"No quiero tener otra vez 24 años..."

“No quiero tener otra vez 24 años,  muchas gracias; soy bastante feliz y no quiero tener los parámetros de una persona de 24”
De esta manera tan inteligente como provocativa abordaba el problema del sobrediagnóstico Iona Heath en la Conferencia sobre el tema celebrado entre el 10 y el 12 de septiembre en Hanover ( New Hampshire), organizada por el Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice en colaboración con el BMJ, Consumer Report y Bond University.
Para Allen Frances, director de la edición del DSM-IV fue la conferencia más importante a la que ha asistido en su vida. También fue señalada como uno de los eventos más importantes del año en la reciente International Conference on Diagnostic Error in Medicine de la que hemos venido hablando en estos últimos días.
Con su afirmación, la Dra Heath resaltaba el peligro de intentar corregir cualquier parámetro alterado según los rangos existentes en personas jóvenes. La última muestra de ello ha sido la reciente controversia publicada en el BMJ sobre la expansión de la definición de enfermedad renal crónica en función de parámetros de laboratorio, y que convertiría en enfermos a 1 de cada 8 americanos. Sin embargo, como señala Heath, una reducción de la filtración glomerular  no es una enfermedad, es un factor de riesgo. Y establecerlo como criterio diagnóstico  de forma especial en determinadas edades, ignora la realidad del proceso normal de envejecimiento.
Por desgracia este enfoque basado en cifras, es cada vez más habitual, incentivado y fomentado por las grandes compañías de tecnología sanitaria ( farmacéuticas incluidas) y  muchos de los líderes de los “innovadores” modelos de gestión de enfermedades crónicas. Las presiones de la medicina contemporánea por medir todo tipo de parámetro son aplicadas universalmente, considerando que todos los individuos son idénticos, independientemente de sus circunstancias personales.
Iona Heath recuerda que según el  2012 WHO Global Health Expenditure Atlas los países de la  OCDE consumen más del 80% de los recursos mundiales empleados en salud, pero experimentan menos del 10% del total de años de vida ajustados por discApacidad ( DALYs).
Esta historia que Heath llama "de avaricia insostenible de las grandes compañías farmacéuticas y de los que viven en los países ricos y quieren vivir cada vez más tiempo", tiene múltiples implicaciones éticas.Ella menciona por ejemplo, la generación de miedo absolutamente innecesario que implica catalogar a cualquier persona sana como portadora de un riesgo o una enfermedad aún por demostrar. O el peligro que implica el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de hacer inviables los sistemas sanitarios basados en solidaridad ante el incremento  exponencial del coste de los sistemas sanitarios; de hecho existe una relación cada vez más estrecha entre el infradiagnóstico de algunas enfermedades vitales y el sobrediagnostico de otras imaginarias, al derivarse los recursos de las enfermedades mas serias a las más inexistentes.
Heath recuerda el ensayo de Trilling incluido en la recopilación de Samuel Hynes sobre 1984 de George Orwell (Twentieth Century interpretions of 1984) en el que alertaba del "peligro del poder último y absoluto que la mente puede desarrollar cuando se encuentra libre de condiciones , de la servidumbre de las cosas y la  historia” Esa única forma de entender la realidad cuando se aplica al contexto sanitario genera una visión enormemente normativa de lo que significa ser sano y saludable, incluso sobre lo que debe ser la vida humana.
Frente a este enfoque totalitario, Heath recuerda las palabras de David Melcalfe, un médico general británico, que escribía hace casi 30 años: “la definición de salud de la OMS como completo bienestar físico, psíquico y social nos recuerda un aspecto importante. Nos habla sobre la necesidad personal de vivir, que es una cuestión de autonomía y espacio personal, de tener suficiente margen como para poder elegir. Estos son los desafíos de nuestro trabajo como médicos generales, en los que nuestros objetivos profesionales son mucho mayores que el  diagnostico y tratamiento; debemos ser cuidadosos, no sea que la exuberancia diagnóstica y terapéutica en los casos individuales no nos deje ver las necesidades de nuestros pacientes de espacio y estatura”.
La conferencia de Iona Heath solo tiene 127 reproducciones. Pero es imprescindible para entender lo que está ocurriendo en nuestros sistemas sanitarios, cada vez más totalitarios.

Algo pasó en casa de la niñera

El caso es presentado por Maria Caridad Davalos, residente del Texas Children’s Hospital en la 6ª Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico. Lo analiza Geeta Singhal, profesora asociada de pediatría del Texas Children’s Hospital. La paciente era una niña afroamericana de solo 11 meses atendida a las 11 de la mañana en un centro de atención primaria. Estaba letárgica. Vomitaba. Solo cuatro horas antes, a las seis y media de la mañana, jugaba perfectamente con su madre. Su padre le había dejado en casa de su cuidadora a las 8.50. Solo una hora después ésta llamo a la madre para decirle que la niña no estaba bien. En el cuarto de exploración la niña estaba febril, taquicárdica, algo taquipneica. La presión arterial era de 94/ 53 mm Hg. La analítica de urgencias mostraba una hemoglobina de 9 g/dl, una GOT de 5.773 U/ l y una GPT de 3268 U/ l. Existían antecedentes familiares de anemia falciforme. Fue trasladada al hospital de Texas con diagnostico de hepatitis. 

A su ingreso a las 14.09 seguía estando taquicárdica, taquipneica e hipotensa, pero en cambio estaba afebril, siendo capaz de jugar con su madre. La exploración física era normal. Se confirmó la elevación de las transaminasas, mientras la bilirrubina estaba en rango norma,l al igual que la amilasa. Sin embargo la lipasa llegaba a 4145 U/ L. En el hemograma resaltaba una hemoglobina de 8.2 g/dl con leucocitosis. La hipótesis diagnostica seguía siendo hepatitis con anemia. Durante su ingreso la taquicardia y la hipotensión se intensificaron. La hemoglobina fue disminuyendo progresivamente. Se le realizo una ecografía que mostraba una discreta ascitis y una vesícula biliar algo edematosa.

Geeta Singhal resume el caso. Reflexiona sobre la importancia de los signos vitales en niños pequeños, y a la vez sobre la dificultad de interpretarlos . No le cuadran los cambios de temperatura, la elevación de la lipasa, la existencia de una hepatitis aguda sin fiebre. Duda sobre si pudiera estar séptica, si tal vez tuviera algún tipo de sangrado interno. Cuando las casos no están claros para la Dra Singhal lo mejor es pensar en voz alta, volver a analizar los datos. En ese caso concreto echa en falta una anamnesis más concienzuda, una mejor exploración física. Le llama especialmente la atención el hecho de que en solo cuatro horas la situación de la niña cambiara tan radicalmente, agravándose  en tan solo una hora. Considera que algo debió haber ocurrido en casa de la niñera. Su sospecha diagnostica es que la niña posiblemente haya sufrido un traumatismo no accidental. 

La residente acaba de exponer el caso. La niña se fue animizando progresivamente y acabó necesitando un ingreso en la UCI. El TAC abdominal mostró múltiples laceraciones hepáticas, un moderado hemoperitoneo y tres fracturas costales, confirmando que algo había pasado en la casa de la niñera. 

Las sesiones de M&M americanas ( Morbidity & Mortality Conferences) son un fascinante ejercicio de aprendizaje. Primero porque habitualmente el que se somete a escrutinio es el maestro y no el alumno, lo que es un excelente ejercicio de humildad. Pero sobre todo porque lo interesante es el análisis del propio proceso de reflexión clínica. La Dra. Singhal es una excelente clínica. No es sorprendente que acierte. Pero lo más relevante de su intervención es la necesidad de ampliar el marco de análisis cuando atendemos a los pacientes. Habitualmente nos encerramos en enfermedades, síntomas, códigos diagnósticos. Y a menudo olvidamos que las claves no están en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se encuentran en el ambiente familiar de los pacientes, en las condiciones sociales en las que su vida se desarrolla, en los productos del hogar con los que tienen contacto, en los fármacos que ingieren como si fueran golosinas. 

Una vez más me cuentan un caso cercano de la visita de revisión a un especialista para control de una enfermedad crónica: como sigue estando alterado un parámetro ( un electroencefalograma muestra algún foco irritativo), el neurólogo decide mantener el tratamiento con un fármaco del que existe escasa experiencia un año más, tal vez dos. Como si fueran los “marcianitos” de un videojuego, cualquier alteración (sea o no sintomática) debe ser erradicada. No debe repararse en medios. Porque ya se sabe que éstos, para muchos medios, son siempre inocuos.
(Fotografia: Dres, Dhaliwal, Singhal y Davalos en la VI International Conference on Diagnostic Error in Medicine)

Gorilas en la niebla

En 1999 Simon y Chabris diseñaron un curioso experimento: en una sala un grupo de personas juega a pasarse la pelota lo más rápidamente posible; entre ellas se pasea un tipo disfrazado de gorila; pero incluso pasando por el centro de la escena, una parte sustancial de los participantes en el estudio no fueron capaces de reparar en él mientras cuentan cuantos pases se producen. Este experimento se considera una clara demostración del fenómeno de la ceguera por falta de atención ( inattentional blindness , IB), descrito por Neissen & Becklen en 1975. Cuando uno está inmerso en una tarea muy demandante , la propia atención en la misma es capaz de volvernos ciegos a otro tipo de estímulos.
Drew, Vo y Wolfe, de la universidad de Harvard, se preguntaban hace poco si la ceguera por falta de atención también ocurre en personas expertas mientras trabajan en su campo de conocimiento. Los estudios al respecto eran contradictorios: mientras el fenómeno de la IB se reducía sustancialmente entre jugadores de baloncesto que debían contar los pases en un juego diseñado artificialmente, Potchen encontró que el 60% de una muestra de radiólogos era incapaz de descubrir la desaparición de una clavícula en una placa de tórax.
El grupo de Harvard diseñó un experimento algo más complejo: en vez de revisar una imagen solamente ( como en una radiografía de tórax) la tarea consistía en estudiar los múltiples cortes que incluye un TAC torácico en el proceso normal de exploración de una prueba de este tipo, en la que el radiólogo puede volver una y otra vez atrás ante una imagen sospechosa. A diferencia de Pochen,  Drew y compañía no quitan nada sino que añaden una pequeña imagen en el TAC. Y en honor a aquel estudio de Simon y Chabris lo que incorporan es la imagen de un gorila.
24 radiólogos revisaron 5 tomografías de tórax que contenían una media de 10 nódulos, siendo instruidos para clicar con el ratón sobre ellos cada vez que identificaran uno. Solamente la última de las tomografías llevaba el regalo del roscón del pequeño gorila incrustado en la imagen. Bueno, realmente no era tan pequeño puesto que representaba aproximadamente el tamaño de una caja de cerillas, 48 veces el tamaño de un nódulo.
No contentos con examinar a los radiólogos, exploraron también la capacidad de detección de gorilas de un grupo de observadores sin experiencia alguna en el campo, pero a los que se les había explicado con un cierto detalle en que consistía el trabajo de los radiólogos a la hora de “cazar” nódulos.
La tasa de detección de nódulos de los radiólogos expertos fue del 55%. Algo detectan, no cabe duda. Y mientras andaban buscando nódulos pasaron por los cortes que incluían gorilas una media de 4.3 veces. Al acabar la prueba los investigadores preguntaban con cierta delicadeza si habían visto algo raro en la última muestra; como apenas nadie había reparado en algo extraño, preguntaban entonces si habían visto un gorila. Para su sorpresa, 20 de 24 radiólogos no fueron capaces de identificar al primate. Y de ellos 12 estuvieron mirando directamente la zona en que se localizaba el gorila mientras realizaban la prueba.
Si los radiólogos ven poco, los legos directamente son ciegos: ninguno fue capaz de ver a la fiera. Y su tasa de identificación de nódulo fue solo del 12% frente al 50% de los radiólogos. La interpretación que hacen los autores de esto último, es la de que los radiólogos son capaces de ver algo más de lo que están buscando específicamente. Pero a la vez caen en la trampa de lo que el grupo de Boston llama “la satisfacción de la búsqueda” en la que la detección de un estímulo interfiere con la detección de otros que aparecen posteriormente.
Una vez más  se demuestra que mirar y ver no son sinónimos. Y de que , a pesar de sus limitaciones para detectar gorilas, sigue siendo mejor tener radiólogos que no tenerlos a la hora de buscar cosas

El mal ejemplo

Segun cuenta la prensa , el rey de España y sus regios consejeros han estado valorando cuidadosamente donde debia volver a operarse el monarca. En la balanza estaban los pros y contras de optar por hacerlo en un centro publico o en uno privado.
Dicen que si hubiera optado por lo primero, se le hubiera echado en cara no estar incluido en la correspondiente lista de espera. Como si la gente no entendiera que hay determinadas personas que inevitablemente siempre tendrán privilegios.Asumen que al elegir la privada le lloveran las criticas por semejante elección. Y puestos a elegir Juan Carlos de Borbón ha elegido una vez mas lo que lleva haciendo desde que el dictador Franco le nombro su sucesor.Lo que hace sistematicamente el resto de su familia. Y asi, mientras aparentan priximidad y cercania hacia sus subditos, sus comportamientos siguen siendo parecidos al de sus antepasados de hace un siglo.
La llamada popularmente  " Seguridad Social", el sistema nacional de salud , esta bien para pobres, trabajadores sin padrinos, gleba.Para la gente con recursos hay otras alternativas. aunque estas consistan en intervenciones tan peregrinas como realizar chequeos sin validez cientifica alguna, buscar continuamente al especailista de moda, o someterse a actividades preventivas más que discutibles.
Bien es cierto que la familia real no es la unica  en despreciar sistematicamente el sistema sanitario publiico. Todos los poderes  publicos, formales e informales de este pais, mantienen la misma postura hipocrita al respecto. Lo hace la monarquía sin rubor alguno,pero no se privan de ello la clase politica, los sindicatos llamados de clase, la judicatura o los periodistas.Ninguno de los cuatro poderes clasicos esta libre de pecado. Solo asi puede explicarse que algo tan inequitativo y clasista como MUFACE haya sido mantenido, ,protegido y fomentado por todos los gobiernos de este pais, incluidos los "progresistas" gobiernos socialistas.Solo asi se explica la larga vida que han tenido las llamadas " entidades colaboradoras" , destinadas a atender, sin mezclarse con la chusma, a  periodistas y profesionales de las principales empresas de este pais. Solo asi se explica que CCOO y UGT defiendan cada semana el sistema publico, mientras con la boca pequeña reclaman mantener la posibilidad de elegir la privada para sus afiliados.
En este contexto sigue siendo asombroso que la mayor parte de los ciudadanos de este pais sigan valorando tan  positivamente a su sistema publico.
Aunque en todas partes  las elites aprovechan su situación, al menos guardan un poco mas las formas. Hasta la mediatica Kate Middleton parió en un hospital del NHS.
La justificacion de que la cirugia de JC Borbón sera financiada con cargo a los presupuestos de la Casa Real no es suficiente. Urge exigir explicaciones sobre un comportamiento tan hipócrita como el que mantienen todos los poderes publicos de este pais. Resulta imprescindible acabar con este falta de coherencia en personas que dicen representarnos a todos, seimpre a la captura del (presunto) mejor especialista del mundo para cada uno de sus problemas.
Y solo pueden hacerlo los propios ciudadanos.Los que se autoproclaman sus representantes estan incapacitados por su permantente mal ejemplo

Sobradamente...confiados

¿ Nuestra confianza en nosotros mismos depende de la facilidad de la tarea a la que nos enfrentamos? En principio, sería razonable creer que es así. Es de suponer que el Granada confía más en ganar al Almería que no al Barcelona. En el caso de un médico, cabe pensar que la confianza que tiene en su juicio clínico será mayor ante un caso fácil ( pongamos un catarro) que ante un caso difícil ( un extraño caso de fiebre de origen desconocido).
Pero una vez más parece que las apariencias nos engañan. El grupo de Health Service Research del hospital de Veteranos de Houston, liderado por Hardeep Singh, publicó hace unas semanas un interesante artículo en JAMA Internal Medicine sobre  la precisión diagnóstica y la confianza en relación con ella que tienen los médicos. Para ello reclutaron  médicos de una comunidad de práctica americana  (QuantiaMD.com) a través de correo electrónico: de los 658 enviados accedieron a participar en el estudio 118 ( el 18% aproximadamente). Cada uno de ellos tenía que resolver cuatro casos clínicos basados en situaciones reales elaborados por reconocidos expertos. Pero de ellos, dos de los casos eran sencillos ( valorados en 3,2 y 3,7 en una escala de 7) y los otros dos extremadamente difíciles ( 5,2 y 6 sobre 7). Se evitaron casos sobre enfermedades raras, presentaciones atípicas o casos en que no estuvieran disponibles todos los datos clave. Cada caso se presentaba siguiendo el orden natural del proceso clínico: exposición del motivo de consulta e historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio e imagen realizadas. En cada una de estas fases cada médico debía reflejar cuales eran a su juicio los tres diagnósticos más probables, asi como el nivel de confianza que tenían en su propio diagnóstico. Así mismo se les preguntaba que recursos adicionales consideraban necesarios para mejorar la precisión de us diagnóstico, ya fueran más pruebas diagnósticas, la solicitud de una segunda opinión, la consulta en el momento de la atención, la derivación a otro colega, o el uso de materiales de consulta, ya sean en papel o en formato electrónico.
La precisión diagnóstica se medía comparando el diagnóstico propuesto por cada médico con el diagnóstico correcto ( admitiendo diversas formas de expresión de aquel) . La confianza en el propio diagnóstico era establecida por cada médico participante empleando una escala de 0 a 10. La relación entre precisión y confianza permitía a los investigadores calcular el índice de calibración o alineamiento, cuyo rango oscila entre 0 ( el mejor grado de calibración posible) y 1 ( el peor).
Los resultados obtenidos son interesantes. Los médicos diagnosticaron el 55,3% de los casos clínicos sencillos, pero solo un 5,8% de los casos difíciles. Buen baño de humildad para todos , habida cuenta de que estamos hablando de reputados médicos americanos que se ofrecen voluntarios ( y una cierta confianza en su capacidad se espera que tengan). Hasta ahí todo parece ir según lo esperado ( la precisión disminuye con la dificultad), aunque deprima un poco observar  cual es el verdadero grado de  capacidad diagnóstica. Pero sorprenden aún más los resultados respecto a la confianza en el propio diagnóstico. Frente a lo que cabría esperar, ésta no depende de la facilidad o dificultad del caso clínico analizado: la confianza en la propia decisión es de un 7,2 sobre 10 en los casos fáciles y del 6, 4 en los difíciles, una diferencia clínicamente insignificante. Como era de esperar la calibración diagnóstica ( relación entre las dos medidas) era mucho peor en los casos difíciles.
Ese grado  de distorsión de la realidad es también muy acusado cuando se analiza el uso de fuentes suplementarias para mejorar la propia capacidad diagnóstica: en esencia los médicos no solicitan ni segundas opiniones ni consultan al colega en el momento de la atención, ni buscar en libros o formularios cuando los casos son difíciles, la precisión escasa y la confianza en uno mismo flaquea. Es decir cuando más lo necesitan. Esto es especialmente evidente a mayor experiencia del profesional. En cambio es más habitual buscar información suplementaria si el médico se ha formado fuera de los Estados Unidos. Esa impresión de que vamos a menudo de “sobraos” parece que comienza a tener un cierto fundamento científico.
El grupo de Crook de la Clinica Mayo incide también en la importancia de un tipo de esa información suplementaria, el llamado aprendizaje en el lugar de atención ( point-of-care learning), que incluiría modalidades tan diversas como los sistemas de ayuda a la decisión, la consulta de material científico o la consulta con un colega. La principal barrera para ello es inevitablemente la escasez de tiempo ( aún a pesar de usar estándares americanos, mucho mayores que los españoles), pero no es menor la dificultad para saber con claridad qué, donde, cuando y como buscar.
Tiempoy formación parecen por tanto prioridades evidentes para mejorar nuestra precisión diagnóstica y diminuir nuestra prepotencia. Obviamente este tipo de preocupaciones no parece que sea ninguna prioridad en el ámbito académico hispano. Ya se sabe que los cátedros lo saben todo.

En busca del Mago

“Todo el mundo se queja de su memoria, pero nadie se queja de su juicio”
François de Le Rochefoucauld

Los pacientes buscan respuestas a tres cuestiones básicas: Qué es lo que me ocurre , existe algún remedio para mejorarlo y si mejoraré de todo ello. La capacidad de un médico para responder a estas cuestiones depende de  habilidades para diagnosticar, tratar y pronosticar, pero la primera de ellas es fundamental.
Dhaliwal y Detski revisaron en JAMA hace unas semanas la evolución histórica de los “magos diagnósticos”, esos médicos que no salen en los telediarios pero a los que uno busca desesperadamente  cuando se encuentra enfermo y nadie identifica la causa.
En el pasado el mago pasaba por ser “el médico de médicos”. Alguien con un conocimiento enciclopédico que parecía haberse leído todo lo publicado en las revistas, pero además con la asombrosa capacidad de  recordarlo en el momento preciso. En ocasiones acababan siendo casi atracciones de feria, convirtiéndose en espectáculo sus rondas durante la visita médica.
El mago de hoy añadió a su arsenal un increíble dominio de riesgos relativos y NNTs de cada síntoma, prueba o intervención, y a diferencia del mago del pasado posee unas habilidades de comunicación y empatía con pacientes, familiares y colegas realmente envidiables.
En opinión de Dhaliwal y Detski el mago del futuro mantendrá las habilidades de los magos que le precedieron en el pasado. Añadirá a todo ello el supuesto potencial ( no explorado ni menos utilizado hasta la fecha) que podría representar un uso juicioso de las historias clínicas electrónicas, centrado en la intervención clínica y no en la contabilidad. Pero la diferencia principal estará en que el experto en diagnóstico del futuro convertirá en una parte esencial de su trabajo  la  revisión cotidiana y sistemática de sus propios errores, siendo capaz de analizar cual fueron las causas de los mismos: una deficiencia de conocimiento, un error cognitivo, un simple descuido. No confiará tanto en su prodigiosa memoria como hacía su colega del pasado, y se preocupará especialmente de intentar evitar esos olvidos que tiene  consecuencias funestas para un paciente si uno no lo descarta previamente ( pensar que un malestar abdominal puede ser también una disección aórtica).
Pero al margen de modas e inventos, la magia del buen diagnosticador descansa en ciertos principios fundamentales y simples, vigentes antes, ahora y siempre: en primer lugar la importancia central del conocimiento, construido de la cuidadosa integración de haber leído mucho y haber visto muchos pacientes. Como señalan los autores, "infinito acceso no implica infinito conocimiento". El iPad (grande o chico) no convierte a uno en sabio, y aunque facilite la búsqueda sin depender de la memoria, el proceso de construcción del conocimiento útil sigue siendo tan laborioso y exigente como hace cuatro siglos.
En segundo lugar resulta imprescindible conocer los propios límites, saber que nuestra juguetona mente nos está continuamente haciendo trampas, simplificándonos cosas erróneamente, e haciéndonos creer que son más sencillas de lo que realmente son. Algunos llamaron metacognición a esa capacidad de observar el propio proceso de razonamiento.
Por supuesto, sin información sobre las consecuencias y resultados de nuestros actos, escaso puede ser el progreso.  Y finalmente, al igual que el piloto que no confía exclusivamente en su memoria y revisa por enésima vez el checklist para el aterrizaje, el buen médico no se queda contento solo con el primer diagnóstico que parece encajar con los problemas del paciente, y procura no ignorar todas las posibilidades diagnósticas que un síntoma tiene, por remotas, fantasiosas o absurdas que parezcan.
En su Outliers, Malcom Gladwell hablaba de la necesidad de realizar al menos 10.000 horas de trabajo antes de poder ser un experto en cualquier ámbito. En su opinión, buena parte del éxito de los Beatles pudo deberse a las innumerables horas de actuación en clubes de mala muerte que llevaron a cabo en Alemania cuando nadie les conocía. Dhaliwal en otro artículo relevante en Academic Medicine hablaba de la necesidad de convertir la excelencia clínica en un hábito. Y de la necesidad de que esas 10.000 horas de trabajo se inviertan sabiamente si se quiere alcanzar el “exasperante tópico” de la excelencia clínica. Porque al final, los magos clínicos no son otra cosa que gente comprometida en convertirse en expertos en aprendizaje permanente, incluso cuando no es necesario que aprendan. Basta con revisar los planes de formación continuada ( aprendizaje a lo largo de la vida como se llama ahora) para encontrar la razón por la que los magos del diagnóstico siguen siendo la excepción y no la norma
Como concluyen Dhaliwal y Detski, las tres preguntas básicas de cualquier paciente permanecen inmutables con el paso del tiempo. Y aunque los entornos hayan cambiado radicalmente, la forma  en que pensamos y aprendemos sigue siendo la misma.

La virtud de escuchar

La primera vez que vi a Gurpreet Dhaliwal fue en una sesión de Mortalidad y Morbilidad, tan habitual en los hospitales americanos. Era fascinante observar el proceso de razonamiento clínico de alguien que ha convertido esa rutina en un arte. En el amplio artículo que le dedicó el New York Times al profesor de medicina clínica de la Universidad de San Francisco, comparaban sus sesiones a observar a Steven Spielberg rodando una película o a McIllroy jugando al golf. Él desdramatizaba la cuestión, señalando que solo aspiraba  " a elevar la estatura del pensamiento”. En un mundo en el que a los médicos se les evalúa y paga por el número de veces que registran la hemoglobina glicosilada, Dhaliwal considera que "el pensamiento es el procedimiento clínico más importante de todos”. En su opinión “ mejorar en el diagnóstico no es diagnosticar enfermedades raras; es reducir el daño para el paciente con las decisiones que tomamos. Es saber diferenciar la señal del ruido”.Hace unos meses Dhaliwal publicó un articulo en Academic Medicine que intentaba explorar las razones por las que determinadas personas son expertas en el proceso diagnóstico. Aquellas que no son las más famosas, ni las que tienen un mayor factor de impacto, pero son las que todo el hospital busca cuando un familiar cae enfermo. Como Dhaliwal. El grupo de investigación un estudio basado en entrevistas destinado a contribuir al desarrollo de una teoría explicativa de la práctica diagnóstica experta. En seis grandes centros clínicos americanos ( Mayo Medical School, University of Michigan, University of California, University of Toronto, McMaster y Otawa) seleccionaron, a partir de la nominación de sus pares, a un grupo de 34 clínicos excelentes tanto en el proceso diagnóstico, como en la atención clínica general ( 20 y 14 respectivamente). 76% hombres, de 55 años de edad media, y 24 años de experiencia; la media de jornada semanal era de 61 horas. Mediante entrevistas semiestructuradas grabadas identificaron cuatro características esenciales que conceptualizan su explicación de la expertez en el proceso diagnóstico. 

La primera de ellas es la posesión de un extenso conocimiento a través de una implicación continua en la práctica clínica: “ ver pacientes. Estar interesados en el trabajo clínico. No puedes ser un buen clínico solamente leyendo. Ver más pacientes. Ver una gran variedad de pacientes”. 

La segunda de las características es la de poseer habilidades para reunir de forma efectiva las historias de los pacientes. No las historias clínicas ele ctrónicas, sino su narrativa: “ creo que lo más importante del aprendizaje es escuchar. Es la habilidad de de realmente escuchar lo que el paciente quiere contar y no lo que te gustaría oír. Creo que los médicos menos habilidosos, los menos experimentados son los que interrumpen, preguntan continuamente, dirigen al paciente en vez de escuchar lo que dice. La mayor parte del diagnóstico sucede a través de tus oídos, no de tus ojos”

La tercera clave es la de integrar reflexivamente conocimiento e historias, siempre pendientes de buscar más causas que pueden explicar los síntomas, sin ignorar los síntomas que no cuadran en nuestra hipótesis. 

La última característica es el aprendizaje continuo en la práctica clínica: “ Hay que ser humilde. Creo que la humildad significa aprender de tus errores. Eso forma parte también de ser un experto”. 

Esas cuatro características clave no sirven de nada aisladas. Es su integración la que las convierten en poderosas. La capacidad de integrar lo aprendido con otras pacientes en el pasado mientras se construye nuevo conocimiento enfrentándose a nuevos casos difíciles. Llaman a esa situación “el pasillo de adaptabilidad óptimo ( optimal adaptability corridor)". El marco de juego que han aceptado los clínicos de todo el mundo dificulta en gran medida la realización de esta forma excelente de ejercer la medicina. La obsesión por una supuesta eficiencia, impulsada desde sectores que desconocen profundamente lo que es practicar la medicina, empuja a ver cada vez más pacientes en menos tiempo: atender 50 en vez de 40, dedicarles 7 minutos en vez de 15 se consideran signos de excelencia. El “buen médico” ha pasado a ser el que es capaz de diagnosticar sin dejar apenas hablar, porque ya se sabe que los pacientes siempre se enredan. Nuestra arrogancia ha convertido las viejas virtudes de escucha, silencio y paciencia en una pérdida de tiempo.

Indian Summer ( un verano indio)

“Ahora somos parte de una industria, una industria que valora la eficiencia más que la competencia, los beneficios monetarios más que la moral y la educación, y que nos hace responsables de nuestra productividad y nuestras ausencias. En su momento fuimos atrapados en un sistema de programación rígido y sobrecargado, renunciando a un estilo de práctica individual”.
Indiam Summer. Diana Pi. Annals of Internal Medicine 2013.

Diana Pi conducía encorvada para no arrugarse la camisa; la chaqueta impecablemente colocada en el asiento del conductor; los pies descalzos. Le encantaba estar descalza, incluso para conducir. Enfiló la autopista hacia la facultad para asistir a la habitual arenga a los nuevos estudiantes. Había sido invitada por uno de sus alumnos del último año; en su letra le preguntaba: “cuéntanos que te gusta de ser internista.”
Mientras avanzaba a través del tráfico de la ciudad recordó la reunión con los administradores del hospital unas semanas antes: una larga mesa con ellos en un extremo y una decena de médicos en el otro. Utilizando tabletas de última generación y vistosos gráficos de colores les dijeron que “para aumentar la accesibilidad deben ver nuevos pacientes en paquetes de 20 minutos”. Diana respondió: “incluso con 20 años de experiencia no podría evaluar un paciente nuevo en tan poco espacio de tiempo, para hacer lo que yo considero una atención adecuada”. La contestación del administrador dejó pocas dudas respecto a la situación: “Mira a tu alrededor. Es igual en todas partes. Eres libre de elegir otra trayectoria profesional”.
¿Cuándo perdimos nuestra habilidad para pensar a través de frases completas? Hace ya mucho tiempo y de forma gradual, pensaba Diana mientras conducía: “hace veinte años disponíamos de una hora para atender a un paciente nuevo, tiempo que fue reducido primero a 40, después a 20. Ahora somos muchísimo más rápidos…derivando pacientes a otros especialistas, y aún más pidiendo pruebas. Facturas aparte, no tenemos tiempo de rumiar y empollar el problema de un paciente”.
Diana sabía que la solución no era montar una consulta privada de lujo, en la que las presiones por el beneficio son aún mayores. Había pensado en dejarlo todo. Pero, ¿ para hacer qué y donde? La mayor parte del  tiempo se iba en burocracia, en ponerse al día de tareas pendientes, informes sin cumplimentar, mensajes de teléfono, correos sin abrir, en esa nueva forma de trabajos de Sísifo que constituye el núcleo del ejercicio de un médico hoy día. Sus compañeros de centro no le entendían: "¿ Por qué? Es lo mismo en todas partes. Tenemos hipotecas que pagar, chavales que van al colegio. No podemos parar y dejarlo todo”.
Diana aparcó con estas ideas en la cabeza. Sin importarle que se le arrugara la camisa se recostó en el asiento y cerró los ojos. Percibía el aroma a limón de los ginkgo, una especie de árboles única en el mundo, en los últimos días del verano indio ( el veranillo de San Martín) . En la radio sonabaA Horse with No Name, una vieja canción de América, que habla de desiertos que se convierten en mares. Diana subió el volumen y esperó.
Dentro de la sala de conferencias observó las caras expectantes de los futuros alumnos. Recordó la angustia que ella tenía a los 20 años. Pensó que no era justo decirles como se sentía realmente, en que consistía hoy en día el trabajo de médico. Les habló de la misión del hospital, de la necesidad de atender a los desdichados, de que mostrar un auténtico respeto era tan importante como dar fármacos. Les habló sobre la importancia de pensar y razonar, sobre las diferencias entre la realmente asombrosa investigación médica y las tretas que emplean los Sherlock Holmes de las películas.
Al acabar su charla una chica de pelos de duende se le acercó tímidamente. Quería ser su alumna durante el próximo año. En ese momento Diana comprendió que ella  iba a ser la primera persona que conocería su decisión: “ Por supuesto serás muy bienvenida. Pero necesito ponerte en contacto con un colega mío." Hizo una pausa: “ Yo no quiero estar más aquí”, concluyó con una sonrisa llena de tristeza, y pena.
Diana Pi escribió este artículo en los Annals hace unos meses. En él concluía señalando las razones por las que había abandonado su sueño, “nuestro sueño. No había otra opción, al menos para mi. Abandonar la atención primaria era la única alternativa que encontré para proteger la dignidad y el legado de una profesión que amo tanto”.
El artículo de la serie de On being a doctor me vino a la cabeza hoy hablando con un buen amigo. Un brillante médico de familia que lleva ya un largo tiempo batallando con un trabajo que le deja exhausto. Con consultas de 50 y 60 pacientes, repartidas entre varios pueblos, en el que ni tan siquiera puede organizarse la agenda. Sin demasiadas esperanzas de que la cosa cambie, y preguntándose cual es su futuro.
Mientras tanto , administradores, gestores y políticos siguen echando sus cuentas para hacer más eficiente a la atención primaria. Y llenándose la boca sobre cuan importante es. (Fotografía: Gekgo)