El caso de la píldora roja (2ª parte).

Por si no fueran suficientes los argumentos de Brook que citábamos ayer, otro grupo lleno de pesos pesados en la materia ( Fan, Laupacis, Pronovost, Guyatt y Needham) publican esta semana,también en JAMA, una serie de recomendaciones sobre “Como usar un artículo sobre Mejora de la Calidad”, dentro de la clásica serie, siempre recomendable, de User’s Guide to the  Medical literature.
Parten del hecho de que las publicaciones en el campo de la Mejora continua de la calidad representan una literatura heterogénea, en el que son muchos más frecuentes los informes sobre experiencias locales, con un alto riesgo de sesgos, que los experimentos rigurosamente diseñados. Para los autores, la existencia de trabajos de baja calidad podría ser aceptable si no se pretendiera diseminar intervenciones locales a otros entornos distintos. Sin embargo -escriben- “cuando el aparente beneficio de una intervención está ampliamente publicitado, hallazgos espurios pueden resultar en daños, pobre uso de recursos limitados o ambos. Por consiguiente, la mayor parte de los estudios de Mejora Continua deben ser rigurosamente diseñados, conducidos y evaluados”.
Por desgracia, el proceso normal de implantación de innovaciones en esta materia dista mucho de seguir estas recomendaciones. Las organizaciones sanitaria están expuestas a "agentes infecciosos "de alto nivel de transmisibilidad ,procedentes del entorno de la calidad industrial. Intervenciones implantadas en estos entornos son aceptadas con entusiasmo en los servicios sanitarios a menudo con el único argumento de que está funcionando en tal y cual empresa (sobre lo que, sin embargo, no existen pruebas). Ya sean modelos de certificación como ISO, sistemas de gestión de la calidad tipo EFQM o sistematización de procesos de todas y cada una de las actividades realizadas en un medio sanitario ( por complejas que sean) , acaban por implantarse sin apenas valoración de la evidencia científica que la sustenta ( es decir , publicada siguiendo los requisitos que en cambio si se piden, y con razón, a la hora de introducir un nuevo fármaco en el mercado).  Por otra parte, desconocemos los costes que tienen la mayor parte de las intervenciones para la mejora de la calidad, así como del  importante volumen de  equipos  y profesionales responsables de la gestión de la calidad en las organizaciones sanitarias.
Por todo ello no estaría de más , antes de introducir cualquier “novedad” en esta materia en nuestros servicios, revisar los criterios que proponen Fan y colaboradores. Es decir:
-    ¿Son los resultados sobre la intervención válidos? ¿Fueron randomizados los pacientes? Y si no fue así , ¿emplearon los investigadores diseños alternativos que minimizan sesgos y daños?
-    ¿Cuáles fueron los resultados obtenidos? ¿De que magnitud y precisión fueron los efectos de la intervención de mejora de la calidad?
-    ¿Cómo podría aplicar los resultados?. Si el estudio se centra en un proceso de atención, ¿Cuál fue la calidad de las pruebas de que el proceso mejore realmente los resultados relevantes para el paciente?

En tiempos tan difíciles como los que por desgracia quedan por delante, se debería ser  muy riguroso con la selección de las prestaciones que ofrece el sistema, o la adecuación al conocimiento existente de las intervenciones clínicas que realizan los profesionales. Pero también con las “innovaciones organizativas” que continuamente se introducen en los servicios.
Tal vez por ello, no estaría mal emplear dos sencillas preguntas ante la noticia de  cualquier innovación que se proponga implantar:
-    ¿Existen pruebas de que la innovación funciona? ¿Son aplicables en nuestro medio?.
-    Y si no es así, ¿se va a pilotar o evaluar la experiencia de alguna forma?

Si el silencio es la respuesta, uno ya sabe a que atenerse.

El caso de la píldora roja ( 1ª parte)

Imagine el siguiente escenario: un paciente, aquejado de una enfermedad crónica, acude al médico. Tiene la mala fortuna de caer en las manos de un ex-gestor sanitario, que lleva veinte años alejado de la consulta, pero que es uno de los afectados por el "juego de las sillas", ocurrido recientemente con la nueva zonificación sanitaria en Madrid, y que le obliga a reincorporarse a su antigua plaza. El médico ex-gestor no sabe bien qué recetar, por lo que recurre a un colega. Éste le cuenta que  para ese tipo de padecimientos  suele ir bien recetar unas píldoras rojas ovales, que llevan estampado el número de "250 mg". El sufrido ex-gestor rebusca en el botiquín (es tarde y las farmacias cercanas están ya cerradas), pero no encuentra las ansiadas píldoras rojas ovales de 250. Eso sí: hay unas, muy parecidas,  también rojas, pero son cuadradas y de “100 mg” . El médico ex gestor,  supone que ésta es una diferencia más bien estética, y le manda a casa con las pastillas cuadradas. Una semana después, el paciente insiste en que está igual, aunque acaba confesando que por las mañana quizá esté algo mejor. El ex-gestor, eufórico, manda el caso a una reputada revista científica con el título de "píldoras rojas mejoran síntomas matutinos en pacientes con enfermedades crónicas". No solo se publica, sino que genera una animada polémica que lleva a realizar incluso un ensayo clínico randomizado, cuyos resultados (obviamente) no demuestran que la píldora roja mejore nada. Los científicos, siempre inasequibles al desaliento, caen en la cuenta de que la clave posiblemente no esté en el color, sino en la forma o quizá en el número ( a más pastillas, seguro que más efecto).
"Sustituyan pacientes por problemas de calidad y el escenario arriba presentado reflejará el estado de la ciencia para promover la traslación de las pruebas de la investigación científica a la práctica clínica".
Este ejemplo ( con ciertas licencias personales)  se describía en un magnífico artículo en Health Affairs en 2005, escrito por dos de los expertos en Medicina Basada en pruebas más reputados del panorama ( Kaveh Shojania y Jeremy Grimshaw ), y en el que señalaban que actividades comparables, sin soporte científico alguno, suceden rutinariamente en la investigación e implantación en materia de "Mejora continua de la calidad". El trabajo resumía el conocimiento existente, establecía una completa sistemática para la revisión de trabajos científicos en materia de calidad, y planteaban tres preguntas:
-¿desconocen los responsables sanitarios el estado del arte sobre Calidad o bien lo conocen, pero no están de acuerdo con los estudios existentes?
-¿Tienen sistemas de soporte insuficientes para trasladar el conocimiento existente?
- ¿Son inadecuados tal vez los sistemas de incentivación para su aplicación?
Cinco años después parece que nadie leyó a Shojania Y Grimshaw.Y tal vez por eso, Robert Brook,  de RAND Corporation, ha publicado en JAMA un comentario demoledor  muy recientemente con el inequívoco título de “ El fin del movimiento de Mejora continua de la calidad”, en el que dice cosas tan ilustrativas como las siguientes:
-    Más de 40 años después de su inicio no está claro que ha conseguido el citado movimiento.
-    Se sabe muy poco del volumen de inversión realizado destinado a mejorar la calidad y cual ha sido su resultado
-    Existe muy poca información sobre que mecanismos destinados a mejora la calidad funcionan, en especial en comparación con otros procedimientos.
-    Son muy raros los artículos sobre calidad que incluyen medidas de los costes que suponen las citadas intervenciones .
Y Brooks propone diferenciar entre niveles de calidad aportan un buen valor , y “la mejor calidad disponible”, que podría producir una pequeña mejora pero  a un enorme coste. En esta carrera desaforada por ser todos los más “excelentes” no estaría de más reflexionar por recomendaciones tan sensatas.
Y en este escenario económico tan sombrío, tampoco estaría de más a la hora de hacer recortes, ( y antes de pensar en introducir copagos, reducir presupuestos de personal o suplentes,) revisar para que están sirviendo tantas direcciones generales, unidades o departamentos de calidad en todos y cada uno de los servicios de salud ( Ministerio incluido).
En cualquier caso, parece imprescindible que las “evidencias” y su aplicación no solo afecten a fármacos, sino también a la propia gestión sanitaria. Hablaremos mañana de ello.

Polvos, lodos y vacunas

“La vía comercializadora por la que se ha conducido el NHS está degradando a la población a la que sirve, al hacer que pasen a ser consumidores preocupados  sólo por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tienden a asumir su condición de coproductores”
Julian Tudor Hart. 
La economía política de la sanidad.

Hace menos de una semana el grupo de Heyman y colaboradores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, analizaban en Lancet  las posibilidades de erradicación del sarampión, algo de lo que se lleva hablando desde hace 40 años. La cuestionada OMS, lo establecía como objetivo para el no tan lejano 2020. Para Heyman, cualquier objetivo de erradicación de enfermedades prevenibles a través de vacunas debería venir de la mano de fortalecer la inmunización rutinaria, específicamente en el ámbito de la atención primaria, tal y como señalaba la resolución de la World Health Assembly ya en 1988.
Lo cual tiene su justificación, habida cuenta de que aquellas regiones en las que se ha certificado la interrupción de la transmisión de virus, como los poliovirus ( Europa, América y el Pacífico Occidental) han sido aquellas en las que la  cobertura vacunal media, mediante servicios de inmunización rutinaria   aumentó significativamente ( para el caso de la DPT era del 78% en 1988  en esas regiones, mientras que en el resto era del 59%, diferencia que aún persistía en 2000).
Viene esto a colación en relación con un problema local de mi ciudad, Granada, que ya hemos comentado, pero que tal vez pueda tener una dimensión creciente si crecen los aficionados a los movimientos antivacunación que existen en otros países.
El elevado porcentaje de padres de esta última tendencia existentes en un determinado colegio público de Granada, ha acabado originando un problema de salud pública, no solo por la declaración de un número creciente de casos de sarampión, sino por la decisión de la Delegación de salud de  llevar el caso ante los tribunales. Asunto complejo éticamente y cuyo abordaje obliga inevitablemente a tomar decisiones impopulares por parte de las administraciones, como magníficamente explica Pablo Simón en su blog.

Posiblemente nadie esté exento de responsabilidad ante un problema de estas características. Ya señalaba Tudor Hart la importancia de aclarar si el servicio sanitario es un servicio público  de una sociedad, o un bien de consumo, como el de los televisores de plasma. Los entusiastas mensajes políticos de que uno puede y debe elegir continuamente, que todo es discutible y opinable, inevitablemente conduce a la idea de que uno puede tomar cualquier decisión en materia de salud, aunque sus decisiones perjudiquen a la sociedad de la que forma parte. Tudor Hart señalaba que “no hay que olvidar que lo que identificaba al NHS como tal era el hecho de que su producto era potencialmente en términos de incremento de salud de la población y no como actuaciones diversas que adquieren consumidores individuales".
La inmunidad de rebaño en una población no es algo negociable o discutible, si el objetivo último es erradicar enfermedades capaces de producir daño, e incluso muerte ( a no ser que uno piense que el virus del sarampión también tiene derechos protegidos por la constitución).
Las decisiones muy cuestionables tomadas por las instituciones sanitarias oficiales en los últimos años en esta materia respecto a otro tipo de vacunas ( desde el virus del papiloma humano a la gripe) , unida a la increíble ausencia de un calendario vacunal único en el mismo país (al haberse introducido este tema también en la lucha de mercado político) ha erosionado también la confianza en la credibilidad de las instituciones por parte de los ciudadanos respecto a este tema. Y por último el papel de "Pilatos" de ciertos profesionales sanitarios,que se lavan las manos ante el problema y desdramatizan la importancia de la vacunación ( ignorando los efectos que tiene para la comunidad) acaban de contribuir a la confusión reinante.
De aquellos polvos, estos lodos. Y los que vendrán si seguimos igual.

Carpe diem: ¿las primeras evidencias?

'So in general, sir, would you say you were happy, unhappy or just a little bit depressed?
(Tomado de Daily Mail,16 nov 2010)

En estos tiempos oscuros, en los que Irlanda acaba de aceptar ser rescatado económicamente por el Sr. Scrooge y sus secuaces, la felicidad ( paradójicamente) sigue estando muy de moda. Tal vez como medida de despiste colectivo, investigadores de postín, divulgadores variados y políticos emergentes colocan a la felicidad entre los temas prioritarios de debate. Hace unos días el nuevo premier británico, David Cameron, pocos días después de anunciar el mayor recorte en el estado de bienestar británico desde 1950, proponía incluir a la felicidad en los aspectos analizados por el Office of National Statistics, posiblemente con información de retorno ya en la próxima primavera.

En esa línea, dos reputados psicólogos de Harvard, Matthew A. Killingsworth y  Daniel Gilbert ( el autor de unos clásicos divulgativos sobre el tema, Stumbling on Happiness) publicaban en Science la semana pasada un interesante trabajo sobre la percepción de la felicidad de 2250 adultos, eso si, usuarios habituales de i Phone:  como señala en su reciente libro In pursuit of happiness Derek Bok, el Iphone y los antidepresivos son los modernos equivalentes del soma de Goerge Orwelll en 1984).

Pues bien, los investigadores de Harvard, utilizando una aplicación específica para iPhone, encuestan a lo largo del día (hasta un máximo de tres veces, pactado previamente ), a los sujetos de estudio para conocer tres aspectos:

- el grado de felicidad que en ese momento tienen: "¿ que bien te sientes hoy en una escala de 1(muy mal)  a 100 ( muy bien?)".

- El tipo de actividad que estaban realizando ( " ¿qué estás haciendo en este momento?", entre un listado de 22 actividades, que incluían desde trabajar, ver la televisión o hacer el amor.

- Si estaban pensando en ese momento en la tarea que tenían entre manos o bien andaban prepocupados mirando al pasado o al futuro (  "¿estás pensando en ste momento en algo diferente de lo que estás haciendo?"

La tasa de respuestas, en una media de 50 peticiones de información, fue del 83%.En 45% de la ocsaiones la gente tenía " la cabeza a pájaros", es decir, andaba pensando en otra cosa., ya fueran fueran placenteras ( 43%) , neutras ( 31%) o desgradables ( 27%).

La única actividad donde la concentración en el asunto era alta ,era mientras andaban haciendo el amor , pero incluso un 30% de los tipos ni por esas ( también sería interesante conocer qué explicaciones darían a sus parejas cuando conestaran al iPhone en semejante trance)

Las personas que tenían la cabeza en otra cosa de la que estaban haciendo ( fuera desgradable o placentera) tenían un nivel más bajo de felicidad percibida que las que "estaban en lo que estaban ".

Como señalaban los autores " a human mind is a wandering mind, and a wandering mind is an unhappy mind'.Con lo que en cierta forma, la enorme cola de filósofos, pensadores y charlatantes ( que de todo hay) que recomendaron a lo largo de los siglos el centrarse en el momento, parece que tenían razón. 

Las limitaciones del estudio son múltiples, algunas señaladas en el trabajo: desde el sesgo del respondiente como en cualquier encuesta, al uso de un artilugio tan poco representativo de la población general como son los juguetes de Apple. También debe estar uno bastante predispuesto a estos temas para participar en un estudio de estas características. Pese a todo lo han publicado en Science. Imagino que no lo habrán enviado a nuestras revistas más "impactantes" ( tipo Gaceta o Medicina Clínica), porque lo hubieran rechazado por las limitaciones metodologicas y falta de seriedad evidentes.

Pero en cualquier caso, y al margen del interés que evidentemente tiene profundizar en el conocimiento de lo que nos hace la vida más agradable, el uso por primera vez a gran escala de los teléfonos inteligentes, abre interesantes perspectivas de investigación, otra línea para la que las redes sociales e instrumentos 2.0 pueden dar insospechados frutos.

Si alguien tiene interés en participar en el estudio, puede animarse a consultar la siguiente página.

Al final tenía razón James Taylor:
The secret of life is enjoying the passage of time
Any fool can do it
There ain't nothing to it
Nobody knows how we got to
The top of the hill
But since we're on our way down
We might as well enjoy the ride
Secret of life. James Taylor.1977            

Manifiesto Abla.

Come senators, congressmen
Please heed the call
Don't stand in the doorway
Don't block up the hall
For he that gets hurt
Will be he who has stalled
There's a battle outside ragin'.
It'll soon shake your windows
And rattle your walls
For the times they are a-changin'.
The times they are a-changin'. Bob Dylan


Ya lo decía Dylan: cuando los tiempos cambian ( y cambian cada vez más a menudo) no conviene ignorar su llamada.
El encuentro de Abla  de hace quince días supone un primer paso para cambiar ciertas cosas.
Aquí se puede encontrar su manifesto y aquí como contactar con ellos.

Si bebes, no twitees

Brian Vartabedian es pediatra digestivo en el Hospital infantil de Tejas. Es también el autor de uno de los blogs de mayor seguimiento en Estados Unidos, 33 charts.
En su blog publica, de vez en cuando, recomendaciones esquemáticas sobre diferentes aspectos relativos al uso de las redes sociales. Hace unos días, por ejemplo, escribía sobre las maneras de mantener una conducta lo más profesional posible en estos entornos: recordar que todo el mundo puede estar observando lo que escribes ( colgas, pacientes, jefes, hasta madres ) es una de ellas. Y por ello pensar con detenimiento lo que se escribe , huyendo de los impulsos viscerales puede ser útil; como él dice, después de beber no conviene twitear: a la mañana siguiente puedes arrepentirte de lo escrito.
Pueden parecer exageraciones gringas, pero ya comentamos hace apenas dos meses el interesante trabajo aparecido en Medical Education , en el que se encuestaba a 338 médicos neozelandeses recién licenciados, de los cuales el 65% poseían perfil de Facebook, un cuarto de los cuales no utilizaban las condiciones de privacidad establecidas, con lo que permitían el acceso a cualquier persona, de información privada de los médicos encuestados, no siempre la más recomendable ( por ejemplo, fotografías personales  bebiendo alegremente o en ocasiones alegremente borrachos), cuando no francamente comprometedora ( como la de unos tipos que formaban parte de una curiosa sociedad llamada “ Pervertidos Unidos”).
Hace poco más de un año también comentamos  otro interesante trabajo del Canadian Medical Association Journal en el que se alertaba sobre los peligros que podía tener para el mantenimiento de la confidencialidad ( y con ello de la confianza entre médicos y pacientes) ,la publicación de experiencias clínicas demasiado explícitas y que podrían permitir conocer la identidad de determinados pacientes.
Hace un par de días, el propio Vartabedian recomendaba seguir ciertas rutinas para no acabar engullido por las redes sociales, limitando el tiempo de uso a solo 30 minutos al día , mediante la inevitable renuncia a seguir todos los estímulos que pasan por nuestra puerta virtual. En su propuesta incluía meter en tu reader un número muy limitado de blogs de máxima confianza ( 5 , como mucho 10), seguir a solo a 50( máximo 100) tipos inteligentes en Twitter, escribir post de menos de 250 palabras ( yo ya me he pasado), utilizar Cinchcast ( que permite hacer micropodcasting de 5 minutos) y, por supuesto actualizar tu Facebook en caso de que lo tengas.
Posiblemente no seamos conscientes,todo lo que sería deseable, de lo que escribimos  Pero tal vez lo seamos aún menos de lo que tan alegremente mostramos y tal vez no quisiéramos.

Las reflexiones de un dinosaurio

Solo family practice: 
I may be going the way of the dinosaur, 
but I'm not dead yet.

 Lema del blog de Lucy Hornstein , 

"Musings of a Dinosaur" 

Érase una vez una chica que quería ser médico. Sus padres, que eran tan inteligentes como ella, respondieron: ¡eso es estupendo¡. Y esperaron que cambiara de idea. Pero nunca lo hizo. Y ya decidida a estudiar la carrera, empezó a pensar en que campo de la medicina podría especializarse, para lo cual consultó un sinfín de libros: tal vez la cirugía, por qué no la interna, hasta que un buen día una prediluviana serie de televisión llamada "Marcus Welby, MD" ( algo tan lejano para los menores de cincuenta años como la cuádrigas romanas) la hizo decidirse por la medicina de familia, con lo que todos los argumentos respecto a la supuesta inteligencia de la chica se vinieron abajo.

Así comienza (en una traducción un poco libre) el libro "Declarations of a dinosaur: 10 rules that I've learned as a  family doctor",de Lucy E Hornstein, la dinosaurio. El hecho de que su especialidad se encuentre en verdadero peligro de extinción, la lleva a considerar ( con argumentos de bastante enjundia) que sus similitudes con los dinosaurios son notables. Hornstein manifiesta una frustración creciente por las compañías aseguradoras, los especialistas y los pacientes insensatos.

Pero el dinosaurio es un dinosaurio moderno, porque Hornstein mantienen un magnífico blog lleno de anécdotas y chascarrillos , además de colaborar periódicamente en uno de los blogs de referencia del otro lado del Atlántico: Kevin MD.

Anteayer sin ir más lejos. publicaba en él un estupendo post con el contundente título de " es una falacia que los cuidados preventivos  ahorren costes". Algo que se conoce desde hace tiempo, como comentamos en su día en este blog , pero que es sistemáticamente ignorado por  muchos responsables políticos o expertos de todo tipo. Muy recientemente Antares Consulting en su  informe "Sostenibilidad financiera del sistema sanitario proponía 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto", entre los que no podían faltar las dos propuestas de moda que se repiten a manera de mantra: desarrollar el modelo de atención a crónicos, e invertir decididamente en prevención y promoción. Dos medidas sobre las que no hay demostración científica de su efectividad o eficiencia, y en las que la presión para el uso de medicamentos de eficacia discutible es más que evidente, como tan bien han señalado recientemente Vicente Baos y Rafa Bravo a propósito del la publicación de la sospechosa guía de Osteoporosis publicada nada menos por el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña,y que cuestiona en buena medida su independencia.

Por todo ello no estaría mal echar un vistazo a otras 10 reglas , en este caso las de una humilde médico de familia que se limita a ver pacientes:

1.-  El arte de la medicina consiste en entretener a los pacientes mientras la naturaleza sigue su curso.

2.-  Es imposible conseguir que un paciente asintomático se sienta mejor.

3.- La urgencia de un test es inversamente proporcional al coeficiente de inteligencia del administrativo de la compañía aseguradora que firma la autorización ( no olvidar que las aseguradoras son una de las "bestias negras" de Hornstein).

4.- No hay cura para la estupidez.

5.- Las cosas malas realmente le pasan a las personas buenas.

6.- Cuanto mejor sea el cirujano, más reacio será a operar.

7.- Parte A: tiene que ser divertido.

     Parte B: si no lo es, aplicar la Parte A.

8.- La  mitad de lo que se cuenta en las facultades de medicina es falso, pero no sabemos cual es cada mitad.

9.- Una pobre planificación por tu parte no implica que sea una urgencia para mi.

10.- Una mala idea mantenida por mucha gente durante mucho tiempo...sigue siendo una mala idea.

¿Como piensan los médicos?

- Desdémona. ¿qué pasa?
- Othello. Ese pañuelo que yo tanto quería y que te di, tu se lo diste a Cassio.
-Desdémona. No, por mi vida y mi alma: manda a buscarle y pregúntale.
-Othello. Dulce alma, ten cuidado, ten cuidado con el perjurio: estás en tu lecho de muerte.
-Desdémona. Sí, pero no para morir todavía.
- Othello. En seguida, así que confiesa francamente tu pecado, pues el negar cada punto con juramento no puede alejar ni estrangular la recia convicción con que gimo. Vas a morir.
- Desdémona. El cielo tenga misericordia de mi.
- Othello. Amén, digo.
Othello ( Escena II.Acto V). William Shakespeare.
(traducción de JM Valverde)

Si hay una encarnación literaria del mal casi absoluto es Iago, alférez de Othello, y cuya sed de destrucción le lleva a tejer una taimada estratagema para acabar con la felicidad y la vida de su señor. Éste, envenenado su cerebro por las insidias de Iago, rechaza cualquier demostración que ponga en cuestión la supuesta traición de su amada Desdémona. Es refractario a la argumentación lógica una vez que la idea de la infidelidad entró en su cabeza.

Daniel Kahneman, viejo conocido de este blog ganó el premio del banco de Suecia ( también llamado Nobel) de Economía por sus investigaciones referentes a la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, algo que es especialmente habitual en (casi) cualquier actividad de la vida humana, pero de forma especial en economía. No haber tenido en consideración que buena parte de nuestras decisiones no son racionales, posiblemente esté entre las causas de la actual situación económica. 

Desde los trabajos de Kahneman y Tverski en los 70 se sabe que todos utilizamos dos tipos de sistemas cognitivos: el sistema II es lento, requiere esfuerzo, está deliberadamente bajo control: es racional. Por el contrario, el sistema I es rápido, automático, apenas requiere esfuerzo , es dificil de controlar : es intuitivo. A menudo el empleo de este sistema se realiza mediante heurísticos, una especie de atajos mentales, que nos permiten tomar decisiones rápidas. Auqnue hay descritos cerca de 40 , los tres más conocidos son el de disponibilidad ( la tendencia a sobrevalorar las probabilidades de diagnósticos que ocurrieron recientemente, reciben atención mediática o tienen peor pronóstico)) , el de representatividad ( sobreestimar porbabilidad de enfermedades raras porque el paciente tiene hallazgos caracteríticos de la misma) y el anclaje  (anchoring) , es decir el ajuste de la información que vamos incorporando al proceos diagnóstico para confirmar nuestra hipótesis inicial, y mediante el cual rechazamos lo que no coincide con ella e incorporamos lo que si lo hace.  Othello estuvo condenado a luchar contra su anclaje por confirmar que Desdémona le era infiel, con nulos resultados.

Los heurísticos existen por algo: mejoran la eficiencia del procesamiento de la información. Pero tienen un coste: a menudo nos llevan a cometer errores de los que apenas somos conscientes. Por eso es tan importante investigar y aprender en que forma empleamos los heurísticos.

El grupo de investigación de Silvia Mamade y colaboradores de la Universidad Erasmus de Rotterdam, publicaron recientemente en JAMA un precioso trabajo sobre el procedimiento de razonamiento clínico de residentes de medicina interna de primer y segundo año y su relación con la precisión de sus diagnósticos. Para ello realizaron un estudio experimental en el que participaron 36 residentes ( 18 de primer año y 18 de segundo) a los que se sometía a la siguiente prueba: inicialmente debían evaluar  ocho casos clínicos; posteriormente debían evaluar otros ocho casos, de forma rápida, cuatro de los cuales tenían características muy similares a cuatro de los analizados en la primera fase ( aunque el diagnóstico correcto era diferente). En una tercera fase, debían volver a analizar estos  cuatro casos últimos (en los que el diagnóstico diferencial era más importante )pero con un proceso más detenido de reflexión.

¿Resultados? Los residentes de primer año emplean mucho más a  menudo el proceso de reflexión diagnóstica sosegada ( para aclararnos,  el sistema II de Kahneman). Los residentes más experimentados ( los de segundo año) emplean mucho más a menudo el heurístico de disponibilidad (  ( el sistema I). Los R1 son mucho más lentos. Pero los R2 cometen más errores, precisamente por el empleo de heurísticos con mayor frecuencia. Es dificil encontrar el equilibrio razonable esntre ser preciso y ser suficientemente rápido tomando decisiones.

El artículo suscita un editorial igual de interesante en la revista. Para los editores es imprescindible aumentar el conocmiento sobre la forma en que piensan los médicos.Seguimos sin saber mucho de ello. Y sigue sin ser una prioridad para las agencias de financiación de la investigación, absortas con las células madre.

Pronóstico estable ( dentro de la gravedad)

Miguel Angel Mañez se hace eco hoy en su excepcional Salud con Cosas  del estudio realizado por Eroski sobre satisfacción en Atención Primaria ( hasta las cadenas de supermercados se preocupan ya por ello). No es solo una encuesta sino que también comprueban los equipamientos y los tiempos reales de espera y atención, cronómetro en mano , en 18 provincias.

Los resultados son bastantes deprimentes. De 2006 a 2010 los tiempos cronometrados por pacientes siguen estacionados en 10 ( algo consiguió en su momento la Plataforma 10 Minutos por lo que se ve), pero hay provincias en las que el tiempo por paciente ha disminuido significativamente, en ocasiones a cifras tan preocupantes como 6 minutos ( Valencia o Córdoba). El retraso para entrar en consulta se mantienen constante en 15 minutos, lo que puede parecer una cifra inaceptable para algunos, pero desde luego puedo confirmar personalmente que yo espero bastante más a mi peluquero ( y nadie protesta, los parroquianos entienden que hay cosas que llevan su tiempo.) Y quien dice el peluquero dice el banco, el taller, o la simple panadería ( en especial los fines de semana).

Aunque se me puede acusar de reiterativo no puedo evitar citar al profesor de Atención Primaria y Medicina Comunitaria de la Universidad de San Francisco, Thomas Bodenheimer, quien considera de todo punto inadmisible que una consulta de un médico de familia pueda durar "solo" 15 minutos. No estamos hablando de una cuestión menor, que no tenga repercusiones relevantes sobre los pacientes y la atención que reciben. Todo el mundo comprende ( incluidos los responsables  políticos del país) que un cirujano pueda tardar 12 horas en realizar una intervención quirúrgica compleja. Se considera incluso muestra de calidad sanitaria. Pero no ocurre lo mismo en Atención Primaria por lo que se ve . Y las consecuencias de estos tiempos pírricos de atención no son menores.

Pérez-Cárceles et al publicaron en Atención primaria un trabajo muy interesante en que describían el tipo y profundidad de la información que proporcionaban los médicos de familia en el procesos de atención, y lo relacionaban con las condiciones en que realizan al atención: a mayor número de tarjetas sanitarias adscritas, menor grado de información se proporcionaba al paciente sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico.

En la misma revista ,Juan Simó, uno de los médicos que sin abandonar sus obligaciones en la trinchera más y mejor investiga sobre aspectos de gestión ( entre ellos la escasa financiación destinada a Atención Primaria en todo el estado), publica otro trabajo excelente en el que analiza la relación entre algunas características de la prescripción (importe, intensidad y calidad) y el tamaño de los cupos . Y se aportan pruebas e indicios suficientes para considerar que los pacientes activos de los cupos más numerosos podrían estar infradiagnosticados e infratratados de procesos tan importantes como diabetes o hipertensión.

Por último, en un número del Bristish Journal of General Practice de este año, Marcinowicz et al publicaban otro interesante estudio cualitativo en que analizaban la percepción de la comunicación no verbal de los médicos por parte de los pacientes, aspecto clave en la forma en que los pacientes valoran a sus médicos y establecen la relación de confianza ( o no) con ellos. Este artículo generó un editorial aún más interesante de la revista que llevaba el subtítulo de " mira al paciente antes de mirar al ordenador", y en el que se alertaba del artefacto tan importante que supone este elemento para la comunicación no verbal y en el que se recomendaba encarecidamente utilizar tres medidas:

- postponer de forma deliberada el uso del ordenador hasta que el paciente haya expresado su problema.

- Esperar el momento oportuno antes de tomar notas.

- Hacer explícito ante el paciente cuando se escucha solamente, y cuando se escribe en el ordenador, precisamente para no interrumpir la comunicación no verbal, tan importante o más que la verbal, y que en condiciones de conflcito de mensaje, es la que elige el paciente como cierta.

¿Alguien cree que todo ello es posible realizarlo con seis o siete minutos de consulta?

¿Es eso menos importante que esperar quince minutos para entrar?

Foto: fotograma de la pelicula La Maladie de Sachs

A vueltas con las Vacunas ( The Science Based Vaccine Awareness Week)

Esta semana se celebra en Estados Unidos, The Vaccine Awareness Week, una delirante iniciativa dirigida por algunos de los líderes antivacunas americanas , como Joe Mercola y Barbara Loe Fisher, que pretenden convertir esta semana en un punto de reflexión sobre los graves peligros que acechan tras la administración de vacunas del tipo de la MMR o la DPT. Pero los editores de Science-Based Medicine no se lo van a poner fácil, contraatacando a través de la celebración,también en esta misma semana, de la Science Based Vaccine Awareness Week, la semana de la concienciación sobre los fundamentos científicos de las vacunas. Así andan.

Otros luchadores contra la superchería, como James Randi, del que ya hemos hablado aquí, han apoyado esta última iniciativa también.No es un problema nuevo. Ya comentamos los efectos que tuvieron algunos artículos, especialmente el de Andrew Wakefield, recientemente retirado de The Lancet, en que se relacionaba la administración de la triple vírica con ciertas enfermedades graves, como el autismo , lo que llevó a una disminución muy preocupante de las tasas de vacunación en ciertas regiones de Reino Unido, poniendo en peligro la inmunidad de rebaño.

Pero la polémica no se limita a países anglosajones. En la ciudad donde vivo, Granada, se vienen notificando, desde hace aproximadamente un mes  casos nuevos de tosferina o sarampión que, al margen de causar la consiguiente alarma entre familias y maestros, y poner en marcha la habitual caravana de charlas, hojas informativas y recomendaciones de vacunación o prescripción antibiótica según los casos, han generado una curiosa polémica ciudadana, en que parece que la vacunación infantil forma parte de los temas a debatir públicamente,del tipo de si los toros deben o no ser prohibidos, o si Mouriño es el mejor  entrenador para el Madrid. Hoy por ejemplo, el periódico de mayor tirada en Granada incluye una entrevista con una partidaria de la no vacunación, cuyo hijo asiste a un colegio público granadino donde parece que más del 20% de los niños no están vacunados "por razones ideológicas", y donde se han declarado ya catorce casos de sarampión, algunos graves.Las explicaciones de la "experta" no tienen desperdicio, recomendando el fomento de una vida sana y sobre todo, dormir adecuadamente.

En otros países, no es tan evidente que este tipo de comportamientos no pudiera tener consecuencias legales para este tipo de padres. Aquí de momento, andamos utilizando la concienciación y la información, respetando  la" libertad de elección" de los padres ( que parece que no se limita al centro docente, sino que también incluye la de vacunación de los hijos). Sin embargo, la revisión Cochrane del 2005 concluía de forma contundente que no existe demostración alguna de la relación entre la vacuna MMR y enfermedades como el autismo o  la enfermedad de Crohn, que la vacuna previene enfermedades que causan una importante carga de enfermedad sin vacunación, y que la falta de confianza en la vacuna ha causado importantes daños en la salud pública,
En su indispensable The political Economy of health care , Tudor Hart alertaba de los peligros de  " consumerizar" la atención sanitaria. Si  un sistema sanitario prima la elección de los pacientes por encima de todo, estos convencidos "antivacunas" están en su perfecto derecho de decidir  no vacunar a su hijo, aunque eso pueda tener consecuencias para la comunidad en la que habitan. Pero en ese caso lo que es más difícil de justificar es en función de que razón debe aplicarse la ley que limita el consumo de tabaco en ningún lugar público.
Así, mientras en España se presionó intensamente para la vacunación masiva de poblaciones en condiciones más que discutibles ( como ocurrió con la gripe A) y se utilizó alegremente el dinero público en vacunas de más que dudosa relación costoefectiva ( como fue el caso de la vacunación contra el virus del papiloma humano ),  se comprenden conductas individuales que pueden tener importante repercusión comunitaria  esperando que se solucionen solas.  ¿Para qué se pide entonces la cartilla de vacunación en los colegios?

Los premios del año

" La salud es la preocupación de la humanidad entera.Para los millares de personas que mueren de hambre ,el tratamiento debería ser sencillo.Para los cientos de millones de personas que, por el contrario, quedan saciados en los países desarrollados,el miedo a la enfermedad, justificado o no, 

es objeto de manipulaciones incesantes por parte de las empresas industriales".

Marc Zaffran

Marc Zaffran es médico general. Hasta 2008 ejerció la medicina de familia en Francia. Desde entonces vive en Montreal, en Canadá. Zaffran es también Martin Winckler, el autor de la maravillosa La enfermedad de Sachs, o de la menos conocida, pero igualmente espléndida, los tres médicos.

Hace un par de semanas publicaba en su blog un post titulado " los vendedores de la salud", en la que comentaba que "la inmensa mayoría de los medicamentos comercializados en los últimos años por la industria farmacúetica son copias de productos anteriores, medicamentos de interés discutible, y sobre todo con frecuentes efectos adversos que suelen ser silenciados".Como señala Zaffran "no pasa un año sin que medicamentos tomados por millones de personas son retirados del mercado por efectos adversos graves ". 

Mientras tanto las administraciones y los grupos profesionales (sociedades científicas, colegios profesionales) siguen recomendando, como también señala Zaffran, pruebas de cribaje ( desde el PSA a las mamografías) sobre las que no existen pruebas de su justificación

Él se pregunta si, puesto que nuestra salud interesa en la medida en que alguien puede vender algo a alguien, no es inevitable perder la esperanza en la medicina y el progreso médico. Para Zaffran afrontar la verdad no es perder la esperanza. Al fin y al cabo reconocer que nuestras angustias son manipulables, ser conscientes de que hay muchos interesados en explotarlas, ya es un primer paso.

Para el que no la conozca, No Gracias es una organización española que promueve relaciones independientes , prudentes, proporcionales y transparentes entre profesionales e industrias y empresas sanitarias. Convoca anualmente un premio para destacar  la mejor idea, proyecto, campaña, institución y persona en el campo de creación de enfermedades (medicalización de la vida, o disease mongering). 

Está abierta la convocatoria para 2010, que se cerrará el 25 de noviembre. Los premios se concederán durante el Seminario "Conflictos entre ética y marketing", a celebrar en Oviedo, el 26 de noviembre.Las propuestas se pueden enviar  a www.nogracias.eu con datos concretos y una nota de explicación en las cuatro categorías propuestas (idea, proyecto, campaña, institución y persona).Con el entusiasmo con que expertos científicos, medios de comunicación , y políticos de todo signo y lugar, promocionan intervenciones peregrinas, no cabe duda que los premios andarán reñidos.

Cuando las barbas de tu vecino...

"Gran parte de lo que hoy nos parece natural data de la década de 1980: la obsesión por la creación de riqueza, el culto a la privatización y el sector privado. Y sobre todo la retórica que los acompaña: una admiracióón acrítica por los mercados no regulados, el desprecio por el sector público, la ilusión del crecimiento infinito"

Algo va mal. Tony Judt . 2010 

Ayer domingo el aspirante a presidente del gobierno Mariano Rajoy defendía el conjunto de reformas del primer ministro británico David Cameron como el modelo a seguir: " El plan de Cameron da confianza; yo haría algo similar en España. No deja de ser normal. Al fin y al cabo ambos son conservadores .Lo que no es tan normal es que un candidato a presidente de gobierno, en la entrevista del medio de comunicación más influyente de España, sea capaz de decir eso sin conocer prácticamente el plan ( como por ejemplo la medida de reducir medio millón de puestos de trabajo) y defendiéndolo con argumentos del gran Pero Grullo ( "el plan de Cameron produce más crecimento y empleo porque transmite ideas claras, transmite que lo que hace, porque se lo cree y por tanto genera confianza", sic). Tenemos lo que tenemos y ésta es la alternativa. Susto o muerte.

Las cosas en el Reino Unido dejan de estar claras con las reformas conservadoras. Un día antes a la entrevista ( está claro que Rajoy no lee el British) el  BMJ dedicaba su artillería pesada a analizar éstas. Y los signos no pueden ser más preocupantes.

Las reformas de Cameron suponen el mayor recorte desde 1950, cuando el NHS era algo muy diferente, y significativamente menos complejo ( en tecnología, envejecimiento poblacional y demandas de la población por ejemplo). Uno de los editores de la revista , Tony Delamothe, comienza el Editor's choice con la famosa cita ( atribuida desde Gandhi a Dostoievski) de que  " uno puede juzgar a una sociedad por la forma en que trata a los más débiles".  Es cierto que aparentemente el recorte afecta mucho menos a sanidad que a otras partidas, pero ( como señala David Hunter en un editorial) el crecimiento anual del NHS (que andaba alrededor del 6%) deberá reducirse al 0.4% en los próximos cuatro años. La cuestión es si un recorte tan grande y tan rápido no tendrá consecuencias para la propia recuperación economica.

Porque aunque los recortes afecten a otras partidas ( bienestar, prestaciones por incapacidad, atención a  la infancia o vivienda)  es muy probable que la desaparición de las mismas tenga consecuencias sobre el NHS,aumentando la presión sobre los servicios sanitarios en una situación de financiación escasa. Ya veíamos hace unos días que, según el informe del Institute for Fiscal Studies, los recortes afectarán de forma más intensa a la mitad más pobre del Reino Unido, y es sabido que abrir la tijera de las diferencias entre ricos y pobres empeora la salud de las sociedades. Como decía Michael Marmot "la austeridad necesita no reducir el estado de bienestar, más bien lo contrario".

Además, parece que serán las familias con hijos los que más pierdan proporcionalmente con las medidas ( 6.7% frente al 2.9% de los pensionistas y 2.3% de las familias sin hijos), y si se analiza por género, del corte de los 16 billones ( ingleses) de libras 11 vendría del bolsillo de las mujeres y 5 de los hombres.

Por otro lado, las habituales llamadas a la mejora de la productividad y al rediseño del sistema dificilmente podrían producirse en un escenario de presiones crecientes de atención sobre el NHS con recursos cada vez menores, como señalaba recientemente el informe de la Kings Fund de Dixon y Ham.

Muchos de las 500.000 empleos que se verán reducidos afectarán a servicios sociales según indica el trabajo de Nick Timmins , el editor del Financial Times, quien considera que el resultado final de una agravamiento de la crisis podría llevar a cuestionar si los servicios sanitarios pueden sobrevivir en un sistema nacional financiado de forma universal por impuestos y prácticamente gratuito en el lugar en que se produce la asistencia.Algo sobre lo que se intensifican los bombardeos de los adalides de las políticas que nos traído hasta aquí.

Leer el número de esta semana del British produce la misma sensación que asomarse a un precipicio, y comprobar que la situación a la que deberán enfrentarse  los estados en los próximos años es una simal. Uno, que es un profundo ignorante en esta materia , se sigue preguntando cómo es posible que ante ello sean tan frívolos los políticos