciado a intentar re-nacionalizar los servicios privatizados, porque el coste de hacerlo parece inasumible, limitándose a ofrecer un control más estricto del mercado. Es el precio inevitable que hay que pagar para que funcione la mano invisible del mercado, la mano que en definitiva mece la cuna en la que vamos agonizando como sociedad
  .

¿Un partido para defender el Sistema Nacional de Salud?

Quousque tandem abutare, Catilina, patientia nostra?
Cicerón.

Como venimos comentando desde hace tiempo, la  estrategia  de demolición de los estados de bienestar tiene en el Reino Unido uno de sus bancos de pruebas, buena parte de cuyas intervenciones son seguidas diligentemente por el gobierno de Madrid en su campaña de otoño.
Las primeras Clinical Commisssioning Groups (CCG), supuestamente dirigidas por médicos generales, ya están autorizadas a comenzar sus actividades a partir del próximo abril. Inicialmente serán 34 , al que se irán incorporando las demás hasta llegar a las 211 que reemplazarán a los 152 Primary Care Trust (PCT) existentes hasta ahora.. El gobierno británico presume de que las 32 han superado un “riguroso” proceso de evaluación, pero en realidad solamente 8 parecen haber cumplido los criterios.
¿Qué diferencia existe entre un CCG y un PCT?
La primera hace referencia a la responsabilidad. Hasta ahora los PCT eran entidades del gobierno que rendían cuenta de su funcionamiento ante los electores. A partir de ahora las CCG rendirán cuentas ante un “regulador” ( llamado Monitor) que vela porque se cumplan las leyes del mercado.
La segunda diferencia tiene que ver con los criterios de utilización de los recursos públicos. También hasta ahora eran competencia del gobierno, que respondía sobre su uso ante los electores ( y los tribunales). El gran  argumento del gobierno “tory” es que a partir de ahora serán los médicos generales, los que mejor conocen a los pacientes, los que decidirán como se usa el dinero público. Dicho así parece sensato y sencillo, pero la cuestión es si los médicos  generales quieren hacerlo. Y no parece que estén muy por la labor de añadir a su trabajo habitual la nada fácil tarea de estratificar riesgos poblacionales, validar facturas , identificar tendencias en materia de gasto y salud y evaluar necesidades poblacionales .¿Consecuencia? ya lo dice el anuncio: hay cosas que el dinero no puede comprar, y  para todo lo demás MasterCard.
Es decir, como señala Colin Leys en The Guardian, los que realizarán realmente la tarea son empresas de servicios subcontratadas al efecto llamadas “commissioning  support services”. En definitiva se  transfiere la responsabilidad antes existente en el sector público (PCTs) al sector privado.
La primera de las medidas tomadas por el gobierno en la negociación de los contratos de las CCG es una señal de por donde van las cosas: los médicos generales que participen en ellas deben guardar secreto absoluto sobre el contenido  de los contratos, lo que alienta todo tipo de sospechas sobre los mismos: en definitiva, se deben más a su nueva empresa que a los ciudadanos a los que tratan. En  este sentido la mitad de los médicos generales líderes de estas nuevas organizaciones manifestaba en una encuesta reciente qsus temores de que  la iniciativa acabe en desviar los recursos de los hospitales públicos hacia la abigarrada amalgama de proveedores privados, lo que conducirá casi inevitablemente a cierre de servicios y hospitales públicos.
El propio Director del NHS actual, David Nichols, no oculta su temor de que esta reforma, como todas las reformas de “perfil alto”, dirigidas de arriba hacia abajo acabe en “fracaso y miseria”
Por todo ello, no es extraño el preocupante el grado de desafección por los políticos y sus políticas abusivas que se extiende como un reguero  de pólvora por toda Europa.
La falta absoluta de confianza, no solo en el gobierno actual ( coalición de conservadores y liberales), sino también en la única alternativa real de gobierno, los laboristas ( que pusieron en su momento las bases para el proceso de demolición del NHS durante los gobiernos de Tony Blair), ha llevado a un grupo de líderes clínicos británicos a crear un partido político ( National Health Action) cuyo único objetivo es la defensa del sistema nacional de salud, como informaba recientemente The Lancet  Su programa de gobierno es claro: recuperar un sistema sanitario financiado por impuestos, para cualquier ciudadano, gratuito en el momento de la prestación.Señal clara de que los que exissten no los defienden.
Buena parte de los médicos ingleses están hartos del absoluto desprecio de sus gobernantes ante el rechazo generalizado a sus reformas, que con la coartada de la eficiencia , solo aspiran a convertir la asistencia sanitaria en un negocio más. Prepotencia, autoritarismo y desprecio,  cualidades en las que también destaca el gobierno de Madrid ,en su cerril  rechazo a valorar la opinión de la abrumadora mayoría de profesionales sanitarios.
Todos se lamentan de la desafección de los ciudadanos, de que los políticos sean el tercer problema para los españoles tras el paro y la situación económica. Pero,¿hasta cuando seguirán abusando de nuestra paciencia?

Colegios médicos: contrastes

Cuando era residente. y gracias como siempre a mi tutor, descubrí una revista magnífica The Journal of The Royal College of General Practitioners (RCGP) editada por el colegio británico de médicos generales, donde se publicaba parte de la mejor investigación que se hacía en el mundo sobre atención primaria. Con el tiempo se llamó British Journal of General Practice, y se mantuvo siempre entre las revistas de atención primaria con mayor factor de impacto del mundo.
Mientras tanto el colegio de médicos al que yo pertenecía entonces por obligación, me enviaba su revista, dedicada en una buena parte a informar de las excursiones que los médicos jubilados hacían a los toros de Guisando, de una manera que podría definirse como obsesiva, habida cuenta de que en cada número venía un reportaje al respecto. Ya entonces (y han pasado 20 años)  andaba en el Ayuntamiento de Madrid el doctor Simón Viñals.
Siempre he admirado al colegio británico de médicos generales. Su presidenta anterior, Iona Heath, mujer de una inagotable cultura, es para mi una de las mayores referencias que puede encontrar uno en el mundo si anda interesado en conocer  los fundamentos del ejercicio humano y científico de la medicina. Sigo con interés siempre los tweets de su sucesora Claire Gerada, en que en cada comentario aporta información valiosa sobre la práctica o los problemas de la medicina general. Poco comprometidos con el poder institucional de turno, los colegios británicos defienden siempre la buena imagen de la profesión, la exigencia respecto a la calidad de su ejercicio, y la firmeza en la asunción de responsabilidades cuando algún médico general incumple sus obligaciones.
Una sobrina mía acudió en la noche de Halloween al Madrid Arena. Afortunadamente se marchó antes de la tragedia, espantada ante la muchedumbre que había allí congregada. Por eso puedo imaginar el sentimiento de las familias de las cinco familias que perdieron una hija de una muerte tan absurda.
El Colegio de médicos de Madrid, y a pesar de la avanzada edad del médico que se encontraba al frente del dispositivo sanitario de aquel acto público, ha tardado 44 días en hacer público un comunicado respecto a la situación profesional del Dr. Viñals. Aunque han tenido 44 días para ello, su información no puede ser más lamentable: mientras el jueves señalaba en un comunicado que el Dr Viñals no podía ejercer, al ser médico honorífico desde hace 7 años, ayer indicaba que sí se puede ejercer siendo colegiado honorífico (a cuya situación solo se puede acceder “si no se continua en el ejercicio activo de la profesión”). Un enigma digno de la esfinge de Tebas. Eso al margen de las dudas respecto a si andaba al corriente de pago en el  Impuesto de Actividades Económicas ( algo que sí hacen, por las cuentas que les trae, las becarias de investigación que cobran menos de 900 euros al mes).
Dudo que con estas explicaciones, tan poco corporativas, las familias afectadas por la tragedia se hayan quedado más tranquilas al saber que el problema es administrativo y no de competencia profesional.
Si resulta extraño que basten estas explicaciones chapuceras y contradictorias, aún lo es más que esto no tenga consecuencia alguna en la persona que supuestamente dirige el colegio de médicos de Madrid, último responsable de garantizar los compromisos que la profesión médica tiene con la sociedad (madrileña en este caso).
Este verano la revista del colegio de médicos generales británico publicaba varios interesantes artículos científicos respecto al debate de la privatización en el NHS (algo por cierto sobre lo que tiene experiencias interesantes el Dr Viñals). En cambio, el colegio de Madrid ( cuyo rigor científico se puso hace unos años de manifiesto con la pancarta que colgó de su fachada ante  la epidemia de Gripe A ) anda intentando justificar lo difícilmente justificable.
Contrastes.

Métodos de enseñanza

But that blood too, has the power to redeem our history
We only have to name it, and heed the call of justice
that still waits for an answer.
I am standing here until the Lord takes me somewhere else,
because the blood done sign my name
Timothy Tyson

Una templada noche de mayo de 1970, el año en que Pelé conquistó su último Mundial, un ex estudiante universitario llamado Henry Marrow, antiguo miembro del Ejército americano, se dirigió a la tienda más cercana a su casa en Oxford (Carolina del Norte) a comprar una coca cola para su mujer. Como la mayoría de la población de su barrio Marrow era negro; el dueño de la tienda  Robert Teel , vinculado al Ku Klux Klan, tenía antecedentes de haber apaleado a un maestro de escuela simplemente por el hecho de ser negro. Nunca se sabrá cual fue el breve intercambio de palabras que se produjo en la puerta de la tienda de Keel. Éste consideró un insulto que Marrow se dirigiera a su nueral; por el contrario, los amigos de Marrow siempre sostuvieron que éste no se dirigió a ella, sino a otras dos chicas negras, que se encontraban allí. En cualquier caso,Marrow fue perseguido, abatido por  diversos disparos, y finalmente  pateado. Murió camino del hospital de la Universidad de Duke. El jurado, compuesto mayoritariamente por blancos, absolvió de todos los cargos a los integrantes de la familia Teel. La injusticia generó una oleada de disturbios sin precedentes en Oxford y la extensión como la pólvora del movimiento de los derechos civiles en Estados Unidos.
Blood done sign my name cuenta aquella historia. Fue escrita por Timothy B. Tyson, un profesor de Madison que vivió aquellos acontecimientos cuando tenía 10 años y que en su último capítulo recuerda una  elocuente cita de Kundera: “la lucha de la humanidad contra el poder es la lucha del recuerdo contra el olvido”.
Este libro es uno de los dos que todos los residentes de Medicina de Familia deben leer cuando tienen la fortuna de ser admitidos en Duke University. El otro se llama The Best of Enemies ( escrito por Osa Gray Davidson) , y cuenta la historia también real, de la amistad que acabó estableciéndose entre una activista negra por los derechos civiles y un alto cargo del Ku Klux Klan , cuando ambos descubren que los que siempre acaban perdiendo son los pobres, ya sean negros o blancos.Porque la medicina se practica siempre en una comunidad en la que los determinantes sociales condicionan la forma de enfermar de las personas. Y porque es imprescindible conocer la historia del lugar en el que se ejerce.
El Departamento de Family and Community Medicine  de la Universidad de Duke (atención a los dos apellidos que lleva la palabra Medicina allí), está dirigido por J. Lloyd Michener, una de las referencias fundamentales en la medicina de familia americana. Su  programa de formación de residentes, del que es Vicedirectora Viviana Martinez-Bianchi , es uno de los más prestigiosos en Estados Unidos. Cada año reciben más de 600 solicitudes de los cuales solamente 4 son admitidos.
Gracias a la Dra Martinez-Bianchi tuve la suerte de poder convivir unos días con ellos. No hace falta señalar el interés de los residentes de primer, segundo y tercer año por estar realizando su especialidad; la sensación de privilegio que tienen. Tampoco es preciso abundar en su nivel clínico, algo en principio previsible. Pero sí sorprende ver de donde vienen, lo que han hecho antes de empezar su residencia. Al conocer los criterios de selección de la Universidad uno se extraña menos: las notas importan , por supuesto. Pero también el haber dedicado su tiempo a proyectos comunitarios, el tener inquietudes sociales, el haber “perdido” tal vez un año  buscando algo…El ser algo más que un cerebrito de notas excelentes. Por ello no extraña que la lectura , y especialmente leer la historia del estado en que se ubica Duke, sea  tan importante.
Viendo el desprecio de nuestro Ministro de Educación por las enseñanzas de humanidades, la obsesión por la cuantificación del conocimiento, y el sistemático “olvido” de nuestro gobierno hacia lo que ha sido nuestra historia (reciente y pasada), es inevitable suponer que nuestro decrépito sistema educativo seguirá siendo el mismo. Si algún osado propusiera que los residentes de medicina de familia  de Granada leyeran La vida , pasión y muerte de Federico Garcia Lorca de Ian Gibson, sería inmediatamente desacreditado por querer desenterrar el pasado.
Pero todos los países lo tienen. Y conocerlo es siempre un magnifica experiencia en la educación. Enseña a pensar.
(Fotografía del despacho de Brian Halstater, Director del Programa de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria)

El liderazgo moderno

Little Hitler, don't come 'round here again
With your renegade politics, redder-than-thou-disdain
Thought we were on the same side
But with a fistful of nails and your knives from the Clyde
You're a little Hitler now
And you'll grow up heaven knows how
“Little Hitler”. Tracy Thorn (Everything but the girl), 1986

El Sr. Antonio Vázquez,  Presidente de la compañía Iberia, me ha mandado una interesante carta desde algún servidor localizado en un exótico país del tercer mundo. Agradezco me haga partícipe de sus confesiones personales respecto a la marcha de la empresa que él dirige y que por lo que cuenta es un auténtico desastre (según él mismo, pierde cerca de un millón de euros al día). Por supuesto en este resultado tan nefasto él no tienen nada que ver, a pesar de que lleva siendo su presidente desde hace casi cuatro años. La culpa la tienen los irresponsables de sus trabajadores, 4.500 de los cuales irán a la calle el próximo año. La empresa ha puesto de límite el 31 de enero para que los representantes de los trabajadores acepten su “propuesta”. Si esto no se produce, los despedidos no serán 4500 sino 7000. El hecho de que éstos no tengan responsabilidades en la gestión de la compañía es un asunto menor. Me tranquiliza mucho saber que consideran una “ fortaleza “ de su compañía mi fidelidad como cliente, y que todo esto lo hacen por mi interés, que por lo que se ve consiste en reducir frecuencias y capacidad de los aviones de su compañía en los vuelos a la ciudad donde resido ( de cinco diarias a dos en aviones cada vez más pequeños).
Otro distinguido líder moderno, el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid Javier Fernández Lasquetty ha tomado también otra decisión innovadora, la privatización de 6 hospitales madrileños y 27 centros de salud, ante la insostenible situación económica que arrastra este región. Lleva dos años y medio de Consejero, y por lo tanto ha sido el máximo responsable de las decisiones en materia sanitaria que se han tomado en dicha región. En su opinión no hay negociación posible.
El tercer ejemplo es el del Ministro de Educación más impopular que ha tenido España. Se llama Jose Ignacio Wert y sus decisiones consiguen la oposición prácticamente unánime de todo tipo de sectores en el ámbito educativo, desde estudiantes a rectores , pasando por profesores, intelectuales o comunidades autónomas. La respuesta que acaba de dar a ello es ejemplar: “soy como un toro bravo, me crezco con el castigo”.
Un amigo mío, que participa en todas las actividades de protesta contra las decisiones en materia sanitaria de la Comunidad de Madrid , se pregunta como podemos pagar a unos políticos y gestores que reconocen abiertamente su incompetencia.
Los tres (Vázquez, Lasquetty, Wert) son ejemplos del líder español del siglo XXI.
Los fundamentos de la gestión empresarial clásica suponían que el líder era responsable de las decisiones estratégicas de la organización. Ese trabajo nunca ha sido fácil. La estrategia consiste en elegir, y el peligro de elegir es siempre equivocarte en la elección. Vázquez, Lasquetty y Wert son ejemplos de estrepitosos fracasos en el proceso estratégico de sus respectivas funciones. Parece que la “innovadora” gestión española consiste en hacer responsable al que sufre las decisiones, no a quien las toma.
Un verdadero líder en el sistema sanitario, Peter Provonost, el intensivista de Johns Hopkins Hospital  responsable de las estrategias en materia de seguridad del paciente que consiguieron una disminución radical de la mortalidad ligada a infecciones nosocomiales, señala:  “Liderazgo es la habilidad de abordar los problemas para hacer el mundo mejor. Consiste en invitar a las personas al proceso y darles ayuda para conseguir un cambio”
Allí tienen líderes, aquí tenemos aprendices de tiranos.
(Viñeta de El Roto, hoy en el Pais)

El dinero sigue al paciente: ejemplo práctico

La señora empezó a encontrarse mal a mitad de la mañana; un dolor sordo en la zona lumbar que fue aumentando de intensidad hasta impedirle realizar sus actividades cotidianas. Una hija le lleva a la urgencia del hospital, uno de los más prestigiosos centros universitarios americanos. Es privado, pero ella es paciente de Medicare ( el sistema de aseguramiento americano para las personas mayores).Pero los pacientes de Medicare no tienen todos los mismos derechos: algunos solo lo tienen  a las prestaciones básicas del programa , otros complementan con coberturas adicionales (Medigap) y los menos pueden disfrutar de un plan avanzado de asistencia con cobertura de buena parte de sus necesidades ( Medicare advantaged o Medicare cost plan). Un administrativo le toma los datos y recoge la información sobre su seguro. Mientras espera a ser atendida, uno comprueba que las similitudes con la urgencia de un hospital español son mucho mayores que las  diferencias. Pero al cabo de dos horas la paciente ha sido atendida por cinco enfermeras diferentes, cada una dedicada a una tarea distinta ( desde el triage inicial a la administración de la medicación).El motivo de consulta es dolor lumbar, y al cabo de tres horas la doctora llega con el diagnóstico definitivo:lo que tiene la pacientes es … un dolor lumbar. Y como a grandes males, grandes remedios , se le pauta la administración intravenosa de morfina. Mientras se espera a la enfermera aparece un nuevo protagonista que llamaremos revisora nº 1. Descuelga del techo un teclado y una pantalla que estaban ocultos  (ver foto) y comienza a pedir todo tipo de datos: tarjetas, certificados y demás papeles.
Viene de nuevo la enfermera que cada vez que entra, sale, toca y se mueve se aplica una solución desinfectante de un dispositivo colgado en la pared. Al cabo de media hora aparece de nuevo la doctora . Le receta varios fármacos durante una semana y le  desea buenas noches. La señora sigue teniendo dolor. Mientras la paciente se viste, aparece la revisora nº 2. Informa de que tiene varias cuentas pendientes y que van a integrarlas todas juntas. De esa forma será todo más sencillo ( la revisora nº 2 sonríe)..
Finalmente la paciente es dada de alta, pero queda el trámite de recoger los fármacos de la farmacia. No es como en España, en donde basta llevar el informe del médico ( aunque sea el simple informe de urgencias) para que la medicación pueda ser dispensada. Las oficinas americanas tiene  dos zonas, una de solicitud del fármaco y otra de recogida, perfectamente diferenciadas. El “mancebo” de la oficina chequea cada fármaco indicado por la médico de urgencias y solicita la autorización de la aseguradora. Solo se consigue en un caso. El resto de fármacos deberá ser autorizado por el médico de atención primaria que, obviamente está durmiendo en ese momento. El proceso completo ha durado una hora y media y se sale únicamente con un fármaco. Lo descrito es un relato basado en hechos reales.
Es una muestra de un modelo de asistencia sanitaria en el que “el dinero sigue al paciente”, y en el que el tipo de asistencia viene determinado por las condiciones del aseguramiento. Algo muy del agrado del Director General de Hospitales de la Comunidad de Madrid, Antonio Burgueño, un hombre que da vueltas en la puerta giratoria que lleva de las aseguradoras privadas a la dirección de la política sanitaria pública sin cargo de conciencia. Para personas como él, no existe conflicto de interés alguno en adjudicar una concesión a la empresa de la que fue un alto cargo solo unos años antes.
Durante todo el fin de semana, medios de comunicación relevantes de Estados Unidos ( el sábado el New York Times, ayer la CNN) llevan informando sobre el alarmante sistema de funcionamiento de las aseguradoras americanas, quienes condicionan  la decisión clínica del médico relativa a los procedimientos que hay que hacer y los pacientes a los que hay que ingresar. Lo importante es alcanzar los resultados económicos que la aseguradora establece, aunque sea a costa de indicar procedimientos innecesarios o incluso ingresar a pacientes que no lo precisan. Según Accenture en Estados Unidos los profesionales independientes han pasado de ser un  57% en 2000 al 39% en 2012 , “comprados” por compañías aseguradoras privadas. La consecuencia de ello es que Medicare está pagando 10.000 millones de dólares más al año por los mismos servicios, puesto que las aseguradoras cargan más los precios con la excusa de que tienen que pagar a los médicos.
La oficina del Inspector General  del Health and Human Service Department envió recientemente una carta a los médicos de urgencia respecto a las admisiones hospitalarias inadecuadas. Algunos médicos han denunciado llamadas de madrugada presionando para ingresar a pacientes cuyo ingreso no era necesario. La razón última no es otra que el hecho de que a más pacientes ingresados el hospital consigue más ingresos ( pero de otro tipo) .No cumplir sus “indicaciones” suele implicar la rescisión del contrato. Y ellos mismos reconocen que “ tenemos familia  e hipotecas”.La Dra Foote lo resumía de la siguiente manera: “si este modelo significa más calidad a menor precio, me gustaría comprobar cual es el precio real”.
Al altivo señor Lasquetty ya sabemos que las pruebas científicas y las opiniones ajenas le tienen sin cuidado. Pero sería importante que la gente supiera a que atenerse de continuar por su senda. Si prefieren mantener los derechos conseguidos como sociedad o probar otros sistemas tan eficientes como el americano.