Lo más hermoso y frágil que podemos hacer

“Los médicos son personas que prescriben fármacos de los que saben poco, para curar enfermedades de las que saben aún menos, en seres humanos de los que no saben nada”

Voltaire

Durante estos tres últimos días hemos revisado las Leyes de la Medicina de Mukherjee. Por supuesto las Leyes que gobiernan la medicina no se agotan en ellas. Pero sí dan una idea de que para su ejercicio resulta imprescindible  dar su debida importancia a las intuiciones , los “outliers” y los sesgos.

Mukherjee rumió durante años su idea tras la lectura de The Youngest Science ( la Ciencia más joven) de Lewis Thomas. En él , éste dibujaba un futuro idílico, en el que instrumentos de alta precisión, gracias a la tecnología y la innovación, permitirían “medir y mapear” todas las funciones del cuerpo humano, eliminando cualquier incertidumbre o vacío de conocimiento: “el paciente hospitalizado se sentirá por fin, parte activa de un inmenso aparato automatizado. Será ingresado y dado de alta por baterías de ordenadores, a menudo sin llegar a conocer el nombre de ningún médico. La mayor parte de los pacientes volverán a casa rápidamente, con la salud recobrada, curados de las enfermedades que les aquejan.”

Aquella versión fantasiosa de Thomas, es la que de forma más o menos consciente comparten los que  piensan que la medicina alcanzará la perfección a través de la protocolización de procedimientos, la inversión tecnológica, la construcción permanente de hospitales o la acreditación y certificación de procedimientos. Por desgracia siguen sin entender la verdadera esencia del ejercicio de la medicina. Como escribe Mukherjee intuiciones, outliers y sesgos seguirán teniendo un papel aún mucho más relevante en cualquier escenario de futuro, puesto que a pesar de toda la sofisticación tecnológica, “ la incertidumbre continuará siendo endémica en medicina porque el contenido de ésta seguirá siendo complejo y ambicioso. Tendremos mejores máquinas pero continuaremos empleándolas para atender a personas enfermas”.  Como en el cuento de Alicia tendremos que continuar corriendo cada vez más deprisa, simplemente para permanecer en el mismo sitio. La toma de decisiones realizadas por seres humanos, y en particular las decisiones bajo incertidumbre, inseguridad e información seguirán estando absolutamente presentes. Mukherjee cita a otro de más influyentes gurús de los últimos años, Malcom Gladwell. Y para fraseando la famosa cita de éste, insiste en que “ la revolución médica no será protocolizada”.

La clave de la clásica cita de Voltaire es la palabra conocimiento: conocer los remedios, las dolencias, pero sobre todo a las personas. La manipulación del conocimiento en condiciones de gran incertidumbre es-para Mukherjee- la esencia de la medicina,. La ciencia “ más joven”,aún aprendiendo como reconciliar el “mapa” de Iona Heath ( el conocimiento puro y teórico) con el “territorio” ( el conocimiento real , el que genera vivir):”la cosa más hermosa y frágil que podemos hacer”

3ª Ley de Mukherjee: “ Para cada experimento médico perfecto, hay un sesgo humano perfecto”

- “Bueno, en nuestro país- dijo Alicia, todavía un poco jadeante-, si una corre un buen rato, tan deprisa como lo hemos hecho nosotras, generalmente acaba llegando a un lugar distinto.

- ¡Un país bien lento¡- dijo la Reina- Aquí, como ves, has de correr a toda  prisa simplemente para seguir en el mismo sitio. Y si quieres llegar a otra parte , por lo menos has de correr el doble de rápido."

A través del espejo. 1871. Lewis Carroll.

Cualquier ciencia tiene sesgos. Y tiene sesgos porque el que interpreta sus hallazgos es un ser humano. Observadores, intérpretes, árbitros, evaluadores, jueguen el papel que jueguen son todos humanos. En el ámbito de la medicina el sesgo es especialmente acusado por dos razones, según Mukharjee.

La primera tiene que ver con la esperanza: “queremos” que los tratamientos funcionen: “ la esperanza es una cosa maravillosa pero también la más peligrosa". Son múltiples los ejemplos que da la historia de la medicina de casos en que una teoría se convierte en ley simplemente por la influencia, el carisma, el “prestigio” del médico. No era preciso testarla ni discutirla porque su palabra era ley. Mukharjee pone de ejemplo el caso de  Halsted en cirugía. No era imaginable que las mujeres de la época  puedieran opinar o cuestionar sus técnicas quirúrgicas.

La segunda tiene que ver con una característica específica de la práctica de la medicina que no ocurre en otras ciencias: el sujeto del estudio es una persona, y tiene opinión y criterio. Y su conciencia de que está participando en un estudio “altera su psyche y en definitiva altera el estudio”. Ya participe en el grupo control o en grupo de intervención un sujeto observado siempre influye en el desarrollo del mismo. Y se nos olvida con frecuencia que en un experimento , por muy bien diseñado e implementado que esté, sus resultados solo representan a la muestra estudiada. En los ensayos clínicos aleatorizados están infrarepresentadas las mujeres, los pobres, los incumplidores, los pluripatológicos. ¿Funcionará un fármaco probado en hombres blancos de Kansas en población afroamericana que vive en los guettos de Washington? ¿ O del Pirineo aragonés?

Se supone que la innovación tecnológica, los grandes avances tecnológicos solucionarán este problema. Sin embargo, no disminuirá los sesgos. Más bien al contrario, los amplificará en opinión de Murkharjee: “Big Data no es la solución al problema de los sesgos, es solamente una fuente de más sutiles ( y enormes) tipos de sesgos”.

La sofisticación del aparataje amplifica hasta el infinito la generación de datos, pero como Al Otro lado del espejo, para no descarrilar, no nos queda más remedio que correr más deprisa interpretando toda esa información inabarcable.

Los datos , los ensayos, las pruebas, sin duda ayudan a avanzar en el conocimiento de lo que puede funcionar y no funcionar en el tratamiento de los pacientes. Pero resulta imprescindible resistirse a sus “seducciones”, que nos simplifican la vida porque nos indican con claridad que es lo que hay que hacer. Lo difícil es no perder de vista el caso concreto del paciente concreto que tenemos enfrente, y que posiblemente sea muy distinto al perfil de los que participaron en aquel ensayo famoso. 

De la complejidad que supone interpretar estudios, del difícil equilibrio que ha de mantener el buen clínico habla este espléndido post del Rincón de Sísifo. 

Aunque creas que lo controlas, el sesgo forma siempre parte de la investigación y la práctica de la medicina

2ª ley de Mukherjee: Lo Normal nos enseña reglas. Los “outliers” leyes.

 “Inliers allow us to create rules, but outliers act as portals to understand deeper laws”

Siddartha Mukherjee

Tycho Brahe fue lo más parecido a un “galáctico” en la Dinamarca del siglo XVI. Pero en vez de futbolista era astrónomo, y descubrió que las estrellas no eran “cometas sin cola” colgadas del firmamento nocturno, sino cuerpos celestes que irradiaban luz desde un lugar remotamente lejano. Tanto éxito tuvo su descubrimiento que le construyeron un observatorio. Para no ser etiquetado de hereje afirmó que la Tierra era el centro del sistema solar, y que planetas, soles, lunas y estrellas giraban a su alrededor. El que sí fue considerado hereje fue el prusiano Copérnico que afirmaba que era el sol el centro sobre el que giraban los planetas. Sin embargo su tesis de que las órbitas eran circulares no explicaba el movimiento de los planetas. Brahe reconoció las aportaciones de Copérnico (que simplificaban mucho las teorías del viejo Ptolomeo), y propuso un modelo híbrido entre el suyo y el copernicano. Su modelo se ajustaba perfectamente a las observaciones de los recorridos de todos los planetas, excepto en el caso de Marte, un “outlier , cuya órbita ( de acuerdo a los planteamientos de Brahe ) describía un extraño efecto, primero avanzando y después retrocediendo, algo propio de un borracho, pero  insólito en un planeta.

Brahe se dio por vencido y pasó el enigma a un joven asistente llamado Kepler, un indigente tan ambicioso como inteligente, quien pensaba que Marte no era el problema sino que debía ser la solución: si un modelo era correcto debería explicar el movimiento de todos los planetas , y no solo de unos cuantos. Así llegó a la iluminación de que las órbitas de los planetas no eran circulares sino elípticas, lo que explicaba el comportamiento ebrio de Marte. La aberración era la parte más importante de información para entender el funcionamiento del cosmos.

La medicina  se encuentra permanentemente en el medio de una vasta reorganización de sus principios fundamentales. Como escribe Mukherjee “ la mayor parte de nuestros modelos de enfermedad son modelos híbridos, batiburrillos entre el conocimiento clásico y los nuevos descubrimientos. Estos modelos híbridos producen la ilusión de una comprensión sistemática de la enfermedad, pero dicho entendimiento es incompleto. Todo parece funcionar perfectamente hasta que un planeta comienza a moverse erráticamente en el horizonte. Hemos inventado muchas reglas para entender la normalidad, pero seguimos sin comprender muchas incógnitas de la fisiología y la patología”. Todas ellas son los equivalentes a Marte en medicina. Un buen ejemplo de outlier en medicina lo aporta Lehman en su editorial sobre “ las Leyes de la Medicina”. El descubrimiento de la causa de la celiaquía, al bloquear los nazis el abastecimiento de grano ( y por tanto de gluten) a Holanda durante la 2ª Guerra Mundial, gracias al cual los niños celiacos mejoraron espectacularmente.

Sin embargo los outliers tienen mala prensa: se consideran un incordio que ensucian los resultados de los ensayos, y  no dejan de ser anécdotas pintorescas en los congreso . David Solit intenta invertir ese punto de vista al defender que los outliers suponen siempre una oportunidad para refinar nuestro entendimiento de las enfermedades.  Entre sus propuestas está centrarse en averiguar por qué funciona excepcionalmente  un tratamiento en lugar de poner en foco sobre las escasas ocasiones en que un tratamiento fracasa. Cualquier anécdota , para Solit, es una joya para abrir un nuevo panorama de conocimiento.

Murkajjee organiza rondas con sus estudiantes que llama series de outlier. Considera que hemos perdido demasiado tiempo diseccionando y procurando entender lo que llama “inliers” es decir lo que se encuentra dentro de rango, pero sin embargo tenemos muy poca idea de lo que ocurre fuera de esos rangos.

En definitiva Murkajee es heredero de Popper y su criterio básico para diferenciar un modelo científico del que no lo es. lLo que llamó “Falsación”, es decir no tanto ser capaces de demostrar que una proposición es verificable como poder demostrar que cualquier teoría es falsa. Porque eso es lo que, en definitiva, permitiría que una teoría pudiera ser reemplazada por otra.

Ama al outlier. Está intentando enseñarte algo en lo que no piensas

1ª ley de Mukherjee. “ Una intuición fuerte es mucho más poderosa que un test débil”.

“Nunca pertenecería a un club que admitiera como socio a alguien como yo”

Groucho Marx

Mukherjee utiliza el  aforismo de Groucho para explicar a su manera el teorema de Bayes, fundamento de su primera ley de la Medicina: en sus propias palabras, “ necesitamos un destello de una respuesta, antes de tener el destello de esa respuesta”. O dicho de otras manera, un test solo puede ser interpretado sensatamente en el contexto de las probabilidades previas de padecer un determinado proceso. Porque cualquier prueba en medicina ( cualquier test, en cualquier campo, sea cual sea el problema) tiene siempre falsos positivos y falsos negativos: “cada reto diagnóstico en medicina puede ser imaginado como un juego de probabilidades. Tu asignas una probabilidad de que el síntoma de un paciente pueda ser explicado por alguna disfunción patológica ( una insuficiencia cardiaca, una artritis reumatoide), para a continuación añadir pruebas que aumentan o reducen esa probabilidad. Cada retal de evidencia ( un dato de la historia, el instinto del médico, los hallazgos de la exploración física, las experiencias pasadas, los cotilleos o rumores, las corazonadas), aumentarán o reducirán esa probabilidad. Cuando ésta alcanza un determinado umbral , se ordena una determinada prueba , leyendo el resultado en el contexto de las probabilidades que existían previamente”. Para Mukharjee esta es la manera en que “intuimos” el mundo: no existe el conocimiento absoluto, sino que solo existe un conocimiento condicional. “ La historia se repite a sí misma”.

En el editorial sobre el libro que publica en el BMJ Richard Lehman , de la Cochrane de Oxford, se señala que Mukharjee cuestiona el planteamiento de Francis Bacon de que el análisis de los datos y la inducción posterior funciona mejor que el instinto adecuadamente entrenado. El pensamiento “baconiano” está en las raíces de la Medicina Basada en la Evidencia, que  sopesa el valor de diversos elementos antes de realizar el diagnóstico Pero en opinión de Lehman, las reglas de decisión derivadas de la MBE  son excesivamente complejas, a menudo débiles y cuando se emplean, no mucho más efectivas que el juicio clínico o el propio instinto.

Murkhajee ( y Lehman) se incorporan así al cuestionamiento de un dogma ampliamente aceptado , convertido en mandamiento de la ley de la práctica clínica: el que considera que el procedimiento intuitivo a la hora de tomar decisiones conduce inevitablemente al error clínico a través del uso de “trampas” peligrosas llamadas “heurísticos”, y cuya prevención  pasa por protocolizar la práctica clínica como si se ésta fuera equiparable a la conducción de aviones, la fabricación de automóviles, o el lanzamiento de un cohete espacial. Enfoque que tiene eminentes defensores, desde Atul Gawande o Pat Croskerry en el ámbito médico , hasta las teorías de Daniel Kahneman en Psicología o Economía.

Pero sin embargo, otro conjunto de voces, igual de prestigiosas cuestionan abiertamente la idea de que la intuición y el uso de heurísticos o atajos mentales sea necesariamente equivocada. Para el que quiera profundizar en el tema se recomienda la magnífica revisión que realizó hace unos años uno de los máximos referentes en el estudio de los heurísticos: Gerd Gigerenzer del Max Planc Institute for Human Development de Berlín, en colaboración con Wolfgang Gaissmaier. Para éstos, los heurísticos son procesos cognitivos sumamente eficientes, ya se utilicen de forma consciente o inconsciente. Contra la opinión de los Kahneman, Croskerry y compañía, la revisión de la literatura pone de manifiesto ( según Gigerenzer) que “ignorar parte de la información puede llevar a juicios mucho más acertados que analizar, ponderar y valorar toda la información, en especial cuando los entornos son escasamente predecibles”. Lo que denominan el efecto de “menos es más”. Esa fiabilidad depende de la estructura del entorno, la “racionalidad ecológica”. Es la experiencia la que permite a las personas seleccionar adecuadamente sus heurísticos

Nadie niega la necesidad de utilizar nuestras capacidades analíticas y racionales . Solo se trata de no despreciar por equivocado el uso de nuestra intuición, imprescindible cuando el entorno es incierto. Algo que siempre será mucho más fuerte que cualquier débil prueba

¿Puede la Medicina ser una Ciencia?

“Es fácil tomar decisiones perfectas con perfecta información. 

La medicina, en cambio, te demanda tomar decisiones perfectas con información imperfecta”

Siddartha Mukherjee.

Siddartha es profesor de Medicina en Columbia. Internista, acabó especializándose en Oncología, pero sin embargo la fama le llegó cuando ganó en 2011 el Premio Pulitzer de no ficción por un libro asombroso: “El emperador de todas las enfermedades: una biografía del cáncer”. Cuando nadie le conocía, hace más de una década, durante su periodo de residencia en Boston , alternaba sucesiones indefinidas de triadas agotadoras: un día de guardia extenuante, otro de sueño acumulado en el futón de un pequeño apartamento , y un tercero flexible en que intentaba aprender algo de lo que estaba viviendo.

Había comprobado la utilidad de aprender biología, anatomía y fisiología durante la carrera; la importancia de la precisión en un buen  cirujano durante sus rotaciones por cirugía. La facilidad con que se puede encontrar hoy información relevante a través de Internet. Pero sin embargo, lo que  faltaba en todo ese aprendizaje era saber qué  hacer con toda esa información ingente, en especial cuando los datos son imperfectos, incompletos, inciertos: “ mi educación médica me había enseñado un montón de datos, pero poco acerca de los espacios que existen entre esos datos. Aprendí que ante una enfermedad pulmonar severa , deberíamos prescribir oxigenoterapia domiciliaria, pero no qué hacer ante un paciente que, avergonzado por no tener hogar, me da una dirección equivocada”

En aquella fase de formación tropezó con un libro del médico y poeta americano Lewis Thomas, en el que describía su internado en los años 30 del pasado siglo . Eran momentos de cambio en la medicina de la época en que comenzaba a aplicarse el método científico a una práctica que hasta entonces se resumía en tres Ps : “Placebos, Palliatives and Plumbing: placebos, Intervenciones paliativas o fontanería” ( laxantes, purgantes , eméticos o enemas)”. Aquel libro se llamaba The Youngest Science ( La ciencia más joven) y planteaba una pregunta  que se convirtió en un pensamiento recurrente en el cerebro de Mukherjee: ¿es la medicina una ciencia? Física, química y biología son consideradas las tres ciencias básicas: la primera está repleta de leyes, la segunda tiene un número mucho menor y en la tercera apenas existen.Se considera que la medicina es cada vez “más científica”,o mejor dicho más “tecnológica". Las ciencias tienen leyes, es decir declaraciones de verdades basados en experimentos repetidos que describen algunos atributos de la naturaleza. ¿Tienen leyes la medicina que le habilite para ser considerada como ciencia?

Mukherjee escribe: “nunca pensé que la medicina fuera un mundo tan incierto, sin leyes. Me preguntaba si ese compulsivo proceso de denominar órganos, reacciones químicas, enfermedades, era un mecanismo inventado por los médicos para defenderse así mismos contra una inmensa esfera  de conocimientos desconocidos. La profusión de datos oculta un problema mucho más profundo e importante: la necesidad de reconciliación entre conocimiento ( cierto, fijo, perfecto, concreto) y sabiduría clínica ( incierta, fluida, imperfecta, abstracta)”.

La pregunta le llevó a Siddartha a embarcarse en un arriesgado viaje: intentar formular algunas leyes que pudieran aplicarse al ejercicio de la medicina. Las resume en un librito muy breve que publicó en este año: The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science”.

No pretendía ser exclusivo, sino simplemente aproximarse a un elemento de reflexión que le parecía importante, que pudiera permitir a sus estudiantes y residentes navegar con mayor seguridad en ese Mar de Incertidumbre que hace años publicaron Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández, en uno de los trabajos más hermosos publicados nunca sobre el fundamento del trabajo del Médico General.

A partir de mañana revisaremos las leyes de Mukherjee

(Foto de S. Mukherjee)

Un Índice de Bigotes

El bigote, a pesar de la tendencia creciente en los hombres a llenarse la cara de pelos, no está de moda. Salvo ciertos iconos que mantienen con prestancia tal aditamento ( Joan Carles March, sin ir muy lejos de mi despacho),  escasean los ejemplos, inversamente proporcionales en su prevalencia a los de las barbas, estas última muy impulsadas por los Hipster de variado origen y morfología.

Tan poco frecuente es, que un grupo de investigadores de universidades americanas ( Pennsylvania y Berkeley , siempre aficionada  a excentricidades) lo ha tomado como estándar de referencia para generar un nuevo índice, un índice de bigotes ( “the moustache index”).

Este se construye comparando la proporción de departamentos clínicos universitarios liderados por mujeres frente a la proporción de departamentos clínicos dirigidos por bigotudos. La hipótesis del estudio es comprobar si , siendo raro  hoy en día llevar bigote, la proporción de mujeres que actúan como líderes clínicos en las principales universidades americanas es aún más excepcional que ser líder clínico bigotudo.

Al margen de lo pintoresco del índice elegido, y la frikada que representa estudiarlo, lo triste es que se confirma la hipótesis. De 1018 departamentos analizados en todo el país, 190 eran dirigidos por bigotudos ( 19%). Sin embargo solamente 137 eran dirigidos por mujeres ( un miserable 13%). Algo aún más sangrante cuando estamos hablando de una profesión, la médica, no solamente feminizada, sino llamada a convertirse en una profesión abrumadoramente ejercida por mujeres.

Siendo raro el bigote, 19 instituciones de las 50 escuelas médicas analizadas tienen más de un 20% de líderes bigotudos. Pero solo 7 tienen más de un 20% de mujeres en tareas de máxima responsabilidad.

La mayor densidad bigotuda se da en Psiquiatría, Anatomía Patológica o Anestesia, mientras que las especialidades con mayor número de mujeres en puestos de dirección son Obstetricia ( 36%), Pediatría ( 31%), Dermatología ( 23%), Medicina de Familia ( 21%) o Emergencias ( 21%).

Con la habitual retranca que tienen los trabajos del número de navidades del BMJ, el trabajo del grupo de Mackenzie Wehner  pone de manifiesto un hecho que no por conocido deja de ser escandaloso: el liderazgo de las instituciones sociales ( en este caso las clínicas) sigue siendo  “cosa de hombres”.  Y las cosas no cambiarán mientras no se den pasos reales (y no efectistas y populistas), para permitir que lo que es real ( la mayoritaria presencia de las mujeres en las organizaciones, en este caso sanitarias), se corresponda con lo formal ( la dirección de las mismas por un equivalente número de mujeres). El trabajo apunta algunas de las iniciativas que deberían tomarse para avanzar en esa dirección: por ejemplo, establecer criterios explícitos, claros y transparentes que  eviten que al final los evaluadores reorienten su decisión ( consciente o inconscientemente) hacia la selección de candidatos masculinos. O  fomentar la flexibilidad temporal , desechando la idea de que el mejor jefe es el que se queda en el trabajo hasta la medianoche.

El problema sin embargo, parece mucho más profundo, extenso y complicado. Vivimos en un mundo en que es noticia que puedan presentarse mujeres como candidatas a elecciones ( Arabia Saudí), bonito ejemplo de cual es la situación de la mujer en un número importante de los países del mundo.

Y vivimos en un país en que ninguno de los candidatos a la Presidencia del gobierno , de los partidos que han alcanzado representación parlamentaria, es mujer, sea cual sea su orientación política o política.

Mejor no pasarles el Índice del Bigote. Saldrían peor que en los departamentos de Anestesia americanos.

( Imagen tomada del articulo del BMJ de Wehner)

Mandar mata. Ser parlamentario protege.

Hasta ahora conocíamos algunos de los privilegios de los que han venido disfrutando los “padres de la patria”, esos señores tan respetables que nos representan.A cambio de sus denodados esfuerzos por nuestro bien, reciben un salario acorde al mismo hoy, acompañado a menudo de la apertura de sustanciosas puertas giratorias mañana, garantizándose además una “digna” pensión cuando llegue el momento del retiro,  amén de disponer de diferentes “instrumentos” ( visas , seguros, aforamientos, aparatillos Apple) que hacen la vida más cómoda.

Lo que se desconocía hasta la fecha es que además tienen menor mortalidad que la población general, según se deduce de un trabajo publicado en el número de Navidad del BMJ de esta semana. En él un estudiante de doctorado de Exeter acompañado del “Chief Medical Advisor” de su departamento, analizan el ratio de mortalidad estandarizada de los miembros de las dos cámaras británicas y la comparan con la de la población general durante el periodo 1945-2011. Los miembros del Parlamento “nunca han estado también”, concluyen los autores, aunque como era de esperar la mortalidad es menor entre los partidos de la derecha ( los “Torys”) que en los de la supuesta izquierda ( "Los laboristas"). Las teorías del gradiente educativo y la correspondiente inequidad social parecen cumplirse: los diputados conservadores que estudiaron en “Oxbridge” ( Oxford + Cambridge) doblan ampliamente el número de sus colegas laboristas.

Sin embargo, mientras ser diputado es claramente bueno para la salud, ser primer ministro, presidente o dictador ( es decir , mandar) parece ser que  precipita el envejecimiento y adelanta la muerte. Ya el gran Donald Redelmeier ( el que demostró que cuando hay atasco es mejor no moverse de tu fila) había publicado en los Annals en 2001 que los actores con Oscar vivían más que los que se quedaron con la miel en los labios, aunque más tarde los de Columbia le dieron p’al pelo poniendo en evidencia las vergüenzas de su análisis estadístico. Escarmentados en cabeza ajena ahora un grupo de Harvard analiza la mortalidad entre gobernantes y opositores, en el mismo número del BMJ, aunque sin tener en cuenta como llegaron al poder , puesto que incluyen  en su estudio (por lo que se deduce de las fechas) a tipos tan recomendables como Mussolini y Franco aunque no a Hitler ( hasta ahí podíamos llegar).

La muestra de estudio incluía 540 candidatos, 279 ganadores y 261 perdedores. Los primeros vivieron cuatro años menos desde su última elección que los candidatos que nunca gobernaron. Es decir gobernar un país es un factor de riesgo para la salud ( no sabemos si lo incluirán en el REGICOR en la próxima actualización).

Por lo tanto, mientras dirigir un país ( ya lo hagas al estilo de Thatcher o de Zapatero) siempre supone un desgaste evidente, se confirma la impresión popular de que ser parlamentario es una forma de vida regalada, cuya holganza reiterada acaba beneficiando la salud del afortunado ( sobre todo los de las últimas filas del congreso, esos que solo van en las grandes ocasiones y salen despavoridos cuando interviene el de Coalición Canaria)

Por lo que se deduce del estudio, la menor esperanza de vida  de los grandes “conductores” parece que va ligada a un envejecimiento más acelerado. Sin embargo también aquí, España es diferente. Comparen si no el evidente deterioro del americano Obama en sus años de mandato, frente al estado casi inalterable del español Rajoy. Un tipo que se sabe de memoria la alineación del equipo de fútbol de Grecia en el Mundial del 82 , pero que evita el estrés de los debates a cuatro, sabe muy bien los riesgos a los que se enfrenta como Líder de la nación.

No se si han puesto al corriente, a los señoritos Sánchez, Iglesias o Rivera de los peligros que corren, sus esforzados asesores. Por si acaso aquí tienen la evidencia

La longitudinalidad vista desde Estados Unidos

Mi colega y amiga Viviana Martínez-Bianchi, Directora de la Residencia de Medicina de Familia en la Universidad de Duke ( Carolina del Norte) me envía este comentario. Creo que merece la pena compartirlo:

Leo con emoción las historias que cuentan. He sido Pilar y he sido Maxi. Recuerdo cuando llegué a trabajar a una ciudad rural del estado de Iowa en EEUU. Yo era la única mujer de un grupo de 7 médicos de familia.Después de hacer la residencia en la University of Iowa había conseguido ese trabajo a través de un plan del gobierno estadounidense que me permitía quedarme en el país si me comprometía a dos años de trabajo rural o en comunidades con carencia de servicios médicos.

El día que llegue al trabajo ya tenía la lista completa, era tal la necesidad en este pueblo de 22.000 habitantes, con un área de influencia de 110.000 personas en dos estados y zonas (rurales e industriales) de las dos veras del rio Mississipi. Mis pacientes me traían comida, productos de sus huertas, carnes de venado cazados en los bosques de la zona; querían asegurarse que estuviera bien, algunas mujeres se sentían identificadas con su primera doctora mujer, y familias hispanas no podían creer la suerte de tener a alguien que hablara la misma lengua y que entendiera algunos de los aspectos casi enfermantes del ser inmigrante: La falta de documentación, el miedo a la migra, el estrés de la distancia al primer hogar.

En un par de años era la que hacía más partos, la que veía más adolescentes, la que participaba de todas las cirugías que mis pacientes necesitaban; había aprendido las dificultades del trabajo de campo, y al igual que mis colegas, diagnosticaba infartos llegados desde la cosecha, hombres anginosos luchando en esos veranos tan cortos e inviernos de tundra, en donde había que labrar, plantar y cosechar aun de noche, exigiéndole a la tierra y exigiéndose a sí mismos.

También recuerdo el día en que una paciente ya entrada en años me preguntó, "Y usted doctora, ¿cuándo se va?, aquí nunca quedan las almas jóvenes e inquietas, de aquí salen bien formados a intentar cambiar el mundo".Esa paciente había sabido reconocer mi inquietud y la de colegas previos que ya se había ido, ella también había sabido reconocer cuanto crecemos y cuanto aprendemos cuando llegamos a algún pueblo recién salidos de los años de facultad y residencia.También recuerdo mi sensación al escucharla, vulnerable al ver que reconocía mi propia necesidad de cambio y vuelo a un nuevo lugar. Vulnerable porque yo sentía que irme era una traición a este pueblo que me había recibido con tanto amor.

El gobierno y contrato exigían 2 años y me quedé 5 porque me enamoré de la gente, de la longitudinalidad, de crecer con ellos. De ser parte de un pueblo con identidades diversas, de ser la doctora del dueño del banco y del empleado de su limpieza. De poder darle respeto al ser hispano –mi pueblo no había conocido antes a un hispano con educación formal, y me di cuenta de que comencé además a ser un modelo, que los padres traían a sus hijos a que vieran que se podía llegar a ser doctor aunque uno se apellide Martínez. Que en una sociedad dividida entre blancos y “marroncitos”, yo podía cruzar la calle de las dos veredas y ayudar a que se acerquen. Que el respeto que mis pacientes blancos le tenían a su doctora lograba la oportunidad de respetar a los miembros de la nueva ola inmigrante a ese pueblo a la vera del rio Mississippi. En ese pueblo aprendí a ser miembro de un equipo de cuidado de salud bien organizado, conocí a Leslie, mi primera y más querida enfermera, con la que pasé horas largas, la que me enseñó a organizarme y que fue mi mano derecha sin dejarme salir del consultorio al final de cada día sin contestar cada llamada de mis pacientes. Leslie, la que apuntaló mi éxito como joven doctora de familia.

Pero hablábamos de longitudinalidad. Un día me fui. Tuve que irme. Necesitaba un espacio académico. Pasé por una residencia comunitaria, y después de años de inviernos terribles me atrajo el calorcito del Sur. Y en la Universidad de Duke tengo el trabajo en el cual he durado más tiempo, 9 años. Y soy la directora de la residencia que había soñado. Aquí mi impacto en un grupo de pacientes es menor porque no tengo tanta carga horaria de cuidado directo. Pero el impacto es distinto, a través de la formación de nuevas generaciones cada año de graduados de la residencia de Medicina de Familia, que serán Maxis, y Pilares, Rafaeles, Manueles, Raules, Juanes, Josés y Sergios. Que irán a trabajar a distintos lugares y que lograrán conocer más a sus comunidades porque están formados así: con la intencionalidad de la inserción comunitaria; con la idea de que para entender hay que preguntar, hay que tener la humildad de reconocer lo que no conocen, tanto de medicina como de los determinantes de salud de cada lugar; entendiendo de abogacía, y de la importancia de meterse en política cuando las leyes locales, estatales y nacionales así lo requieren, viendo a la medicina familiar como un vehículo de salud, comprometidos con la justicia social. Médicos de familia que agregarán espacios profundos de reconocimiento e introspección, conexión e interacción personal a la linealidad y longitudinalidad del tiempo.

El error en urgencias: un problema de tiempo y recursos

La puerta de urgencias es un lugar especialmente propicia para cometer errores. Convertidas a menudo en una puerta falsa para entrar al sistema sanitario, la conjunción de alta presión asistencial, profesionales con elevado nivel de estrés, y necesidad de resolver en un plazo de tiempo lo más corto posible, conduce con frecuencia a situaciones altamente peligrosas para los pacientes. Un problema crónico en todos los sistemas, que ni los servicios sanitarios ni la sociedad en su conjunto abordan de “forma radical” ( interviniendo sobre sus raíces).

Dos  trabajos muy recientes en el BMJ analizan el problema del error diagnóstico en urgencias. El primero va firmado por el grupo de uno de los referentes mundiales en el tema, Hardeep Sigh. Para ello revisan los pacientes que tenían un alto riesgo de sufrir un error en el proceso diagnóstico a través de la construcción de un algoritmo que incluye el ser atendido por dolor abdominal en la urgencia y enviado a casa,y  reingresar  en un plazo menor de 10 días.El error diagnósticos se definió como oportunidades perdidas de realizar un diagnóstico oportuno durante la primera visita basado en las pruebas disponibles en la misma, independientemente de si se produce daño al paciente.El error era definido por dos revisores de forma independiente, resolviendo las discordancias por consenso del equipo investigador. Errores diagnósticos se produjeron en 35 de 100 casos de alto riesgo, generalmente producidos en la fase del encuentro clínico con el paciente o en la interpretación de los hallazgos obtenidos.

El segundo trabajo, también del mismo grupo de la Universidad de Houston , en Texas, utiliza informes voluntarios de incidentes ocurridos en los departamentos de Urgencia de dos hospitales americanos en el periodo incluido entre el 1 de marzo de 2009 y el 31 de diciembre de 2013. Clasifican las causas de los 209 incidentes identificados en tres grupos: factores cognitivos ( derivados del proceso psicológico de toma de decisiones), sistémicos ( relacionados con las condiciones estructurales en las que se realiza la atención) y factores imprevisibles ( los que no “tienen remedio”, tales como presentaciones atípicas o incapacidad del paciente de contar su historia). En un alto porcentaje de los incidentes se producía un daño relevante para el paciente (16,3%). Como era previsible la mayor parte de los incidentes eran multicausales ( 75%). Pero llama la atención que factores cognitivos aparecían en 317 ocasiones ( falta de verificación de la información, inadecuado procesamiento de la información) seguido de los sistémicos ( sobrecarga de trabajo, ineficiencia de los procesos establecidos).

Ambos trabajos ponen de manifiesto que, aunque existan factores incontrolables e imprevisibles, buena parte de los errores se producen en la primera visita, el primer contacto con un profesional del sistema sanitario. Como señalan en el Emergency Medicine Journal Blog del BMJ si los elementos clave de la historia y la exploración física son inadecuadamente descritos, se genera una cascada de intervenciones innecesarias, equivocadas y ( lo que es peor) a menudo dañinas. La segunda causa principal tiene que ver con lo que se hace una vez solicitada una prueba, valorándose sus resultados de forma incompleta o equivocada.

Las conclusiones no por conocidas, dejan de ser muy relevantes: se necesitan recursos ( esencialmente humanos) y tiempo para poder atender adecuadamente la complejidad de los casos atendidos. La obsesión por aumentar la productividad de los profesionales a toda costa , esa peligrosa llamada permanente a la mejora de la eficiencia, es completamente incompatible con la seguridad y la calidad en la asistencia. El  empeño en atender a los pacientes en tiempos más propios de cajeras de supermercado que de profesionales sanitarios ya sabemos a lo que lleva.

Lo que esconde un síntoma ( 2ª parte)

“Cuando un síntoma genera temor, incertidumbre, discapacidad o simplemente impaciencia (que no puede ser contenida de otra forma), el paciente suele recurrir al médico, generalmente en Europa al médico general”, escribe Malterud. Todas estas circunstancias determinan al paciente, que hasta entonces ha mantenido su síntoma en la más estricta intimidad, a dar el salto y compartirlo.

En ese momento, “la interacción entre el paciente y sus síntomas por un lado, y el médico reinterpretándolo en el marco del conocimiento, se convierte en una cuestión de negociación”. Ese síntoma se convierte en la punta del hilo para que el médico inicie su procedimiento diagnóstico. Si la cosa está clara ( aunque sea mala) se reduce sensiblemente el nivel de incertidumbre: para el paciente quedará la gestión de la noticia; para el médico el alivio de saber qué padece el paciente, sin ignorar la necesidad de gestionar la comunicación de su hallazgo. Sin embargo no siempre es posible encontrar una clara explicación diagnóstica. En ese caso el clínico a menudo se resigna a descartar determinadas enfermedades con un razonable grado de probabilidad, a menudo con el clásico “esperar y ver”, limitándose a tratar los síntomas a la espera de nuevas noticias. Queda una tercera alternativa, la peor para el médico consultado: los síntomas no tienen explicación médica, dudando entre apostar por la impostura del paciente , su molesta hipocondría, o la vaga sospecha de la propia ignorancia. Como puede observarse de todo el proceso “el médico no es nunca un observador objetivo e imparcial, sino más bien un subjetivo, aunque muy cualificado, intérprete”.

La presentación del síntoma sufre en ese momento un proceso de negociación y validación contra el hallazgo supuestamente “objetivo”: el signo observado por el médico ( la hepatomegalia, el crepitante, el aumento de la presión venosa yugular) , evaluando su relación con potenciales indicadores de patologías concretas. Esa validación automáticamente genera un diálogo ( unipersonal o bipersonal según se comparta con el paciente) para intentar precisar y aclarar aún más la naturaleza del problema, en el marco de  las expectativas y necesidades del paciente en el caso de que el médico haga bien su trabajo. “El médico entonces se convierte en un editor de un texto narrativo, que servirá de punto de partida para posteriores investigaciones”.

En mi caso, como soy médico, no tengo certeza de la gravedad de mi síntoma y estoy demasiado ocupado con otras cosas supuestamente más importantes, recurro a la peor forma de hacer las cosas: consultar informalmente a algún amigo médico que responde de una manera similarmente chapucera: minusvalorando la queja y respondiendo con heurísticos de rápida respuesta  para evitar analizar el caso en profundidad. Y como escribe Malterud, noto su inquietud al comprobar que mi dolor no se ajusta a ningún patrón prevalente establecido: no es mecánico, ni metamérico, ni opresivo, claves que podrían orientarle en la pesquisa.

La diferente interpretación del síntoma entre el experto médico y el profano paciente pueden hacerse notorias. Y no tanto por mal interpretación de lo referido, sino más bien por sutiles discrepancias respecto al mismo: el médico puede encontrar el síntoma mucho menos relevante que el paciente ( como es el caso que nos ocupa) , o bien las palabras del profano pueden no describir con precisión suficiente lo que sucede.

En un entorno biomédico clásico, el síntoma es una sensación subjetiva que el paciente describe, mientras los signos son evidencias objetivas de una enfermedad. Sin embargo Lester King considera a este enfoque completamente engañoso, a pesar de lo cual es aceptado sin discusión alguna por la cultura médica. “ La creencia de que un síntoma es un reporte subjetivo del paciente mientras que un signo es algo objetivo que el médico sonsaca, es un producto del siglo XX que contraviene los usos de más de 2000 años de medicina. La medicina parece haber olvidado que cualquier mirada, incluida la mirada médica científicamente entrenada con sus extensiones técnicas incluidas, es refractada a través de las lentes de la cultura, el poder y la historia”. En palabras de kathryn Montgomery una visión viejuna y simplificada de la ciencia.

La ausencia de patrón claro de mi humilde síntoma unido a la ausencia de hallazgos exploratorios conduce a ignorarlo como relevante, dejando para otro día ( en caso de que persista ) su estudio.

Leder lamentaba los intentos de la medicina de escapar a cualquier tipo de interpretación de la subjetividad. Señalaba la diversidad de formas textuales en la medicina clínica, que no solo incluye el “texto físico” del cuerpo del paciente objetivamente analizado, o el “texto instrumental” procedente de los hallazgos tecnológicos, sino también el “texto experiencial” de la dolencia vivida por el paciente o el “texto narrativo”  recolectado durante la elaboración de la historia. Todos estos textos son susceptibles de interpretación, debiendo actuar el médico como su intérprete, pero no solo de los de un tipo.

Malterud concluye que una visión semiótica permite realizar varias lecturas de un mismo signo, aunque no todas ellas igualmente relevantes. “ Lo que a menudo se llama objetividad es más bien la generalización de la subjetividad de un determinado grupo social. Por ello la objetividad requiere que la subjetividad sea tomaad en serio, con reconocimiento y transparencia del posicionamiento del conocedor”.

Que alguien me explique como toda esta complejidad puede convertirse en algoritmo.

Lo que esconde un síntoma ( 1ª parte)

El síntoma apareció una mañana de forma tímida, como si no quisiera ser descubierto. Una leve punzada, de difícil definición, en el costado izquierdo. Síntoma en griego significa simplemente “algo que ha sucedido”, e incluye tres significados nucleares: es un fenómeno subjetivo, implica un cambio en el orden corporal y refleja la existencia de algo que no estaba ahí antes.

Los tres criterios los cumplía perfectamente esa molestia. Como paciente, el paso siguiente es darle un significado: sobre su causa, su relevancia, su tratamiento. En aquel momento no le asigné importancia, lo atribuí a una mala postura ( o al simple hecho de que los dolores aparecen) y no le consideré digno siquiera de ser tratado.

El grupo de Kirsti Malterud de la Unidad de Investigación en Medicina General de la Universidad de Copenhagen acaba de publicar un preciosotrabajo sobre el proceso de comprensión de los síntomas en medicina, que debería merecer una lectura para los que resuelven los problemas clínicos a base de arsenal analítico.

La aparición del síntoma no supone, en la mayor parte de las ocasiones, contacto con el sistema sanitario. Es “la percepción, interpretación, manejo y comunicación las que determinarán la utilización o no de los servicios sanitarios”. Malterud analiza estas cuatro fases ayudada de la fenomenología, la semiótica, la interacción social y el análisis del discurso. El “progreso” del síntoma hasta hacerse consulta está lleno de avances y retrocesos, saltos y atajos, demostrando una vez lo complejo que es el proceso de enfermar , diagnosticar y atender , a pesar de los intentos de los “estandarizadores de la medicina”  por convertirla en el montaje de un mueble de IKEA.

El primer paso en la comprensión del síntoma es la percepción. El grupo de Cophenhagen emplea un término de muy difícil traducción ( “thematizing”). Algo así, como convertir algo en tema de atención, discusión o discurso . Es decir convertir “el cuerpo ausente en presente”. Porque habitualmente el cuerpo se encuentra ahí y no reparamos en él hasta que aparece algo que lo trae a la conciencia, ausencia que ( por otro lado) resulta imprescindible para poder vivir normalmente. Drew Leder, una referencia en el ámbito de la fenomenología, denomina a esta fase con un término equívoco , dys-appearance ( “dis-apariencia”, más que desaparición).Esa aparición “anormal” de la corporalidad que no debería estar ahí.

A la percepción sigue la fase de búsqueda de un significado, de una causa que lo explique. El individuo aspira a interpretar las señales que emite su cuerpo y de las que se ha hecho consciente. Para Jasper Hoffmeyer , la vida es un fenómeno basado en signos, y la semiótica ( la ciencia de los signos) puede ser una disciplina sumamente útil para interpretarlos. Aquella molestia casi imperceptible y fugaz que tuve hace semanas, fue haciéndose presente de forma cada vez más regular. Apareció la necesidad de buscarle un significado, de encontrarle un sentido. En el caso de un médico inevitablemente se procede a buscar su origen, irradiación, carácter e intensidad. Se buscan, casi inconscientemente , otros “familiares”, es decir síntomas acompañantes que  ayuden a encontrar el sentido a esa ausencia que se ha hecho presencia. Se llega a explorar de mala manera porque , en el fondo, se evita en lo posible dar el paso que lleva a buscar atención. La molestia se hace cada vez más presente, no es intensa pero si es urente, genera disconfort y comienza a pensarse en otras causas, razonamiento sesgado de las que a menudo se excluyen las más severas, ya sea por temor a ser etiquetado de hipocondriaco o aún peor , porque se conviertan en profecías autocumplidas.

El trabajo de Malterud señala que el síntoma es ignorado o desatendido cuando se valora como familiar, trivial, no genera alarma o supone un escaso impacto en la función. Este último aspecto es especialmente relevante: Derte Gannik ( desde el ámbito de la interacción social) describe cómo el individuo se encuentra inmerso en un gran número de actividades sociales a lo largo del día que requieren su atención e intervención La aparición del síntoma  muy a menudo es  “contenida” puesto que, por un lado no interfiere  con la práctica diaria y además no se quiere o puede permitir que interfiera. Dentro de este marco la enfermedad puede ser “ un fenómeno social y relacional de contención”. Este enfoque es sustancialmente diferente del tratamiento médico hacia enfermedades concretas ( tan del gusto del Disease Management). Gannik concluye que el tratamiento médico que no está anclado en la situación y el contexto del paciente está contradiciendo su propio propósito.

En el caso que nos ocupa al no interferir con el trabajo diario ( interesante e intenso) el síntoma se contiene.

¿ Qué valor tiene un médico longitudinal?

“Sassall lleva 25 años practicando la medicina. Hasta la fecha debe haber tratado unos 100.000 casos. Se diría que es una buena marca. ¿Pero sería una marca peor si solo hubiera tratado 10.000? Este tipo de estimación parece absurda. Preguntémonos, pues: ¿Cuál es el valor social de aliviar el dolor?, ¿Cuál es el valor social de salvar una vida?¿Cómo se compara el valor de cuidar una enfermedad grave con el mejor poema de un poeta menor?  ¿Cómo se compara dar un diagnóstico correcto y extremadamente complicado  con pintar un gran cuadro?

Un hombre afortunado. John Berger

¿Cuanto vale ofrecer a la comunidad la atención por un mismo médico durante 37 años?. Es algo que no tiene precio, cuyo valor es incalculable, pero sin embargo se ignora o menosprecia por parte de los políticos sanitarios de cualquier signo. Periódicamente se promociona a bombo y platillo la creación de una nueva unidad de ictus o de diálisis, un nuevo banco de células madre o de arritmias. Se indica, incluso, el enorme esfuerzo presupuestario que ha significado su creación. Sin embargo, ni las retribuciones, ni en los modelos de acreditación de profesionales de atención primaria se valora para nada el hecho de que alguien lleve 10, 20 o 30 años atendiendo a los mismos pacientes.

Tal vez porque su vivencia es silenciosa. Algo que solo es visible para el que lo vive. Pilar Terceño introduce en este blog una nueva perspectiva:” Soy médico de familia rural, en un pueblito precioso de 3000 habitantes de la sierra de Cádiz, para un cupo de 1450, desde hace algo más de 7 años. Entonces fue cuando aprendí de verdad a ser médico longitudinal, y sigo aprendiendo. Aprendo a conocer a las personas, a las familias, a su entorno: su casa, sus amigos y enemigos, sus vecinos, los adoquines de su calle incluso. Lo que damos de nosotros, esa longitudinalidad es bidireccional.Mis pacientes, al comprobar que pasaban unos meses y no me iba como todos, comenzaron a necesitar saber qué clase de persona soy, cómo vivo: saben que me divorcié, y por qué, saben de mi hija, me preguntan por ella constantemente, por sus estudios, por mi padre, que estuvo enfermo hace dos años, se preocupan si conduzco de noche (¡vivo a 60 km de allí!) y hasta me han traído sopa caliente en noches que nevaba para que no tuviera que salir a cenar.
Yo los cuido, y ellos me cuidan. Se dan a conocer, y yo les enseño parte de mí también”.

Fernando Casado muestra también las contradicciones ( silenciosas, invisibles) que la interrupción de su longitudinalidad le genera: “Como valor de la consulta de medicina de familia me parece uno de los bienes más preciados, tanto para el medico como para el paciente. Llegar a ese punto en el que sobran las palabras para saber que está pasando con el paciente, y a su vez que el paciente sepa que toda una historia ya está implícita en la próxima consulta con su médico sin tener que volver a abrirse a un desconocido, es algo casi mágico que no es fácil de conseguir. Y de repente, me ha surgido un posible cambio y por motivos diversos (siempre hay muchos motivos detrás de una decisión, algunos muy íntimos, otros mas banales) he aceptado la posibilidad de dejar la consulta.Hay una parte de mi que se siente traidor, no lo puedo negar. Dejar a estos pacientes con los que convivo en el barrio, que a veces diagnostico desde detrás del cristal de una cafetería, cuando los veo pasar por la calle mas erguidos y sonrientes, o con paso lento y cabizbajos....¿qué es mas importante? ¿quién es mas importante? ¿Mis proyectos o ese compromiso también sagrado con mis pacientes?. Desde que se que puede que me vaya, las consultas están tornándose mas profundas. Aún no he dicho nada a mis pacientes, pero hay algo detrás de cada una que implica un sentido de cierre de ciclo y siento más responsabilidad que la ya habitual, no solo porque quiero dejar las cosas lo mas ordenadas posibles, sino por una sensación muy profunda de unión con el paciente, quizás acentuada ante la sospecha de futura separación. En eses sentido, este posible horizonte de ruptura de longitudinalidad, está haciendo que sienta estos días mis consultas mas sagradas que nunca.”

Es imposible calcular el beneficio que ha tenido y tiene para sus respectivos pacientes el compromiso de Rafa Olalde, Fernando Casado o Pilar Terceño.De la misma forma que no es posible estimar el ahorro para el sistema en intervenciones innecesarias, recursos especializados, reclamaciones y eventos adversos. Pero al sistema sanitario, en su profunda ignorancia e indolencia, le da igual que Fernando se haya mantenido en el mismo cupo durante años. Le preocupa que en esa plaza haya alguien, no que ese alguien “fragüe el sustrato de una relación”, como tan maravillosamente expresaba Rafa Olalde.

Los políticos sanitarios tienen una joya y no lo saben. Deberían cuidarla antes de que se les pierda para siempre: y eso pasa ( como decía Gervas) por promocionar la longitudinalidad desde todos los puntos de vista: con dinero por supuesto, pero también con reconocimiento público, con prioridad en la carrera profesional, con fomento de la estabilidad y erradicación de la precariedad. Ejemplos como el de Rafa Olalde posiblemente sean excepcionales. Pero podría empezarse por establecer un contrato social con los ciudadanos sobre “cuanta longitudinalidad “ está dispuesta a garantizar nuestro sistema.

( Fotografía de Jean Mohr en Un hombre afortunado)