Pequeñas corrupciones sin importancia

El convoy partía de algún lugar de Galicia formado por varios camiones frigoríficos cargados de marisco; tardaban varios días en llegar a su destino, la sede anual del congreso de una de las múltiples sociedades científicas españolas. En palabras de su presidente , no había nada que pudiera competir con semejante aperitivo para la cena de gala.

Ocurrió hace ya bastantes años. Ignoro si siguen saliendo anualmente camiones desde Galicia para abastecer las mesas de congresos científicos. Probablemente no; la crisis se llevó por delante mucho oropel y tocan tiempos de austeridad. Pero siguen celebrándose congresos “todo incluido” para muchos, con cenas obscenamente excesivas , profusión de “pichi Willis” y actividades recreativas varias. Siempre con la vista puesta en batir el record de asistentes y lamerle la oreja a la sociedad competidora.

Nos parece algo normal. Estamos convencidos que esa fastuosa cena gratuita bien regada de vinos variados nos la merecemos;  que alguien pagará aunque preferimos no saber quien será, y que por supuesto el “obsequio” que recibimos no afecta en modo alguno a nuestra conducta profesional (  en el ya famoso estudio de Steinman con residentes, el 61% de ellos estaba convencido de que sus relaciones con la industria no afectaba a su prescripción, pero solo el 16% consideraba que no afectaba tampoco a sus compañeros).

Pero sí nos afecta. Como señalaba el Presidente de la Organización Médica Colegial Juan José Rodríguez Sendín hace unos días en Almería, de cada 100 euros que gasta nuestro agonizante sistema nacional de salud 30 se van en medicamentos: un 1,67% del Producto Interior Bruto (PIB), a la cabeza de los países europeos solo superado por Grecia y la República Checa( en Alemania supone el 1,2%, en Reino Unido el 0,9%). Por supuesto la corrupción de los médicos no es el “único factor” del incremento del gasto farmacéutico, pero sí contribuyen de manera relevante a ello.

Raul Calvo, en su imprescindible Medicina en la cabecera describía con su habitual talento la pérdida de la inocencia de los residentes de cuarto año ingresando en el círculo eterno de esa pequeña corrupción sin importancia, en la que parece inevitable no caer.

Antes de ayer fue investido Presidente del gobierno de España el máximo responsable de un partido político que , por primera vez en nuestro país, ha sido imputado como persona jurídica en una causa. Los casos Gurtel o Púnica, los más conocidos, son solo dos de las más de 30 causas a las que se enfrentan con más de 800 imputados. Sin embargo, ese mis partido ganó las dos últimas consultas electorales, lo que supone que una parte muy importante de la población española da por natural, inevitable o incluso saludable el apropiarse de lo que no es de uno. Otros tres partidos, además del Popular, han permitido con su apoyo o abstención que semejante nivel de corrupción no sea impedimento ético ni moral para que siga gobernando, tal vez incurriendo en similar tipo de prácticas.

Facilitar ese gobierno tal vez sea bueno para la supuesta “gobernabilidad” de España, o tal vez permitan a un partido histórico interrumpir momentáneamente su firme camino hacia la insignificancia iniciado con entusiasmos hace ya muchos años. El fin justifica los medios, aunque éstos tengan un coste altísimo en términos éticos. Pero, al fin y al cabo ;¿ a quien importa la ética?

En el ya clásico “Por qué fracasan los países” , Daron Acemoglu y James Robinson analizan el origen del poder, la prosperidad y la pobreza de los países. Para nuestra desgracia, España representa el paradigma de sociedad extractiva, en la que la pauta histórica de intervención es la que responde al título de la primera película de Woody Allen: “toma el dinero y corre”. La marca España lleva practicándolo desde 1492. Tantos años de ejercicio probablemente haya modelado nuestros genes.

Probablemente nuestro país no sea más ni menos corrupto que el resto, pero sí es de aquellos en los que el descubrimiento de la corrupción tiene un menor coste, y su práctica una mayor tolerancia y comprensión, desde la factura sin IVA del fontanero a las cuentas foráneas de los ex presidentes del gobierno.

Pequeñas corrupciones que no tienen importancia.

Vendrán más años malos y nos harán más ciegos

"They that have done this deed are honorable.

What private griefs they have, alas, I know not,

That made them do it. They are wise and honorable,

And will, no doubt, with reasons answer you".

(“Los que han consumado esta acción, son hombres honorables.

Ignoro qué secretos agravios tendrían para hacerlo.

Ellos son sabios y honorables, y no dudo que os darán razones")

Julio César. Acto III, Escena II. William Shakespeare.

En el año 2019 el porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB) destinado a gasto sanitario público será del 5,74; habrá descendido desde el 6,17 de 2015, un descenso del 7%. Para que se hagan una idea de la magnitud del recorte, el descenso del gasto sanitario público producido durante la anterior legislatura de Rajoy fue “solo” del 4,5% ( del 6,47 al 6,17).

No son elucubraciones calenturientas, sino que así figuran textualmente en la Actualización del Programa de  Estabilidad establecido por el ,ya por fin, nuevo gobierno del Reino de España con la Comunidad Europea.

La Organización Mundial de la Salud cifra en el 6,5% de gasto sanitario público el suelo mínimo para que un sistema sanitario pueda afrontar sus desafíos en materia de sostenibilidad, equidad y universalidad. Actualmente la media de los países OCDE está ligeramente por encima de esa cifra ,situándose por encima del 8% en países como Holanda ( cerca del 10%), Alemania, Suecia o Francia.

Ese compromiso de gasto decreciente será trasladado a las consejerías de hacienda y economía de las diferentes comunidades autónomas, que seguirán actuando con el mismo nivel de obediencia que han venido aplicando hasta ahora, entre otras razones porque la misma Actualización del Programa de Estabilidad establece que , en caso de incumplimiento presupuestario, "la Comunidad autónoma no podrá aprobar cartera de servicios complementaria ni acceder a los recursos que en materia sanitaria se establezcan por la Administración General del Estado , estando sujeta al informe previsto en la Ley Orgánica de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad financiera ( LOEPSF)”. 

Las posibilidades de que los supuestos partidos de la oposición puedan tumbar disposiciones semejantes son nulas: al margen de su habitual disposición al acuerdo ( manifestada durante todo este largo año), el gobierno tiene capacidad de veto sobre cualquier iniciativa que afecte al equilibrio presupuestario. 

Si uno observa el acusado deterioro del funcionamiento del sistema sanitario público de este país en todas sus comunidades autónomas desde el inicio de los recortes, podrá imaginar a que situación podría llegar al final de la década el sistema sanitario español  del que antaño presumimos tanto. Si en Reino Unido se considera que la promesa del gobierno conservador de incrementar el presupuesto al Servicio Nacional de Salud ( NHS) en más de 10.000 millones de euros al año por encima de la inflación, cabe suponer que el desarrollo de las políticas del gobierno que se formará esta semana supondrá de facto el definitivo desmantelamiento del Sistema Nacional de salud público español, un objetivo largamente anhelado por los grupos económicos de este país. El fin del sistema nacional de salud español no es ya una entelequia.

Si eso afectará al conjunto del sistema cabe imaginar cual es el futuro de la atención primaria, siempre la última prioridad de todos los gobiernos de este país.

En 2019 el acceso al sistema sanitario hará tiempo que habrá dejado de ser universal, impidiendo el derecho a la asistencia sanitaria a migrantes en situación administrativa irregular o ciudadanos españoles que hayan tenido que migrar a terceros países. El Real Decreto Ley 16/2012, seguirá plenamente en vigor, asimulado como natural para la ciudadanía española, puesto que el presidente de gobierno recién elegido ha manifestado con claridad que no derogará ninguna de las normas y leyes principales promulgadas durante la anterior legislatura.

Todo ello, por no hablar de educación, u otras prestaciones sociales cuya merma sigue la misma tendencia que sanidad ( del 4,06% de 2015 al 3,76% en 2019% en el caso de educación).

También para el final de la próxima legislatura estará en pleno funcionamiento el Acuerdo de Libre Comercio con Canadá  (CETA) e incluso el Acuerdo Transatlántico de Libre Comercio cuando se reinicien las negociaciones entre Estados Unidos y la Unión Europea, y sobre los cuales el grado de apoyo de los tres grandes partidos que permitieron ayer la investidura del presidente del gobierno es total

Parafraseando a Antonio en la obra de Shakespeare nadie duda de la honorabilidad de las personas de los grupos parlamentarios que en el día de ayer permitieron con su voto que todas estas políticas se lleven a cabo. Pero tampoco podrán eludir su responsabilidad cuando ello ocurra. Personal y colectivamente.

Como escribió Sánchez Ferlosio, vienen  más años malos que nos harán más ciegos.

(Fotografía: felicitación del portavoz socialista español Hernando, al recién nombrado Presidente del Gobierno)

La tecnología de la Atención Primaria

En el debate de la mesa redonda de ayer del Congreso de SEFAP sobre el futuro de la Atención Primaria, se discutió el problema de la financiación de ésta pero desde un punto de vista novedoso: la falta de relación de la Primaria con la innovación tecnológica.

La información que lleva años aportando Juan Simó en su imprescindible blog es contundente: si el gasto hospitalario era 3,81 veces el gasto de Atención Primaria al inicio de la crisis (2007), la relación alcanzó el 4,41 en 2013. Es decir la tijera “se abrió “un 15% durante la crisis, ante el silencio y la resignación de los profesionales y representantes de AP.

Los compromisos del gobierno con la Troika, que incluían la congelación (y en definitiva reducción) del gasto público, significaron la puesta en marcha de un mecanismo diabólico: la llamada “tasa de reposición” de funcionarios públicos que quedaba reducida al 10% de las vacantes generadas (por jubilación o muerte fundamentalmente). De cada 10 vacantes sólo 1 se podía cubrir, decisión aceptada sumisamente por las consejerías de hacienda y economía de las comunidades autónomas.

Sin embargo, como suele ser habitual, la aplicación no fue igual en Atención Primaria que en el medio hospitalario. Como también señala Simó, el crecimiento acumulado del número de efectivos de médicos de atención hospitalaria fue del 56% en el periodo 2006-2013, mientras que el de médicos de familia fue solo del 9% . Siete veces más.

La estadística se ajusta a la realidad percibida: en los centros de salud los turnos vacacionales, las ausencias por enfermedad y por supuesto la asistencia a congresos o actividades formativas muy rara vez son cubiertas, algo que sería impensable en un departamento quirúrgico.

Las promesas de las administraciones cuando comenzó la supuesta recuperación de recuperar las reposiciones al 100% no se han cumplido en el caso de los médicos de atención primaria  lo que si se ha realizado en cambio en el caso de los policías municipales, mucho más necesarios sin duda).

La reclamación de más financiación para la Atención Primaria genera un cierto malestar en algunos, quienes consideran que esa reivindicación es cosa del pasado. En el congreso de SEFAP apareció un argumento importante para abandonarla: hay que realizar otra mirada al asunto de la financiación que debería ser integrada para hospitales y Atención Primaria, asumiendo de una vez que la mayor parte del dinero acabará yendo hacia el hospital puesto que en él es donde reside la tecnología, la principal causa de crecimiento del gasto .Asumir cuanto antes esa realidad parece que nos permitiría trabajar y luchar por objetivos más asequibles.

Pero, ¿es cierto que la tecnología solo reside en los hospitales? Tendemos a confundir tecnología con aparataje, cuyo brillo deslumbra a políticos y ciudadanos. Sin embargo el concepto de tecnología es mucho más amplio.

Everett Rogers es sin duda alguna el mayor referente de la literatura sobre la difusión de innovaciones. Sus estudios al respecto en agricultores americanos se demostraron aplicables a cualquier ámbito de la actividad, incluida por supuesto la actividad sanitaria.

Rogers define tecnología como “la acción instrumental que reduce la incertidumbre en la relación causa-efecto para alcanzar un objetivo deseado”. Al utilizar la Resonancia Magnética Nuclear en un dolor de rodilla el traumatólogo emplea sin duda una tecnología, que le permite reducir su incertidumbre respecto a lo que acontece al paciente. La tecnología que se emplea en Atención Primaria, la auténticamente útil, la más resolutiva, no depende de ningún aparato de última generación (como habitualmente reclaman las sociedades científicas en su intento de asemejarse a sus colegas de hospital), sino de algo sencillo y barato llamado tiempo y conocimiento acumulado del paciente a lo largo de ese tiempo. Algo tan simple como un tiempo razonable para poder atender a los pacientes y una mínima estabilidad en el mismo lugar de trabajo.

España es el país de OCDE (e incluso de la comunidad iberoamericana) con menor tiempo de duración por encuentro clínico. Mientras en Estados Unidos consideran inadmisible dedicar 15 minutos a cada paciente, aquí llevamos décadas con medias de 5 y 6 minutos. La rotación de profesionales con contratos precarios (por no decir claramente abusivos) ha destrozado la débil longitudinalidad de la atención primaria española. En esas circunstancias, no cubrir las vacantes existentes significa acortar aún un tiempo de atención ya de por sí ridículo.

Reducir la financiación de Atención primaria implica disminuir aún más su tiempo y su estabilidad, mermando hasta extremos insostenibles su tecnología específica.

Puede que ello importe muy poco a especialistas hospitalarios y políticos sanitarios, pero el perjudicado no es solo el profesional de atención primaria o sus usuarios, sino al conjunto del sistema sanitario: si no se dispone de la tecnología llamada tiempo, no puede realizarse una juiciosa actividad de selección y filtro; y los especialistas acaban atendiendo personas que no deberían atender con el inevitable incremento de costes y iatrogenia.

 La necesidad de incrementar la financiación de la Atención primaria no es un capricho de lastimosos pedigüeños. Es la defensa de una tecnología tan barata como esencial

Si no te da tiempo, la culpa es solo tuya

“Hoy cada uno es un trabajador que se explota a sí mismo en su propia empresa. Cada uno es amo y esclavo en una persona”.

Byung-Chul Han. Psicopatología

El mundo del Management, esa fe tan del agrado de gestores modernos (esos que consideran que todo es solucionable con una buena sonrisa y una palmada en la espalda del buen trabajador), tiene en la gestión del tiempo una de sus áreas de mayor innovación. Si hace poco más de un mes recibíamos con alborozo la propuesta que recogía El Pais de trabajar a partir de las 4 de la mañana para que cuando lleguen los otros a la oficina, ya llevemos buena parte del trabajo hecho, ahora es El Confidencial el que se hace eco de un invento revolucionario que cambiará por fin nuestra forma de vida y nos hará ser mucho más eficientes en nuestras disipadas e improductivas vidas.

Se llama 100-10, “ la forma definitiva de organizar la rutina diaria para que te de tiempo a todo”. Un gran científico, un tal Tim Urban, ha publicado en Wait but why  ( “new post every sometimes”), el Harrison del gestor molón, su particular forma de organización del tiempo que se ha convertido en  viral inmediatamente

Consiste en dividir el día en fragmentos de 10 minutos, nueva unidad de medida del tiempo que sustituirá próximamente a las anticuadas horas, minutos o segundos. En su opinión si descartamos las inevitables 7 u 8 horas para dormir (a la espera de que la ciencia convierta el sueño en opcional) nos quedan 1000 minutos, es decir 100 bloques de 10 minutos. Todo consiste en bajarse la rejilla que publica El Confidencial e irlas consumiendo como si fueses las chocolatinas del almanaque navideño.

Así, preparar la comida supone 3 unidades de medida, y tomarse una copa 10 bloques. La clave está en decidir con quien o quienes empleas esos bloquecillos.Preparar una fabada a fuego lento es abominable en este contexto.

De esta forma usted podrá ganar tiempo renunciando a prepararse unas judías verdes, u optimizando la copa reduciendo a 6 bloques en lugar de 7 ( con la ventaja que la cantidad de alcohol puede seguir siendo la misma, pero ingerida más rápidamente).

Esta interesante estupidez no tendría mayor importancia si no fuera porque demuestra en qué grado la búsqueda de la eficiencia y el incremento de la productividad ha acabado asumiéndose como una obligación interna.

Lo explica muy bien el profesor de filosofía de  la universidad de las artes de Berlín, Byung-Chul Han en su Psicopatología. Ésta no es otra cosa que el nuevo sistema de dominación que en lugar de separar al opresor del oprimido ( como ocurrió durante siglos) convierte al oprimido en opresor de sí mismo mediante el empleo de la seducción: el individuo se cree libre, cuando el sistema lo que hace es explotar su libertad. El neoliberalismo ha descubierto así, en palabras de Han, que explotar a alguien contra su voluntad no es suficientemente eficiente: Solo la explotación de la libertad genera el mayor rendimiento.

“El que fracasa en la sociedad neoliberal del alto rendimiento se hace así mismo responsable y se avergüenza”. No pone en duda la explotación inconsciente que sufre, no deja que surja ninguna resistencia contra el sistema, sino que dirige la agresión contra sí mismo: se considera un improductivo, un fracasado, un inútil. Aparece la depresión y el “burnout”.

En el escenario de la atención clínica en atención primaria,la situación se replica: el médico que acumula retraso en la atención a sus pacientes es un incompetente, “no sabe gestionar su demanda”. El que no atiende a los pacientes en el mismo día, aunque la petición de la cita sea tan severa como un picor de pies, entra en el tenebroso sector de la delincuencia sanitaria. La estrategia de culpar a la víctima consigue que ésta admita que el problema es solo suyo.

En el nuevo mundo de los madrugones productivos, de los bloques de 10, son severamente censuradas opiniones de gente peligrosa como Groopman y Hartzband, los que escribieron en New England aquella herejía absurda: “Algunas de las mayores recompensas del trabajo en Medicina proceden de “perder el tiempo” de forma no estructurada con nuestros pacientes, compartiendo sus alegrías y tristezas”.
Lástima de hoguera.