La paradoja de la Atención Primaria.

“ La tendencia natural a simplificar problemas , focalizando la atención en componentes fácilmente conceptualizables y medibles, puede llevar a actuar de forma dañina sin pretenderlo, pasando por alto lo que se vería con claridad si se hubiera tomado una perspectiva más amplia”

Kurt Stange & Robert L Ferrer. The paradox of primary care. Annals of Family Medicine.2009.

Esta semana se ha celebrado en Portland (Oregón) el II Barbara Starfield Summit, la cumbre que rinde homenaje a la persona que más ha influido en el estudio y defensa de la Atención Primaria en el mundo. Este año se centraba en analizar los determinantes sociales, como punto de partida para reducir desigualdades en salud, lo que supone rebasar los límites del listado de pacientes que se tiene asignado para comprometerse en el cuidado de la comunidad en su conjunto.

En la reunión del año anterior celebrada en Washington, ya se discutió la paradoja de la Atención Primaria, concepto desarrollado por  Kurt Stange, director de los Annals of Family Medicine: la paradoja estriba en que la atención primaria y los sistemas basados en ella, en comparación con la atención especializada (y los sistemas centrados en ésta) aparentemente obtienen peor calidad de atención para enfermedades individuales, pero sin embargo alcanza similar estado funcional de salud en personas con condiciones crónicas, y mejor calidad, equidad y menor coste en la atención a comunidades y poblaciones. Es decir, los especialistas son mejores en la atención a enfermedades concretas; la atención primaria, en la salud global de la población.
El propio Stenge encuentra dos posibles explicaciones a la paradoja: la primera es que los estudios que la sustentan sean falsos, y por tanto ésta no exista: un argumento para ello sería que habitualmente la calidad de atención a una patología concreta se mide en indicadores basados en guías y protocolos obtenidos ( en el mejor de los casos) de ensayos clínicos que excluyen pacientes complejos, o con comorbilidades y situaciones sociales desfavorables; es decir la mayor parte de los pacientes. Pero existe una segunda explicación de la misma., mucho más interesante: si existieran diferentes niveles de análisis podrían revelar la existencia de una totalidad compleja e interconectada: es decir, a nivel del estudio de enfermedades concretas, la calidad de atención medida a través de indicadores obtenidos de guías de práctica podría ser una buena medida.Pero a nivel poblacional, serían otras dimensiones, como la accesibilidad y la adecuación de la atención ( evitando intervenciones innecesarias) lo verdaderamente relevante.

Mientras que la atención primaria es crucial para personas con multimorbilidad, deprivación social, problemas muy poco definidos o situaciones en las que el contexto es clave, la atención especializada es especialmente útil y efectiva para aquellos pacientes en que se necesita un conocimiento médico muy específico ( por ejemplo en enfermedades no muy comunes) o experiencia en la aplicación de procedimientos complicados.. Por eso hay determinadas especialidades en las que es imprescindible la integración de pequeñas unidades en una gran unidad, esencial para poder tener la casuística suficiente para ser realmente efectivos.

Los dos enfoques son imprescindibles y complementarias. Y por eso es grave que un sistema sanitario derive la mayor parte de sus recursos a la atención de enfermedades específicas, puesto que no solo se deteriorará la atención a personas concretas (aquellas con problemas menos definidos o múltiples o con importantes condicionantes sociales), sino también al conjunto de la población al no intervenir sobre sus determinantes..

En un trabajo posterior en que se sintetizaba la primera Cumbre Starfield, Dohan y compañía titulaban el resumen con una respuesta a la paradoja de Stange: “ Una paradoja persiste mientras el paradigma es equivocado”.

Es mucho más sencillo conceptualizar y medir algo tan concreto como el cotidiano quehacer de la atención hospitalaria (dominante en la abrumadora mayoría de los sistemas sanitarios), que la difusa, etérea y volátil realidad de la atención primaria, o el papel de los determinantes en la salud de las poblaciones.

En este sentido Stange propone abordar la paradoja diferenciando entre enfermedades complejas, complejos pacientes y poblaciones complejas. 
- Las personas con una única enfermedad compleja, a menudo con presentaciones poco comunes y que requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos muy específicos, son el dominio del especialista. 
- Los pacientes complejos, los que padecen múltiples enfermedades, se beneficiarían de modelos de atención compartida, en que cuidados especializados selectivos se integran en una atención primaria integral. 
- Por último las poblaciones complejas , las que presentan grandes variaciones en riqueza, educación, cultura y acceso precisan de fuertes servicios de atención primaria y salud pública centrados en la reducción de inequidades. Solo cambiando las lentes que distorsionan nuestra visión del sistema sanitario, reconociendo la importancia de la enfermedad concreta pero integrándola en una visión global será posible cambiar el paradigma, y con ello resolver la paradoja.

Fotografía: Neil " Toni" Holtzman, marido de la Dra Starfield en su intervención inaugural