¿Está anticuado el lapicero?

Trisha Greenhalgh es médico general. Como otros prestigiosos investigadores británicos procede de la atención primaria, aunque desempeña su trabajo en el University Collage London. En este aspecto (como en tantos otros) la distancia entre el Reino Unido y España sigue siendo muy considerable. Aunque nos creamos el tópico de ser uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, la integración entre la clínica y la academia, especialmente en atención primaria, es otra de nuestras múltiples asignaturas pendientes.
Greenhalgh lleva años publicando trabajos sumamente interesantes sobre aspectos tan interesantes como poco conocidos de la asistencia sanitaria: desde la narrativa ( narrative based medicine) a la complejidad, sin olvidar el papel de la retórica. Temas de los que no se encuentran rastros en las publicaciones españolas.

En 2003 publicó un texto clave sobre Innovaciones en los sistemas sanitarios ( Diffusion of Innovations in Health Service Organisations) , tal vez el más importante en relación con el tema desde los trabajos de Everett Rogers. Este año participó en marzo, junto a otra referencia indiscutible ( Don Berwick del IHI), en el International Forum on Quality and Safety in Health Care en Berlin. Anticipaba ahí los resultados de un trabajo que Greenhalgh publicó en junio en el Milbank Quarterly: How modernize the health system? How do you Modernize a Health Service A Realistic Evaluation of Whole-Scale Transformation in London. En él presenta una “evaluación realista” de un cambio organizativo a gran escala realizado en Londres en tres servicios (ACVA, Riñón y Salud sexual) de cuatro grandes organizaciones de servicios sanitarios; este enfoque investigador utiliza múltiples fuentes de datos y metodologías de estudio ( observaciones etnográficas, entrevistas semiestructuradas, escrutinio de documentos…) que pretende responder a las preguntas de “¿qué es lo que funciona?, ¿por quien? ¿en que circunstancias?.
La investigación sobre las intervenciones que se realizan en los sistemas sanitarios está adquiriendo protagonismo creciente en los países desarrollados, a lo que no es ajeno el panorama de crisis generalizada y recursos limitados. La necesidad de conocer si la innovación “ añade valor al dinero invertido” por los gobiernos en su sistema de salud hace imprescindible evaluar los frutos obtenidos. No es casual que algunas de las principales medidas tomadas en materia de reforma por la Administración Obama a través del ARRA (American Recovery and Reinvestement Act) vayan dirigidas a financiar con 10.000 millones de dólares a la investigación sobre Efectividad Comparada (CER o Comparative Effectiveness Research). Tanto el New England como JAMA dedican varios interesantes artículos a ello. En este último, Brook señala que la CER no debería orientarse a comparar simplemente una droga con otra, un procedimiento o un modelo de atención con otro, sino sobre todo identificar las intervenciones que reducen los costes sin disminuir la salud y a la vez facilitar la aplicación inmediata de la innovación.
También necesitamos en España Investigación sobre la Efectividad de las innumerables innovaciones que introducen cada año los servicios regionales de salud. Investigación seria, no propaganda. Por la propia complejidad de los sistemas sanitarios, la investigación clásica basada en Ensayos Clínicos Randomizados (RCT) no es suficiente. Greenhalgh aporta propuestas imaginativas para ello. ¿por qué no probarlas?. Necesitamos saber si innovaciones aparentemente anticuadas del tipo de la Atención primaria (como los lápices de el Roto) son menos efectivos que panaceas más modernas.

(Viñeta cedida por Miguel Melguizo a quien agrecdezco especialmente sus numerosas aportaciones)

Todo tiene un precio ( incluidos los incentivos)

You just aksed me, what I'm feeling
Should I tell you? Nothing is for free
Can't you see - can't you see?
Everything has a price to pay

Paul Weller

Martin Roland es investigador del National Primary Care Research and Development Centre en la Universidad de Manchester. Hace cerca de 17 años publicó con Angela Coulter tal vez el mejor libro sobre la derivación de pacientes desde Atención primaria a los hospitales ( Hospital Referrals). El grupo de Roland lleva más de diez años investigando minuciosamente las intervenciones que se realizan en el NHS destinadas a mejorar la calidad del desempeño en Atención Primaria. Además, explicita la existencia de posibles conflictos de interés al haber asesorado académicamente al gobierno y a la British Medical Association en el diseño del sistema de “pago por desempeño”.

Anteayer publicaban en el New England un artículo especial sobre los efectos de la introducción en el Reino Unido en el año 2004 de un modelo de Pay For Performance o P4P ( modelo con muchas similitudes a los sistemas de incentivos introducidos en los contratos programa en algunos de los servicios regionales de salud españoles). Dichos incentivos representan el 25% de los ingresos de los médicos de familia británicos. Realizaron un análisis de series temporales de la calidad de la atención de 42 prácticas de atención primaria representativas. Recogieron la información en dos momentos antes de la introducción de la intervención ( 1998 y 2003) y dos después de la implantación (2005 y 2007). En cada uno de ellos evalúan la información existente en las historias clínicas relativa a la atención a pacientes con asma, diabetes o enfermedad coronaria; también evalúan mediante cuestionarios la percepción de los pacientes respecto a la accesibilidad, la continuidad y los aspectos de relación interpersonal. En definitiva, las dimensiones básicas de la Atención Primaria que definió Barbara Starfield.

El modelo británico de Quality and Outcomes Framework (QOF) ya ha sido comentado en otros post del blog. Es una iniciativa que lleva generando gran controversia en el Reino Unido, como ponía de manifiesto el trabajo que comentamos de Heath & cols. Incluso el BMj le dedicó uno de sus interesantes debates “ Head To Head”

Los resultados del grupo de Roland son relevantes: la intervención de P4P del año 2004 aceleró la mejora en la atención en dos de las tres condiciones crónicas estudiadas, a corto plazo; sin embargo una vez alcanzados los objetivos, la mejora en la calidad de los cuidados se enlentenció, e incluso la calidad disminuyó en dos de las condiciones no incentivadas. La continuidad de la atención disminuyó después de la introducción del sistema. Las conclusiones, no por sospechadas son menos reveladoras: hay diferencias significativas entre los aspectos de la atención sometidos a incentivación y los que no lo son ( confirmando el aforismo de" Dime como me mides y te diré omo me comporto" de Eliyahu M. Goldratt), y además los efectos en todos los casos se aminoran con el paso del tiempo. El grupo aventura varias hipótesis al respecto: desde que los resultados alcanzados son cercanos al máximo alcanzable, hasta que la motivación para mejorar es escasa dado un determinado nivel de ingresos, pasando por la posibilidad de que una vez alcanzado el estándar hay pocos incentivos añadidos para seguir mejorando.

España sigue siendo diferente: la discusión sobre los efectos de los sistemas de incentivos introducidos en nuestro Sistema Nacional de Salud brillan por su ausencia. Sin olvidar el hecho de que monitorizar alguna intervención en un servicio regional español durante 10 años, y poder publicarlo en una revista como el NEJM forma parte de la ciencia ( ficción)

¿Una excursión al Mundo feliz?

- De vez en cuando hay que estimular las glándulas suprarrenales de hombres y mujeres- contestó el interventor.Es una de las condiciones para mantener un estado de salud perfecto.Por ese motivo hemos impuesto la obligatoriedad de los tratamientos de SPV.

- ¿SPV? contestó el salvaje.

- "Sucedáneo de pasión violenta".Una vez al mes inundamos el organismo con adrenalina. Es un equivalente fisiológico completo del temor y de la ira. Con ella se producen en nuestros organismos todos los efectos tónicos que se derivan de actos como asesinar a Desdémona o ser asesinado por Otelo, sin ninguno de sus inconvenientes.

-Es que a mi me gustan los inconvenientes.

- A nosotros no-dijo el interventor. Preferimos hacer las cosas con comodidad.

- Pues yo no quiero comodidad. Yo quiero Dios, quiero poesía, peligro real,libertad, bondad, pecado.

-En suma-dijo Mustafá Mond- usted reclama el derecho a ser desgraciado.

-Muy bien de acuerdo-dijo el salvaje en tono de reto-. Reclamo el derecho a ser desgraciado.

-Sin hablar del derecho a envejecer, a volverse feo e impotente, a tener sífilis y cáncer, a pasar hambre, a ser piojoso, a vivir en el temor constante de lo que pueda ocurrir mañana, el derecho, en fin, a ser un hombre atormentado.

Siguió un largo silencio.-Reclamo todos esos derechos-concluyó el salvaje.

Mustafá Mond se encogió de hombros- Están a vuestra disposición.

Adaptación de Un mundo feliz ( Brave New World, Aldous Huxley 1932).

Es indiscutible el papel que desempeña la ciencia en nuestra sociedad en este principio de siglo. Los medios de comunicación se hacen eco casi inmediato de cualquier avance científico ( por discutible que sea) y los científicos tienen una capacidad de influencia y carisma desconocido hasta la fecha. Juan Carlos Izpìsùa es uno de los más brillantes investigadores españoles. Lleva años trabajando en el Salk Institute en Estados Unidos, y dirige el Centro de Medicina Regenerativa de Barcelona (CMRB). Uno de sus últimos trabajos ha sido señalado por Science como el descubrimiento científico del año. Hace poco más de una semana Izpisùa fue entrevistado por el Magazine de El Mundo. En ella señalaba: "encontraremos el mecanismo para que la reprogramación de esas células madre en células específicas de nuestro organismo sea 100% perfecta, de forma que no puedan generar cáncer. En ese momento, el hombre podría someterse a un transplante continuo y extender su vida hasta límites que desconocemos”. Incluso la muerte podría ser una cuestión del pasado: “¿Tenemos un programa limitado, un reloj intrínseco que al cabo de 50 divisiones celulares se colapsa, o este programa es infinito y sólo se detiene por la degeneración de las células? Si existe el reloj, podremos vivir más tiempo, pero no infinitamente. Pero si no existe y el deterioro celular puede regenerarse, podremos evitar la muerte”.

Sería de necios negar las extraordinarios avances que la ciencia nos otorga cada día. Pero, ¿generan expectativas realistas respecto a los sistemas sanitarios este tipo de informaciones?.

Julian Savulescu y Nick Bostrom , dos reputados profesores de la Univeridad de Oxford, han publicado este año un interesante libro ( Human Enhancement) que pretende responder a una pregunta difícil: ¿en qué grado deberíamos utilizar las tecnologías para convertirnos en mejores seres humanos?. El libro está basado en las conclusiones obtenidas del trabajo de expertos cualificados en materia de ética y filosofía de la ciencia, a menudo con pensamientos contrapuestos. El problema no es menor: en los anuncios de periódicos de las universidad americanas de mayor prestigio se ofrece dinero ( y parece que no poco) por donar esperma u óvulos de jóvenes con deseables atributos atléticos o intelectuales. El profesor Bynum del University College of London critica el libro de Savulescu & Bostrom en el BMJ con el expresivo título de " The search for human perfection: we can, but should we?

El libro señala tres dilemas importantes en este sentido: el primero es la cuestión de la equidad ( ¿ las posibilidades de perfeccionamiento ilimitado estarán disponibles para todos? ¿Quien pagará el coste? ¿También tendrán acceso los pobres? ¿ También en los países en desarrollo?). El segundo problema es el del engaño, algo que ya ocurre en el deporte (¿estáran en igualdad de condiciones aquellos sometidos a "manipulación tecnológica"?. Por último señalan el más desasosegante: ¿ qué estatutus podrían tener los "superhumanos" producidos por manipulación genética? ¿ Se desarrollará una nueve especie de humano tan diferente de nosotros, como lo somos del chimpancé?. Parece que Huxley sigue estando de actaualidad. En cualquier caso es una buena recomendación para el verano.

El controlador de los auriculares de coco

( Publicado en Diario Médico el 14 de julio de 2009).

Durante la ofensiva final sobre Japón, durante la Segunda Guerra Mundial, las tropas americanas utilizaron diferentes islas de los Mares del Sur como “cabezas de puente”. En una de ellas, los nativos observaron como aterrizaban los aviones de carga americanos, llenos de mercancías variadas, desde armamento a alimentos. Cuando el ejército abandonó la isla, esperaron en vano su regreso. Pasado un tiempo, intentaron copiar ellos mismos la experiencia, construyendo algo parecido a pistas, elevando cabañas de madera en las que se sentaban hombres con auriculares de coco y una varilla de bambú a manera de antena. Solo faltaba que aterrizaran los aviones. Así apareció la Ciencia del Culto a los Aviones de Carga, según relata el premio Nobel de Física Richard Feynman en uno de sus más divertidos libros (The pleasure of findings things out, 1999).

La gestión (Management) a menudo se parece al Culto a los Aviones de carga: presume de estar .basada en una investigación rigurosa, pero que con frecuencia no pasa de estar sustentada en historias (Phil Roszenweig..Espejismos 2008) Un botón de muestra: en El País de los Negocios del 14 de junio de 2009 (p.41), dos prestigiosas consultoras afirman lo siguiente:”Utilizamos metodologías innovadoras que provocan una reflexión profunda y animan el cambio como el actoring, el eneagrama, el 2.0, el desarrollo de hábitos para la acción”….Ni rastro de pruebas. La cuestión afectaría solo al mundo empresarial, si no fuera porque la influencia del Management en la gestión sanitaria es enorme: sus directivos a menudo se forman en Escuelas de Negocio, recurren para actualizarse a revistas y períódicos “salmones” y procuran implantar innovaciones del ámbito empresarial, con la expectativa de que tendrán un excelente resultado en el sistema sanitario (desde la Gestión de la Calidad Total a las técnicas Lean).

Por desgracia, a menudo no existen pruebas de que muchas de esas iniciativas funcionen: una magnífica revisión de dos grandes expertos en revisiones sistemáticas (Shojania KG, Greenshaw JM. Evidence-Based Quality Improvement: the state of the science. Health Affairs.2005;24:138-51) , demostraba que los fundamentos en que se basan muchas de las estrategias introducidas en gestión de la calidad en los sistemas sanitarios en los últimos años no se admitirían en la práctica clínica por la falta absoluta de rigor científico de los estudios que lo sustentan. En definitiva, Gestión hecha con auriculares de coco. Seguiremos hablando de ello.

La Primaria necesita un Salvavidas

Overloaded primary care practices,
whose doctors are aptly compared
to hamsters on a treamill,
struggle to provide
prompt access and high quality care. Bodenheimer,Grumbach Berenson.
A lifeline in primary Care.
NEJM 2009;360:2693-5

Hace poco más de seis meses el New England abrió un apasionante debate sobre la necesidad de redefinir la Atención primaria, con una excelente mesa redonda en la que participaron varios de los pesos pesados en la materia como Barbara Starfield, Tim Bodenheimer, Allan Goroll, o Kate Treadway. En estos días JAMA y New England se vuelven a hacer eco del tema en varios artículos recientes.
Bodenheimer , conocido profesor del Center for Excellence in Primary Care en la Universidad de San Francisco, alerta de nuevo de la gravedad de la situación ( “A Lifeline for Primary Care”). Por duodécimo año consecutivo el número de graduados que eligen programas de residencia en Atención Primaria alcanzan niveles penosos (aquí todavía está reciente la toma de posesión de los últimos MIR ya comentado en el blog). Según Steinbrook (en el mismo número de final de junio del NEJM), y como era de esperar, la escasez de médicos de atención primaria se debe en parte al dinero: de la misma forma que un radiólogo o un cirujano ortopédico cobra tres veces más allí que un médico de familia, la diferencia en ROI ("return on investment") de los médicos de primaria frente a los subespecialistas es de media de 3.5 millones de $. Pero el dinero no lo es todo. Steinbrook también menciona otras no tangibles, como la posibilidad de ganar un mayor control sobre sus vidas o una mayor variedad y riqueza de experiencias profesionales si uno elige ser subespecialista; también señala la diferencia observada por los estudiantes en sus rotaciones por servicios ultraespecializados amplios y poco frecuentados frente a las salas atestadas de pacientes de Atención primaria. Salta a la vista la diferencia.
¿De qué debería construirse el salvavidas? Bodenheimer señala tres: aumentar radicalmente las retribuciones , invirtir mayoritariamente en las infraestructuras de la atención primaria ( desde tecnologías de la información a crear un sistema ,en toda la nación, de asistentes para ayudar a los médicos a realizar su trabajo) y por último, ( y más difícil aún) conseguir atraer a más estudiantes de primera fila a realizar programas de residencia en atención primaria. Tanto él como su colega Grumbach en JAMA inciden en la necesidad de establecer un modelo de reconstrucción de la AP a nivel nacional ( The Extensión Service Model) basándose en del modelo de reforma de la agricultura realizado en Estados Unidos a principios del siglo pasado ( no hay que olvidar que la base del conocimiento sobre Difusión de Innovaciones procede de los trabajos de EM Rogers en ese ámbito). Existen experiencias americanas muy interesantes centradas en el trabajo en red destinadas a reforzar la AP ( Oklahoma, Nuevo Méjico, California o Carolina del Norte). Todas ellas comparten ciertas claves: compromiso por mantener alianzas con los profesionales para mejorar la asistencia, involucrar a agentes locales para facilitar experiencias de aprendizaje compartido, involucrar a instituciones sanitarias regionales y sociedades profesionales que faciliten el trabajo en red, y crear o potenciar centros de excelencia basados en departamentos potentes de Atención primaria ligados a la universidad. ¿Por qué no construir una "hoja de ruta" para fabricar nuestro propio salvavidas? .No queda nada…

Screening de cáncer de mama: no es un error decir que NO

El 27 de junio Iona Heath publicó con este título un interesante artículo en el BMJ respecto al screening del cáncer de mama. Heath termina así :“ It is not wrong to say yes, but neither is it wrong to say no”. ¿Por qué seguimos sin dar toda la información respecto a las actividades preventivas?
Por vez primera en mucho tiempo, el Pais publicaba en su número de ayer sábado un artículo con el elocuente título de “ Una de cada tres operaciones por cáncer de mama es innecesaria”, haciéndose eco del trabajo de Jorgensen y Gotzche respecto al sobrediagnóstico en el BMJ el jueves día 9 de julio ( ¡uno de cada tres cánceres de mama detectados en población sujeta a screening es sobrediagnóstico¡) . En cualquier caso el artículo comenzaba tranquilizando las conciencias salubristas ( “ nadie duda de que el cribado del cáncer de mama contribuye a detectar muchos tumores que, de otro modo, no se tratarían a tiempo”… ¿ Cómo que nadie duda? El inefable Peter Gotzche, Director del Centro Cochrane de los Países Nórdicos en Copenhagen, lleva años advirtiendo sobre ello. En febrero de este año criticaba con hechos difíciles de refutar la manipulación que ha estado realizando el NHS con la información que da a las mujeres respecto al screening del cáncer de mama ( Breast Screening: the facts).Gotzche que algo sabe del tema, puesto que lleva varias décadas investigando sobre ello, se atreve a afirmar categóricamemnte que “ no ha sido probado que el screening salve vidas” y que “ los ensayos demuestran que el screening no disminuye la mortalidad total por cáncer de mama”. Heath en su artículo presenta la revisión de las pruebas existentes, según las cuales de cada 2000 mujeres invitadas a participar en el screening for 10 años se evita una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres son sobrediagnosticadas de cáncer con los consiguientes daños en cuanto a problemas psicológicos, exceso de radiación, tumorectomías o mastectomías innecesarias. El porcentaje de mujeres supervivientes 10 años si no siguen el screening es del 90.2%, y es del 90.25% si lo siguen . ¿ Compensa este beneficio los riesgos potenciales? Para Iona Heath no, pero como bien señala, no es ese el problema, sino conseguir que las mujeres tengan TODA la información para elegir con responsabilidad. ¿Por qué no las dejamos? Hay muchos intereses en los programas de screening, incluidos la inercia de las propias administraciones para seguir pautas de amplia aceptación y difícil refutación. Pero como comentaba el imprescindible Sackett en su famoso artículo sobre la arrogancia de la medicina preventiva, ésta lo es por una triple razón: es agresivamente asertiva ( le dice a la gente sana como seguir siéndolo), es presuntuosa ( asegura que las intervenciones producen más beneficios que daños) y es dominante ( atacando a los que discrepan). Gotzche llega a afirmar que existe un verdadero conflicto de inetereses ,si los responsables de editar la información respecto al screening son los mismos que tienen las responsabilidad de garantizar su éxito. Para pensar.

¿Competir o Cooperar?

But down here, Im so alone with my fear,
With everything that I hear.
And every single door,that Ive walked through
Brings me back here again,
Ive got to find my own way.
The priest and the magician,
Singing all the chants
that they have ever heard;
Theyre all calling out my name,
Even academics, searching printed word.
And I need someone to believe in, someone to trust.
The Chamber Of 32 Doors Peter Gabriel (Genesis)

Acabo de llegar de Rennes en Francia, donde se celebraba la ceremonia de graduación de los alumnos de nuestro Máster Europeo en Salud Pública, Europubhealth. Es un proyecto que recibió la calificación de Máster Erasmus Mundus por parte de la Unión Europea, lo que , además del reconocimiento que implica (se otorga a un número reducido de proyectos), permite conceder un número muy interesante de becas para estudiantes de todo el mundo, además de ayudas para las estancias de los profesores invitados de países de fuera de la Unión Europea.Es un proyecto muy complejo, en palabras de la Directora de Asuntos Internacionales de la École Nationale de Hautes Études en Santé Publique de Francia, uno de los socios del consorcio que forman además de dicha institución, la Universidad de Sheffield ( SCHARR), la Universidad Jalgelónica de Cracovia, el Instituto de Salud Pública de la Universidad de Copenhaguen, la Facultad de Derecho de la Universidad de Rennes y la Escuela Andaluza de Salud Pública.
Es complicado porque los alumnos deben seguir un itinerario formativo a lo largo de dos años por al menos tres instituciones de tres países distintos; también porque cada institución tiene sus propias normas, sistemas de reconocimiento y acreditación, historia y cultura.Y es complicado porque los alumnos de Europubhealth proceden de más de treinta países de los cinco continentes ( no hay más que ver la foto).

En su parte final los cerca de cuarenta estudiantes deben trabajar por equipos, y resulta llamativo la diferencia de valores y comportamientos que genera su procedencia. Dado que en el primer año la mitad pasa por SCHARR en Inglaterra y la otra mitad por nuestra escuela, se ofrecen interesantes posibilidades de análisis entre las dos cohortes. Por ejemplo, en los alumnos procedentes de Inglaterra es mucha más frecuente la competencia, compitiendo por ser el primero, con una gran preocupación por las calificaciones. Es especialmente llamativo en los alumnos procedentes de la India.
En cambio, los procedentes de Granada trabajan con mucha más facilidad en equipo, no tienen tal grado de obsesión por las calificaciones, predominan las actitudes de apoyo mutuo, de cohesión interna, de generosidad a la hora de compartir, desde conocimientos a lugares donde pasar la noche. ¿Tienen mayor tendencia a la colaboración en Latinoamérica que en India? Tal vez… pero en el grupo de nuestros estudiantes también había norteamericanos, franceses o suizos. ¿Es entonces consecuencia del trabajo en nuestra Escuela? En absoluto; es un grupo tan excelente que posiblemente hubiera tenido similares resultados en casi cuaquier institución. Pero si nos hace pensar que fomentar cierto tipo de valores y métodos de aprendizaje ( formar grupos, establecer objetivos y metas, ligar el resultado al trabajo del grupo y no del individuo) es útil y sobre todo efectivo. El premio al mejor póster se concedió por un jurado externo a un excelente trabajo elaborado por Francisco Díez Canseco ( “Pancho”) , de Perú.
¿Está la cooperación determinada "genéticamente" (depende de donde procedas) o depende del "ambiente"( con quien y donde trabajes)? También en esto, queda mucho por saber. En cualquier caso, parece que la cooperación es, al menos, tan efectiva como la competencia. Y sin tantos efectos adversos.

Enfermedades hinchables

¿Es lo mismo tener padecer una enfermedad que tener riesgo de contraerla? En principio no debería ser así, pero las cosas distan de estar claras. En el último número del Milbank Quarterly, Robertz Aronowitz, profesor del Departamento de Historia y Sociología de

la Ciencia de la Universidad de Pennsylvania publica un interesante artículo respecto a la convergencia creciente entre las Enfermedades y el Riesgo de padecerlas.
Tradicionalmente la Enfermedad( “ Disease”) se entendía como el proceso patológico capaz de producir síntomas y a menudo amenazar la vida del paciente; el Riesgo ( Risk) , en cambio, hacía referencia a la probabilidad estadística de que pueda producirse una enfermedad determinada.
Pero esa diferenciación cada vez es menos nítida, existiendo un “continuum” entre las enfermedades y
sus riesgos, que se extiende como un chicle.
Aronowitz identifica algunas causas de ello: por una parte, las nuevas intervenciones clínicas han cambiado la historia natural de las enfermedades ( al bajar el dintel la diabetes se solapa con su prediabetes); por otra , el aumento del conocimiento biológico, clínico y epidemiológico de las enfermedades aumenta el número de personas que son conscientes de padecer algún tipo de anomalía, durante cada vez más tiempo; finalmente ,se produce una captación de cada vez más personas en las categorías diagnósticas a través de los nuevos métodos de screening, el arsenal de pruebas diagnósticas existente y los procedimientos de Disease Management ( en la última edición del Conn los pacientes supervivientes de un tumor ya son categorías susceptibles de gestionar de forma integrada) .
Las consecuencias no son menores: como ejemplo, el número de mujeres diagnosticadas de de
cáncer en una mama y que se someten a mastectomía profiláctica en la otra mama ha aumentado
del 1.8 % en 1998 al 4.5% en 2007 según los trabajos de Tuttle; por otra parte, a
nadie se le escapan los beneficios que supone para las empresas tecnológicas ( no solo las
farmacéuticas) catalogar como enfermas a cada vez más personas. Y no se debe ignorar el

triunfo del modelo social en donde la preocupación por la salud es el “tema dominante” . En su brillante artículo sobre el entusiasmo por el screening del JAMA, el prestigioso Welch ( investigador de y colaborador habitual del New York Times ) demostraba que aquel no se atemperaba aunque los pacientes fueran informados de que el screening no era innocuo, y que debido a falsos positivos en ls pruebas podrían producirse efectos adversos graves; incluso 735 de los participantes en el estudio preferían un TAC" total body"para descartar enfermedades a 1000 $ en efectivo.
Aronowiz denomina a las sociedades occidentales “ sociedades del riesgo”; tal vez habría que hablar mejor de "Sociedades de la Enfermedad”. El sano es cada vez más raro. Vivir es patológico

Cuentacuentos en la gestión ( the Storytelling Management)

"Thomas Enciende- el Fuego podía volar . En una ocasión saltó desde el techo de la escuela de la tribu y agitó los brazos como un águila tonta. Y voló.

-¡Vuela¡ gritó Junior, y Seymour se afanó en busca de alambres o espejos invisibles. Pero era real. Tan real como el polvo contra el que Thomas se estrelló al perder altura y caer a tierra. Se rompió el brazo por dos sitios".

Sherman Alexie. La pelea celestial del Llanero solitario y Toro. 1993.

Alexie es un indio spokane considerado como "uno de los 20 escritores para el siglo XXI" por The New Yorker. Ha sabido conjugar magníficamente las tradiciones orales de sus antepasados nativos con la mejor técnica narrativa moderna. Sirve de ejemplo para comparar dos situaciones.

Primera escena. 1.865. Cerca del solsticio de verano, corre una leve brisa en torno al fuego encendido entre los tepees ( vivienda tradicional de los indios americanos de la pradera). Un anciano envuelto en humo cuenta sus visiones a un auditorio atestado, formado por sioux de edades diversas. En el sueño aparece un águila que tiene su misma cara. Cuando se lanza a por una pequeña liebre, comprueba con sorpresa que la liebre es también él. La audiencia espera embobada la solución del enigma.

Segunda escena.Fira de Barcelona.2009. Cerca del solsticio de verano, el aire acondicionado alivia los rigores del bochorno externo . Un atestado auditorio de directivos, empresarios famosos, gerentes de empresas ( incluidos algunos hospitales de prestigio) siguen absortos la conferencia de Rosabeth Moss Kanter, catedrática de la Harvard Business School. Han pagado más de 2.000 euros. Habla de las 5 efes, las cinco lecciones esenciales para la innovación: Focus, Flexible, Fast, Friendly, Fun. Concluye su speach con una máxima:la idea debería ser "tengo dos trabajos: uno en mi empresa; el otro es salvar el mundo" . El auditorio aplaude entusiasmado.Hay 150 años de distancia entre las dos escenas. La primera se considera folclore. La segunda es una actividad formativa de alto nivel.

Comentamos en un post reciente el interesante libro de Christian Salmon traducido recientemente al español ( " Storytelling o la máquina de fabricar historias y fomatear las mentes".Dedica un capítulo a hablar del Storytelling Management, escuela de gestión aparecida a mitad de los noventa en Estados Unidos y que alienta la introducción de "narradores" en las empresas, llamados a sustituir a tantos cuadros de mando, checklist y demás reliquias del pasado. Para algunos autores la falta de una buena historia ("el silencio organizativo") es responsable del 85% del fracaso de proyectos . Frente a la idea taylorista de que el empleado tiene que estar callado aparece a finales del siglo XX la idea de que contar las historias es bueno ( sin prueba alguna claro).Esta técnica de gestión se ha aplicado a empresas como Coca Cola o Microsoft con aparente éxito ( tal vez uno de ellos fue el Vista). Salmon describe la evolución de la gestión desde los modelos basados en técnicas e instrumentos procedentes de ciencias humanas ( psicología, sociología economía), hacia otras técnicas basadas en el pensamiento mágico: " el gurú no tiene que convencer o presentar pruebas; solo reivindica un conjunto de práctica reputadas como beneficiosas que atañen a un saber misterioso, una sabiduría incomensurable..." El problema es que al final, como en el cuento de Alexie aunque creas que puedes volar, habitualmente si te tiras de un tejado acabas con el brazo roto...cuando menos.