La última merienda de la Liebre de Marzo

Habían puesto la mesa debajo de un árbol, delante de la casa, y la Liebre de Marzo y el Sombrerero estaban tomando el té. Sentado entre ellos había un Lirón, que dormía profundamente, y los otros dos lo utilizaban de almohada, apoyando los codos sobre él, y hablando por encima de su cabeza. “Muy incómodo para el Lirón”, pensó Alicia. “Pero como está dormido supongo que no le importa”. La mesa era muy grande, pero los tres se apretujaban muy juntos en uno de los extremos.
-No hay sitio- se pusieron a gritar cuando vieron que se acercaba Alicia.
- ¡Hay un montón de sitio¡- protestó Alicia indignada.
-Toma un poco de vino- le animó la Liebre de Marzo
-No veo ni rastro de vino-observó Alicia.
-Claro, no lo hay, dijo la Liebre
- En tal caso no es muy correcto por su parte andar ofreciéndolo- dijo Alicia enfadada.
- Tampoco es muy correcto  por tu parte sentarte con nosotros sin haber sido invitada- respondió la Liebre de Marzo.
Una merienda de locos.- Alicia en el País de las Maravillas. Lewis Carroll.

Iba yo a comprar un boleardo cuando me di cuenta de que no llevaba dinero. El boleardo es un bollo gallego típico de la región del Miñor, como un roscón pero con más mantequilla y sin trozos de fruta escarchada de esos que casi nadie come. Venía de dar un paseo matutino por Monteferro, comprobando el estricto cumplimiento que se hace en este país de la ley de costas y admirando las maravillosos ejemplos del estilo arquitectónico narco-galaico (del tipo de las construcciones del Exin Castillo, pero con más almenas). Como llevo más de tres años comprando en verano todo tipo de panes, bollos, y magdalenas en esa panadería, esperaba que la pastelera me fiara, hasta volver con el monedero. Pero cuando le dije que no llevaba dinero en ese momento me contestó de forma algo extraña:
-    nadie se va a quedar sin boleardo en esta panadería; solamente deberá pagar por su importe correspondiente.
Imaginé que no me había entendido bien, por lo que volví a plantear mi problema. Pero la respuesta seguía siendo igual de oscura:
-    Nadie se quedará sin boleardo; pero aquellos que lo pidan serán facturados por ello, repetía sin cesar la amable panadera.

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Tal vez afectado por una cierta insolación, se me iban difuminando los rasgos de la panadera, percibiendo solo su sonrisa, a la manera del gato de Cheshire; y lentamente  iban apareciendo a su alrededor los bronceados rasgos de Ana Mato en  su última merienda , perdón reunión, con los consejeros de algunas comunidades:
-  “ Nadie va a quedar desatendido. La asistencia sanitaria se seguirá prestando en el Sistema Nacional de Salud para todo el que la necesite, pero el que no sea titular del derecho, es decir, el que no tenga tarjeta sanitaria, deberá abonar dicha asistencia”.
La sonrisa de la pastelera con los rasgos de Ana Mato, explicaba el por qué de su paradójica instrucción: ““los servicios de salud de las comunidades autónomas establecerán sus procedimientos de forma que se preste asistencia sanitaria a los que la necesiten sin que por ello se genere ningún derecho, que pueda dar lugar a ciertos abusos ni que ponga en riesgo la sostenibilidad del sistema”. Aunque no acababa de entender muy bien sus palabras ni las de la pastelera del boleardo ( ¿por qué sencillamente no me decían que no me atenderían hasta que fuera con la pasta?), empecé a darme cuenta de que  lo hacían por mi bien. Lo dice bien claro el candidato a vicepresidente del partido republicano para los próximas elecciones americanas, Paul Ryan, persona a quien Doña Ana seguro que admira: “no queremos convertir la red de seguridad en una hamaca que sume a personas sanas en una vida de dependencia y complacencia que los prive de su voluntad y de su iniciativa para aprovechar al máximo sus vidas”. Dependencia y complacencia en la que han estado holgando los ciudadanos británicos desde la Segunda Guerra Mundial, pero que supone un grave hándicap  para que el tipo que llega en la patera aproveche al máximo su vida.
Poco a poco los rasgos de la panadera transmutada en la Ministra Mato, empezaron a confundirse ante mi vista con los de la Liebre de Marzo y su obsesión con que no hay sitio en la inmensa mesa en la que tomaba el té con el Sombrero y el Lirón. En un país que despilfarra en casi todo, parece que no hay sitio en la mesa para los emigrantes irregulares que sirven el té, y cuya exclusión nos ahorrará la increíble cantidad de 500 millones de euros según estimaciones del Sombrerero, perdón, el Señor de Guindos.
Mientras la Liebre y el Sombrerero discutían, me pareció ver al Lirón transfigurarse en el presidente Rajoy, pero como se quedó inmediatamente dormido no puedo precisar si era el señor Rajoy o el señor Lirón.
Me fui de la panadería sin boleardo, pero entendiendo perfectamente a la Sra. Mato. Cuando llegué a casa y me preguntaron por el bollo respondí: en realidad no me he quedado sin boleardo, pero asombrosamente éste ha desaparecido.
Decididamente he de volver de vacaciones ya, porque no distingo el mundo real del imaginario.
(Ilustración: John Tenniel, Alice in Wonderland)

UIP y VIP en el país de las Maravillas.

Manuelito's sister Rosa
Ran away with a surfer from Hermosa
Manuelito, cuida a Rosa,
Hay mira como están las cosasLawless Avenue.- Jackson Browne

El problema de Manuel era la herida; una herida fea, pequeña, necrótica, con aspecto de gangrena seca. Manuel había visitado en varias ocasiones los servicios de urgencias, pero siempre le decían que tenía que ver un especialista. Y los UIP ( Uninsured People), las personas sin seguro, no tienen derecho a recibir asistencia salvo en casos de urgencia.
En 1.994 se inició en Camden ( Nueva Jersey) el Health Outreach Project en el que cada miércoles estudiantes de medicina supervisados prestan servicios de atención primaria  a pacientes sin aseguramiento. En el caso de que los UIP tuvieran la mala suerte de necesitar una prueba especial (colonoscopia, por ejemplo), el estudiante le acompañará a la oficina correspondiente para ayudarle con el papeleo (muchos de los UIP entienden mal el inglés). Cuando Manuel acudió para solicitar la autorización para ser atendido, un funcionario exigente se la denegó tras comprobar que no era suficientemente pobre: Manuel tenía trabajo en una pizzería y cobraba la descomunal cifra de 15.000 $ al año.
Mientras para Manuel no hay asistencia, el mismo centro no repara en gastos ni en procedimientos cuando el que se presenta es un “VIP” ( Very Important Person). Por ejemplo, un señor de 72 años que lleva una semana tiñendo ligeramente sus heces de sangre, sin antecedentes familiares de interés, pero preocupado por tener un cáncer de colon, y al que por supuesto se le realiza inmediatamente el TAC y  la colonoscopia de rigor. Para un UIP no hay asistencia. Para un VIP no hay lista de espera.
Manuel tiene la suerte de contar con un estudiante de la guarda muy perseverante. Se llama William Rafelson y tiene como mentor a Vijay Rajput quien considera que para ser un buen médico hay que cumplir tres principios: “Escuchar al paciente, preocuparse por él y hace una milla extra”. La milla extra consiste en pensar al final de cada día que más puedes hacer por tu paciente.
Rafelson se tomó en serio la máxima  y mientras iba aprendiendo español para entenderse con Manuel, le iba acompañando en un vía crucis de trámites, entrevistas y solicitudes, al final de la cual encontraron la "tierra prometida" de la consulta del cirujano. Incluso gracias a la filantropía, una biopsia. El resultado fue un melanoma, Gracias a otro altruismo, se pudieron hacer las pruebas que descartaron metástasis. Y gracias a otra muestra de la generosidad individual, al final Manuel sufrió la amputación, la resección y el tratamiento con interferón, puesto que haber optado por la quimioterapia le hubiera obligado a abandonar su trabajo.
Rafelson y Rajput publican su reflexión en A piece of my mind, la imprescindible sección de JAMA, en la que citan un verso de Walt Whitman, natural también de Camden ,enfermero de profesión : “ I stop somwhere waiting for you”. El estudiante de la guarda cree que en algún memento habría que pararse a esperar a gente como Manuel, a los UIP, a los que no tienen seguro. Esperanza que debería convertirse en realidad para la profesión, tal vez para el propio sistema sanitario americano.
Porque este sistema de UIPs y de VIPs es el que ha existido en Estados Unidos en los últimos cincuenta años. El que quiere cambiar Obama y el que defiende Romney, que será nominado estos días en Tampa, acto al que asistirá una delegación hermana del Partido Popular español.
Posiblemente este sistema de UIP y de VIP es el que aspiran a implantar en su país de las maravillas la Reina de Corazones madrileña y sus múltiples Conejos Blancos. Donde siempre hay un atajo para los VIP, los reyes cazadores, los deportistas de élite, los banqueros de pro. Y siempre habrá suficiente  caridad para dar atención consoladora para algunos UIP.
Aunque pensándolo bien, y como veíamos en el último post, para el Responsable de Bioética  y Derecho Sanitario de la Comunidad de Madrid , ese tipo de relaciones no dejarán de ser imaginarias, puesto que en realidad es imposible que se produzcan.
(Fotografía: Thomas B Shea. USA Today)

El país de las maravillas

“ - ¿Que dice este papel?- preguntó la Reina
- Todavía no lo abierto-contestó el Conejo Blanco, pero parece una carta escrita por el prisionero a… a alguien
– Así debe ser- asintió el Rey-porque de lo contrario hubiera sido escrita a nadie , lo cual es poco frecuente.
- Con la venia de su Majestad – dijo el Valet-, yo no he escrito este papel, y nadie puede probar que lo haya hecho, porque no hay ninguna firma al final del escrito.
- Si no lo has firmado- dijo el Rey, eso no hace más que agravar tu culpa. Lo tienes que haber escrito con mala intención, o de lo contrario habrías firmado con tu nombre como cualquier persona honrada.”

La declaración de Alicia ( Alicia en el país de las maravillas). Lewis Carroll.

En la corte del país de las maravillas en que se ha convertido Madrid, una médico de familia informaba hace unos días a la Dirección Asistencial Noroeste ( uno de las comarcas de aquel fabuloso reino) de su objeción de conciencia a la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 en lo relativo a la limitación a atender a “ extranjeros no registrados y autorizados” como residentes en el Reino.
Los  “Conejo Blancos” correspondientes (Directora Asistencial Médica y Directora Asistencial Enfermera) realizaron las inevitables  consultas nada menos que al Responsable del Área de Bioética y Derecho sanitario, don Javier Sánchez Caro quien a la manera del Rey en el juicio de las tartas de Alicia dictó su veredicto:
“La objeción de conciencia requiere la existencia de una relación clínica, esto es , el encuentro entre el médico y el paciente, lo que aquí no se puede producir ya que, en el momento en que se pidiera la cita, bien sea por cualquier medio de comunicación establecido, o bien sea físicamente en el centro de salud o centro sanitario correspondiente, la respuesta de la Administración sanitaria sería negativa puesto que estas personas no tienen derecho. En consecuencia lo que plantea el escrito es una situación imposible, y es sabido que a estas cuestiones nadie está obligado”.
Doctrina, como bien se sabe, ajustada al derecho de la opinión popular, para lo cual “ lo que no puede ser no puede ser y además es imposible”.
Afortunadamente el desacato de la médico de familia no ha llegado a oídos de la Reina de ese fantástico reino de Madrid, quien sin duda alguna habrías pronunciado su frase favorita: ¡que le corten la cabeza¡
Nada más lejos de mi intención que cuestionar tanta sabiduría como desprende el escrito del Señor Sánchez Caro ( al margen de que uno pudiera temer por su cabeza si se entera la Reina) pero hay algunos aspectos que quedan algo oscuros ante esta sabia recomendación: por ejemplo como hacer compatible la idea de otro de los personajes principales del cuento ( el consejero de Madrid Fernández_Lasquetty) de continuar realizando la atención a  inmigrantes con enfermedades crónicas ya en tratamiento ,con esta condición de situación imposible que plantea el Sr Sánchez Caro. O la posibilidad de atención al insubordinado emigrante en situación de necesidad de atención urgente ( aunque ya sabemos que situaciones verdaderamente urgentes, apenas padecen, siendo casi siempre simulaciones más o menos aparatosas).
Pongamos un ejemplo, también fabuloso: érase una vez una pedanía rural allá por la sierra de Madrid en que apareciera un díscolo emigrante indocumentado con un  dolor torácico irradiado a mandíbula; como quiera  que el hospital más cercano puede estar a más de 30 minutos, y ante la posibilidad ( evidentemente remota) de que pudiera tener una cardiopatía isquémica ( ya sería mala suerte), ¿ que debería hacer la médico de familia consultada ante dicho contratiempo?.
Siguiendo las instrucciones del Sr Sánchez Caro, posiblemente no le quedara otro remedio que decirle: “mire distinguido inmigrante irregular; según me han dicho en la corte , ésta es una situación imposible porque  en realidad no está ocurriendo: ni usted es un paciente ni yo le estoy atendiendo por lo que yo no estoy obligada a suponer que esto realmente esté sucediendo”.Lo que el distinguido señor inmigrante irregular entendería perfectamente.
El problema es que, a diferencia de Alicia en su cuento, la médico de familia no puede despertar en el regazo de su hermana.

La necesidad de recortar con sabiduría

La Organización Mundial de la Salud , a través del European Observatory on Health Systems and Policies acaba de publicar un interesante informe de revisión sobre las respuestas en material sanitaria a la crisis económica en Europa a la que categorizan como un auténtico” shock” para los sistemas sanitarios, entendiendo como tal “ un suceso imprevisto fuera del sistema sanitario que tiene grandes efectos negativos en la disponibilidad de recursos y/o un gran efecto positivo en la demanda de servicios”.
Los retos que ello implica son fundamentalmente de tres tipos: una súbita reducción de ingresos puede hacer muy difícil mantener los niveles necesarios de atención sanitaria, los recortes se producen cuando los sistemas sanitarios precisan de más ( y no menos) recursos ( no hay más que pensar en el aumento de desempleados), y finalmente  “ recortes arbitrarios a servicios esenciales pueden desestabilizar aún más los sistemas sanitarios si se erosiona la protección económica, así como la equidad y calidad en el acceso, lo que en definitiva aumenta aún más los costes a largo plazo”.
Los autores, expertos en el análisis de reformas, revisan las consecuencias de diversas crisis económicas sufridas en el último siglo (desde la crisis del 29 en estados Unidos a las acaecidas en el proceso de disolución de la Unión Soviética, incluyendo las sucedidas en el Sudeste asiático).Los resultados en la salud de la población que sufre una crisis depende tanto de la causas y contexto de ésta como de la respuesta que cada gobierno elija. En este sentido, la evidencia internacional sugiere que  aquellos medidas que más afectan a los sectores más desfavorecidos de la población ( como pérdida del aseguramiento o copagos) es poco probable que reduzcan a largo plazo el gasto sanitario, debido “tanto a la disminución del uso de servicios necesarios como al aumento de la utilización de los servicios de urgencias”.
Las respuestas a la crisis en Europa han estado muy condicionadas por la situación económica de cada país, como es lógico. Aunque llama poderosamente la atención el que la cobertura sanitaria apenas haya sido alterada en la mayor parte de los países, incluso habiendo aumentado en aquellos colectivos con menos recursos, justo lo contrario de lo que está a punto de suceder en España.
A riesgo de simplificar una cuestión sumamente compleja los autores se atreven a señalar algunas medidas para afrontar la crisis y mantener la sostenibilidad del sistema, alineadas con los objetivos de un sistema sanitario. Entre ellas proponen la realización de una planificación estratégica de las compras, una rigurosa evaluación de tecnologías sanitarias y un estricto control de la inversión, especialmente en infraestructuras y equipamientos ( en cuyo ámbito el despilfarro español en construcción de hospitales innecesarios ha sido notorio),la  reducción de precios de medicamentos acompañadas de medidas de prescripción y dispensación racional, traslación de la atención hospitalaria hacia el ámbito ambulatorio, aumento de la coordinación entre niveles, reducción de costes administrativos y burocráticos ( a lo que poco contribuirán las medidas anunciadas en España), políticas fiscales para aumentar los ingresos públicos ( mientras que aquí se beneficia el fraude fiscal) y el uso de medidas contra-cíclicas, incluyendo subsidios , para proteger el acceso y la protección financiera , especialmente de los más vulnerables.
El informe recomienda que las políticas para garantizar la sostenibilidad del sistema deberían ser congruentes con los objetivos y metas de cualquier sistema sanitario, habida cuenta de que el ajuste fiscal no es un fin en sí mismo. En este sentido, entre las políticas que socavan estos principios se encuentra la reducción de la cobertura en servicios esenciales, el aumento en los tiempos de espera para acceder a éstos, el recargo en el pago por recibirlos, el desgaste de los trabajadores sanitarios mediante la reducción de los salarios o la reducción de la población atendida.
No hay que olvidar que en 2.009 el WHO’s Regional Committee for Europe, del que forma parte también España, urgió a sus miembros a asegurar que los sistemas sanitarios continuarían promoviendo y protegiendo el acceso universal a los servicios  sanitarios en tiempos de crisis.
Lamentablemente el gobierno español parece haber optado por aquellas medidas que minan los fundamentos de los sistemas sanitarios y no las que mantienen sus principios. El argumento de que es lo que nos obliga a hacer Europa es falaz, puesto que Europa también nos “obliga” a garantizar la protección universal que ahora hurtamos a los inmigrantes irregulares. España ha optado por cortar donde es más fácil, independientemente de su trascendencia,  en lugar de agarrar el toro por los cuernos de mejorar su eficiencia. El informe de la OMS concluye: " Donde la situación a corto plazo obligue a los gobiernos a recortar gasto sanitario público, el énfasis de la política debería ponerse en recortar con sabiduría para minimizar los efectos adversos en el desempeño de los sistemas sanitarios". Una sabiduría de la que carece España.

¿Hacen tus incentivos más beneficio que daño?

“Ofrecer incentivos económicos a los médicos, más que reforzar su motivación intrínseca, puede reducir su interés en realizar una actividad simplemente por sus recompensas implícitas ( el orgullo de hacer bien un trabajo, la empatía con los pacientes)”
Woolhandler, Ariely ,Himmelstein. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012; 345:e5015.

La publicación hace unos días en el BMJ del trabajo de Paul Glasziou sobre los sistemas de pago por desempeño a médicos debería llevar a los responsables de los servicios regionales de salud a replantear radicalmente los sistemas de incentivación a profesionales, si fueran coherentes con el concepto de  “evidencia científica”  que tanto usan en vano.
El grupo australiano de Glasziou revisa las pruebas científicas que sustentan los incentivos económicos a médicos y elaboran un sencillo y práctico “checklist”  que debería aplicarse a cualquier modelo de incentivación en profesionales sanitarios si se pretende que dicho modelo haga más beneficio que daño.
El trabajo merece además un interesante editorial de la revista firmado por Woolhandler,  Himmelstein ( ambos de la Universidad de Nueva York) y Dan Ariely de Duke, alguien a quien nos hemos referido en múltiples ocasiones en este blog.
La cuestión es suficientemente relevante: prácticamente cualquier servicio sanitario tiene establecido algún sistema de incentivación para profesionales sanitarios, que llegan a cubrir hasta el 25% de su retribución total en función del cumplimiento de determinados objetivos, previamente pactados. El dinero invertido en ello no es menor ( en Inglaterra su conocido sistema de Quality Outcomes Framework invierte cerca de 10.000 millones de libras; aquí como de costumbre no disponemos de información).
Sin embargo, las pruebas científicas existentes sobre la efectividad de los incentivos financieros a médicos son “modestas e inconsistentes”. La revisión Cochrane de Scott et al del año pasado concluye que “no hay pruebas suficientes para justificar el uso de incentivos económicos para mejorarla calidad en atención primaria”.
Dada la importancia, los riesgos y el coste de este tipo de intervenciones, el grupo de Glasziou propone utilizar un checklist ante la aplicación de cualquier sistema de incentivación: la primera parte del mismo ( ¿es adecuado el sistema de incentivos?) consta de 6 preguntas. Si la respuesta a alguna de ellas es “no”, el sistema debería no ser aplicado hasta disponer de pruebas concluyentes de su efectividad”. Si la respuesta a todas ellas fuera afirmativa debería revisarse la situación respecto al proceso de implementación del sistema (la parte B).
Las preguntas son las siguientes:
Parte A.- ¿ es adecuado el sistema de incentivos?
1.- ¿Mejora la acción clínica deseada ( e incentivada) los resultados en el paciente?
2.-  ¿Persistirá la conducta clínica indeseable sin intervención?
3.-  ¿Hay medidas válidas, fiables y prácticas de la conducta clínica deseada?
4. ¿Han sido evaluados las barreras y agentes que intervienen en la mejora de la conducta clínica?
5.- ¿Funcionan los incentivos económicos mejor que otro tipo de medidas para cambiar la conducta? Y si es así ¿por qué?
6.- ¿Superan los beneficios obtenidos los riesgos existentes? ¿ A un coste aceptable?
Parte B.- Implementación.
7.- ¿Están preparados los sistemas y estructuras necesarias para el cambio?
8.- ¿Cuánto debería pagarse, por quien y durante cuanto tiempo?
9.- ¿Cómo serán entregados los incentivos?
A estas nueve cuestiones el grupo añade una última: ¿Qué mecanismos se han establecido para evaluar los efectos del sistema?
Si revisáramos con este checklist cualquiera de nuestros sistemas de incentivación, presentes desde hace más de una década, llegaríamos a la conclusión de que el sistema nacional de salud lleva mucho tiempo destinando una considerable cantidad de dinero a una actividad cuya efectividad y eficiencia es más que dudosa. Como señalan el el editorial  Woolhandler,  Himmelstein y Ariely,los sistema de incentivos pueden tener su utilidad en tareas manuales directas, pero difícilmente en actividades humanas sumamente complejas ,como son las clínicas.
Este tipo de medidas no son inocentes. Entre sus riesgos se incluye el dejar de hacer lo que no se incentiva (algo de lo que hemos hablado aquí en reiteradas ocasiones, ver etiqueta de “incentivos”), manipular la información, deteriorar la relación médico-paciente o reducir la equidad.
Otra demostración más del fracaso de la aplicación de instrumentos diseñados y utilizados en la industria a algo tan complejo como es la atención médica.

Ali y Mariam

Ali y Mariam, junto a su hijo Amadou de apenas seis meses, salieron de Agelhok huyendo de las atrocidades de las milicias islamistas que controlan la vida y las costumbres en el norte de Mali. Atravesaron Mauritania y Argelia antes de llegar al norte de Marruecos y conseguir pasaje en una patera camino de España, tras darle al negrero prácticamente todo lo que tenía. El verano pasado tuvieron la suerte de llegar con vida a las costas de Motril; aquel día los servicios de vigilancia costera y la guardia civil debían estar despistados o quizá fuera solo una cuestión de suerte; el caso es que consiguieron entrar en el país sin ser descubiertos. Tenían los datos de un primo que trabajaba cerca de El Ejido, donde acabaron refugiándose en un cortijo derruido en medio del campo, mientras Ali buscaba trabajo en algún invernadero.
Ali se entiende aceptablemente en francés, y ha progresado bastante en su conocimiento de español en el tiempo que lleva trabajando aquí. Pero sigue sin comprenderlo bien. Aún así, Ali aspira a ser un ciudadano ejemplar y cada día  se acerca al kiosko más cercano para informarse de las decisiones del gobierno español en materia de derechos y deberes e gente como él. De esta forma ha tenido conocimiento de que para recibir asistencia sanitaria deberá suscribir un convenio. Con su mejor disposición se presenta en las oficinas de la Seguridad Social de El Ejido donde un atento empleado le informa de que debe suscribir una póliza de 59,20 euros para él y otra igual para Mariam. La generosidad del gobierno cubrirá la asistencia del pequeño Amadou. Ali se siente muy reconfortado cuando la amable empleada le informa de que pagará 177 euros menos al año de lo que la administración estima que costará  atenderle. Pero le preocupa saber que si consigue llegar a España su madre, que tiene ahora 68 años, ella deberá pagar 155,40 euros al mes. En cualquier caso, Ali se siente muy agradecido al saber que la administración se hará cargo de los 466,3 euros restantes que costará cada año la atención a su madre. Eso sí, la solidaridad tiene un límite, y transporte sanitario y medicinas van aparte, cuestión que cualquiera entiende, Ali incluido.
El amable empleado le informa también de la letra pequeña: si deja de pagar alguna de las cuotas mensuales, será castigado con una suspensión de tres meses en la vigencia del convenio, plazo en el que ni él ni Mariam serán atendidos en modo alguno.Si en ese plazo consigue el dinero podrá volver al redil sanitario, pero en caso contrario se les suspenderá definitivamente la asistencia.
Ali sale de la oficina de la Seguridad Social francamente satisfecho: las condiciones le parecen muy ventajosas; aunque no sabe bien de donde sacará el dinero le parece un esfuerzo muy generoso del gobierno español. Pero como tiene tiempo, se acerca por las oficinas de sanitas en Roquetas: la oferta que le hacen allí para alguien como él, joven y sano, es aún más tentadora: 40 euros al mes. Con toda la información recopilada vuelve al cortijo para discutir con Mariam cual de las dos opciones es más interesante.
Pese a sus esperanzas, dudan de que les llegue el dinero, sobre todo en los meses en que Ali no consiga trabajo. Por lo que tras leer con fluidez las condiciones que está estudiando el gobierno y que publica el Pais en su edición digital ( Ali ha conseguido un iPad 2 con 3G a buen precio) , duda entre aprovechar la deducción del 15% en la cuota si consigue llegar su madre, o que Mariam se acoja a la condición de mujer víctima de trata en periodo de reflexión. Tras pensarlo con detenimiento y consultarlo con la propia Mariam, Ali decide constituirse en empresario del sexo de su propia esposa.
Esta historia completamente ficticia, no es una alucinación resultado de una gran ingesta de peyote, sino una simple fabulación aplicando las condiciones que está estudiando el gobierno del presidente Rajoy para dar acceso a la asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia.

El exceso de solidaridad

“El euro y Europa están amenazados, no solo por la falta de solidaridad, sino también por el exceso de solidaridad”. Estas declaraciones, encuadradas en la categoría de “ni si, ni no, sino todo lo contrario” las realizó ayer el Ministro alemán de Asuntos exteriores ,Guido Westenwelle, en Mallorca donde parece estar de vacaciones (imagino que aportando su granito de arena para la recuperación de un país tan excesivo como el nuestro). El diablo está en los detalles, y la cuestión aquí es averiguar que se entiende por exceso de solidaridad, puesto que hasta la fecha se desconocía que este valor debiera ajustarse a una media: era como la equidad, la honradez, la compasión, la sabiduría, virtudes que no estaban topadas por exceso.
Pasando de lo abstracto a lo concreto, imaginamos que para Mr.Westenwelle debe ser un buen ejemplo de estos abominables excesos de solidaridad el prestar atención sanitaria a cualquier indocumentado, desde los que aún no han podido ingresar en la maquinaria del mercado, hasta aquellos que se encuentran en situación irregular, inmigrantes ilegales, espaldas mojadas en definitiva. Sin conocer personalmente al Sr Westenwelle, hay compatriotas que piensan lo mismo, y se sienten molestos ,cuando no indignados, ante la llamada de la Sociedad Española de Medicina de Familia ( semFYC) a la objeción de conciencia frente a la aplicación a partir de septiembre del Real Decreto Ley 16/2012 que priva de asistencia sanitaria a todos aquellos inmigrantes en situación irregular. Por ejemplo, la consejera de sanidad de Cantabria, Mª José Saenz de Buruaga que se ha apresurado a advertir que atender a estas personas en centros de salud es ilegal. O el portavoz del Partido Popular  en el congreso, Rafael Hernando, quien afirma que “los inmigrantes ilegales lo que tienen que hacer es volver a sus países”. Excepto, suponemos, aquellos que realizan las labores domésticas en buena parte de los hogares de la misma clase social a la que pertenece el Sr Hernando. O sin ir más lejos, las ponderadas explicaciones del presidente de Extremadura, José Antonio Monago para el que el problema “no es una cuestión de humanidad, sino de presupuestos”. Otra prueba más de que la virtud de la caridad cristiana, tan alabada por las personas de orden, suele limitarse al cepillo, desapareciendo tan rápidamente como el aroma del perfume, en el momento de salir de las iglesias o quitarse la peineta.
Al fin y al cabo a todos nos preocupa la desgracia ajena, pero una cosa es apenarnos en los telediarios, y otra muy diferente permitir excesos solidarios, como sería el controlar la hipertensión a tipos que están donde no deben, o acudir alegremente a los campamentos de Tinduf a atender a gente indolente. También en este sentido, el gobierno español advirtió a los insensatos cooperantes de la necesidad de retirarse de la zona por el riesgo grave de secuestros, lo que parece generar muchas molestias para los funcionarios de nuestros ministerios.
El número de personas en situación irregular se estima que ronda la cifra de 150.000 de la cual alrededor del 15% sería menor. El ahorro conseguido privando del derecho a la asistencia a todos los inmigrantes irregulares será de unos 500 millones de euros, según el gobierno, es decir menos del 10% de deuda tributaria en sentencia firme aún no cobrada (estimado por el Instituto de Estudios Fiscales en 6.000 millones). O dicho de otro modo menos del 1% del fraude fiscal anual, estimado por i2Integrity en 70.000 millones de euros. Por lo tanto, parece evidente que existen otras formas de obtener el dinero que falta. Lo que no hay es la intención de hacerlo.
La derecha española (no así la de otros países) ha despreciado tradicionalmente la salud pública: ejemplo de su amplio conocimiento sobre la materia son aquellas declaraciones de un destacado dirigente del Partido Popular que dijo que a él “le preocupaba tanto la salud pública como la salud privada”. No entienden ni quieren entender que no detectar una tuberculosis en un emigrante irregular pueda acabar aumentando la incidencia de casos de tuberculosis multirresistente, que podría llegar a ser mortal para cualquier persona “respetablemente asegurada”; tampoco parecen entender que restringir el derecho a la asistencia a padres sin papeles, posiblemente les disuada de vacunar a sus hijos y mantener así la inmunidad de rebaño, tan útil para sus “asegurados” hijos. Ni quieren entender que abandonar a magrebíes asmáticos, sudaneses diabéticos o ecuatorianos hipertensos acabará por sobrecargar urgencias y generar más gastos. El exceso de solidaridad, a pesar de lo que diga el  Sr Westenwelle, no incrementa el coste global de una sociedad a largo plazo, sino que lo disminuye. Mejora su cohesión y disminuye sus desigualdades. Para algunos esto más que una ventaja, es una molestia.
(Viñeta de El Roto en el País)

Gardenia azul

Gracias a la inestimable colaboración de los colegas de la Sociedad Brasilera de Medicina de Familia e Comunidade, Nulvio Lermen Jr  y Thiago Gomes Trindades , (presidente y vicepresidente de la misma), pude visitar hace unos días la Clínica da Familia de Gardenia Azul, en Jacarepaguá, en la subprefectura de Barra ( Río de Janeiro), a solo unos pasos de la Ciudad de Dios inmortalizada por la película de Fernando Meiralles.
Es un centro precioso, de una sola planta, en el que según se entra uno recibe la atención del agente comunitario de su barrio: Lagoas, Ixora, Vila-Nova Esperança,Vitôria, Rubia. El centro es de nueva construcción, de una sola planta, en el que las fotografías que cuelgan de los grandes pósters que decoran el patio no son modelos de algún anuncio farmacéutico de sonrisas profiden, sino los propios vecinos que utilizan habitualmente el centro y no tienen aún derechos de imagen que comerciar. Las consultas no tienen nada que envidiar a ninguna consulta de centro de salud español, dispuestas siguiendo los estándares de comunicación centrada en el paciente; eso sí, ven algunos pacientes menos que en España cada día. Cada uno de sus médicos tiene asignada la atención a alguno de los cinco barrios en que se distribuye la población, perfectamente sectorizada; en cada uno de ellos trabajan también unos cinco agente comunitarios, y una enfermera.
El centro está perfectamente informatizado, pero a diferencia de otros programas informáticos españoles, cada médico puede explotar los datos que necesita o busca, sin tener que solicitar por escrito autorización alguna para ello a los hombres de gris de la organización.Aún así, mantienen unos preciosos paneles a la vista de los pacientes de cada consulta, y también datos generales de actividad y cobertura en el vestíbulo del centro: una cosa no quita la otra, y los registros manuales siguen siendo perfectamente compatibles con los electrónicos: de esta forma, de un vistazo puede saberse como va la identificación de pacientes diabéticos, o si hay mayor incidencia de tuberculosis.
El sistema sanitario español se desentendió de la orientación comunitaria en cuanto se hizo moderno, siguiendo las modas anglosajonas de los 90: cuando se empezó a hablar de carteras de servicios, productos y orientación al usuario-cliente. Algunos siguen en ello: Richard Armstrong , Head of Primary Medical Care del NHS hablaba en el Seminario Internacional de Atençao Básica (al que me refería en el último post), de las nuevas necesidades de los usuarios modernos que quieren ser atendidos en el centro comercial entre que se toman un Big Mac y compran una espantosa camisa de flores. Ignora que lo que determina la efectividad de un buen médico de cabecera es conocer a lo largo del tiempo a los pacientes, algo que ya demostró científicamente Knottnerus en 1991: podremos discutir si el médico regular deba  estar al lado de la casa, del trabajo o del gimnasio (nuevo ágora del acicalado cosmopolita moderno) , pero no de la necesidad de disponer de un médico que nos conozca bien, base imprescindible para que nos oriente bien.
En España, reducida la orientación comunitaria a “pequeñas aldeas galas” que persisten en sus prácticas vetustas, el mayor grado de estulticia descrito es obra de una de las personas más ignorantes sobre lo que es un sistema sanitario en general y la atención primaria en particular: se llama  Esperanza Aguirre, gran interesada en el fomento de la economía centrada en el casino. Su gran aportación a la salud pública fue convertir a la Comunidad autónoma de Madrid en un área única, donde pudieran quedar definitivamente diluidas las desigualdades en salud, las diferencias en asistencia, las variaciones en morbilidad según cada zona geográfica. En las que pasaron al olvido las intervenciones en problemas que no solo afectan a un individuo sino a buena parte de la comunidad de la que forma parte.
A cambio de ello un estrafalario ciudadano de Cercedilla podría elegir un médico de familia de Perales del Río, a cerca de 100 kilómetros de distancia. A eso le llaman algunos orientación al cliente. Mientras tanto en Gardenia Azul seguirán preocupándose por cada uno de los pequeños barrios a los que atienden. Esperemos que por muchos años.

El país del futuro

Un gran amigo y colega me comentaba recientemente que los estados de bienestar que hemos conocido en Europa posiblemente sean luces que agonizan, difícilmente viables además en los grandes países del mundo, los que están llamados a liderar la economía mundial en esta centuria (China, India, Brasil, Rusia).
Es evidente que no hay país de nuestro entorno que no esté procediendo a un desmantelamiento sistematizado de sus sistemas nacionales de salud, ya sea por convicción ( Alemania, Reino Unido)  o por obligación ( Grecia, Portugal, España). Y así mismo no es descabellado pensar que un modelo de solidaridad social como el representaron los estados de bienestar serían muy difícilmente aplicables cuando el volumen de población sea enorme, aunque solo sea por las ingentes dificultades en gestionarlo.
Sin embargo Brasil es una demostración de que otro mundo es posible. Con una población cercana a los 200 millones de habitantes ( cuatro veces la española y tres la británica) y una extensión 20 veces mayor que España, lleva unos cuantos años construyendo un sistema único de salud, que cubre ya a la mitad de una población enormemente dispersa, heterogénea y ( a menudo) inaccesible.
Tuve el privilegio de asistir esta semana al VI Seminario Internacional de Atençao Básica organizado por el Ministerio de Saude de Brasil y al que asistieron más de 1500 porfesionales mayortariamente brasileños. En él, el Secretario de Saude del Ministerio, Helvecio Miranda Magallhaes reiteró que Brasil es el único país del mundo con más de 100 millones de habitantes que aspira realmente a una asistencia universal y gratuita. Justo lo contrario de lo que recomiendan Fondo Monetario Internacional, Unión Europea o Banco Mundial.
Por supuesto los problemas a los que se enfrenta Brasil son enormes: 3,2 billones de consultas al año, 48,5% de la población con exceso de peso, 30% de la población con problemas relacionados con el consumo de alcohol, y una epidemia creciente de crack que incide especialmente en la población más joven. Con una evidente escasez de médicos ( 1.83 por cada 1000 habitantes frente a 2.74 de Gran Bretaña o 3.96 de España).
El eje de la reforma es el fortalecimiento de la atención primaria: la inversión en atençao básica ha pasado de 9, 7 a 13,36 billones de reales ( de 50.000 a 65.000 millones de dólares) de 2010 a 2012.
Cinco son las directrices fundamentales del modelo de Atençao Básica:
1.- Adscripción territorial a las Unidades de atención básica que permitan planificación y programación de intervenciones intersectoriales con impacto en salud a través de la intervención sobre determinantes y desigualdades.
2.- Posibilitar el acceso universal y gratuito a servicios resolutivos de alta calidad que actúen como puerta de entrada al sistema.
3.- Desarrollar relaciones de vínculo y responsabilidad mutua entre equipos y comunidades , garantizando la continuidad y longitudinalidad de la atención
4.- coordinación de las diferentes redes existentes
5.- Estimular la participación de los pacientes
En definitiva una forma de sistema que tuvimos y comenzamos a perder.
En la primera de las mesas redondas del citado Seminario el profesor Gastao Wagner , profesor de Medicina Preventiva de UNICAMP describió los efectos secundarios que implica la aplicación del gerencialismo en los sistemas sanitarios: la peligrosa asunción de que las personas y sus padecimientos pueden ser gestionadas como si fueran piezas de una máquina; la falacia de protocolizar cualquier actividad humana. Insistió en los riesgo de la privatización de los servicios públicos.
En definitiva, “ como pensar en el tercer milenio en mido de esta plaga contemporánea que desconfía de los trabajadores”, y para lo cual solo los gobiernos no conseguirán nada si la sociedad civil no interviene.
El gran Stefan Zweig , quien murió muy cerca de Rio de Janeiro, la ciudad que albergó  este Seminario, creía que Brasil era el país del futuro. El tiempo parece darle la razón