Demasiada medicina

Hace más de diez años  el BMJ publicó un número bajo el encabezamiento de Too much medicine, y  que incluía un articulo del mismo título de Ray Moynihan y Richard Smith.y que en su día generó amplia controversia. Esta semana nada menos que el propio Moynihan, en compañía de Glasziou, Woloshin,  Schwartz, Santa y la actual editora del British , Godee ( el “dream team “del asunto, en el que solo falta Welch)  publican un nuevo editorial sobre el tema en la misma revista, , coincidiendo con el lanzamiento de la campaña del mismo nombre.

Como bien señalan diferenciar lo sano de lo enfermo siempre ha sido uno de los retos esenciales en medicina. Todos, expertos y profanos, médicos y pacientes, reconocemos el drama personal que supone pasar por alto una enfermedad grave, no tratar o tratar inadecuadamente cualquier padecimiento que comprometa la vida de un paciente. Sin embargo la otra cara de la moneda es mucho menos evidente. Como señala Moynihan en el editorial, el concepto de sobre diagnóstico o sobretratamiento es contraintuitivo: es difícil entender para muchos que algo intrínsecamente bueno ( como es la medicina) pueda hacer daño; porque cuesta comprender que el consumo excesivo de un bien genere algún tipo de mal. Ayer mismo, en uno de los noticieros de máxima audiencia de la cadena SER en el abordaje de las enfermedades raras obviamente estaba ausente cualquier referencia a los daños que puede producir el cribado indiscriminado de cualquier tipo de enfermedad.

Auqnue la evidencia de los daños producidos por el exceso de medicina son abrumadores, va ser difícil volver a meter al genio en la lámpara , una vez que hemos prometido que todo en la vida ( incluida la tristeza producida por la derrota de tu equipo) tiene un bonito remedio médico. Baste recordar las recientes evidencias respecto a los riesgo de sobretratamiento del masivamente implantado cribado de cáncer de mama, o la vergonzosa expansión de diagnósticos incluidas en la DSM V, que lleva camino de convertir a la vida misma en una enfermedad mental. Algunos ejemplos: si teníamos poco con los imaginarios diagnósticos del trastorno por déficit de atención en niños se amplía la categoría diagnóstica a adultos ( para los distraídos e inquietos); la tristeza que produce el desamor será a partir de ahora un trastorno depresivo mayor, los olvidos inevitables de las gafas cuando a uno le acosa la presbicia “ trastorno neurocognitivo menor”, al que decide irse de restaurantes vascos en las próximas vacaciones se le etiquetará de “trastorno por comilonas” ( Binge Ealing disorder) , y las rabietas del niño mimado  “Disruptive mood disregulation disorder ( no lo traduzco por que como ocurre con los buenos poemas hay cosas que merece la pena escuchar en el original). Por supuesto se ampliará el diagnóstico de "Trastorno de ansiedad generalizada “ a cualquier frustración de la vida diaria, incluido el que no esté disponible el último disco de Ron Sexsmith cuando vayas a la tienda.

Etiquetar, a menudo supone que el diagnosticado cargue con un estigma ( no hay más que fijarse en la situación social de los niños etiquetados con alguno de los diagnósticos psiquiátricos) . Pero además suele desencadenar una catarata de intervenciones que no son baratas ( las pague el sistema o el paciente) y que a menudo no son inocuas.

El editorial señalan diferentes intervenciones internacionales que vienen alternando del peligro y proponiendo intervenciones: la campaña americana de Choosing Wisely, dirigida a combatir el mal uso de pruebas diagnósticas, la conferencia sobre Avoiding Avoidable Care, o la segunda conferencia internacional sobre Venta de enfermedades ( Selling sickness). Al margen de la imprescindible conferencia a celebrar en Dartmouth en septiembre sobre el Sobrediagnóstico, posiblemente el acontecimiento médico del año.

Por todo ello me llama tanto la atención el silencio abrumador que se escucha en España sobre el tema. Apenas los Atlas de Variaciones en la práctica médica o la iniciativa de Prescripción Prudente de Rafa Bravo han supuesto una llamada de alerta sobre el asunto. En una situación como la actual, con el sistema sanitario al borde del desmoronamiento , ¿por qué la cuestión del exceso de medicina no está en el debate? ¿Qué dicen al respecto los partidos que se rasgan las vestiduras con los recortes? ¿ Donde se encuentran las propuestas de los clínicos para reducir la escandalosa ineficiencia de la que ellos son los únicos responsables?

¿Puede usted confiar en su médico?

En Francia dos acontecimientos recientes han puesto en cuestión la confianza de los pacientes en la medicina. El primero tiene que ver con la demostración  de la existencia de un mayor riesgo de sufrir un accidente vascular por la administración de los anticonceptivos llamados de 3ª o 4ª generación ( especialmente Diane) en comparación con otros contraceptivos más antiguos. El segundo está relacionado  con el éxito obtenido en Francia por el libro del profesor Philippe Even sobre el fraude de los tratamientos contra el colesterol titulado “La vérité sur lecolesterol” ( “no hay ningún ejemplo en toda la historia de los medicamentos de un patinazo científico y ético semejante, así como de una cascada de engañifas tan moralmente chocantes”). Even considera al colesterol un enemigo imaginario a la manera de Molière, contra el cual millones de personas llevan peleando desde hace años a través de unos medicamentos ( las estatinas) que no sirven de nada. Se trataría simplemente de “una enfermedad de charlatanes, inventada por la industria farmacéutica para acumular beneficios colosales”. Esto último parece difícil de discutir puesto que solo en Francia más de 5 millones de personas toman estatinas, lo que supone un gasto de 5 millardos de euros , aproximadamante una cuarta parte del déficit del seguro de enfermedad ( en el mundo se calcula que 200 millones de personas toman estatinas con un coste estimado de 25 millardos de euros).

Martin Winckler ( Marc Zaffran) , el autor de la imprescindible la Enfermedad de Sachs) reflexiona en su blog sobre semejante paradoja: el hecho de que cada mañana cientos de miles de personas descubren que han estado tomando durante años pastillas sin conocer sus peligros o cuya utilidad no está demostrada , y cuyos efectos secundarios  a largo plazo son desconocidos.

Para Winckler llueve sobre mojado tras el inmenso descontrol que supuso la gestión de la epidemia por el virus de la gripe A (H1N1). Porque desde hace tiempo vienen siendo denunciadas en Francia los silencios , embustes y manipulaciones en materia de medicamentos ( de lo cual los trabajos en Prescrire son buen ejemplo) sin haber tenido hasta la fecha demasiado éxito.

En estas circunstancias  ¿es posible seguir confiando en los médicos? La respuesta para Winckler es simple y complicada a la vez . La clave de la cuestión no es tanto si su médico le prescribió en su día un tratamiento hoy controvertido, sino la actitud que tenga ante esa noticia.

Hay un tipo de médicos en los que un paciente siempre puede confiar, según Winckler. Son aquellos que escuchan las preocupaciones de los pacientes y responden de la forma más precisa y honesta posible. Aunque esa respuesta sea simplemente decir, “ no lo se, pero me voy a informar”. Los que una vez informados presentan sus argumentos y dejan al paciente tomarse su tiempo antes de decidir; los que no pasan por alto lo que el paciente ha leído, sino que lo examina con él; al que no le duelen prendas por revisar sus hábitos de prescripción si hay pruebas de que pueden no ser adecuadas . Estos  médicos son capaces de generar confianza.

El  resto precisa reciclaje. Este concepto tiene para Winckler dos acepciones: una es la habitual de  ponerse al día; la otra es cambiar de oficio. Porque “ las responsabilidades de un médico son demasiado importantes como para dejarlas en manos  de cualquiera”. 

(Fotograma de la película La maladie de Sachs de Michel Deville)

Cinco años

El primer post de este blog se publicó el 19 de febrero de 2008, hace ya 5 años. Su objetivo no era otro que el de servir de complemento a las actividades que se realizaban en el aula en nuestro Máster de Salud Pública,  Europubhealth. Porque siempre quedan artículos que revisar, comentarios que hacer, discusiones que no dio tiempo a llevar a cabo.

Al mismo tiempo , comenzamos a emplear los blogs como un recurso docente más. Entre las sugerencias realizadas por los alumnos de la primera promoción de Europubhealth en 2007, proponían la realización de actividades de redacción y elaboración de escritos, puesto que habían comprobado que al acabar su formación , todos ellos, trabajaran donde trabajaran ( agencias internacionales, hospitales, ONGs, instituciones académicas…), siempre tenían que redactar informes.

Pensamos que los blogs podía ser una forma interesante de reforzar esa habilidad. Desde entonces, gracias a la inestimable ayuda de amigos como José Francisco García Gutiérrez, Jaime Jimenez, Mariano Hernán, Rafa Bravo o Miguel Angel Mañez,  cada uno de los cuatro grupos en que se distribuía cada promoción fueron construyendo sus blogs: veinticuatro en total. La cosecha de este 2013 abarca desde la medicalización a la innovación. Se llaman En busca de la sanidad perdida, Fabricando hipocondría, Kaleidoscopio, Ynovamás. Y aportarán tanto conocimiento útil como hicieron sus antecesores.

El uso del blog para aportar información complementaria no solo sirvió para el Máster sino, en definitiva para cualquier otro tipo de actividad docente, al igual que como un instrumento para seleccionar , coleccionar y recuperar información. Un cajón de sastre en el que se escondía buena parte de lo que leía, discutía o pensaba, y que quedaba a mano para que pudiera rescatarlo cualquiera que pudiera estar interesado.

Por supuesto el blog participó en aquellas aventuras que fueron surgiendo para hacer conocer un punto de vista distinto al dominante, de la que siempre fue un hito la campaña de Gripe y calma que montó Rafa Bravo en apenas un mes de verano, para intentar contrarrestar las informaciones alarmantes que difundían las instituciones oficiales.

Pero en especial , a lo largo de este tiempo el blog recibió comentarios que justificaban por si solos su existencia, a menudo mucho más interesantes que el post que servía de anzuelo. Gracias a él pude conocer a personas, muchos ya amigos, a los que admiraba mucho y apenas conocía. Recibí críticas y opiniones contrapuestas, pero  siempre fueron respetuosas e interesantes.

Hace cinco años ya se hablaba del fin de los blogs, de que sería sustituido por otros formatos. Pero afortunadamente ( y aunque hayan quedado por el camino algunos muy valiosos),  buena parte de ellos me siguen enseñando cosas nuevas cada día. Que no encuentro en los periódicos ni en las revistas ni en la información que manejan las instituciones oficiales.

Por todo ello mereció la pena. Muchas gracias por estar ahí.

(Fotografía tomada del blog Ignorancia ilustrada) 

Estragos del optimismo

¿Estamos sacando la cabeza del agua ( como dijo Rajoy el miércoles) o estamos con el agua al cuello ( como dijo Mendez)? ¿La botella se acabó o aún queda un culín? Aunque el presidente parece haberse creído sus propios deseos (“ nadie cree ahora que España no vaya a salir de la crisis”) , sus amigos de la Comisión Europea rápidamente le han despertado del sueño. Como decía Sánchez- Ferlosio, “vendrán más años malos y nos harán más ciegos”. El déficit seguirá aumentando a pesar de tanto recorte, el paro se acercará al 30% a pesar de la reforma laboral y nos esperan al menos dos años más de recesión. Eso sí, la Comisión europea no propone medidas concretas, nada más que  el mantra habitual de profundizar en las reformas, posiblemente porque o  no las saben o no las quieren decir . Por lo visto, el actual  presidente sigue la senda de su antecesor , auténtico maestro del ejercicio  del optimismo patológico contra viento y marea. Según Rajoy, las reformas van en la dirección correcta y solo queda esperar a que la mano invisible del mercado venga a arreglar las cosas. Pero como a Mr. Marshall en la película de Berlanga, al mercado se le espera pero no acaba de llegar.

Barbara Ehrenreich en su imprescindible Bright-Side (en el que habla de los estragos sociales que crea el optimismo) sostiene que el fundamentalismo del mercado es la forma económica del “pensamiento positivo”. Se nos ha hecho creer que positivo es sinónimo de bueno. Pero hay muchas ocasiones que lo “bueno” es precisamente reconocer que la situación es cualquier cosa menos positiva. La alternativa al pensamiento positivo, al "buen rollizo", al optimismo patológico, no es el pesimismo desaforado, sino el realismo. Optimismo y pesimismo inveterados comparten la incapacidad de diferenciar la percepción que tenemos, de las emociones que nos genera . Como dice Ehrenreich el progreso intelectual de la humanidad es el resultado de luchar permanentemente por ver las cosas como son, y no como proyecciones de nuestras emociones: el trueno no es una rabieta del cielo ni la enfermedad un castigo divino. Un cierto grado de “pesimismo defensivo” ha sido siempre imprescindible para la supervivencia. Queremos que el piloto del avión en que volamos esté preparado para cualquier incidencia, y que no confíe solamente en su buena suerte; los pacientes buscan médicos que les diagnostiquen con certeza , no que les den falsas esperanzas. De la misma forma, precisamos políticos que asuman la realidad, analicen sus decisiones y rectifiquen sus errores. Y parece indudable que el pronóstico de nuestro país es más que sombrío y el tratamiento empleado claramente inefectivo.

Mucho daño han hecho en este país tantos panfletos ( ¿Quién se ha llevado mi queso? , El secreto) o tantas conferencias de gurús disparatados, poniendo la carga de la prueba en la falta de optimismo del sujeto en cuestión, ya sea paciente, profesional o directivo. Intervenciones que , por otro lado, son perfectamente coherentes con los intereses de las propias organizaciones. A éstas en general les interesa que sus trabajadores se sienten permanentemente culpables: si me despiden la culpa es mía, si no me ascienden yo soy el responsable por no ser suficientemente empático. Además un despido no solo no es  malo, sino que representa  una magnífica oportunidad para desarrollarte. El pensamiento positivo es infinitamente más fácil de manejar que el pensamiento crítico. El escepticismo fundamentado es la gran bestia negra de las organizaciones: queremos alumnos dóciles, trabajadores sumisos, ciudadanos narcotizados.

Lo último que necesita el paciente ( en este caso un país profundamente enfermo) son llamadas al optimismo, censuras al haber vivido por encima de nuestras posibilidades ( muchos de nosotros desde luego no) y consejos de que con una buena actitud y una visión positiva de la vida mejorarán las cosas.

La alta "SINIESTRALIDAD" de MUFACE

“Regale salud” fue el ingenioso lema escogido por algunas aseguradoras privadas para  fomentar la suscripción de nuevas pólizas durante las pasadas navidades. La asistencia sanitaria se convierte así en un regalo, de valor equivalente a un ipad o una semana de crucero. Pasadas las fiestas y metidos en enero las emisoras de radio de mi ciudad sustituyeron los habituales anuncios de sanitarios Roca y Lady’s ( su copa de noche) , animando a los funcionarios a renovar su póliza anual con alguna de las aseguradoras privadas de postín.

Hace unos días Diario Médico y Acta sanitaria informaban de la grave situación económica que atraviesa MUFACE, lo que además de “ser un acuciante problema para la mutualidad y el sector sanitario privado, supone una amenaza para el modelo público.” Porque , según señala IDIS “de la viabilidad de MUFACE depende que 2 millones de mutualistas pasen de golpe al sector público”.

Por supuesto , la culpa de la supuesta disminución de su financiación la tiene el Estado , no solo por la  reducción de fondos, sino también por la disminución del número de mutualistas que inevitablemente produce la desaparición de las Ofertas Públicas de empleo que nutrían de mutualistas a MUFACE, así como por el incremento del paro ( que lleva a muchos hijos de mutualista a refugiarse de nuevo en casa de los padres, y utilizar su seguro). Pero es que además el sector sufre, en palabra de Eliseo Moreno, consejero de CSIF en MUFACE, de una “alta siniestralidad”. Curioso al menos resulta hablar de siniestro cuando nos referimos a la enfermedad y lo que representa para una persona, aunque  cuando uno compara los efectos del cáncer con los destrozos en el parabrisas es inevitable encontrar una sustancial diferencia. Al fin y al cabo los sistemas nacionales de salud se idearon para proteger a cualquier ciudadano de la contingencia catastrófica ( también económicamente) que supone la enfermedad, y que solo es posible abordar mediante la solidaridad entre generaciones e individuos.

Procediendo de un centro de pensamiento tan neoliberal como IDIS uno esperaría propuestas “liberales” para solucionar la situación de sus compañías: al fin y al cabo la sacrosanta mano invisible del mercado dicen que nunca falla. Sin embargo, lo que proponen es  que se les siga aportando su ración diaria de funcionarios, en este caso mediante la ampliación del modelo MUFACE a nada menos que 1.7 millones de funcionarios autonómicos. Otro nuevo ejercicio de privatizar beneficios y socializar pérdidas, máxima de este tipo de políticas, como ya alertaba Tudor Hart. Pero como el papel lo aguanta  todo, aluden a un supuesto ahorro para el sector público de 956 millones de euros, basado en la opinión de que el coste por usuario de MUFACE es un 30% más barato. Uno entiende que se esfuercen en defender su negocio, pero se cansa cada vez más de escuchar que lo hacen en beneficio del sistema público, descargando a éste de la atención a sus afiliados. Porque al margen de que mucho habría que hablar de la derivación silente a lo público desde lo privado, cada funcionario que elige el sector privado para su asistencia está retrayendo fondos valiosos que podrían aumentar la financiación sanitaria pública.

Hace solo unas semanas Juan Simó demostraba en su blog que los recortes no están afectando por igual al  sector público sanitario y las mutualistas del estado con seguro privado. De hecho las aseguradoras privadas aumentan el montante de sus conciertos cuando su población decrece, con lo que el gasto per capita en conciertos inevitablemente aumenta. De hecho, como informaba hoy El País, es el sistema sanitario público el que está sufriendo de forma más brutal el recorte, con una disminución de un 10,6% solo en los 2 últimos años.

Frente a lo que se suele decir por los sucesivos gobiernos que ha tenido este país desde la aprobación de la Ley general de sanidad, nuestro país sigue albergando en su seno una diferencia sustancial de derechos según el tipo de ciudadano que uno sea. No es cierto que sea universal, puesto que no cubre a todos los ciudadanos por igual: solo los funcionarios han podido elegir históricamente, colectivo en el que se incluyen no por casualidad las altas esferas de la nación, aquellas con mayor poder de decisión e influencia social. No es un colectivo pequeño , nada menos que 2 millones de personas, el 4,4% de la población española. Los dos partidos que han gobernado este país desde aquel 1986 son responsables del mantenimiento de esta situación vergonzante, y que la propia Ley ordenaba armonizar. Algo que es entendible en el caso de la derecha puesto que es congruente con su modelo social y económico. Pero sigue sin comprenderse como un partido que se dice socialista haya sido incapaz en seis legislaturas de acabar con un modelo sanitario que atenta tanto contra la equidad y la igualdad.
(Viñeta de El Roto en el Pais)

Cartas sin respuesta

La Canadian Association of Community Health Center (CACHC) agrupa a los centros de salud comunitarios canadienses, que atienden a cerca de dos millones de personas distribuidos por todo el país. Dichos centros, centrados en las personas y orientados a la comunidad , son un eslabón  fundamental en el cumplimiento de los principios esenciales del sistema de salud canadiense establecido en el Canadá Health Act (universalidad, accesibilidad, integralidad, transferibilidad y administración pública.), que hace que la abrumadora mayoría de la población prefiera su sistema a modelos como el del vecino americano.

En una reunión celebrada en Toronto en 2011 con la activa participación de su organización gemela del otro lado de la frontera (the U.S. National Association of Community Health Center) , así como de otras instituciones académicas y profesionales de diferentes países, acordaron constituir la International Federation of Community Health Centers (IFCHC), que se constituirá oficialmente en septiembre de este año , destinada a fomentar la atención primaria orientada a la comunidad, a nivel global, con especial sensibilidad hacia la intervención sobre los determinantes de salud.

Uno de esos proyectos colaborativos es la constitución de una Red colaborativa en Atención primaria de salud, dirigida por la Organización Panamericana de la Salud, que fue constituida el año pasado y en la que participa mi institución. Avanzar en el fortalecimiento de un modelo de atención primaria de salud orientado a la comunidad y centrado en las personas ( y no en las enfermedades) es una prioridad absoluta especialmente en la Región de las Américas.

Hasta allí han llegado las informaciones sobre el desmantelamiento del sistema nacional de salud español, hasta el punto que el día 25 del pasado mes de enero , la CACHC junto a la Fédération des Maisons medicales francophones de Bélgica, la Fédération Nationale de Centres de Santé francesa , el Syndicat de la Medicine Générale del mismo país y  el Secrétariat Européen des pratiques de santé communautaire enviaron a la Ministra Ana Mato una carta mostrando públicamente su preocupación por las derivas del proceso privatizador español , y en la que le recuerdan los efectos perjudiciales que supusieron intervenciones de esa orientación en sus respectivos países. Si dichas intervenciones suponen  habitualmente una amenaza para la equidad, la calidad y la eficiencia en el conjunto del sistema sanitario, en el ámbito de la atención primaria son especialmente graves, al perjudicar especialmente a aquellas personas más vulnerables, que son además las que sufren más intensamente las consecuencias de las políticas de austeridad ( desempleo, extinción de subsidios, desahucios,…).

Desconocemos la respuesta  del Ministerio de sanidad al comentado escrito. Quizá ni siquiera ha llegado a la Sra. Ministra, para no disgustarla en estos momentos tan aciagos. O tal vez también considera , como en casos que la afectan de forma directa, que tampoco va con ella.

La desgracia que padece este país con los ministros de sanidad que le tocan en suerte debería ser motivo de análisis. Tanto desconocimiento, incompetencia, y (en casos como el actual9 sospecha de corrupción, no puede achacarse a la mala suerte. Demuestra claramente lo que saben y lo que priorizan los presidentes de gobierno de los últimos 30 años, sobre algo que debería ser tan importante como la salud de sus ciudadanos.

Gestión privada, ¿más eficiente?

En el último número de la revista AMF se acaba de publicar una revisión que hicimos hace unos meses, y que pretende  dar respuesta a la pregunta que encabeza el post: ¿ es la gestión privada más eficiente?

Para el que no tenga mayor interés en leerlo los puntos clave del trabajo son los siguientes:

1.- Tradicionalmente se ha considerado que los servicios sanitario privados son de mayor calidad y eficiencia que los servicios públicos.

2.- Los estudios científicos que comparan la eficiencia entre proveedores públicos y privados son escasos y adolecen además  de una escasa calidad metodológica.

3.- La hipótesis de que la asistencia sanitaria privada es más efectiva o eficiente que la pública no está demostrada empíricamente en los países de ingresos medios y bajos.

4.- No existe evidencia en estudios empíricos internacionales de la mayor eficiencia de la provisión privada en países desarrollados.

5.- La existencia de mecanismos de rendición de cuentas que permitan disponer de información fiable sobre el desempeño de los proveedores sanitarios, sean éstos públicos o privados, debe considerarse una prioridad vital en cualquier sistema sanitario .  En nuestro Sistema Nacional de salud no existe ninguna estrategia  gubernamental de intentar subsanar dicha situación, por lo que en buena parte el debate seguirá siendo exclusivamente ideológico.

6- Aunque las “nuevas” formas de gestión directa, aspiran a un cambio normativo que les libere de los aspectos más asfixiantes del control administrativo y presupuestario, no existen suficientes estudios empíricos que demuestren claramente la mayor eficiencia de estas estrategias de reforma.

7.- Las fórmulas de gestión indirecta implican la participación en la producción de servicios del sector privado. A pesar de su importante implantación en España no existen evaluaciones con el necesario rigor metodológico que permitan valorar la efectividad o eficiencia de este tipo de innovaciones.

8.- Un elemento común a todas las organizaciones que alcanzan un mejor desempeño es la existencia de una Atención Primaria fuerte y resolutiva, con un médico general prestigiado y reconocido.

9.- A pesar de las escasas evidencia empíricas sobre el mejor desempeño o eficiencia de los proveedores privados sobre los públicos, la orientación hacia una creciente provisión privada de servicios sanitarios es evidente.

10.- La mayor eficiencia de un sistema sanitario no tiene por qué implicar el sacrificio de la equidad.

A pesar del escaso tiempo transcurrido desde la realización del trabajo hasta su publicación, la rapidez de los cambios producidos en los últimos meses en algunas comunidades autónomas determina que algunas reformas relevantes no estén incluidas ( la velocidad de cambio en la gestión sanitaria es vertiginosa). En cualquier caso éstas refrendan el proceso acelerado de privatización de servicios sanitarios públicos en España.
En el caso de Madrid la aprobación de la Ley de medidas fiscales y administrativas para 2013, supone un cambio radical del modelo sanitario en esta comunidad. Por un lado, "la Reordenación de la asistencia sanitaria en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, henares y Tajo" ( recogida en su artículo 55), habilita al Servicio Madrileño de Salud para adjudicar contratos para la gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada en los citados hospitales". Por otro, su artículo 56 otorga a los centros del SMS la potestad de configurarse como "entidades sanitarias dependientes del mismo, de titularidad pública y con personalidad jurídica propia". Además añade:
"cuando la gestión de los centros de atención primaria se realice por cualquiera de las formas de gestión indirecta, se establece que podrá ofrecerse la gestión de los centros preferentemente a las sociedades de profesionales con personalidad jurídica propia , pero en caso de que éstas no existan podrán concurrir para su gestión el resto de personas físicas o jurídicas legalmente constituidas"
No menos importante es la adjudicación en Cataluña mediante concurso público por un periodo de 10 años de la prestación de servicios de atención primaria  en un centro de salud y siete consultorios en L' Escala (Girona) a  una  multinacional  ( Eulen Servicios Socisanitarios) especializada en limpieza y seguridad, sin experiencia previa en la gestión de atención primaria. Así mismo , según El Pais, la Generalitat de Catalunya parece haber optado por la fórmula de consorcio para el proceso de desmembración del Institut català de la salut ( ICS), y cuyo horizonte sería su conversión en una veintena de sociedades. De nuevo las similitudes con Reino Unido son relevantes, encargando a consultoras especializadas en este tipo de procesos, el asesoramiento jurídico y operativo del cambio ( también en este caso Price Waterhouse Cooper). Por supuesto una vez más la puerta giratoria entre la administración pública y las empresas privadas funciona a pleno rendimiento 

El cerco a los servicios sanitarios públicos se estrecha.

 (Viñeta de El Roto en El Pais)

¿Por qué España es tan corrupta?

Este es el título de un artículo publicado hace unos años en The Economist , y que hace unos días difundía Mónica Lalanda desde su cuenta de Twitter. En realidad el semanario británico analizaba los argumentos que utilizó por aquel tiempo Victor Lapuente en El País, en su intento de responder a tan enigmática cuestión.
Lapuente descartaba las habituales apelaciones a nuestra cultura, o a la ausencia de regulación que suelen utilizarse cuando el hedor en nuestro país alcanza cotas como las actuales. En su opinión, las causas habría que buscarlas más bien en la politización de las instituciones públicas.Señalaba que mientras en cualquier otro país europeo unas elecciones determinan la suerte del político elegido y unas pocas personas de su confianza,en una ciudad media española puede haber cientos de personas cuyo futuro depende del partido que gane las elecciones. En opinión de Lapuente, “en España toda la cadena de decisión de una política pública está en manos de personas que comparten un objetivo común: ganar las elecciones. Esto hace que se toleren con más facilidad los comportamientos ilícitos, y que, al haber mucho más en juego en las elecciones, las tentaciones para otorgar tratos de favor a cambio de financiación ilegal para el partido sean también más elevadas”.
Para el comentarista de The Economist no es tan sencillo excluir la cultura entre las causas de nuestra inveterada afición a la corrupción. Como señalaba Javier Padilla en Medico Crítico, en este país no solo reciben sobres los políticos, sino que la cultura del tarugo está ampliamente establecida y tolerada en la sociedad. El comentarista de The Economist, aludía medio en broma a la herencia del catolicismo y su capacidad para perdonar rápidamente, en donde el pecado no tiene una condenación eterna siempre que uno se arrepienta a tiempo.
Más allá de interpretaciones religiosas, el año pasado Daron Acemoglu (MIT) y James Robinson ( Harvard)  publicaron un interesante ensayo sobre las razones por las que los países fracasan ( Why Nations fail?), escrito al calor de la primavera árabe. Ellos también descartan algunos de la factores clásicos invocados para justificar el negro destino de algunos países ( la geografía, la pobreza, la cultura):
“Cada sociedad funciona con una serie de reglas políticas y económicas creadas e impuestas por el estado y los ciudadanos colectivamente. Aunque las instituciones económicas son críticas para establecer si un país es pobre o rico, son la política y las instituciones políticas las que determinan el futuro de un país”.
Así diferencian dos tipos de sociedades en función del tipo de instituciones dominantes.
Las sociedades inclusivas serían aquellas que están suficientemente centralizadas, existe una distribución pluralista del poder político, y son nítidos y efectivos los límites al ejercicio del poder. Aquellos países que han alcanzado un mayor nivel de riqueza y estabilidad en ésta, son los que han sido capaces de derrocar a las élites que controlaban el poder y crearon sociedades en las que éste estaba mucho más repartido, en donde el gobierno está obligado a rendir cuentas, y la mayor parte de la población disfruta de oportunidades de progreso  individual.
Las instituciones económicas extractivas, por el contrario, “tienen como objetivo extraer las rentas y riquezas de un extracto de la sociedad ( no precisamente los más ricos) para beneficiar a un subconjunto distinto”
Históricamente el paradigma de  sociedad extractiva ha sido siempre la sociedad española y sus derivados. La historia de la conquista de América ( salvo excepciones) no es la del interés por adquirir y cultivar nuevas tierras, sino más bien la de saquear las riquezas ajenas: la obsesión por el oro de los conquistadores, tan bien descrita por Bernardino de Sahagún o Fray Bartolomé de las Casas ) es buen ejemplo.
La política extractiva de aquellos tiempos (expropiaciones de tierra, sueldos miserables, impuestos elevados y precios altos) sigue practicándose con alegría en los tiempos que corren bajo fórmulas modernas (desahucios, recortes salariales, incremento del IVA,…)
Acemoglu y Robinson sostienen que el desarrollo histórico de un país no está predeterminado, sino que suele ser el resultado contingente de diferentes desarrollos institucionales cruciales ocurridos en determinadas “coyunturas críticas”. Posiblemente estemos viviendo una de ellas: ni la monarquía, ni la ley electoral, ni el sistema de financiamiento de partidos, ni el nivel de corrupción, ni la impunidad política y criminal, pueden sostenerse más tiempo.
Si “la política es el proceso mediante el cual una sociedad elige las reglas que la gobernarán” como señalan ambos investigadores, es el momento de la política. Porque las reglas de gobierno existentes ya no funcionan.