El declive de la burocracia profesional

Con su habitual sensatez José Luis Quintana denunciaba en Atensión Primaria el clamoroso silencio de los directivos del servicio madrileño de salud ante la oposición frontal de los profesionales al proceso de reforma iniciado en dicha comunidad. Un centenar de directivos diversos incapaces de dar una explicación. Quizá el error es esperar tanto de ellos.
Crece en la mayor parte del país, aunque en unas comunidades más que en otras, un estado de ánimo depresivo respecto al futuro del sistema, al que se añade una sensación de franca impotencia para darle respuesta. La solución está fuera de nuestro control, por lo que solo queda resignarse a lo que el futuro depare. La preocupación respecto a la falta de fundamento conceptual, de objetivo claro por parte de los que dirigen a los clínicos es creciente.
Las organizaciones sanitarias formarían parte de lo que Henry Mintzberg consideraba “burocracias profesionales”, sustancialmente distintas de las “burocracias maquinales”. Mientras que en éstas es la tecnoestructura de la empresa ( sus directores) la que establece los estándares de trabajo, en las burocracias profesionales  las normas se fijan fuera de la propia estructura, en las asociaciones libres a las que pertenecen   sus profesionales. En Mintzberg y La Dirección, el profesor de McGill señala: “mientras la burocracia maquinal depende de la autoridad de naturaleza jerárquica –el poder del cargo- la burocracia profesional hace hincapié en la autoridad de naturaleza profesional-el poder de los conocimientos técnicos. De hecho es difícil confiar en otras formas de normalización en la organización profesional: los mismos procesos de trabajo son demasiado complejos para ser normalizados directamente por los analistas”.
En algún momento de las últimas décadas, las organizaciones sanitarias españolas pasaron de ser burocracias profesionales a simples burocracias maquinales. Los  estándares de lo que es la correcta atención sanitaria pasaron de ser establecidos por “la profesión” a serlo por los correspondientes servicios de salud. Cada uno de ellos diseñó sus protocolos, sus planes, sus historias clínicas electrónicas, sus sistemas de citación y organización de pacientes, sus sistemas de certificación y acreditación profesional, lo que en otros países establecen  las organizaciones profesionales. Es difícil encontrar una explicación a este abandono del propio poder. Tudor Hart hablaba de la retirada liberal ocurrida en los años 70 en el Reino Unido por parte de los médicos británicos. Y en estas últimas décadas han existido para los profesionales sanitarios y las organizaciones profesionales  tentaciones irresistibles para emprender una retirada semejante, abandonando el compromiso que las profesiones sanitarias tenían con la sociedad a la que pertenecen (  no con los gobiernos de turno); compromiso que les otorga la autonomía de que disfrutan. Adquirida la comodidad de una plaza en el destino deseado y con la tarde por delante para hacer lo que más nos apetezca, es difícil asumir compromisos; reconocido nuestro poder de influencia como sociedad o colegio por parte de la organización sanitaria de turno, no es difícil vender nuestra independencia por un plato de lentejas. Así, de la misma forma que los gases tienden a ocupar todo el volumen del espacio que les contiene, las burocracias maquinales ocuparon el espacio que las burocracias profesionales  dejaron vacío en su huída.
En el texto “Crisis en España: ¿Cómo renovar los servicios sanitarios? de Ortún y Callejón , incluido en el imprescindible libro de Casajuana  y Gervas “ La renovación de la atención primaria desde la consulta “ se considera indispensable para afrontar los importantes desafíos de nuestro sistema ( eliminar grasa, disminuir la brecha entre eficacia y efectividad, reasignar recursos)  el ejercicio de una autonomía responsable  por parte de los profesionales, tan necesario como la competencia por comparación y la redistribución de funciones entre el personal sanitario. Sin embargo las medidas propuestas para renovar en profundidad la atención primaria por los autores, que deberían partir desde abajo, desde cada consulta , y para las cuales no se precisan ni cambios de fórmulas jurídicas ni absorción por parte de empresas extranjeras ( medidas tan elementales como dejar de hacer intervenciones inútiles, redistribuir  las útiles de baja complejidad, organizar los centros según las necesidades REALES de los pacientes, gestionar autónomamente las agendas , utilizar las historias clínicas como instrumento de evaluación y mejora de nuestra práctica individual) parecen casi imposibles de alcanzar hoy. Dicen los autores que los lastres de nuestra atención primaria son la   desprofesionalización, el complejo de inferioridad y el bajo liderazgo. Es cierto. Y así nos va.