Mercaderes de Venecia

“Is like a villain with a smiling check,
A goodly apple rotten at the heart,
O, what a goodly outside falsehood hath”
El mercader de Venecia. Acto I, Escena III.
William Shakespeare

Dice el saber popular que rectificar es de sabios. Como lo es reconocer los propios errores. El gobierno de España , por boca de su actual Ministro de Sanidad, acaba de anunciar la rectificación de la línea maestra de su política en materia sanitaria, articulada en una norma infame, el Real Decreto Ley 16/2012, aprobado y aplicado nada más llegar al gobierno con la supuesta excusa de la crisis económica que entonces ( y ahora) asolaba España. Corrige nada menos que el corazón ( podrido) de su manzana legislativa: la que excluía del derecho a recibir asistencia sanitaria a todas aquellas personas que, por no haber nacido en España, estuvieran en situación administrativamente “irregular”. Pese a haberlo defendido y mantenido con uñas y dientes durante tres largos años, periodo en el que a muchas personas se les privó  de la atención sanitaria por no ser “de los nuestros”, el gobierno decide alegremente cambiar sus principios: “si no le gustan mis principios, tengo otros”, como decía Groucho Marx, sin considerar el daño que han causado innecesariamente durante estos años.

Sin embargo no hay reconocimiento de los errores, ni mucho menos petición de disculpas o arrepentimiento. Como dice el Ministro ( menos torpe que su antecesora pero igual de ignorante), “ es más práctico”. Se hace “por cuestiones de salud pública” y “ para no saturar las urgencias”, joya de la corona del sistema. Para ello sí se admite a la chusma extraña en la atención primaria, que ya se sabe en que alto valor tienen mercaderes de Venecia como los señores Rajoy y Alonso, al fin y al cabo simple parapeto en mitad del desierto para contener a los “ bárbaros” que pretenden asaltar nuestra civilización.

La explicación del presidente del gobierno ante Donald Tusk, presidente del Consejo Europeo. no tiene parangón: "Ya se estaban haciendo algunas cosas en algunas comunidades y se trata de una regulación útil que sirva a todos los territorios de España". Ese “ ya se estaban haciendo algunas cosas” supone simple y llanamente violar e incumplir la ley que el mismo Sr Rajoy implantó. “Ilegalidad” que cometieron desde el principio algunas comunidades autónomas que pusieron por delante la dignidad a la legalidad. Ilegalidad que fomentó la Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria al promover la objeción de conciencia ante una ley abyecta.

Es interesante analizar la consideración que merecen “los objetos” , esos entes molestos llamados “sin papeles”. No hay el más mínimo carácter humano en la descripción de estos individuos. Son simples incordios, que ponen en peligro la salud pública y obstaculizan las urgencias para que en éstas puedan ser atendidos los “nuestros”. Para ello nada mejor que sean atendidos por otros objetos sospechosos, los profesionales de atención primaria, cuya única razón de ser es proteger el castillo del sistema sanitario.

Por supuesto el gobierno se niega a reconocer el derecho a lo que no son “seres” mediante la extensión de la correspondiente tarjeta que reconoce dicho derecho. De forma que, en un  nuevo ejercicio de cinismo estrafalario, “tolera” la asistencia” sin reconocer el derecho a recibirla.

¿De qué servirá esto, además de para recuperar el voto de algunas almas cándidas? ¿Se podrá indicar una radiografía de tórax para el “objeto” con sospecha de tuberculosis? ¿ Tendrá acceso a un stent el tripulante de patera con un infarto de cara anterior? ¿Alcanzará las playas del psiquiatra el esquizofrénico de Mali? ¿ O se quedará varado en la orilla de la atención primaria hasta que la resaca le devuelva allá donde pertenece y de donde nunca debió partir?

Que bello exterior presenta la falsedad.

La principal prioridad de la medicina de familia en España: la precariedad

“¿Cómo es eso que tanto le gusta decir a Cicerón? El esclavo es el “instrumento vocale, que se distingue de la bestia, el “instrumento semivocale, que se distingue de la herramienta común”
Espartaco. Howard Fast

Si la inversión en Atención primaria reduce la mortalidad es “ porque el papel de los médicos de familia es proteger a los pacientes de la medicina” como señalaba recientemente Iona Heath en Montevideo. Ahora bien, para ejercer esa protección, y evitar que la yatrogenia siga siendo la tercera causa de muerte (Barbara Starfield, 2001), es imprescindible que el médico de familia ejerza y practique una difícil palabra llamada longitudinalidad.

Si preguntáramos a la mayor parte de los responsables políticos de este país qué significa este término, mirarían con cara de incredulidad pensando que nos estamos refiriendo  a algún sistema de medición del salto de longitud. Significa atender a un paciente, a una persona, “desde la cuna a la tumba” ( from the crandle to grave). Sin ese ejercicio, que requiere un considerable esfuerzo, el valor de la medicina de familia y por ende de la atención primaria, se diluye como un azucarillo en agua.

La Organización Médica Colegial denunciaba hace dos semanas que el Sistema Nacional de Salud es la mayor empresa de trabajo temporal de España. Una noticia de una gravedad enorme, pero a la que, como de costumbre, casi nadie ( y menos los políticos) han prestado atención. El “Estudio sobre la situación laboral de los Médicos en España”, con base en la información procedente de 11.731 encuestas, señala que la precariedad e inestabilidad laboral se ha intensificado sustancialmente en los últimos años, hasta el punto de que casi la mitad de los médicos españoles tiene contratos eventuales (46.8%), de los cuales también casi la mitad (41,6%) tiene un contrato precario. Esa situación además, se prolonga a lo largo de más de 10 años en un 30% de las ocasiones. El contrato más prevalente es el de menos de 6 meses ( 33,5%), seguido por el de guardias ( 15,2%).Como sueles ocurrir , la precariedad se ceba especialmente en las mujeres y los más jóvenes ( el 45.6% de los desempleados tiene menos de 40 años). Simples “ instrumentos vocales”.

Si en otro país “civilizado” el máximo responsable de la organización  profesional de los médicos afirmara que “no hay precedentes de llegar a estos niveles de explotación”, como ha hecho Juan José Rodríguez Sendín, algo habría ocurrido ya, bien por acción de los propios políticos o por parte de los profesionales ante la ausencia de respuesta de aquellos. Por el contrario, aquí seguimos todos “tranquilos en el sillón” como cantaban los Celtas Cortos.

El problema número 1 que tiene la Medicina de Familia en España no es la carrera profesional, ni la investigación, ni mucho menos la calidad, la cronicidad o la prevención primaria con estatinas. Se llama simple y llanamente precariedad, aunque podría llamarse también explotación.

Con contratos  a tiempo parcial que acaban el viernes a las 2 para reiniciarse el lunes a las 8, y que terminan de nuevo a las 2 para empezar ( en el mejor de los casos) en otro centro de otra ciudad tres días después, la continuidad no existe. La longitudinalidad no existe. La medicina de familia y su razón de ser, sencillamente desaparece.

Estamos perdiendo una generación de médicos de familia, como tan claramente demostraba Javier Padilla en Médico Crítico utilizando los datos del Servicio Andaluz de Salud. Sencillamente da miedo. Una generación ha desparecido en el desierto , mientras seguimos intentando convencer a los estudiantes de medicina de que hagan una especialidad para la que apenas hay futuro.

Podemos seguir entretenidos en nuestros talleres de diabetes pensando que es un problema suyo, de esos que tuvieron la mala suerte de hacer la especialidad en la primera década del siglo XXI. El pequeño problema es que de continuar así, de seguir aceptando y tolerando resignadamente la precariedad y la explotación dentro de una década, cuando nos hayamos jubilado los respetables “ propietarios”, no habrá especialidad de medicina de familia. Habrá dejado de ser necesaria y nadie derramará una lágrima. Para ese final no hacía falta el viaje que algunos iniciaron en 1979.

(Imagen tomada con autorización del blog Médico Crítico)

¿Por qué invertir en especialistas aumenta la mortalidad? Por su "carácter"

En el reciente Congreso de WONCA América celebrado en Montevideo , el antiguo Presidente mundial de WONCA, Richard Roberts recordó un antiguo trabajo del grupo de Johns Hopkins University de Barbara Starfield (del que también formaban parte Leiyu Shi y James Macinko), en el que se demostraba la relación inversa entre el número de generalistas y especialistas y la mortalidad de una población. Dicho trabajo fue publicado en el Journal of the American Board of Family Practice en 2003, en el que se analizaba la fortaleza de la relación entre atención primaria, la desigualdad de ingresos y la salud de la población a través de 4 periodos de tiempo diferentes ( 1980, 1985,1990 y 1995), examinando los diferentes componentes de la atención primaria , y empleando dos medidas diferentes de inequidad ( coeficiente Gini e índice Robin Hood) . El contexto en que se realizó el estudio fueron los 50 estados de los Estados Unidos a lo largo de 15 años. Un mayor grado de inequidad se asociaba a una mayor mortalidad, de la misma forma que un mayor ratio de médicos de atención primaria se asoció a una menor mortalidad poblacional, mientras que un mayor ratio de especialistas se asociaba con una mayor mortalidad excepto en el primer periodo analizado. La relación entre extensión de servicios de atención primaria y mejores indicadores de salud había sido repetidamente demostrada en diferentes estudios del grupo de Hopkins previamente ( Lancet 1994, Int J Health Services 1994, J R Soc Med 1995,  CMAJ 1998, J Fam Pract 1999). Aquel estudio suponía la primera ocasión de analizar si una mejor oferta de atención primaria aminoraba el efecto negativo de la inequidad sobre la mortalidad ( lo que se demostraba en el estudio) así como el efecto de una mayor oferta especializada en la misma. Empleando datos de 1990 se encontraba que por cada incremento de un médico de familia por cada 10.000 personas la mortalidad se reducía en 70 muertes por 100.000 pacientes. Este efecto no era tan evidente si el médico de atención primaria era internista o pediatra. Un incremento de especialistas se asociaba a un aumento de la mortalidad en 1985 y 1990 pero no era significativo en 1995.

Un par de años después el mismo grupo ( Starfield, Macinko y Shi) volvían a analizar el efecto de los especialistas sobre la mortalidad en un trabajo en Health Affairs. Nuevamente se demostraba que a menor ratio de médicos de familia  y mayor ratio de especialistas por población mayor era la mortalidad por todas las causas, por cáncer, enfermedad cardiaca o mortalidad infantil.

Hace solo unos meses un grupo de investigadores canadienses llegó de nuevo a las mismas conclusiones en un artículo publicado en Health Policy. A partir de los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud Poblacional canadiense y del Instituto Canadiense de Información sobre Salud se analizó la relación entre ofertas de médicos generales y especialistas per capita, y estado  de salud de los canadienses. Una mayor oferta de médicos generales se correlacionaba de nuevo con mejores resultados de salud. Por el contrario una mayor oferta de especialistas se correlacionaba con peores resultados de salud a través del HUI.

¿A que puede deberse esa mayor peligrosidad de los especialistas? Pues como en la vieja fábula del escorpión y la rana , a su carácter. El especialista por la misma esencia de su trabajo, por su formación y experiencia,  tiene una mayor predisposición a sospechar patologías graves, lo que les lleva a utilizar más pruebas diagnósticas ( con la consiguiente tasa de falsos positivos y sobrediagnósticos) y ser mucho más intervencionista. Algo que ya demostró Knottnerus en Family Practice en 1991, en el que analizaba el papel del médico de familia como si fuera una prueba diagnóstica más ( ver fotos).

Sería de suma necedad considerar que con estos trabajos se defiende la idea de que los especialistas no son necesarios. Son indispensables para completar una adecuada atención al paciente, puesto que solo ellos pueden realizar determinados procedimientos e intervenciones. Pero aún más necia es la continuada tendencia existente desde hace más de una década en nuestro país a incrementar sistemáticamente la inversión hospitalaria y reducir salvajemente la inversión en primaria. Ello a largo plazo aumenta la mortalidad, pero a los políticos parece importarles más demostrar lo modernos que son creando todo tipo de unidades y servicios altamente especializados.

Montevideo 2015: un punto de inflexión

En el año 2008 el BMJ analizó las implicaciones éticas que supone realizar un congreso internacional médico. Abid Jameel llegaba a afirmar que es un lujo que no nos podemos permitir, tanto por la cantidad de dinero gastado en hoteles de lujo, como por el efecto que sobre el planeta suponen tantos vuelos ( aunque posiblemente éstos se seguirían realizando aunque no se celebraran congresos médicos).

Lo que en cualquier caso es cierto es que la forma tradicional de celebrar congresos necesita una revisión en profundidad. En primer lugar porque permitir que un laboratorio farmacéutico financie tu viaje, estancia o viajes por el Gran Cañón ( como ocurre en determinadas especialidades hospitalarias) es una forma moderna , pero igualmente peligrosa de vender el alma al diablo. Y ya vendrá tarde o temprano Mefistófeles a saldar la deuda. En segundo lugar porque la aparición de las nuevas tecnologías de la información han convertido en superfluas a buena parte de las actividades clásicas de un congreso: es absurdo recorrer medio mundo atado a un canuto en cuyo interior los aduanero siempre suponen que llevas sustancias sospechosas, pero en donde lo que duerme es un póster que solo leerá el pobre expositor ( y sus amigos), y que podría ser perfectamente expuesto  y descargado en la web del congreso. Videos, grabaciones e incluso charlas pueden también ser vistas ya desde casa , ya sea por streaming o en video.

Pero sigue habiendo razones importantes por las que celebrarlos. Puedes ver una disertación de Iona Heath en la red, pero nada puede sustituir a la experiencia de hablar con ella tomando café.

Mis tres mejores experiencias en congresos, jornadas o cualquier otra forma de encuentro entre profesionales médicos son muy recientes. Las tres tienen en común ciertos elementos que , a mi modesto entender son claves:

-    fueron actividades libres de humos industriales, en donde no existía ningún stand , ni representante, ni aporte financiero de la industria farmacéutica.
-    El precio de la inscripción era muy bajo o incluso inexistente
-    La participación de estudiantes, residentes o médicos de los llamados jóvenes ( aunque eso suponga tener más de 30 años) era abrumadora.

-    El enfoque del encuentro sobrepasaba ampliamente los límites del mero ejercicio profesional, para abordar ámbitos mucho más amplios, en el que tenían un papel importante las humanidades ( filosofía, arte, historia) y por supuesto las dimensiones sociales y políticas de la salud.

El primero de ellos fue el Forum que el movimiento Vasco de Gama de Jóvenes Médicos de Familia organizó en Barcelona en febrero de 2014, con más de 200 jóvenes médicos llegados de toda Europa.. El segundo el Seminario de Innovación en Atención Primaria en Granada con cerca de 200 participantes de forma presencial y más de 3000 en el foro virtual previo. El último se ha celebrado esta semana pasada en la ciudad de Montevideo, el 4º Congreso de la Región de WONCA América, organizado por la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar y la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar. Sin presencia ni participación alguna de la industria farmacéutica manifesté hace nueve meses mi escepticismo a que pudieran alcanzarse los objetivos del comité organizador de convocar a más de 1000 personas. Han sido cerca de 1800, en su mayor parte jóvenes llegados de casi todos los países de Iberoamérica, y en la que la inscripción apenas llegaba a los 100 dólares. El programa científico era del mayor nivel al que puede aspirar un evento mundial de la medicina de familia: nada menos que Iona Heath, Richard Roberts, o Marc Jamouille, además de los presidentes de WONCA ( Michael Kidd) y CIMF ( Inez Padula). Pero lo más importante ( con serlo tambiñen) no era eso, sino los innumerables contactos personales, grupales, inter-nacionales e inter-generacionales que se produjeron.

Una de las claves de un congreso así, que supone sin duda un punto de inflexión en una región donde la medicina de familia tiene que superar mil y un obstáculos, ha sido la posibilidad por vez primera de realizar pasantías previas de residentes procedentes de tres regiones del mundo: Europa (  Vasco de Gama), América (  Waynakay) y Norteamérica ( Polaris).

El próximo Congreso Mundial de WONCA se celebrará el año próximo en Rio de Janeiro. Las premisas son las mismas: sin industria, con inscripciones que casi cualquier puede pagar de su bolsillo, y con intercambios y presencia masiva de jóvenes presentes y futuros médicos de familia .

A partir de ahora va ser muy difícil justificar el seguir realizando congresos rancios, llenos de stands con pichi-willis, opíparas cenas , inscripciones de 500 euros y talleres fomentando la prevención primaria con estatinas en población general

(Fotografia: cereonia de Clausura del 4ª Congreso CIMF con la Dra Heath vistiendo la camista de Perú, sede dl 5º Congreso,a celebrar en Lima en 2017, por supuesto lire de humos industriales)

¿A quien importa la Atención primaria?

A la hora de decidir el voto, sobre todo en aquellas elecciones que afectan a los servicios públicos esenciales como educación o sanidad, debería ser especialmente relevante las propuestas que realizan los partidos políticos en este sentido, en especial si uno es profesional sanitario. Si además se trabaja en atención primaria, la valoración que realizan las diversas opciones políticas sobre ella debería ser tenida especialmente en cuenta.

El domingo se celebrarán elecciones al Parlamento de Andalucía. La revisión de las propuestas sobre Atención Primaria arrojan una perspectiva, una vez más , profundamente decepcionante. Los partidos políticos, salvo alguna excepción, siguen sin enterarse de lo que es y significa la Atención Primaria, cuando no muestran un absoluto desprecio hacia ella.

En la comparación de programas que realizó al respecto el periódico El Diario, el Partido Popular de Andalucía ni siquiera menciona a la Atención Primaria, una nueva demostración de que para ellos sencillamente no existe. La situación de ésta en las comunidades gobernadas por dicho partido concuerda con esa política encubierta de demolición.

Ciudadanos oye campanas pero no sabe donde. Propone aumentar la financiación pero no especifica para qué, y ante la ausencia de mención a la atención primaria  cabe suponer que reforzará el hospitalocentrismo, puesto que su prioridad será invertir en más camas hospitalarias.

La propuesta del Partido Socialista de Andalucía es coherente con su estrategia desde hace ya muchos años. La Atención Primaria no ha sido, ni es , ni por lo que parece será una prioridad si gobierna de nuevo el Partido Socialista. De las 39 propuestas en materia sanitaria de su programa solo hay tres menciones a Atención Primaria: la terminación de las infraestructuras pendientes ( ya era hora),  la manida ( y vacía por cansina y falsa) referencia al fortalecimiento de la atención primaria aumentando su capacidad de resolución, y la inevitable referencia al espantoso término de “cronicidad” , cuya formulación ya es una demostración del papel que se tiene reservado a la atención primaria: “orientaremos la atención primaria hacia la cronicidad”. Es decir, lo importante es avanzar en modelos sin fundamento científico alguno ( el modelo de crónicos) al que deberá adaptarse una estrategia ( la atención primaria) de la que sí existen sobradas evidencias de que su fortalecimiento hace a los sistema sanitarios más eficientes y equitativos ( me aburre ya tener que poner las múltiples referencias que lo sustentan y que nunca se piden a las reformas hospitalarias o crónicolas). Eso sí, la propuesta socialista bien que insiste en propuestas muy específicas hospitalarias de las que gustan en telediarios de las nueve de la noche y nos convierten en un país falsamente moderno: 10 nuevos chares ( centros de alta resolución hospitalaria),prevención de enfermedades hereditarias, tratamientos biológicos con células madre, unidades de transplante intestinal y multivisceral ( ¿cuál es su evaluación económica?), o cribado de cáncer de colon ( sin fundamento). En definitiva, su respuesta a la pregunta que formulaban Saltman, Rico y Boerma en su imprescindible libro ( Atención Primaria, ¿en el asiento del conductor? es sencillamente NO.

Izquierda Unida hace referencias genéricas al fortalecimiento de  la Atención primaria , pero a la vez apoya la ampliación de la red hospitalarias a través de Chares.

Podemos sí hace explícito al menos el establecimiento de un mínimo de financiación para lo que considera las partidas más sacrificadas por los recortes ( atención primaria y salud pública) en un marco de urgente necesidad de aumentar la financiación sanitaria por habitante, propone potenciar los consejos de salud, así como estabilizar a través de contratos indefinidos a los encadenadores de contratos eventuales, para los que  el Partido Socialista propone “el mantenimiento del 100% de las retribuciones” (¡¡).

En definitiva, cuando se analiza la importancia que dan los partidos políticos en este país a la atención primaria , se comprueba una vez más que no interesa a casi nadie. Es más vistoso vender propuestas tecnificadas, centradas en hospitales, sin fundamento científico alguno. Después diremos que el sistema está en crisis por el incremento de los costes. Entre las pocas alternativas que tenemos los que aún creemos en la importancia de la Atención primaria uno de ellos es utilizar nuestro voto en ese sentido. Revisar sus propuestas permite identificar al menos, a los que no deberíamos votar.

¿Qué significa votar al Partido Popular?

Al margen de cual sea la elección de las múltiples que se realizarán a lo largo de este año 2015, votar al Partido Popular español implica apoyar al menos dos importantes decisiones desde el punto de vista sanitario.

1.- Desmantelar definitivamente el Sistema Nacional de Salud.

En el año en que comenzó la crisis financiera que aún sufrimos, John Appleby, el prestigioso investigador del Kings Fund , publicó un trabajo en el British Medical Journal ( The credit crisis and health care) , en el que analizaba las consecuencias sobre el National Health Service del aumento de la deuda pública británica al 50% del PIB. Y entre las repercusiones a largo plazo señalaba lo que podría implicar un escenario de crecimiento 0 en financiación en un contexto de continuas expectativas de los ciudadanos.

Si un sistema sanitario no crece en su financiación  inevitablemente inicia un proceso de progresivo deterioro que le impedirá mejorar e incluso mantener su desempeño, con la consiguiente disminución de la satisfacción de los pacientes a medio plazo.

En el Programa de Actualización del gobierno de España para el periodo 2014-2017http://serviciosweb.meh.es/APPS/DGPE/Textos/Progest/progest.pdf , éste se compromete a reducir el gasto público en salud del 6.2 de 2012 a 5.3 en 2017, una reducción del 13.3%. Eso se añade a una reducción previa desde el 6.7% del PIB al 6.2%. De forma que de cumplirse sus previsiones el sistema sanitario español habrá reducido su gasto sanitario público del 6.7 al 5.3% , un 1.4% de su PIB , en apenas 8 años.

Semejante recorte supone simple y llanamente, la desaparición de nuestro sistema como sistema nacional de salud tal y como estaba concebido, máxime al producirse en uno  de los sistemas sanitarios europeos que menor porcentaje de su PIB dedican a gasto sanitario público ( maquillamos las cifras totales porque cerca de un 30% es gasto privado, fundamentalmente de bolsillo, también uno de los más altos de la OCDE).

Ninguna de las medidas de supuesta mejora del sistema sanitario público son factibles con esta reducción de gasto, que se realizará casi con toda probabilidad de forma progresiva. Para abrasar a la rana que somos todos conviene calentarle el agua poco a poco para que no salte.

2.- Mantener la exclusión del derecho a la asistencia sanitario a los inmigrantes en situación administrativa irregular y a una parte de los ciudadanos españoles.

Pese a los reiterados llamamientos de múltiples instituciones internacionales respecto a la vulneración de derechos humanos que supone la aplicación y el mantenimiento del desgraciadamente célebre Real Decreto Ley 16/2012, el gobierno español se muestra inflexible en su aplicación. Las consecuencias que esto ha tenido para la vida y salud de ese cerca de un millón de personas excluidas ( al menos 873.000 según datos del propio gobierno) son conocidas.

Votar a un partido que mantenga ese oprobio ( algo en lo que coincide también el “resultón” partido naranja de Ciudadanos) supone de alguna manera aceptar y respaldar que hay dos tipos de seres humanos: los verdaderos ( ciudadanos españoles reconocidos) y los descafeinados, pseudo seres humanos que nunca podrán aspirar a tener los mismos derechos que cualquier otra persona por el simple hecho de estar en el lugar equivocado y en el momento equivocado.

El argumento de que “yo no sabía lo que votaba” no sirve ya. Votar estas opciones políticas supone apoyar políticas infames y degradantes

El pistolero ha llegado ya a la ciudad

“El pistolero ha llegado ya a la ciudad.
Se ha apodado “el Tuerto”, su profesión es matar.
El pueblo entero ha volado, nadie quiere salir,
en el salón el barmán dejó ya de servir.
Y yo sé que esta vez sin duda viene a por mí…”
El Pistolero. Pistones.1983

En el casino de la localidad de Madrid, condado de Santa Fe, Nuevo Mexico, volaban las sillas mientras el pianista esquivaba las balas. Una de las bandas locales había liquidado a su cabecilla por malencarado, en un complot tramado desde el periódico del pueblo, The Country Gazette. Para no ser menos, la dueña del salón, de nombre Esperanza, se había cobrado la cabeza del jefe de su propio bando, un tal Gonsales, sospechoso de robar ganado.

En la cantina llamada Asamblea, mientras los parroquianos jugaban al póquer, y algunos empresarios tramaban tratos oscuros, el diputado Freire denunciaba el último atropello del gobierno de Madrid, en el que se habían vulnerado las bases de la convocatoria de acceso a plazas de médicos y enfermeras. Súbitamente se abrieron las puertas del saloon dando paso al Pistolero. Mordió la punta del cigarro y escupió a la tarima, siendo imitado por los secuaces que le acompañaban.

En una escena que recordaba el duelo entre el hombre de ley Ransom Stoddart y el pistolero Liberty Valance en la película del mismo nombre de John Ford, el Pistolero exclamó desafiante:

“Creo que usted mismo se ha contestado a la pregunta, me pregunta quién nombra al tribunal y me contesta: usted nombra al tribunal. Pues claro, ya lo sabe usted, que el que nombra al tribunal soy yo; luego poco tengo que aclararle sobre esa cuestión. ¿Quién nombra al tribunal? Yo. ¿Quién firma las bases de la convocatoria? Yo. ¿Quién interpreta las bases de la convocatoria? Yo. ¿Cuándo? Cuando me lo pide el tribunal. ¿Qué hago yo con el tribunal? Por orden: dicto las bases de la convocatoria, nombro al tribunal, le doy todo el apoyo burocrático, que es una cosa sin importancia; hubo más de siete mil y pico personas de apoyo para examinar a 84.000 –nada, no tiene importancia- y todo el apoyo al tribunal administrativo. El tribunal, que es un órgano independiente, que se lo dije el otro día, que actúa como órgano colegiado, tiene toda la independencia para actuar. Y cualquier injerencia en la actuación del tribunal, como usted sabe, puede ser constitutiva de delito. ¡Puede ser constitutiva de delito! ¡Y esto lo sabe usted igual que yo; con lo cual, no quiera que me pille el toro, porque soy tan mayor como usted, señor Freire! ¡Soy tan mayor como usted! ¡Yo no puedo tener ningún tipo de injerencia en la actuación de un tribunal! Ahora bien, si el tribunal me pregunta por escrito sobre la interpretación de las bases, que en las bases está incluido que pueden interpretarlas el propio tribunal, yo tengo obligación como órgano convocante de hacer esa interpretación, ¿de acuerdo? Pero lo importante en un proceso selectivo, ¡lo más importante de todo!, señor Freire, no es que el punto de corte esté aquí o esté allá, lo más importante de todo es la igualdad de todas las personas que se presentan, que haya un proceso de transparencia, que no haya filtraciones, etcétera. Eso es lo más importante de la actuación de un tribunal, y luego evidentemente vienen más cosas”

Hay algo que da mucho miedo en esta gente. Es el desprecio absoluto que tienen a la ley cuando ha dejado de serles útil, la ignorancia de la justicia si no coincide con sus intereses.

Esta semana, el Ministro de Defensa español ha humillado públicamente a la comandante Zaida Cantera , de la misma forma que los secuaces de su banda han insultado a la diputada que defiende su causa, Irene Lozano. En 2012 un tribunal militar condenó a un coronel del ejército José de Lezcano-Mújica a 2 años y 10 meses de prisión por abuso de autoridad y trato degradante sobre la Comadante Cantera , quien le había denunciado por acoso sexual. Sin embargo no ha sido inhabilitado, y se reincorporará como coronel al cumplir el periodo de condena. La víctima del delito, por el contrario , ha acabado por solicitar la baja del ejército ante el hostigamiento personal que lleva sufriendo desde entonces por denunciarlo. El periodista Jordi Ebole denuncia también las presiones respecto a la emisión de su programa sobre el caso.

El Director General de Recursos Humanos de la Consejería de sanidad de la Comunidad de Madrid considera que la modificación de las condiciones para acceder a la plaza en una oposición no tiene ninguna importancia. Las normas que él y los suyos establecen en un proceso selectivo en que tanta gente se juega su futuro, pueden perfectamente violarse si no sirven para sus propósitos.

La fuerza (aunque sea de los votos) no es una patente de corso que permite vulnerar la ley. Los forajidos siempre lo han ignorado.

La joya despreciada

Si Reino Unido alcanza siempre buenos resultados en todas las comparaciones internacionales ( la más reciente, el estudio de la Commonwealth Fund de 2014), en gran medida se debe al papel esencial que ha desempeñado siempre el médico general británico en su sistema sanitario. Martin Marshall realiza una interesante revisión sobre éste en el número de esta semana de New England , lo que llama “la preciosa joya de la corona” del NHS. Su contribución se realiza en tres ámbitos sucesivos: en primer lugar atiende la mayor parte de las necesidades de los pacientes, con especial atención a los que tienen múltiples condiciones, agudas o crónicas ( a ver cuando se enteran los “cronicólogos” de este país que la medicina de familia es la mejor inversión para atender ese término tan cursi como es el de la “cronicidad”). Su segunda gran aportación se realiza precisamente en el ámbito comunitario, papel clave para actuar frente las inequidades en salud. Y finalmente, es sobradamente conocido ( casi ya aburrido) que la existencia de médicos generales altamente cualificados convierte a los sistemas sanitarios en más eficientes, puesto que evita el uso de servicios innecesarios y protege a los pacientes del sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Sin embargo también allí, y pese a los cantos de sirena que representa el modelo de los Clinical Commissioning Group, los políticos sanitarios de turno ningunean a la medicina general. Los problemas son muy  similares  a los nuestros: cada vez menos tiempo por pacientes, cada vez más frecuentación ( aún asi lejos de la nuestra, puesto que ha pasado de 3.9 en 1995 a 5.5. en 2009), pero a la vez consultas cada vez más complejas y difíciles como tan bien ha descrito  Tomlinson. Cada vez más actividad , antes prestadas en otros dispositivos del sistema pasan a ser realizadas en atención primaria, pero sin embargo nunca se acompañan de la transferencia correspondiente de fondos. También en Inglaterra la financiación de atención primaria se ha reducido en un 8% desde 2006 , cuando el presupuesto global del NHS se ha incrementado en un 18% en el mismo periodo. En estas condiciones no es extrañar que haya disminuido un 15% la demanda de plazas de formación en medicina general, y aumenten las demandas de jubilaciones anticipadas, algo muy grave en un país donde la medicina general ha gozado siempre de un prestigio mayor entre la población que buena parte de las especialidades.

Marshall se sorprende de que buena parte de las propuestas de reforma del sistema sanitario procedan de un sistema sanitario ( americano) caracterizado por su continuo despilfarro de recursos, su elevadísimo coste ( el mayor del mundo), sus deficientes resultados en salud y su ausencia de cobertura sanitaria alguna para 60 millones de su población: integraciones verticales dirigidas desde los hospitales, introducción de organizaciones con ánimo de lucro, externalización de servicios a pacientes complejos. Muchas de las cuales son también fomentadas por tantos entusiastas de la “cronicidad”.

Marshall no discute en modo alguno la necesidad de cambios en el sistema sanitario británico. Pero cualquier cambio, cualquiera, debe basarse en el mantenimiento y refuerzo de los principios y valores que han hecho grande y efectiva a la medicina general y a la atención primaria.

En Inglaterra hay elecciones, al igual que en España , a la vuelta del verano. Ya hablamos en su día del manifiesto elaborado por el Royal Collage of General Practice ante las elecciones: en él se exige un nuevo acuerdo respecto al ejercicio profesional que pasa de entrada por aumentar significativamente la inversión en Atención primaria y aumentar en 8000 las contrataciones de médicos generales en el sistema, junto a un aumento también sustancial de las contrataciones de enfermería y matronas. El sistemático estrangulamiento de la Atención primaria por parte de todas las comunidades autónomas en España , además de miserable , es de una cortedad de miras para la sostenibilidad del sistema impresionante.

Cada año se realizan más de 243 millones de consultas médicas en atención primaria y más de 131 millones de enfermería. Muchas atención que depende de profesionales sistemáticamente maltratados por las administraciones sanitarias de este país. Éstas sólo son capaces de escuchar los meses previos a unas elecciones. Los profesionales de atención primaria británicos tienen muy claro que es el momento de hacerles saber  a sus políticos, por todos los medios a su alcance, que las cosas no pueden seguir así. Nosotros seguimos durmiendo.

Lecturas de domingo

Uno de los mayores placeres de un domingo cualquiera fue siempre el de salir a  comprar churros  y los periódicos del día, para hojearlos tranquilamente a lo largo de una mañana que no va a ninguna parte. Pero con viajes y obligaciones varias  a menudo los periódicos se acumulaban en el revistero del salón durante meses e incluso años. Un día me di cuenta de que daba lo mismo leer la columna del día de los comentaristas de turno, que hacerlo de la que habían escrito hacía un año, puesto que apenas había variación en lo que escribían una y otra vez. A muchos de ellos había empezado a leerlos cuando estaba en COU, lo continué haciendo cuando fui a la universidad y aún lo hago décadas después. Como en el cuento de Monterroso, cuando desperté todos ellos  todavía estaban allí. Es pasmoso el escaso nivel de renovación que ha tenido la prensa española a lo largo de 35 años de democracia. Es más difícil encontrar un columnista menor de 30 años, que un médico de familia menor de 35 con trabajo estable ( salvo los cómicos a los que se les ríen las gracias en cuanto aparecen). Ver la nómina de comentaristas de la sección de Opinión de, por ejemplo, El Pais, da una inmensa pereza: Gabilondo ( Iñaki, no Ángel que domina las páginas de Nacional), Manuel Vicent, Elvira Lindo, Vargas Llosa, Soledad Gallego Díaz, Joaquín Estefanía, Juan Cruz, Javier Pérez Royo…A veces interesantes, pero los mismos ( y lo mismo) de siempre.

Al principio, sustituí el periódico en papel por la edición digital. Ahorraba unos euros ( cada vez el periódico costaba más y tenía menos páginas) pero seguía siendo igual de aburrido, cansino y previsible.

Sigo leyendo en las mañanas de domingo, pero mi periódico se llama Feedly, donde quito y pongo a quien me da la gana, y descubro cada día a alguien con méritos de sobra para ocupar la codiciada última página de un periódico.

Al margen de la utilidad práctica que tiene un blog , como lleva una década demostrando cada día Rafa Bravo (lean por favor su  última entrada ), éstos han permitido descubrir a un amplio abancio de gente que escribe maravillosamente, y que lo que cuenta es siempe más interesante que la previsible columna del periódico de turno.

Como el emocionante relato de Maxi Gutierrez sobre el error y como recomponer(te) en Medicina de familia con blog propia, o las no menos impresionantes Heroínas en zapatillas de Raúl Calvo en Medicina en la cabecera. Cómo Marian Jiménez prefiere ser la fuga Desde la litera de arriba o por qué hay gente que solo recuerda lo trivial en el blog de Javier Peteiro.

De todo lo tan brillantemente escrito sobre el reciente Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en Granada es muy difícil encontrar algo mejor que lo que escribió la Dra . Tetisheri  come piruletas en horario laboral,  sólo cuyo título es perfecto: Equivocarse del verbo aprender.

Les propongo un juego: lean por favor Noches de gloria de Roberto Sánchez en su blog, y busquen después algo mejor en toda la prensa publicada hoy. Si fuera americano Roberto hace años escribiría en New Yorker. Aquí no le publicarían ni una carta al director.

Por el bien de su salud, amárguese la vida

“I have come to see all my life in music's reflection” 
Bill Bantley.

El Doctor Etienne es el Director del Departament for Management of Noncommunicable Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention en la Organización Mundial de la Salud. Un título largo para abarcar sus múltiples ocupaciones entre las que se encuentra proteger a la población mundial del ruido. Encomiable labor. Analizando datos de estudios en países de bajos y medios ingresos han llegado a la conclusión que cerca de la mitad de la población entre 12 y 35 años están expuestos a niveles “inseguros” de sonido desde sus dispositivos móviles, y cerca del 40% sometido a niveles potencialmente peligrosos en lugares de entretenimiento. De forma que con el loable fin de protegernos la vida (y el oído) la OMS nos hace llegar sus sabias recomendaciones consistentes en no escuchar música más de una hora al día, escuchar ese rato la música bajita, y para acabar de rematarlo no ir a tugurios de pecado, o si no queda más remedio, ir a los sitios de copas…¡ provistos de tapones de cera¡ . Al margen de la rechifla que supondría para cualquier adolescente seguir semejantes delirios, ¿para qué vamos a ir a ninguna parte si nos tapamos los oídos?

Ni las viejas más retrógradas de pueblos remotos, aquellas convencidas de que el rock’n roll acabaría definitivamente con los valores de nuestra civilización, podrían haber ideado unas recomendaciones semejantes. Pero el Doctor Etienne no se detiene ahí. Envalentonado con sus disparates, propone aplicar las nuevas aplicaciones que aportan las tecnologías para la detección de niveles excesivos en nuestros auriculares, y por supuesto pasar chequeos periódicos de nuestra capacidad auditiva. Ya se sabe que prevenir es mejor que cuidar, y la cosa del chequeo siempre despierta las ansias de los máximos responsables sanitarios de ofertar a la población servicios completamente inútiles, pero que tal vez mejoren sus expectativas electorales. Que no exista evidencia alguna de la utilidad de tales chequeos para nada, como demostraba recientemente el grupo de Ioannidis les importa un bledo a los Etienne de turno.

Nos movemos en un mundo delirante, sometidos a los estímulos continuos de la industria preventiva, en la que colaboran empresas capaces de sacar beneficios de cualquier patochada, organismos internacionales que han perdido el sentido de la proporción, y administraciones que emplean la prevención como anzuelo para captar votos. Hace una semana descubrimos la bonita campaña del Breast Health Reminders que inunda los aeropuertos americanos y cuyo lema no tiene desperdicio: “Mind your melons. Touch your tatas. Treasure your Chest”. Simplemente enviando tu número de teléfono , recibirán un sms cada mes recordándote que es lo que debes hacer con esa parte tan importante de tu anatomía. Para cumplir el programa completo de medicalización de la existencia, la propia OMS ha establecido la fecha del 3 de marzo como el “Día del Cuidado del Oído”, en el que darán un énfasis especial a sus ridículas recomendaciones. Escuchar música es una de las razones por las que merece la pena vivir. A todas horas, en todas las circunstancias, estés triste o alegre, furioso o relajado. Como decía el director de A&

R Vanguard Records entiendo mi vida a través de la música que escucho. Cualquier persona normal sabe que no tiene sentido escucharla a 150 db doce horas al día. Pero privarte de escucharla cuando y como te apetezca, o de acudir a tu garito de cabecera porque ponen la música muy alta, da idea del mundo irreal en el que quieren vivir algunos. Prefiero escuchar el maravilloso ruido de Neil Young en… Le Noise

Antes que el diablo sepa que has muerto

May you be in Heaven a full half hour before the Devil knows you're dead

Proverbio irlandés.

Sydney Lumet es uno de los más solventes directores de cine americanos de los últimos cincuenta años. Autor de las magistrales Doce hombre sin piedad, Tarde de perros, Network o Veredicto final ( por todas las cuales estuvo nominado al Oscar), se marchó siempre  con las manos vacías, como se fue este año Richard Linklater tras hacer la maravillosa Boyhood. Eso sí, luego los de la industria de Hollywood se dan cuenta de que el tipo se va a morir sin un miserable premio y le dan el Oscar al carcamal del año ( Honorífico le llaman).

En su última película, la excepcional Before the devil knows you’re dead, dos botarates, hermanos para más señas, deciden dar el golpe perfecto que les solucione sus crónicos problemas económicos : en un caso derivados de la adicción a la heroína, pese a llevar una vida respetable como ejecutivo ( Andy, interpretado por Philip Seymour-Hoffman) , en otro motivado por la insuficiencia de sus ingresos para pagar la pensión de manutención ( Hank, al que da vida Ethan Hawke). No tienen mejor idea que atracar la joyería de su propia familia. Sobre el papel, una jugada en la que todos ganan: la familia se quedaría sin joyas pero recibiría la compensación del seguro, y ellos pillarían las joyas con las que obtener el dinero que tanto necesitan. Pero al final su propia incompetencia les llevará a pifiarla de un modo clamoroso, que no cuento para no destripar un final a la altura del resto de la película.

El nivel de incompetencia que ha arrastrado la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid está a la altura de Andy y Hank ( no así del talento de sus actores). Da igual que el responsable haya sido aquel gran estadista llamado Fermández-Lasquetty ( derrotado humillantemente por la Marea Blanca), el “pacificador” Javier Rodríguez ( el que llamó mentirosa a la auxiliar contagiada del virus del Ébola) o el silencioso Maldonado, responsable de la gran pifia final, aunque el pastel se lo encontró ya cocinado.

Encadenando chapuza tras chapuza, hasta el infinito y más allá, los hombres de Ignacio González, rey de las paranoias policiales, han perpetrado uno de los escándalos más sonados en los procesos de acceso al empleo que se recuerdan en este país.

Como en el caso de Andy y Hank el plan parecía perfecto: calmar los ánimos alterados por un proceso de privatización lleno de irregularidades mediante una oposición que convertiría en fijos a un cierto porcentaje de profesionales ( médicos y de enfermería) que llevan años soportando el maltrato crónico de los responsables sanitarios de la “comunidad”, una especie de “Tecno Unión” de la Guerra de las Galaxias.

Se presentaban 4300 candidatos a 306 plazas, siendo imprescindible aprobar el examen para poder pasar a la siguiente fase. Pero los tribunales encargados de preparar el cuestionario, auténticos maestros en el arte de la incompetencia , pusieron un examen tan delirante( del que ya informamos en su momento) que solo 158 examinandos lo aprobaron. Con lo que a los Andy y Hank que proliferan tanto en “la Gerencia Única que todo lo ve”  le quedaban dos alternativas a cual peor: o bien ser coherentes con las propias bases de la convocatoria y declarar desiertas la mitad de las plazas convocadas ( dando a entender que los profesionales que llevan atendiendo desde hace años  a los madrileños son tontos rematados, incapaces de aprobar un examen test) , o bien cometer prevaricación y admitir como aprobados a los que no lo son para sí poder cubrir las plazas. En el alucinante proceso colaboran inevitablemente los sindicatos: malo si reclaman ( como deberían) la anulación del proceso, puesto que generarían las iras de los ya aprobados que ven como se esfuma una de sus escasas oportunidades de tener un trabajo digno. Pero aún peor es callar y colaborar en  un proceso sencillamente bochornoso (además de ilegal).

Antes de que el diablo sepa que han muerto los responsables sanitarios de la comunidad de Madrid ( lo que esperamos que electoralmente ocurra dentro de un par de meses) conviene que fuera de España se enteren del elevado grado de impudicia e incompetencia que tiene el sistema sanitario español. Algunos siguen diciendo que es uno de los mejores del mundo.