La importancia de ser diferentes

“ La falla atraviesa el método clínico, que desprecia los afectos y que domina a la moderna escuela médica.Hasta que esto no sea reformado con emociones y relaciones no ocupará el lugar que merece en la medicina. Conseguir  una medicina autoreflexiva solo será posible con un gran cambio cultural. En ese cambio, la medicina general está a unos cuerpos de distancia del resto. La importancia de ser diferentes supone que somos capaces de liderar ese cambio”.

Ian McWhinney,1996.

El debate surgido  en relación con la cuestión de si el médico de familia es un especialista o un generalista tras el último  post, me hace pensar que posiblemente no sea esa la cuestión verdaderamente importante a la hora de entender su papel en un sistema sanitario.

Probablemente la importancia no estribe en ser una cosa u otra ( o incluso las dos) sino sencillamente en ser diferentes. Echaré mano para argumentarlo de artillería pesada.

Ian McWhinney, una de las referencias esenciales de la medicina de familia, dio la William Pickles Lecture, por encargo del Royal College of General Practice (honor reservado a los más grandes) hace 21 años en Aberdeen. La tituló precisamente “ la importancia de ser diferentes” y centró su argumentación en cuatro simples pero contundentes razones:

La primera de las diferencias de la medicina general respecto al resto de especialidades es que es la única entre ellas que se define en término de relaciones, de forma especial la relación entre médicos y pacientes.El resto se define en función de órganos (hepatólogo), enfermedades ( diabetólogo) o tecnologías ( medicina nuclear). La relación además es previa al contenido de la interacción ( “conocemos al paciente antes de saber que enfermedad tiene”), mientras que en el resto de especialidades en caso de establecerse la relación, es a consecuencia de haber sido etiquetado como enfermo de la patología, el órgano o el sistema, o subsidiario de la intervención correspondiente.

No estar atado a órgano o procedimiento genera una permanente sensación de enfrentarse a lo inesperado, con la inevitable necesidad de adaptarse continuamente al cambio, a lo que no todo el mundo está dispuesto.El principal problema de visibilidad, atracción e interés para las nuevas promociones es que las relaciones humanas no viste tanto como el aparataje.

La segunda de las razones de McWhinney tiene que ver con el hecho de que el generalista ( especializado eso sí) piensa en términos de personas concretas y no de abstracciones.El contacto continuado genera conocimiento, y cuanto más cerca estemos de una persona “ más seremos conscientes de sus particularidades y más difícil será verlo como miembro de los de una clase “ ( los diabéticos por ejemplo).La distancia de los pacientes, por el contrario, genera abstracción y ésta permite generar categorías neutras (las enfermedades),que permiten categorizar a las personas.Por supuesto tan necesario es lo concreto como lo abstracto, pero el reinado absoluto de este último ( en la universidad, la sociedad y la política sanitaria) ha acabado por relegar a la medicina de familia a los sótanos del sistema. Toulmin en este sentido oponía el actual paradigma de conocimiento abstracto, hijo de la Ilustración, al antiguo del Renacimiento ( Leonardo y su generalismo).

La tercera razón tiene que ver con la metáfora que empleemos como referencia a la hora de construir un modelo. En los sistemas sanitarios prima desde hace décadas el de la máquina, fomentado por todo tipo de gurús expertos en la gestión de las organizaciones.Sin embargo , como demuestra toda la teoría existente sobre sistemas adaptativos complejos, poco aplicable puede ser la metáfora de la máquina a procesos como la enfermedad, la relación entre profesionales y pacientes o el sistema sanitario en su conjunto.Los organismos vivos, escribe McWhinney, "tienen propiedades de las que carece la máquina: crecen, se regeneran, aprenden, sanan,se autorganizan o autotrascienden".La medicina actua principalmente facilitando esas funciones.La medicina general se sustenta más que en la máquina, en la metáfora del organismo vivo,caracterizado por “ocupar una región del espacio, persistir a través del tiempo,tener límites y situarse en un contexto”: tiempo, espacio, límites y contexto,  componen la realidad del ejercicio de la medicina general.Aceptar esto supone aceptar la complejidad ( la especialidad más compleja) y  la incertidumbre, y ambas generan una sensación de incomodidad ante la necesidad de respuestas rápidas y sencillas que hoy en día se demandan.

McWhinney cita una última cualidad que hace a la medicina general diferente al resto: es la única que trasciende la frontera entre cuerpo y mente . El generalista atiende a la razón del malestar, a la sensación de estar enfermo, pero también a los sentimientos, preocupaciones y emociones que genera.

Ya se consideren generalistas o especialistas la clave de la medicina de familia estriba precisamente en ser diferentes al resto de especialidades. Cuanto más se acerque a ellas más se desvirtua; cuanto más mantiene su diferencia mejor desempeña su función. Y a la vez, mayor atracción podrá tener para los estudiantes y la sociedad.

Sin embargo, la mayor parte de las estrategias de la medicina de familia en España se centran en ser “igual que los demás”: desde la aceptación de reglas y protocolos generados en los hospitales a aceptar modelos de especialización basados en “troncos”, y que no permiten establecer nítidamente esa diferencia