Brillantes fracasos

“El revoltillo lo inventó un genio aturdido por el fracaso de una tortilla”.

Jorge Wagensberg

Cuando se produce un accidente aéreo, como el que por desgracia se produjo hoy, se pone en marcha una compleja variedad de procedimientos destinados a averiguar sus causas con el encomiable objetivo de evitar que vuelva ocurrir un evento semejante. Cuando un evento adverso ocurre los sistemas sanitarios serios también ponen en marcha procedimientos de investigación destinados a averiguar las causas y aprender del error.

Sin embargo cuando una innovación organizativa, un cambio de modelo o de organización sanitaria fracasa, , casi siempre queda sin averiguarse cuales fueron las razones de ello. No son, sin embargo, cuestiones menores. Cada una de ellas supone un cambio en la forma de hacer las cosas, y lleva aparejado siempre una inversión casi siempre considerable de dinero y tiempo ( que es también dinero).

Inversiones de las que se exige rendición de cuentas en otros sectores, pero del que parecen exentas las decisiones o simples ocurrencias de los políticos de turno.

En estos días se está celebrando en Granada un taller de trabajo organizado por la Organización Mundial de la Salud con participantes de los cinco continentes con el objetivo de desarrollar la plataforma de intercambio de conocimiento sobre Organizaciones Integradas basadas en Atención Primaria.

Una de las propuestas a debate es precisamente la de incorporar a ella aquellas experiencias que no funcionaron, no con la intención de hacer leña de ningún árbol caído, sino simplemente de aprender de ellas. Porque aprender de los errores es una de las mejores formas de aprendizaje, excepto, por lo que parece, para el sistema sanitario.

Uno de los errores por desgracia más comunes en la gestión sanitaria es considerar que cualquier cambio organizativo funcionará , simplemente porque hemos tomado la decisión al respecto. Pero, como señala Paul Iske  el profesor de la Universidad de Maastrich, los sistemas sanitarios son entorno enormemente complejos. Según él hay múltiples razones por las que las cosas no funcionan como uno espera, especialmente no tener en cuenta los efectos secundarios que puede tener, ignorar las consecuencias a largo plazo de la innovación o el cambio, no entender todas las interdependencias que el proceso incluye o simplemente olvidar que el mundo puede sencillamente, cambiar.

Iske fundó en Holanda el Institute for Brilliant Failure , una iniciativa que considera que las mejores experiencias de aprendizaje proceden de los fracasos y no de los éxitos, y que debería perderse el miedo a compartirlas.

Los criterios que definen un “fracaso brillante” ( brilliant failure) para Iske son secuenciales: nuestras intenciones son buenas, se intentan prevenir los errores, no se obtienen los resultados esperado, pero se obtiene un resultado inesperado que añade algún tipo de valor ,se aprende de ello y sirve para que los demás aprendan.

No serían por tanto fracasos brillantes aquellos fracasos derivados de una intención errónea, una mala implementación o cuando la experiencia se entierra y se mira para otro lado, evitando las oportunidades de aprendizaje que comporta.

Sin organizaciones que permitan el fracaso no es posible la innovación. Sin fracasos ( siempre que éstos no se deban a incompetencia manifiesta o mala intención) no hay aprendizaje.

La idea de aprender de lo que no funciona no es nueva en los sistemas sanitarios. Ya algo parecido aportaba la interesante experiencia de IMPACT de la romántica experiencia que fue Bandolier hace más de una década.

Pero por desgracia, y a diferencia de algunos de los países de mis colegas europeos, en España es implanteable una experiencia semejante. Nuestra arrogancia, soberbia e intolerancia nos impide reconocer nuestros errores y aceptar con tolerancia los ajenos.

De esta forma seguiremos tirando la tortilla  “desestructurada” a la basura en lugar de reconvertirla en un plato de alta cocina

(Fotografia: tortilla desestructurada)

Revoltillo: puede entenderse también como huevos revueltos

Tres años sin Jovell

“Si la medicina ha de responder a las necesidades de la sociedad, posiblemente el futuro de la profesión médica pasa por recuperar al médico de cabecera, al médico amigo”.

Albert Jovell

En marzo de 2001, hace más de 15 años, Albert Jovell escribía El futuro de la profesión médica, un análisis del cambio social y los roles de la profesión en el siglo XXI,que acababa por entonces de iniciarse. El mundo era muy diferente entonces (aún no se había producido el atentado contra las Torres Gemelas), pero los desafíos que planteaba Jovell siguen siendo hoy prácticamente los mismos: un conjunto de transiciones en materia demográfica, epidemiológica, económica, laboral, mediática, judicial, política y ética que instaban a definir un nuevo modelo de contrato social, habida cuenta de que los clásicos no servían ya para el abordaje de semejante tipo de retos.

Éstos a su vez obligaban a ampliar los roles que debía jugar la profesión en el futuro: por supuesto seguirá siendo esencial desempeñar el papel de “experto”, pero no solo en conocimientos científicos y habilidades técnicas, sino cada vez más en conocimiento sobre personas, a las que poder dar un trato humano y digno, a las que escuchar y transmitir lo que se sabe y piensa. Ese papel de experto es complementario al de “profesional”, capaz de prestar y “demostrar” ante la sociedad que dispone no solo de competencias técnicas, sino también éticas y humanísticas. “A diferencia de un oficio, la profesión debe incorporar un conjunto de valores que determinan competencias técnicas y humanísticas, y  que no tienen por qué estar asociadas al concepto de trabajo u ocupación”, escribe Jovell, quien recomienda ir reemplazando el manido término de excelencia clínica por un término mucho más amplio, el de excelencia profesional.

También recomendaba recuperar otro rol imprescindible, el de cuidador, en buena parte resultado de su función de “testigo” del sufrimiento de los demás, como escribía Iona Heath en Love Labour Lost.; alguien con la capacidad de acompañarles en el recorrido por un sistema sanitario extraño y amenazante, pero también por el incierto tránsito de su propia enfermedad. Un papel imprescindible para construir confianza, un término capital en la asistencia sanitaria (y al que el propio Jovell dedicó un libro excelente).

En aquel documento de hace ya tanto tiempo se aventuraban muchos de los desafíos que hoy protagonizan cada documento, encuentro o discusión en redes sociales: el incremento de condiciones crónicas, la multimorbilidad, las dudas sobre el autocuidado, la necesidad de adaptación cultural ante el aumento de los movimientos migrantes, el papel del domicilio y la atención social, los excesos de la medicina y la medicalización de la vida.

Por ello Jovell incluía otros roles tan imprescindibles como los anteriores en esa nueva definición de lo que debería suponer una nueva profesión médica. Para empezar ( cuando aún no se había producido la “revolución” de internet) ya abogaba por convertir al médico en un “informediario”, un intermediario entre el paciente y la sobreinformación que existe al otro lado de la pantalla. Pero además ese exceso de conocimiento le afecta al propio profesional, sobrepasado permanentemente respecto a lo que debe leer, conocer, aprender o aplicar.

Señalaba también como responsabilidad no eludible, su intervención en la gestión de las organizaciones y los recursos, primero porque solo a través de organizaciones “heterárquicas” (y no jerárquicas), estructuradas en comunidades interprofesionales de decisión será posible abordar los inevitables conflictos que tal diversidad de desafíos estructurales generarán en el futuro. Pero a la vez señalaba que el médico no podrá eludir más su doble papel de agente, del paciente por una parte, y de la organización a la que pertenece por otra, cuando los recursos ya para siempre limitados obligarán a elegir y renunciar: “la gestión de la complejidad supone evaluar la diferencia existente entre satisfacer las necesidades de los pacientes en contraposición a la de atender sus deseos, así como confrontar el dilema que enfrentan a las necesidades con las posibilidades del sistema”.

Para la construcción de ese nuevo contrato social resulta imprescindible la creación de partenariados ( personales, intra e interprofesionales, sociales) en las que presentar las contradicciones y diferencias, y en donde sea posible, a través de la deliberación, llegar a establecer las bases para “un desarrollo sostenible de la sanidad”.

Hoy se cumplen tres años de su muerte. Releer hoy a Jovell 15 años después genera una doble sensación: por un lado, confirmar el enorme vacío y silencio que dejan las personas brillantes cuando por desgracia desaparecen. Por otra, confirmar ,por desgracia, que ni profesionales, ni gestores ni políticos son capaces en este país de abordar en serio los problemas que tiene planteados la sanidad.

Populismo científico

A resultas del triunfo de Donald Trump en las últimas elecciones presidenciales americanas algunos “reputados” expertos han encontrado múltiples semejanzas entre el modelo político de éste y el defendido por ciertas fuerzas políticas que se oponen a los tratados de libre comercio. En opinión de Christine Lagarde, Angela Merkel, Albert Rivera y la caballería pesada del grupo PRISA, mantener esa posición respecto a este tipo de tratados es una posición “populista”.

El populismo crece sin medida; la última amenaza procede de conocidos “populistas” y a los anteriores ejemplos habrá que añadir a Desmond McNeill del SUM ( Centre for development and The Environment de la Universidad de Oslo),Carolyn Birbeck (Universidad de Oxford), Sakika Fukada-Parr (The New School de Nueva York), Anand Grover ( Lawyers Collective de Nueva Delhi), Ted Schreker ( Universidad de Durham) y en especial a David Stuckler , el profesor de Economía Política y Sociología de la Universidad de Oxford, y autor del libro La austeridad mata, tan del gusto de algunos supuestos "progresistas" hace un par de años. Todos ellos acaban de publicar un trabajo en The Lancet en que revisan las consecuencias en términos de salud global que tienen y tendrán los acuerdos de comercio e inversión. Reconocidos populistas y agitadores convulsos, como lo es también Martin McKee quien lleva años alertando de los efectos de estos acuerdos.

El documento da cuenta del creciente cuerpo de evidencias científicas que sustentan el planteamiento de que,ya se llame TTP ( Trans-Pacific Partnership), TTIP ( Transatlantic Trade Investment Partnership) o CETA, los acuerdos de libre comercio tendrán consecuencias negativas para la salud de las personas y las poblaciones, mucho mayores que las de acuerdos previos en esta materia. Dichos acuerdos se inmiscuyen en el espacio político de los países firmantes, “afectando a la libertad, el ámbito de actuación y los mecanismos que los estados emplean para elegir, diseñar e implementar sus políticas públicas”. Estos tratados, que afectan aún más a la inversión que al comercio, proveen la estructura legal para una reorganización global de la producción de más del 80% del comercio mundial.

Su efecto sobre múltiples determinantes de la salud, desde la polución ambiental a la seguridad alimentaria, de la tecnología al empleo, es claro, afectando especialmente como siempre a los países más pobres y a la parte de población más pobre de los países más ricos.

Los avances obtenidos en materia de propiedad intelectual sobre prioridades en salud y que permitían las llamadas “flexibilidades” para usar licencias protegidas en caso de emergencias sanitarias se limitarán en buena medida con estos acuerdos (prolongando en muchos casos el tiempo necesario para producir productos genéricos).

Especialmente peligroso resulta el proceso de negociación del ISDS (Investor-State Dispute settlement) y sus “provisiones”. Éstas permitirán a las grandes firmas multinacionales extranjeras retar a un estado cuando consideren que sus leyes nacionales ponen en peligro sus intereses comerciales futuros, demandas que serán arbitradas por tribunales al margen de la jurisdicción ordinaria e internacional, por tribunales creados al efecto para vigilar el cumplimiento de los propios tratados. De esta forma ya ha sido demandada la decisión del gobierno uruguayo de establecer alertas informativas en materia de salud (iniciativa muy poco del agrado de Ciudadanos por ejemplo) o la forma de empaquetado del tabaco que llevó a cabo el gobierno australiano. La protección del medio ambiente, del control del consumo del alcohol y el tabaco o las tasas sobre alimentos procesados con efectos claramente perjudiciales para la salud son especialmente objeto de estas demandas.

En este blog ya hemos comentado reiteradamente los efectos potenciales que puede tener la aplicación del TTIP para la provisión de los sistemas sanitarios. Entre otras, la dificultad de revertir procesos de privatización por parte de aquellos gobiernos que quieran hacerlo; o el riesgo de ser demandados por aseguradoras multinacionales privadas si consideran que leyes locales perjudican sus intereses.

En definitiva, los investigadores de Lancet proponen una nueva agenda basada en tres condiciones imprescindibles: proteger el espacio de los estados para considerar a la salud pública como una prioridad, a salvo de las negociaciones, transparencia absoluta del proceso ( algo a lo que los partidos socialistas renuncian con sumisión patética) y rechazo de la intromisión de tribunales paralelos en las políticas locales.

A esto habrá algunos que lo considerarán un populismo insultante.

No puede resultar extraño que los partidos neoliberales defiendan los tratados de inversión y comercio; forma parte de su genotipo. Pero a los partidos que seautodenominan socialistas apenas les queda ya tiempo y excusas para demostrar que realmente defienden los intereses colectivos de los ciudadanos, y no son una forma (algo más estilizada ) del neoliberalismo rampante.

(Fotografia: David Stuckler)

El conocimiento sigue siendo el Rey

“Cuando un médico acierta en un difícil diagnóstico sin apenas datos, le consideramos un brillante clínico; pero si su diagnóstico es erróneo, diremos en cambio que cometió un sesgo, el de cierre prematuro. Si ignoré un tumor cerebral en un paciente con cefalea en la última semana, es muy probable que hoy se lo pida a un paciente con síntomas similares: si ese escáner detecta un tumor, dirán que fue consecuencia de mi experiencia; pero si es normal dirán que utilicé el heurístico de disponibilidad. Si en un paciente con dolor en flanco y hematuria no te replanteas el diagnóstico de nefrolitiasis si su escáner abdominal es normal, dirán de ti que empleaste el heurístico de anclaje y ajuste…hasta que el paciente aparezca al día siguiente con la piedra en la mano”.

Quien esto escribe en el BMJ Quality and Safety es Gurpreet Dhaliwal, uno de los médicos más asombrosos que he visto en mi vida descifrando diagnósticos complejos, de quien hemos hablado otras veces en este blog.

Con el mismo grado de sensatez que emplea para aproximarse a un paciente enfermo, desmonta el tópico tan extendido actualmente, de que el uso de esas respuestas rápidas, esos atajos mentales llamados heurísticos nos conducen siempre al error, y que, por tanto, la mejor manera de evitarlos es detenerlos a tiempo y emplear nuestra forma racional, analítica y lógica de pensamiento ( hace solo unas semanas el interesante trabajo de Simpkin y Schwartzstein en New England reivindicando la importancia de la incertidumbre en la práctica clínica volvía a señalar a los atajos cognitivos como el principal responsable del error diagnóstico).

La llamada Teoría del Proceso Dual ( Dual Prrocess Theory) con su separación entre un sistema 1 ( rápido, intuitivo) y un sistema 2 ( lento, reflexivo) en el proceso de toma de decisiones humanas no solo le valió a Daniel Kahneman el premio Nobel de Economía y un gran éxito de ventas, sino que se ha convertido en uno de los nuevos axiomas irrefutables de la práctica médica. Como el mismo Kahneman señalaba el uso del heurístico trae de la mano al sesgo, y de ahí al error solo hay un paso, que afortunadamente puede ser prevenido si mantenemos en forma nuestro sistema 2, y su arsenal armamentístico de protocolos, checklist y algoritmos diversos.

Pero la realidad,como siempre, se empeña en ser algo más compleja. Como Dhaliwal señala no es nada sencillo encontrar ejemplos en el proceso diagnóstico paradigmáticos de un sistema u otro: “ el análisis de cada caso muestra que algunos aspectos del razonamiento clínico son intuitivos ( la generación de hipótesis por ejemplo), mientras que otras fases son predominantemente analíticas ( la verificación de hipótesis)", por lo que más bien habría de hablarse de un continuo ( una “escala de grises”) entre razón e intuición.

Tampoco es posible enseñar a los estudiantes a “pensar más lento” en lugar de rápido ( como proponía Kahneman) , puesto que ni novicios ni expertos pueden elegir a qué velocidad pensar sino que emplean una velocidad u otra dependiendo de lo familiar o desconocido que sea el reto.

Si intentar “enlentecer “el pensamiento cuando estamos valorando hipótesis es tan difícil como poco útil, aun lo es menos pretender identificar y abortar nuestro uso de heurísticos. En un estudio a través de casos el equipo de Laura Zwaan demostró que los médicos es mucho más probable que “vean” errores cognitivos cuando saben que el diagnóstico es erróneo que cuando es correcto, y en cualquier caso no se ponían de acuerdo entre ellos a la hora de decidir cuando se había empleado un heurístico y cuando no.

“Es muy duro para mi reconocer que no puedo entrenar a mi cerebro”, reconoce Dhaliwal. Una nueva cura de humildad para la tradicional arrogancia médica.En vez de formar a estudiantes, residentes y médicos en la busca y captura del uso de heurísticos deberíamos seguir perseverando en la generación de médicos que sepan hacer bien su trabajo, ya usen el sistema 1 o el sistema 2. Como escribe Dhaliwal “ el conocimiento sigue siendo el Rey”.

De la misma forma que veíamos ayer que un piloto es capaz de salvar la vida a 155 personas gracias a su experiencia ( y suerte por supuesto), los trabajos experimentales del grupo de Monteiro,Sherbino y Norman demostraron que en la urgencia hospitalaria los médicos más experimentados eran los más rápidos y precisos en sus decisiones.

Si el mismo Kahneman reconocía en su best seller que después de 30 años de estudio no es mejor en detectar y evitar sesgos que cuando comenzó a estudiarlos, deberíamos ser más prudentes a la hora de iniciar una nueva cruzada contra el uso de nuestra intuición. Tan imprescindible y necesaria como nuestra razón. Porque, parafraseando a Lapido, es en la escala de grises entre una y otra en donde nos movemos.

(Fotografía: Gurpreet Dhaliwal)