No sin evidencia...pero para todo

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) español ( uno de los órganos más inútiles existentes en un país pródigo en instituciones inútiles), aprobó en la última de sus superfluas reuniones la autorización de los mal llamados “medicamentos homeopáticos”, iniciativa  del Ministerio de Sanidad  criticada por una parte relevante de los blogueros sanitarios ante la ausencia de evidencia científica sobre su eficacia.
Pero por desgracia los productos homeopáticos no son las únicas prestaciones que se utilizan y recomiendan sin pruebas científicas solventes sobre su efectividad o eficiencia.En la misma reunión del citado Consejo se aprobó ( aparentemente por unanimidad) la inclusión en la Cartera común básica de servicios asistenciales del cribado para el cáncer colorrectal.
Las pruebas de cribado son un buen ejemplo de ese otro tipo de intervenciones, desarrolladas bajo el amparo de la “ciencia convencional”,  que en a menudo tienen el mismo fundamento que ese otro tipo de intervenciones “alternativas” que denostamos tanto. Es decir, ninguno.
En un número reciente de Gaceta Sanitaria se publicaba un debate sumamente interesante respecto a los cribados, siguiendo el formato de los Head to Head del BMJ. Por un lado Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández ofrecen una visión crítica del uso generalizado de este tipo de intervenciones en el sistema sanitario. Como señalan , los cribados aspiran a diferenciar los probablemente sanos frente a los probablemente enfermos respecto a una enfermedad determinada; al segundo de estos grupos se le somete después a pruebas diagnósticas que permitirían diferenciar los que realmente están enfermos (verdaderos positivos ) de los que probablemente estén sanos ( falsos positivos). El primer problema que ello implica es que aunque realmente fueran enfermos quizá esa supuesta enfermedad nunca evolucione a un estado capaz de producir trastornos o incluso muerte. En definitiva, serían un ejemplo de  sobrediagnóstico . Pero igualmente que ningún medicamento es inocuo ninguna prueba diagnóstica lo es, y los riesgos derivados de la realización de éstas “persiguiendo enfermedades” no debería ser minusvalorado o ignorado ( una colonoscopia produce sangrado copioso en 1 de cada 150 intervenciones, por ejemplo). Como señalan Gervas y Pérez Fernández los cribados se sustentan en  el concepto teórico de  la “ evolución natural de la enfermedad”, estructurada en inicio, desarrollo y desenlace a la manera de las obras de teatro clásico. Una entelequia que casi nunca se cumple.
La réplica a ese punto de vista lo aporta Nieves Ascunce, quien  se identifica bajo el epígrafe de “ Programa de Detección precoz de cáncer de mama de Navarra” sin señalar paradójicamente este hecho  en los conflictos de intereses del artículo. Ya se sabe que esto afecta solo para trabajos en los que toda la maquinaria científica está puesta al servicio de demostrar las inigualables bondades de una nueva molécula, pero no son de aplicación si de lo que se trata es de las intervenciones siempre inmaculadas y altruistas de nuestras administraciones. La Sra Ascunce señala cuales son las condiciones en las que un test de cribado debería ser aplicado: debe ser válido, fiable, simple , seguro y aceptable. Debe además haber consenso respecto al proceso de confirmación y evidencias de que el tratamiento presintomático es más efectivo que cuando se aplica en fase sintomática. Pero sobre todo, señala, “antes de recomendar un cribado debe estar claramente demostrada la eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad”. ¿Se cumple esto en la mayor parte de los cribados recomendados, aplicado e incluidos en la careta de servicios del SNS?. No. ¿Se cumplen en el cribado de cáncer de colon? Tampoco. Sin embargo, la autora recomienda fervientemente la realización de cribados con argumentaciones del siguiente tipo: “Si utilizamos el cribado del cáncer de mama como ejemplo, a pesar de las controversias que en los últimos años ha habido,se ha demostrado su impacto en términos de disminución de la mortalidad cuando se aplica en el ámbito poblacional y con todos los requisitos de calidad exigibles a este tipo de actividades. No vamos a entrar en un debate sobre los números…". Y de hecho lo hace,  no aportando pruebas que sustenten su argumento. Argumentos que criticamos en los defensores de la homeopatía y toleramos si quien lo dice es la responsable de un programa de cribado, un miembro del consejo interterritorial o una sociedad científica con evidentes intereses en su fomento.
Para conocer en que medida el último cribado llegado a nuestra aldea ( cáncer de colon) cumple los criterios señalados por la Sra. Ascunce nada mejor que volver a leer el libro de Welch sobre Sobrediagnóstico. O leer esta condensada síntesis de la evidencia de Juan Gervas.
No sin evidencia; sin duda. Pero también para los cribados

(Fotografia publicada en Acta Sanitaria. El hecho de que la mitad de las cabezas de los participantes hayan sido cortadas no sabemos si interpretar como una demostración de la falta de interés de los propios periodistas ante este consejo)