¡Miénteme¡

-    ¿ A cuantos hombres has olvidado?
-    No tantos como mujeres tu, me imagino.
-    No te vayas.
-    Pero si no me he movido
-    Dime algo bonito.
-    ¡Claro¡ …¿que deseas oír?
-    ¡Miénteme¡. Dime que me has esperado estos cinco años. Dímelo.
-    Todos estos años te he esperado.
-    …y que habrías muerto si no hubiese venido.
-    Habría muerto si tu no hubieras venido
-    Y que todavía me quieres como yo te quiero a ti.
-    Te quiero como tu me quieres a mi
-    Gracias
Johnny Guitar.Nicholas Ray.1954

 

La relación crepuscular entre la propietaria de un saloon y un antiguo pistolero en busca de redención, cuando todo además está en contra de ellos, constituye el argumento de una de las obras maestras de la historia del cine, realizada con escaso presupuesto por la Republic en la mitad de la década de los cincuenta. Protagonizada por Sterling Hayden y Joan Crawford, además de contener algunas de las escenas más desgarradoras de amor y despecho, Johnny Guitar es una demostración de cómo nos gusta engañarnos.
Hace unos días, Martin McKee, el profesor de la London School of Hygiene and Tropical Medicine volvía a recordar en su Twitter una excelente editorial suya en el BMJ días antes de las elecciones británicas ( How cognitive biases affect our interpretation of political messages). McKee recordaba las repercusiones importantes que tiene elegir a uno u otro partido ( "¿hasta donde y en que habrá recortes en materia sanitaria?, ¿ que papel jugarán los proveedores privados?..")
Por desgracia ante los hechos nos comportamos políticamente, prácticamente siempre, utilizando el sesgo de confirmación ( la tendencia a encontrar evidencias que siempre confirmen nuestras preconcepciones).Algo que será evidente en el año electoral que nos espera.
McKee comenta el conocido trabajo de Sara Gollust en el American Journal of Public Health en el que se les entregaba aleatoriamente alguna de las cuatro versiones de una misma noticia sobre diabetes, a personas que habían declarado tener diferentes afiliaciones políticas. Las cuatro versiones eran exactamente iguales excepto en la descripción de las causas de la diabetes: una de ellas consideraba que ésta dependía de estilos de vida individuales, otra de factores genéticos, una tercera señalaba el papel fundamental de los determinantes sociales y una última no daba ninguna información sobre la causa ( el control). Posteriormente se les preguntaba si estaban de acuerdo en que la diabetes era causada por factores genéticos  o por determinantes sociales. Al margen de la versión que hubieran leído los demócratas consideraban mayoritariamente que los determinantes sociales eran una causa importante de diabetes, mientras que esta interpretación apenas tenia efecto sobre los republicanos.
McKee señala también el trabajo del conocido profesor de Emory Drew Westen el al en Journal of Cognitive Neuroscience en 2006, en el que se analizaban los posibles mecanismos neurológicos implicados en la interpretación de los mensajes políticos en las elecciones americanas de 2004: mientras los republicanos identificaban claramente las contradicciones de los políticos demócratas, apenas las apreciaban en las alocuciones de los republicanos. Y viceversa, claro.
Cuando parece que las programaciones televisivas no tienen más importancia que las simples preferencias de los espectadores ( como la alevosa sustitución, , en la misma frecuencia de CNN Plus por Gran Hermano, con la aquiescencia de PRISA) convienen recordar que el acceso a la Fox en Estados Unidos ( una especie de Intereconomía para el que no la conozca) supuso que entre un 3 y un 5% de los votantes cambiaran su voto a favor de los republicanos, según comenta McKee.
Nos encanta que nos mientan, siempre y cuando nos mientan los nuestros. Más que lo que nos digan, importa lo que escuchamos.

(Fotograma de la película Johnny Guitar)

Descubriendo cebras

Cuando comencé mi residencia, hace ya demasiados años, no había objetivos de los que se derivara un buen porcentaje de tu salario. Ni se aspiraba a alcanzar ningún grado de acreditación. Los residentes de medicina de familia de mi proporción aspirábamos a ser como Aréchaga, nuestro tutor. Posiblemente su nombre no le suene a mucha gente. No apareció nunca en el dominical de El País, su lista de publicaciones en PubMed no es del nivel de los científicos de bancos celulares, pero cualquier trabajador del hospital que tenía un familiar seriamente enfermo, le buscaba a él. Era simplemente un buen médico, alguien como John Sassall, el médico general británico cuya vida describía John Berger en un Hombre afortunado, todavía el más importante ensayo sobre la medicina general nunca escrito, en opinión de algunos.

En aquel entonces el elemento clave del proceso clínico era el diagnóstico diferencial ( al que ha sustituido en el centro del escenario de atención,  el tratamiento), y las técnicas fundamentales, la anamnesis y la exploración física ( no la RMN o el PET). Hasta entonces ejercer la medicina era un trabajo artesano en el sentido en que lo define  Richard Sennett, es decir  el deseo de hacer bien una tarea sin más . El gold standard era hacer bien las cosas cada día, con cada paciente. Aspirábamos  a “formular buenas preguntas, escuchar cuidadosamente y observar con atención”, como señala Jeromy Groopman,el colaborador de The New Yorker,  en un libro  imprescindible ( ¿Me está escuchando doctor?).
La base de un diagnóstico diferencial adecuado no era hacer un listado interminable de posibles causas de los síntomas, a la manera en que actúa House en su continuo derroche de medios. Era más bien escuchar mucho, preguntar con intención ( sin ordenador por medio), explorar cuidadosamente… y tener el Harrison masticado. Claro, todo eso no era fácil. Por eso eran muy pocos los maestros.
Stewart Segal ( no confundir, por dios,  con el bandarra de Steven Segal) es un médico de familia de Illinois, que mantiene un interesante blog, Livewealthy. Como bien dice, el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta: observando su manera de entrar, su forma de andar, de vestir, de saludar. Las preguntas de la anamnesis le van dando forma, la exploración dirigida va estrechando el marco de posibilidades. Como decía Sackett en más del 80% de las veces no se necesita nada más.
Segal cuenta un caso interesante y frecuente. Un paciente de 15 años se presenta en su consulta con un dolor de garganta, fiebre y adenopatías. Su médico le manda amoxicilina. Vuelve a los tres días de iniciar el tratamiento con un florido rash. Le diagnostica de reacción alérgica , trata su rash y le cambia el antibiótico. Pero el paciente empeora. El médico había “anclado “  su diagnóstico a la prueba positiva para streptococo. No podía ser otra cosa que una faringoamigdalitis estreptocócica con ese test positivo. En la lista inicial de diagnósticos diferenciales no incluyó la mononucleosis. A toro pasado el caso parece obvio, pero en medio del fragor de la consulta de 40 al día, no lo es.
El médico de familia tiene la suerte de poder afinar su diagnóstico diferencial con cada visita. Y el paciente debe saber que la medicina no es una ciencia exacta, y que equivocarse no es imperdonable .Que a menudo es la propia evolución de la enfermedad la que permite precisar el diagnóstico exacto. Y que él tiene mucho que aportar para ello.
El viejo proverbio dice,como comenta Segal que “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.

Fotografía: tomada de Equine Ink.

La clave está en atender

Falta de atención

No atiende a los detalles

comete muchos errores

le cuesta mucho mantener la atención

cuando le hablo parece que no escucha

nunca sigue las instrucciones que le doy

SDAH. Ulterior 2001. Lagartija Nick

 

Un chaval de seis años es atendido en la consulta del pediatra por problemas de conducta: inquieto, es incapaz de estar sentado en la silla, y no para de hablar. Como diría Pennac en su imprescindible libro sobre la educación Mal de Escuela, es un perfecto candidato a zoquete. En casa tampoco mejora apenas, por lo que la madre reclama medicación para aliviar su tormento. La tentación de diagnosticar al niño  de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (SDAH) es grande.
Pero mientras anda escribiendo en la historia, el pediatra escucha que la madre menciona ,de pasada ,que el trasto del niño tose bastante también, y que en los últimos meses ha necesitado inhaladores de rescate para el asma en los últimos meses. El pediatra no pierde la calma y prescribe medicación para el asma, en vez de tratamiento para el SDAH. Dos semanas después, en la visita de revisión, la madre cuenta que la tos ha mejorado sensiblemente, el trasto ya no lo es tanto, y de la escuela no han vuelto a llegar quejas.

Erica MS Sibinga y Albert  W Wu , de Johns Hopkins University, describen este caso en un comentario reciente de JAMA titulado Clinician Mindfulness and Patient Safety. El comportamiento del pediatra del caso del pequeño zoquete reune muchas de las cualidades de la atención clínica ( Clinician Mindfulness): paciencia ( las cosas en la vida llevan su tiempo), apertura de mente ( estar abierto a nuevas posibilidades descartando las previas) , confianza ( en uno y en los demás), capacidad de no prejuzgar los hechos, ni de condicionar su interpretación a hipótesis futuras, aceptación de la realidad como es, o aceptar que las ideas vengan y se vayan sin aferrarse a las ideas previas.
Los errores en el diagnóstico a menudo proceden de sesgos cognitivos definidos por Coskerry encomo “ disposiciones cognitivas a responder ( cognitive dispositions to respond o CDRs). Él identificó más de 30 tipos de éstos, con sus correspondientes estrategias para prevenirlos.
Entre ellas una de las más importantes es la “metacognición” o la propia percepción de que tal vez estemos empleando alguno de los múltiples heurísticos que definió Kahneman ( y por lo que obtuvo el Nobel) . Desde el huerísico de afectividad ( la influencia de los sentimientos afectivos de un médico a su paciente a la hora de interpretar la información) al de representatividad ( centrarse en los síntomas más característicos de una enfermedad) o de disponibilidad ( utilizar más habitualmente lo primero que nos viene a la mente a la hora de interpretar un hallazgo). En definitiva, parece que el déficit de atención es tan frecuente en médicos como en niños.
Para Sibinga y Wu perfeccionar la atención clínica ( Mindfulness) podría mejorar la seguridad clínica al incrementar la metacognición y reducir los efectos de los CDRs, causantes de una parte no desdeñable de errores clínicos.
Sin embargo para cierto evaluadores de agencia de investigación españolas este tipo de trabajos no deben ser financiables, por tener poca utilidad práctica. Lo tiene más, sin duda, los estudios sobre potencial regenerativo de progenitores nuerales en modelos de rata o la humanización  de los anticuerpos monoclonales.

La importancia de tocar

"La práctica de la medicina de familia está llena de pequeñas historias , no necesariamente espectaculares, pero sin embargo importantes para los que las viven. Si cuento esas pequeñas historias es porque, en mi humilde opinión, los médicos que por negligencia o falta de confianza, evitan examinar a sus pacientes cometen un error lamentable. Pues sus orejas, sus ojos, sus manos y, sobre todo, su cerebro son instrumentos más invasivos, costosos y en numerosos casos más efectivos que la última generación de aparatos electrónicos”.

Martin Winckler ( Marc Zaffran)

¿Tiene sentido explorar los pacientes en el siglo XXI? ¿Acaso la tecnología, cada vez más sofisticada, ha dejado obsoletas las viejas virtudes de la exploración física que aprendimos? ¿Es sólo cuestión de la falta de tiempo, o depende más de que hemos dejado de creer en ella?
Martin Winckler, el autor de la maravillosa “ la enfermedad de Sachs”, planteaba en su blog  hace unos días esta cuestión: ¿por qué los médicos no nos tocan?
Según cuenta Zafran al menos en Canadá, los pacientes esperan que el médico les toque cuando van a consulta. Y sin embargo cada vez menos médicos  lo hacen. No parece que sean actos superfluos. Como é señala, los médicos a partir de una queja, recogen signos ( lo observado) que permiten dar un sentido a sus síntomas. Sin embargo, es creciente la opinión de que un buen examen clínico no aporta la información que puede aportar una ecografía , o una endoscopia. Es cierto, como comenta , que una ecografía bien hecha permite un diagnóstico más preciso, pero, además de que  la isituación  inversa también es cierta, cualquier petición complementaria que no esté acompañada de una conversación detallada y un examen cuidadoso apenas sirve para nada.
Precisamente por ello es especialmente relevante el trabajo realizado por un grupo de médicos de familia españoles (Borrell, Fontora, Muñoz, Prados, Pedregal y Pequero) en el European Journal of General Practice en el que analizan la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. 61 médicos del área metropolitana sur de Barcelona dieron su autorización para participar en un estudio en el que se determinaba su capacidad para detectar una hepatomegalia significativa (verificada con ecografía) en una paciente estandarizada que se presentaba de incógnito en la consulta. Los resultados son muy interesantes: en primer lugar, los médicos observados tenían mucho mejor desempeño en la realización de la historia clínica ( 84.24%) que en la realización de la exploración física ( 26.35%). En segundo lugar, solo 4 de 57 ( 7%) detectaron el signo estudiado. Y por último, la seguridad diagnóstica se asociaba con la edad, los años de experiencia, y más tiempo de atención con cada paciente.
Los autores señalan que la detección de la hepatomegalia, puede estar determinada tanto por la dificultad de sus detección ( que no la utilidad del hallazgo), como por las creencias de los médicos de su menor utilidad que las pruebas diagnósticas o las condiciones psicológicas en que se produce el encuentro ( y entre las que no puede descartarse la falta de confianza en su hallazgo o el deseo de que éste no exista).
Necesitamos mucho más estudios como éste. Aunque no tengan repercusión en la prensa general, trabajos que aumenten nuestro conocimiento sobre lo que ocurre en la caja negra del sistema sanitario ( el encuentro entre un médico y un pacientes) son mucho más preciosos que tantos estudios genéticos de dudosa utilidad que acaparan diariamente las noticias sobre medicina.
Porque como dice Winckler , “ el examen clínico es un procedimiento que todo estudiante de medicina aprende. Esa enseñanza es el producto de más de un siglo y medio de experiencia. Y sin embargo, parece que este instrumento precioso es utilizado poco ( o mal) por los médicos que “ a priori” deberían ser dignos de confianza…”

Fotografía: fotograma de la Maladie de Sachs

Reinventando la medicina desde dentro

"My philosophy about primary care is that the only person who has changed anyone’s life is their mother. The reason is that she cares about them, and she says the same simple thing over and over and over. So he tries to care, and to say a few simple things over and over and over".
A. Gawande. The hot spotters

Atul Gawande es cirujano general, hijo de dos médicos indios que emigraron y se asentaron en Brooklyn. Trabaja en Boston, y ya durante su residencia escribía en The New Yorker. Una revista semejante no existe en España, pero ¿se imagina alguien que El Pais publicara periódicamente la columna de un residente?
Gawande compagina su actividad quirúrgica con la de  profesor en la Harvard  School of Public Health. En 2007 publicó Complications, , una inteligente reflexión sobre el error, la incertidumbre y la tendencia de los médicos ha ignorar sus equivocaciones, al que siguieron Better y The Checklist Manifesto en 2010, que figuró durante varias semanas en la lista de Best Seller de No Ficción del New York Times. Algo así es también impensable en España.
Hace unas semanas, publicó un artículo en The New Yorker sobre los médicos que no se resignan a que las cosas no tengan solución ( The Hot Spotters). Aunque sus reflexiones se refieren lógicamente al sistema sanitario americano, algunas de ellas serían también aplicables a cualquier otro sistema. En el fondo, es un texto sobre iniciativas de médicos individuales, no de aseguradoras, gestores o políticos. Gawande cuenta la historia de Jeff Brenner, un médico general que vive en Camden ,uno de los barrios más degradados de Boston.Un buen día fue alertado por una pareja de conocidos de que cerca de su casa habían tiroteado a un joven estudiante negro mientras circulaba con su coche. A pesar de que el agente de policía impedía acercarse al herido ("total, estaba casi muerto"), Brenner consiguió iniciar las medidas de resucitación, pero por desgracia fueron inútiles.
Brenner pensaba haber estudiado neurociencias. Pero rotó una temporada por un centro de atención primaria para inmigrantes pobres y se dio cuenta de que “ el trabajo de médico general era mucho más retador que cualquiera que pudiera hacer en un laboratorio”.
Brenner conocía la teoría de las “ventanas rotas” de George Kelling y James Q. Wilson ( a la que también se refiere Vicente Ortún en su magnífico Gestión clínica y sanitaria), según la cual los delitos menores en un vecindario ( como tolerar que la gente rompa ventanas por el placer de hacerlo), alimentan a medio plazo delitos mucho más graves. Impresionado por la muerte que acababa de presenciar, Brenner propuso a la policía mapear la ciudad para identificar aquellos distritos donde más gente moría de forma violenta. Como la policía no le hizo ni caso, lo hizo él.  Y acabó teniendo información sobre la distribución geográfica de la salud y la enfermedad. No estaba interesado en los costes, pero comprobó que las personas que consumían más recursos eran las que peor tratadas estaban. En palabras suyas “ Las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios deberían ser considerados fallos en el sistema de atención”. Un reciente artículo de JAMA refuerza en cierta forma esa idea.
Todos los sistemas sanitarios se enfrentan al imparable crecimiento de los costes sanitarios. La solución que proponen los políticos habitualmente es racionar servicios. Nunca piensan en mejorar la atención allí donde es más necesaria, es decir, en atención primaria. La hipótesis de Brenner es interesante: si atendemos bien a los pacientes que más lo necesitan , aquellos que consumen más recursos por estar inadecuadamente atendidos, los costes inevitablemente disminuirán. Y eso significa invertir la distribución de los recursos, desde la atención hospitalaria ( que consume más del 55% de los recursos del sistema en España) hacia la atención primaria ( que en nuestro país no llega al 16%). Mientras Dinamarca , como comenta Gawande, para atender a una población de 5 millones de personas, ha reducido sus hospitales de  150 a 71 ( y piensa llegar a solo 40 en unos años) fortaleciendo sus servicios ambulatorios, en España cada comunidad autónoma ( y más este año electoral) aspira a construir en cada pueblo un centro hospitalario.
Pese al escepticismo de todos los políticos con los que se cruzaba, Brenner acabó mapeando la ciudad, montando su propio proyecto de asistencia a los peor atendidos ( obteniendo financiación de entidades filantrópicas), y posiblemente ser reconocido como una Accontable Care Organizations si se aprueba la ley que lo regule. En definitiva, alguien que está reinventando la medicina desde dentro (“an outsider on the inside”). Cuestión de perseverancia.


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The Innovation Cool Cocktail

I was educated by the school of hard knocks
Who's gonna patronise me now?
Brainwashed the suckers again and perpetrated the myth
Propaganda far and wide
School of hard knocks. (Keep it simple, 2008). Van Morrison.

Si se aspira a aparecer en los medios de comunicación especializados como ejemplo y modelo de innovación sanitaria ,puede ser de utilidad adquirir ciertas habilidades en la preparación de cócteles. Hoy recomendamos el “Innovation Cool “.
Ingredientes:
-    1/3 de “encuesta de expertos” (Survey).
-    1/3 de lenguaje correcto y moderno ( fashion & cool): future, drivers, lead, network, put the patient first...
-    1/3  de mensaje claramente inequívoco ( key message).
-    Unas gotas de fotografías de profesionales sonrientes, vestidos de forma informal ( Casual Dress),  a ser posible de ambos sexos, con presencia ocasional de asiáticos y gente con gafas de atrevido diseño (fine glasses).
-    Una gota de referencias genéricas ( nunca bibliografía, que afea el aspecto final).
-    Generosa cantidad de titulares llamativos que quintupliquen el tamaño del texto.
Preparación:
Se toma una encuesta ( no es preciso que esté validada ni pilotada, para eso están otro tipo de cócteles anticuados) con predominancia de “expertos indeterminados” ,a ser posible procedentes del mundo científico, político o de hospitales de tercera generación.
Se le añaden las conclusiones, previamente determinadas, que “orientan” los resultados de la encuesta. Se mezcla adecuadamente, y se le añade otra capa final de las citadas conclusiones previamente preparadas. Se “trufa” toda la preparación de las fotos seleccionadas, de forma calculadamente desordenada.
Presentación: sírvase en pdf de alta calidad, o a ser posible, “embedded” en una página web “in vogue”.

Ejemplos de este tipo de coctelería sanitaria de alto nivel puede ser el reciente informe publicado por la prestigiosa KPMG y realizado por la Economist Intelligence Unit de The Economist. Realizan una encuesta sobre la necesidad de integración de los servicios sanitarios entre 103 ejecutivos ( 73 administradores de hospital, 30 de agencias o departamentos relacionados con la administración sanitaria), por supuesto ninguno procedente de atención primaria. La conclusión es previa al trabajo ( es imprescindible integrar los proveedores sanitarios) y la encuesta solo permite identificar que aspectos habría que tener en cuenta ( en opinión de los expertos) . Se incluye interesante glosario lleno de términos modernos como “bundled payments” o “gainsharing”, y  rebatiendo toda la literatura científica que recomienda tener en cuenta el contexto a la hora de implantar innovaciones ,considera que el diagnóstico del problema es el mismo en cualquier país, y por tanto los remedios deberían ser similares en todas partes ( países desarrollados o en desarrollo, con sistemas nacionales de seguridad o basados en oferta privada, tropicales o desérticos). No se incluye bibliografía que soporte suficientemente los argumentos ( haría muy engorrosa la lectura con tantas citas). Por supuesto se ha publicitado en una web de alto nivel, y los medios de comunicación profesionales se han hecho rápidamente eco de sus propuestas.
Una variante interesante es la versión “batido” ( Innovation Milk Shake). En esta modalidad se mezclan ( sin importar el orden ) todo tipo de ingredientes que permitan demostrar la supuesta efectividad de una innovación. Como en todo batido la clave está en mezclar homogéneamente los ingredientes.
Ejemplo: la noticia ,aparecida también en la prensa especializada británica ,sobre las extraordinarios resultados que supone para el sistema sanitario español  la gestión de Sanitas en la comunidad Valenciana, en que se integran atención primaria y especializada bajo el mismo paraguas. Paraguas que lleva los colores de la aseguradora británica BUPA, quien publicita la noticia. Entre los increíbles resultados que presentan se encuentra el que la tasa de vacunación por MMR en el nuevo modelo alcanza la cifra de 96.27 % ,y que el 54. 72% de los menores de 45 años tienen controlado sus niveles de glucosa” ( ¿?).
La coctelería sanitaria moderna sigue su brillante expansión ( sin necesidad de Adriá)

Fotografia: la otra mirada.

Doce meses, Doce causas.

Si uno fuera marciano y leyera los periódicos españoles, pensaría que nuestro sistema sanitario está formado exclusivamente por genómicos, robóticos o transplantadores.
Respecto a la Atención primaria, seguimos ( como en la novela de Eduardo Mendoza) “sin noticias de Gurb”.
Por eso es interesante la iniciativa de APXII. Doce Meses, doce causas, que pretenden hacer visible lo invisible: reivindicar lo cotidiano, imprescindible para resolver pequeños ( y grandes) problemas anónimos , a los que se enfrentan miles de profesionales cada día en las consultas de Atención primaria. Nunca saldrán en la última página de El pais de los domingos. Pero su trabajo es esencial.
Cada mes de 2011 analizarán en APXII un problema o tema pendiente en Atención Primaria. Éste es el del mes de febrero.

¿De que hablamos cuando hablamos de evidencia?

Raymond Carver publicó en 1981 ¿De que hablamos cuando hablamos de amor? , una recopilación de cuentos que fueron sistemáticamente manipulados y modificados por su editor, hasta el punto de no saber  a ciencia cierta que parte de responsabilidad tuvo cada uno en el éxito ( más información sobre este curioso libro se puede encontrar aquí)
A menudo no sabemos de que hablamos cuando hablamos de amor. Pero tampoco sabemos que significa en muchas ocasiones evidencia ,tantas veces empleada en vano al hablar de salud.
De la manipulación de este concepto trata un interesante artículo escrito en The Guardian  por Ben Goldacre, uno de los colaboradores habituales del BMJ y autor de Bad Science, blog dedicado a desenmascarar patrañas científicas, tan abundantes. Andrew Lasley, el secretario de salud del actual gobierno conservador británico, emplea la palabra  “evidencia" como mantra, pero casi siempre en vano. No es cierto, como señala Goldacre que haya “evidencia” de que el modelo de Lasley de los consorcios de médicos generales que propone, gestionen mejor que los antiguos Primary Care Trusts, ni de que la competencia en precio funcione en mercados sanitarios , ni de que los indicadores de salud en los últimos años hayan empeorado en el NHS ( más bien lo contrario).
Goldacre es contundente en su valoración de Lasley : “ No hace falta esconderse tras la tapadera de la autoridad científica, murmurando la palabra “evidencia” ante los micrófonos. Si tus reformas son una cuestión de ideología, herencia, capricho o fe , como fue el caso de muchos de tus predecesores, puedes simplemente decirlo, y dejar el término evidencia a los que saben de ello.”
En España es también habitual la utilización de la palabra evidencia como coartada para justificar cualquier tipo de política por parte de los responsables sanitarios.
Una variante interesante a la hora de sustentar las propuestas políticas es recurrir a grupos de expertos. Un ejemplo reciente lo tenemos en España con la elaboración del Informe Bernat Soria, trabajo dirigido por el antiguo ministro. Aparentemente no debería haber tenido repercusión, puesto que es simplemente el encargo de un cliente ( el laboratorio Abbott)  a un experto, y que consistía en “ establecer recomendaciones sobre el papel que debería jugar la industria farmacéutica en los próximos años para garantizar  la calidad del sistema sanitario español y contribuir a su sostenibilidad”. Por lo tanto es la discusión sobre el rol de la industria, y como mejorar su imagen, el objetivo principal del estudio. Pero a la vez, el documento señala que  “el fin último y más importante del proyecto ha sido orientar el análisis y las recomendaciones  hacia la mejora de la asistencia al paciente”. Y así ha sido en buena medida difundido en la prensa, como un conjunto de recomendaciones de expertos reconocidos  para la reforma del sistema nacional de salud.
El método consiste en entrevistas o grupos focales con 35 expertos: 7 miembros de asociaciones de pacientes,  6 enfermeras, 6 médicos, 6 farmacéuticos, 4 gestores ( odos de hospital claro) y 6 políticos. ¿Son suficientemente representativos como para considerar que sus opiniones deben determinar la orientación del sistema? No lo parece, pero aún así el informe aspira a establecer líneas estratégicas  para una posible reforma..
La más señalada, la necesidad de potenciar la prevención , con el argumento de que  sistema español invierte solo un 1.4% en ello. No sabemos muy bien “ de que hablamos cuando hablamos de prevención”, ya que, según los autores, “ la prevención incluye un amplio espectro de actuaciones: identificación de riesgos, identificación de hábitos no saludables, programas de concienciación , etc”. Tampoco se especifica como se pretende incrementar ese gasto en prevención, pero confiamos en que no tendrá nada que ver con la utilización de fármacos en las llamadas pre-enfermedades ( prediabetes, prevención primaria de la cardiopatía isquémica, menopausias y demás inventos) .
Al respecto, además de recomendar una vez más la lectura de Sofismas y desatinos en Medicina de Skrabanek y McCormick sobre las falacias de la prevención, no estaría de más releer un texto más reciente de, Starfield, Hyde, Gervas y Heath en JECH ( The concept of prevention: a good idea gonna astray?),  en el que se revisaba las inconsistencias del término prevención.
Volviendo a las evidencias: tampoco las hay  de que la prevención ahorra siempre  costes a los sistemas sanitarios, por lo que a la hora de justificar iniciativas , la ideología , el capricho o la fe ,son argumentos más que suficientes , como decía Goldacre. Y además más baratos.

Hermion , Mordor y el i PAD

A social network is crucially different from a social circle, since the function of a social circle is to curb our appetites and of a network to extend them. Everything once inside is outside, a click away; much that used to be outside is inside, experienced in solitude.
Adam Gopnik. The New Yorker

La primera edición de Harry Potter apareció un año antes del lanzamiento de Google. En aquel primer libro, Hermión, la compañera de Harry, aún buscaba información sobre bebedizos de amor en la inmensa biblioteca de Hogwarts. Algo que los niños nacidos en este siglo ,posiblemente no acaben de entender bien: ¿  como es que siendo maga  Hermion no tenga  un IPad en el que trastear?
Así comienza un artículo muy interesante sobre información y tecnologías escrito por Adam Gopnik y  que publicará el 14 de febrero  The New Yorker ( cosas de la magia, vemos el futuro).
Ni la magia podía preveer que sucediera una  revolución tecnológica como la actual. Y menos aún que ésta viniera acompañada de una auténtica revolución social. De forma mordaz Gopnik pasa revista a la literatura generada en los últimos meses sobre lo que va a suponer Internet:¿ un futuro idílico o un mar de adversidades? ( en palabras de Hamlet)
En un extremo del espectro estarían los entusiastas de Internet ( lo que Gopnik llama Never Betters), el grupo equivalente a los que pensaron que el tostador inauguraba una nueva era de desayunos creativos . Estos creen que estamos en puertas de una nueva utopía, en la que “la información será libre y democrática, las noticias se generarán desde la base , el amor reinará y las galletas se hornearán solas”. Un ejemplo de ellos sería Clay Sharky, profesor de la Universidad de Nueva York. Para Gopnik sus ideas son tan simples que parecen sacadas de una caja de cereales. Al fin y al cabo, buena parte de las publicaciones difundidas tras la invención de la imprenta eran edictos reales y publicaciones de los regimenes autoritarios y no panfletos del hombre de la calle.
En el otro extremo están los alarmados ( Better Nevers) los que creen que todo hubiera ido mucho mejor si esto no hubiera sucedido nunca. En otras palabras , los herederos intelectuales de los que pensaron que con el tostador se menoscababa la armonía familiar. Gopnik elige como ejemplo de este grupo a Nicholas Carr autor de The Shallows ( Superficiales. ¿Qué el está haciendo Internet a nuestra mente?), que acaba de publicarse en España. Para él “mientras que un libro atrapa nuestra atención , aislándonos de una miríada de distracciones que llenan nuestra vida diaria, Internet hace justo lo contrario; está diseñado para dispersar nuestra atención. Sabiendo que la profundidad de nuestro pensamiento está ligada a la intensidad de nuestra atención , es difícil no concluir que adaptar el entorno intelectual de la red a nuestro pensamiento nos hace superficiales”.Ya Baudelaire se quejaba de los rumbos perniciosos que tomaba la sociedad parisina allá por finales de 1855.

En el medio andan los escépticos ( Even –wasers) los que creen que a lo largo de toda la historia de la humanidad esto ha sucedido siempre : “ por supuesto, las nuevas máquinas siempre lo arruinan todo. Pero cada generación tienen sus bárbaros, y cada generación también acaba asimilándolos”.
Para Gopnik los beneficios o perjuicios del mundo digital  no vendrán tanto de modificaciones en el comportamiento neuronal o en test de empatía , sino más bien en pequeños cambios en el humor, la vida, las costumbres o los mismos sentimientos.
El peligro no es que los usuarios de Internet pierdan su conocimiento del mundo; es que pierdan el sentido la proporción. Puedes llegar a pensar que los ejércitos de Mordor  no son solamente enormes y horrorosos ( que lo son) sino que son ilimitados e invencibles ( lo que no son)
Como siempre somos nosotros ( y no las máquinas)los que posiblemente tengamos  la solución al acertijo: simplemente apagando el ordenador se alivia bastante el problema

A pesar de las críticas,Carr comentaba ayer  de forma muy elegante el artículo de Gopnik en su propio blog: "la idea de que las redes sociales suban más que bajan el volumen de nuestra autoconciencia me parece especialmente acertada ". Lo cortés no quita lo valiente

¿Desea usted ser evaluado?

La crisis de la modernidad es muy profunda y va mucho más allá de lo económico. hace años ya que se nos quiere uniformar el alma para convertirla en tierra fértil de cualquier autoritarismo.

Juan Gelman.


El psicoanalista Jesús Ambel, recordó este pasaje de Juan Gelman en una Jornada sobre Calidad y Evaluación en el  sistema sanitario, en la que tuve la suerte de participar esta semana  en Granada. Casualmente, la semana previa había asistido también a otro encuentro, en este caso de médicos de familia, en el que se discutieron así mismo las oportunidades y los riesgos de los procesos de acreditación
Damos por sentado que las cosas son como tienen que ser, que no existe una forma alternativa de hacerlas,  que los sistemas en que estamos inmersos son indiscutibles. Por eso son también son  cada vez más necesarios espacios en que se pueda analizar abiertamente lo que hacemos, sobre todo si los que participan no son exclusivamente de nuestra tribu sanitaria: tanto por lo que se aprende, como por el hecho de que las similitudes con lo que sucede en otras disciplinas ( por ejemplo, en educación)  es mucho mayor que las diferencias.
La evaluación es uno de esos temas que nadie discute. Se evalúan y acreditan las organizaciones, los cursos, las personas, a través de burocráticos procedimientos cuyo resultado final es “el certificado”. Ese sello aparentemente otorga el prestigio de superar el examen, pero también puede interpretarse de otra forma: como señala Miller en ¿ Desea usted ser evaluado?  el ser evaluado pasa a ser sellado, marcado, adquiere la divisa de su dueño, como una res. En palabras de Alain Coulomb , Director de la antigua ANAES ( Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación Sanitaria francesa), la acreditación “permite hacer una limpia”, excluyendo de la profesión a los elementos dudosos.
Someterse al proceso de evaluación ( como señala Miller, la evaluación siempre se solicita) no necesariamente tendría que ser negativo. Podría ser un procedimiento más de reflexión sobre lo que hacemos. El problema aparece cuando se transforma en sistema de calificación de la valía de las personas. Cuando yo comencé mi residencia hace veinte años, el buen médico era el buen artesano,  en el sentido de Richard Sennett : alguien que hacía bien su trabajo, con cada paciente , en cada encuentro. Hoy, como muy bien decía un médico de familia a quien respeto mucho “ la filosofía la establecen los estándares”. El estándar determina quien es reconocido como bueno.
El primer problema es definir qué es lo bueno. En muchas ocasiones los estándares analicen lo accesorio, porque lo  esencial de la práctica profesional es muy difícil de medir ( ¿Cómo se puede medir la empatía, la compasión, o la capacidad de hacer diagnósticos diferenciales con información imprecisa?).
El segundo problema es quien lo evalúa. A menudo los evaluadores de las entidades certificadoras son técnicos , procedentes de otro ámbito al evaluado, en ocasiones recién contratado para la tarea, y que solo se atienen a lo que su check list establece: puesto que la esencia del trabajo clínico es inaccesible al sistema de evaluación, el perito se aferra a lo periférico: por ejemplo, la señalización de las plazas de aparcamiento, cuya ausencia puede implicar que el  centro no se acredite  (aunque en ese centro no haya nunca problemas de aparcamiento) .
Como señalaba Ambel en la citada Jornada, conviene prestar atención a la generalización de esta nueva forma de servidumbre voluntaria, término acuñado por Etienne de Le Botie, pensador francés, coetáneo de Montaigne,  hace  casi quinientos años.. ¿Por qué  aceptar como inevitable que nuestra valoración como profesionales competentes se determine  a través de un proceso  se quiere imbuir de ciencia, pero de cuyos atributos carece completamente?
Por supuesto es difícil resistirse  al proceso si de él puede depender una buena parte de tu sueldo. Renunciar a seguir un proceso que sigue todo el mundo añade otro coste personal al anterior.
Pero aceptar sin discusión los sistemas de evaluación , tal y como están concebidos también tiene su precio: los sistemas de calidad y los instrumentos de evaluación evaluan registros. En palabras de Deming, el gurú de la calidad, “En Dios confío, el resto tiene que darme datos” . El peligro es pensar que lo registrado puede sustituir al a lo que realmente somos

Chiste: El Roto.El Pais.