GBG: la Gestión basada en Gladiator...¿o en Guardiola?

I used to roll the dice
Feel the fear in my enemies eyes
Listen as the crowd would sing:
“Now the old king is dead!
Long live the king!”
Viva la Vida. Coldplay, 2008

Es difícil jugar tan bien al fútbol como lo ha hecho el Barcelona esta temporada. Lo que es especialmente duro de reconocer si uno es madridista desde que nació. Curiosamente casi la misma plantilla perdió lastimosamente la Liga pasada teniéndola casi ganada. La única diferencia parece ser la de su entrenador, Guardiola, quien ha pasado de entrenar a un Tercera División a ganarlo todo en solo un año. Se ha conocido estos días el peculiar sistema de motivación que empleó minutos antes de comenzar el partido de la final de la Champions: un breve montaje en las que se mezclaban fragmentos del inicio de Gladiator con imágenes de los goles de los héroes barcelonistas: Messi, Iniesta, Xabi o Etto. En él los bárbaros son los ingleses del United, y el general romano Máximo (encarnado en la película por Russell Crowe) Pep Guardiola. " Manteneos firmes, no os separeis de mi. Lo que hacemos en la vida tiene su eco en la eternidad...".Cuentan que al acabar muchos jugadores lloraban.
Guardiola supone un raro ejemplo de entrenador de fútbol: atractivo, elegante, modesto, no insulta ni menosprecia al adversario; emplea como himno el Viva la Vida de Coldplay, recomienda a Messi que lea la última novela de Trueba, relaja a sus jugadores con el Nessun Dorna de Puccini ...Más allá del fútbol en sí se ha convertido en una referencia de lo que es dirigir grupos humanos complejos, llenos de protagonismos e intereses individuales. Como antes lo fueron Valdano o Pepu Hernandez en el baloncesto las escuelas de gestión pronto comenzarán a utilizarlo como modelo de liderazgo. La endeble base teórica del Management ( a la que nos hemos referido otras veces) necesita alimentarse continuamente de nuevas estrellas, que permitan encontrar en el pasado una razón que justifique el presente.
Rosenzweig cuenta en su libro, la ilustrativa biografía de John Chambers, el consejero delegado de Cisco. Ésta fue considerada la empresa más valiosa del mundo durante algunas semanas en el año 2000. Chambers era "humilde, pero ambicioso, carismático pero modesto." Como Guardiola. Según la revista Wired "nadie se divierte tanto yendo a trabajar" como los empleados de Cisco. Como hoy el BarÇa. En 2000 Chambers estaba considerado por Fortune el mejor Consejero Delegado del mundo. Tras la caída de las .com y del precio de las acciones de CISCO de 81 a 14 dólares en 2001, la misma revista establecía como causa del fracaso "la falta de dirección ( que un año antes ponderaba) y la arrogancia tras el éxito".
Probablemente Guardiola será uno de los invitados a la próxima cumbre de los gurús de la gestión, Expomanagement, donde acuden anualmente en busca de iluminación los gestores españoles ( incluidos unos cuantos del mundo sanitario). Por allí han pasado desde Aznar y Gonzalez a Ferrán Adría pasando por el dueño del Circo del Sol, a cambio de retribuciones entre 40.000 y 200.000 euros ( El Pais de los Negocios, 29 de mayo de 2009). Su único denominador común es el éxito. Es ésta la clave sobre la que se construye habitualmente el sustrato teórico de la gestión.
Gladiator es un magnífico ejemplo de planteamiento estratégico en sus primeras escenas, utilizado muy a menudo en las escuelas de negocio. Pero se utiliza menos el resto de la película, que habla de envidias y traiciones , de esclavitud y muerte en el circo romano. Posiblemente también lo sepa Guardiola.

Nuevas fronteras en la tierra de la seguridad

Pasado mañana se celebrará en nuestra Escuela las II Jornadas de Seguridad en Atención Primaria. En el blog de Sano y salvo se da cumplida cuenta del evento, que permitirá hablar de un asunto importante, y donde el conocimiento difundido adolece del habitual sesgo hospitalario. Y si bien es cierto que gran parte de la información disponible en esta materia se ha generado en hospitales, es sorprendente la ligereza con que se aplican en atención primaria recomendaciones generadas en otro entorno ( sirva de ejemplo las recomendaciones respecto al lavado de manos sin considerar el contexto), cuando no se pasan por alto directamente las especificidades propias del primer nivel
Algo similar ocurre respecto al sesgo que en cuestiones de seguridad existe respecto a la investigación en relación con los efectos adversos, siendo bastante significativa la falta de atención al ámbito del diagnóstico en contraposición a la copiosa investigación relativa a la seguridad en el uso de fármacos.
De nuevo, el equipo del "mediático" Pronovost puso la cuestión a debate recientemente en JAMA, con un título sensibilizador: "El error diagnóstico: la próxima frontera en Seguridad del paciente". Newman-Toker y Pronovost hacen énfasis en la escasez de estudios en esta materia: de 93 proyectos de la AHRQ sobre seguridad del paciente solo uno estaba relacionado con el diagnóstico; mientras que en To Err is Human se mencionan 70 veces los errores relacionados con fármacos, sólo aparecen dos veces los relacionados con el diagnóstico. Y ninguno de los indicadores sobre seguridad del paciente basados en la evidencia establecidos por la AHRQ miedía indicadores sobre seguridad diagnóstica. El diagnóstico sigue contemplándose más como un arte individual que como una ciencia: la complejidad del proceso diagnóstico así como la que denominan “excesiva infancia” de los métodos de estudio del error diagnóstico, combinados con financiación muy escasa de los estudios sobre seguridad diagnóstica determinan el escaso progreso en esta materia. Y una vez más se cumple que cuando es complejo aunque importante se sustituye por lo que se puede medir...aunque sea menos relevante. También el BMJ se ha hecho eco en el pasado mes de la necesidad de investigar en este campo, en la serie de Heneghan.
El error diagnóstico dista de ser un problema menor. En el Harvard Medical Practice Study (Leape 1991) sobre 30.195 historias clínicas hospitalarias, este tipo de erores representaba el 17% de los efectos adversos detectados, siendo más frecuentes que los registrados en relación con el uso de fármacos. Cifras similares se han encontrado en posteriores estudios. A diferencia de los errores en el uso de medicamentos los errores diagnósticos eran menos prevenibles pero causaban más daño a los pacientes.
La incidencia del error diagnóstico depende en gran medida de la especialidad médica que se analice: Berner & Graber en 2008 diferencian las especialidades “perceptuales” (radiología y anatomía patológica), en las que el diagnóstico depende de la percepción de una imagen, de las especialidades de la medicina clínica; en las primeras, la incidencia de errores diagnósticos oscilan entre el 2 y el 5% , mientras que en la segundas es aproximadamente del 15% (Elstein, 1995). ¿ Y en medicina de familia? Pues no lo sabemos con certeza. Pero dado el alto nivel de incertidumbre con el que se toman decisiones podemos suponer que posiblemente sea uno de los más altos.
Diagnosticar es tal vez el proceso médico más difícil, en el que permanentemente se toman decisiones mediante procedimientos cognitivos sumamente complejos a los que ya nos hemos referido otras veces. Al margen del uso de rutinas inconscientes y procedimientos automatizados, el estrés, la fatiga y el exceso de trabajo influyen de forma muy significativa en la probabilidad de cometer errores. seguridad, calidad, gestión de la agenda, exceso de presión asistencial, ...burnout: al final, todo parece tener relación.

Jugar con palabras

"No se puede comprender sin buscar lo común entre lo diverso".

Jorge Wagensberg. 2007.

Como puede verse en este blog cada cierto tiempo la fascinante herramienta Wordle , desarrollada por Jonathan Feinberg, permite definir la nube de palabras de un texto, y de un simple vistazo saber de que se habla en él. Las palabras no solo nos revelan su secreto a través de su significado, sino también de su forma, su frecuencia o su extensión.

En su magnífico ensayo El Gozo Intelectual, el físico Jorge Wagensberg reflexiona sobre las palabras en uno de sus capítulos (" Mamá tiene dos emes y mariposa cuatro sílabas"). Encuentra que la palabra Mamá tiene siempre una "m" en veinte idiomas distintos, desde el turco al chino; es más, le sale a 1.75 emes por cada palabra que designa a mamá ( mamá, imma,umm...). En cambio mariposa (butterfly, papillon, farfalle...) tiene siempre al menos dos sílabas. Las palabras más frecuentemente utilizadas son las más cortas; es poco probable encontrarse todos los días con una mariposa, por lo que podemos permitirnos el lujo de dedicarle tres sílabas., para mencionarla de vez en cuando. Pensando en palabras, Wagensberg se preocupa en conocer cual es la longitud media de una palabra en un texto. Al analizarlo en su propio libro le sale a 4.93 letras por cada palabra;pero en la parte más teórica sube a 5.03, y la más práctica, baja a 4.89. Establece una hipótesis: una palabra es tanto más larga cuanto más improbable es su uso. Un ensayo utiliza más palabras improbables que una narración. Finalmente se pregunta: ¿ Serviría este número para identificar el grado de cuentista de un filósofo, o de filósofo de un cuentista?
Aplicando sus reglas encuentro que las canciones son propias de cuentistas ( los más elaborados como Serrat aquí o Van Morrison allí, andan casi por 4.2; los Beatles por 4 raspado); los poetas son algo más historiados pero no dejan de ser cuentistas ( el hermoso Chau nº 3 de Benedetti que refleja en su homenaje póstumo Elena Serrano llega a 4.4; Donde habite el olvido de Cernuda a 4.5).

¿Y en las publicaciones sobre medicina? Si lo utilizamos en nuestro ámbito,parece que estamos más cerca de los ensayistas que de los cuentistas: En cinco artículos científicos remitidos a revistas con revisión por pares el número de letras por palabra es de 5.3; constante en todos ellos.En los textos de la reciente Jornada de Investigación en Atención Primaria,(que ya comenté) también es 5.3 ;en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria del próximo mes de junio ( altamente recomendables) 5.4 en los tres autores. Sorprendentemente casi anclados en el 5.3.
Los blog no cambian mucho el panorama.Revisando las entradas de algunos de los blog recomendados en éste sale una media algo más baja pero bastante similar ( 5.2). En los cuatro últimos comentarios del mío, la cifra baja a 5.1 (debo de ser más cuentista que el resto). Lógicamente los blog permiten narrar, además de reflexionar.

Pero llama la atención la tendencia tan acusada que tenemos los médicos a utilizar palabras improbables, propias más de filósofos que de novelistas. ¿Le damos demasiadas vueltas a las cosas?.

¿ Aumenta la chepa en el sistema sanitario?

...Castilla miserable, ayer dominadora,
envuelta en sus andrajos
desprecia cuanto ignora.
¿Espera, duerme o sueña? ...
Antonio Machado. Campos de Castilla

El pasado sábado el inimitable el Roto publicaba su habitual viñeta en el Pais: " de tanto encogerse de hombros a la población le salió chepa". Comprometerse es buscarse incomodidades, por lo que parece más recomendable mirar para otro lado.
Como país, nunca nos hemos caracterizado por el reconocimiento de nuestros conciudadanos. Siempre se encuentran peros a los méritos ajenos. Sin ir muy lejos, Reverte comentaba en el Semanal del domingo la historia del ninguneo crónico que sufrió Marsé hasta su reciente nombramiento como Cervantes.
En los últimos días aparecieron dos botones de muestra. En su blog Rafa Bravo, una vez más, se hace eco de la inciativa promovida por Julio Bonis para conseguir la concesión del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria a Mª Eugenia Moreno, la residente asesinada en el centro de salud de Moratalla ( ver post anterior). Siempre se pueden encontrar argumentos para no concederlo ( no haber superado el periodo formativo en su absoluta totalidad, sentar peligroso precedente,...), aunque por desgracia está fuera de duda que no podrá aprovecharlo en beneficio propio. En un país en el que se conceden doctorados Honoris Causa con cierta generosidad ( no olvidar a Mario Conde) y reconocimientos de mérito al trabajo discutibles, no parece un exceso dar respuesta a semejante petición ( se adjunta el link para la solicitud)
Segunda muestra: el Ministerio de Sanidad reconoció recientemente la evidencia respecto a a la efectividad de la vacunación antitetánica a largo plazo, y la consecuente recomendación de no administrar dosis de recurso hasta los 65 años. De ello se hacía eco Juan Gervas en Acta Sanitaria este lunes. Lo sorprendente es que entre la bibliografía en que se sustenta la decisión no se encuentre los trabajo de Luis Palomo, quien lo publicó hace cerca de treinta años. Tal vez olvido, tal vez ignorancia, tal vez menosprecio. Como bien comenta Rafa Bravo las más recientes iniciativas son obra de profesionales individuales al margen de las organizaciones a las que pertenecen. Es sabido que la cifosis difuculta la movilidad

Puertas abiertas

Puerta abiertas a un año más
Una ventana en el tiempo
una ocasión, otra ilusión
te esperan solo a ti.
Puertas abiertas. Antonio Vega. 1987

Es de sobra conocida la expresión "quemar las naves" cuando se habla de cerrar los punto de contacto con el pasado ( la seguridad) para afrontar el futuro. Como tantas expresiones célebres tiene múltiples orígenes, y no menos inventores. Uno de los supuestos autores de la expresión fue Hernán Cortés quien despuerta admiraciones y odios, casi a partes iguales ( a este respecto una de las mejores manifestaciones es la antigua canción de Neil Young Cortez the killer, incluido en el mítico Zuma ). Otra leyenda es la del general chino Xiang Yu , quien alrededor del 200 ac atravesó el Yangtzé para atacar el ejército de la dinastía Qin. Al amanacer los soldados encontraron las naves quemadas, las cazuelas rotas. Xiang Yu explicó ( aunque es dificil imaginar cómo ante unas tropas tan enfurecidas) que sin cazuelas ni barcos no tenían otra opción que la de vencer o morir. La historia la utiliza Dan Ariely, el brillante profesor de Psicología del Consumo del prestigioso MIT ( Massachussets Institute of Technology), y habitual colaborador del Wall Street Journal o del New York Times, como ejemplo de lo que es la antítesis del comportamiento humano normal. Y lo es porque habitualmente no podemos soportar la idea de cerrar puertas, de limitar alternativas. Lo queremos todo. Y renunciar nos produce una enorme frustración. Nos afanamos por atender a todo lo que "podría " ser importante, olvidando que eso implica reducir el tiempo dedicado a lo que verdaderamente "es" importante. Un ejemplo de institución desarrollada socialmente para eliminar alternativas, según Ariely es el matrimonio... pero tampoco es siempre efectiva en cumplir ese objetivo.
Ariely desarrolló un imaginativo experimento que publicó en Management Science en 2004: utilizando como cobayas a estudiantes del propio MIT idearon un juego de ordenador denomiado el juego de las puertas: al abrirlo, aparecían tres : roja, azul o verde. Cada vez que clicabas en una de ellas podías conseguir una cantidad variable de dinero. La máxima cantidad se obtenía clicando el mayor número posible de veces en una de las tres habitaciones. Cada vez que cambiabas de habitación perdías oportunidades ( los clic que llevaba sali de una y entrar en otra no contabilizaban ingresos). El comportamiento habitual de los observados era, pese a eso, el de cambiar continuamente de puerta, para volver a menudo a la primera ( como cambiar de novia o novio para volver al primero, o probarse veinte pantalones para comprar el primero).
Visto lo visto, Ariely y Shin cambiaron las reglas: si no visitabas una puerta en doce clics seguidos la puerta desaparecía. Los investigados se volvían locos intentando mantener las puertas abiertas, y no tanto intentando conseguir la máxima cantidad de dinero posible. Consecuencia: redujeron un 15% sus ingresos respecto al primer experimento. Todas las adaptaciones que realizaron para penalizar el ir de un lado para otro, fueron inútiles: de forma poco racional los investigados preferían picotear como gallinas para no cerrar ninguna puerta, aunque ganaran mucho menos dinero.
Por tanto, aunque debamos protestar por jornadas interminables, múltiples encargos inabarcables, y continuas peticiones "para ayer" la pelota también está en nuestro tejado. Por ejemplo, Ariely propone cerrar conscientemente algunas puertas, incluso las más grandes. O no dejar que se cierren las que lo están haciendo sin darnos cuenta ( como disfrutar la infancia de nuestros hijos). Como en el post anterior, parece que elegir es más importante de lo que demostramos; y mucho menos habitual de lo que creemos.
( fotografía cortesía de JF. García Gutiérrez . Costa Rica, 2007)

...y mañana es demasiado

Y por eso vivo al día
Día simple, día claro,
vivo al menos sin temores
sin el miedo de gozar
cada pueblo, cada puente
cada cruce me ha enseñado
que con hoy es suficiente
y mañana es demasiado

A.Vega.Estaciones. 2001.

La cobertura realizada en los medios de comunicación, el pesame público del Presidente del Gobierno y el jefe de la oposición, el reconocimiento general de sus pares ( de Burning aSecretos, de Radio Futura a Serrat), las colas en la puerta de la SGAE para rendir homenaje a un músico que nunca tuvo ventas masivas de sus discos, ponen de manfiesto que Antonio Vega fue alguien muy importante para muchas personas de mi generación.Pero más allá de esto, demuestra que existen disciplinas ( como la música o el fútbol) que tienen mucha más repercusión en nuestra vidas de las que les reconocemos formalmente.
Vega reflexionaba a menudo sobre el tiempo habitualmente en sus letras; como los gurús del
Management, de Tom Peters a StephenCovey.Timothy Ferris es una de las nuevas estrellas del asunto desde que publicó hace unos años " La semana laboral de cuatro horas". recientemente el TED lo ha incluido también en su lujoso catálogo de rutilantes conferenciantes.
A diferencia de otros santones, Ferriss (mucho más joven)defiende la necesidad de olvidarnos de la pretensiónde administrar el tiempo. Para él "carecer de tiempo es carecer de prioridades".
Tenemos tantas opciones que, a pesar de no dar a basto, introducimos permanentemente nuevos
objetivos, tareas o distracciones en nuetra vida, lo que él llama "el baile de San Vito laboral".
Ferriss destaca algunas falacias especialmente importantes en nuestra relación con el tiempo.
Primera: la ocupación como coartada, también llamada procastinación. ¿Cuantas veces miramos el correo electrónico al cabo del día? Cuanto más ocupados estamos, más excusas tenemos para no hacer lo más importante, que nos resulta casi siempre incómodo. Pero como Séneca decía "el gusto por el ajetreo no es diligencia".
Segunda: cuanto más tiempo pases en el lugar de trabajo mejor considerado estás.España es
uno de los países de jornada laboral más larga y menos productividad; nuestra cultura facilita la interrupción permanente, los innumerables cafés, las comida de dos platos y postre y jornada de tarde. ¿Como no, si lo socialmente bien visto es trabajar de 9 a 9?
Tercera: la demostración de la ley de Parkinson (una tarea crecerá en importancia y complejidad percibida en relación con el tiempo empleado para llevarla a cabo). ¿Quien no ha preparado una clase, examen o informe en menos de 24 horas? No por tener más tiempo hacemos mejor las cosas.
En el fondo cuesta reconocer las limitaciones de la especie (solo podemos realizar un numero finito de cosas) y aún más renunciar a las oportunidades que la vida nos ofrece todos los días. Priorizar es un ejercicio muy dificil, al que se dedica muy poco tiempo. Ferriss considera que "lo que haces, es mucho más importante que como lo haces". Y lo que puedes hacer es poco: para Peters lo que puede escribirse en una tarjeta de visita; para Ferris solo dos asuntos cruciales al día. Lo que cabe en lo único que tenemos: el día de hoy. El resto es demasiado.

Shakespeare y el reparto de estiércol

" Money is like muck; not good except it to be spread".
Francis Bacon.

Esta cita, escrita en 1.625 por Bacon, inspira el artículo de Iona Heath en el BMJ del 4 de abril
(la excesiva riqueza está perjudicando la salud
de la nación). Heath es miembro del Consejo asesor del Equality Trust, prestigioso grupo que trabaja para conseguir soceidades más igualitarias. Aunque ahora hasta los más liberales parecen lamentarse, no hay que olvidar que seguimos enfangados en la cultura del enriquecimiento fácil y rápido. Como comenta Heath,hasta el propio partido laborista británico, en palabras de Peter Mendelsson, se ha sentido "intensamente a gusto con el enriquecimiento obsceno de la gente".Las intervenciones para afrontar la crisis no han penalizado el comportamiento de los responsables de la misma ( más bien al contrario) pero sus efectos son manifiestos en los más desfavorecidos. El antiguo chairman de la OMS Michael Marmot en el mismo número del British señala que más de 10.000 millones de personas viven actualmente en suburbios. En unidades de medida americanas se consideraba que sacar de la pobreza a dichas personas costaría 100 billones de dólares, algo lógicamente inasumible...hasta que fue necesario acudir en rescate de los bancos a fin de reflotar la situación económica, para lo cual si se pudieron encontrar 5 trillones.Marmot menciona los estudios sobre mortalidad y paro en los 80 en Reino Unido, donde se demostraba que las personas sin empleo tenían una tasa de mortalidad entre un 20 y un 30% mayor que la media de las peronas del grupo socieconómico al que pertenecían.
Es conocido que el exceso de riqueza de un país perjudica fundamentalmente a los pobres. El dinero solo sirve si se reparte ( al igual que el estiércol). En ese sentido, mientras que Japón es el país que más reparte su riqueza (3.4 veces de diferencia entre los ingresos medios del 20% de los más ricos y el 20% de los más pobres), Estados Unidos tiene una diferencia de 8.5 veces, de la que no anda muy lejos el Reino Unido ( 7.2). España no presenta una situación como para andar tranquilos(6), habida cuenta de que los datos conocidos eran previos al inicio de la crisis.
Una vez más los servicios sanitarios deben también asumir la responsabilidad de abordar las desigualdades en salud.Pero el problema de la pobreza no puede abordarse de forma independiente al enriquecimiento. Para Heath sería interesante comenzar por analizar las desigualdades dentro del propio NHS, recomendación que podría ser extrapolable a nuestros múltiples servicios sanitarios.
En cualquier caso, y por desgracia, parece que la humanidad ha progresado poco en los últimos quinientos años. Shakespeare escribió Coriolano, narrando la tragedia del general romano Cayo Marcio Coriolano, alrededor de 1605. pero parece más bien escrito a principios de año, tras la quiebra de Leman Brothers.

"...Con lo que sobra a los poderosos bastaría para socorrernos.
Si tan solo nos dieran lo que les es superfluo,
mientras estuviese en buen estado,
podríamos creer que nos auxilian por humanidad,
pero piensan que somos demasiado caros de sostener.
La delgadez que nos devora, el espectáculo de nuestra miseria,
son como el inventario encargado de mantener detallada
la cuenta de su abundancia.
Nuestro sufrimiento constituye un provecho para ellos.
Venguémonos con nuestra picas antes de vernos reducidos al estado de esqueletos,
porque saben los dioses que cuando hablo así es porque tengo hambre de pan y no sed de venganza"

Coriolano. W Shakespeare. Acto Primero, escena primera

Investigación en Atención Primaria: ¡ay que bien, que mal me siento¡

Un día de Nochevieja, tras brindar con una copa de champán, mi suegra describió su estadode una manera casi perfecta: "ay que bien, que mal me siento".Este aforismo familiar sirve también para describir la situación de la Atención Primaria, y de forma específica la investigación en este ámbito: todos los interlocutores ( profesionales, sociedadescientíficas, gestores, políticos...) no nos cansamos de repetir lo buena que es nuestra atención primaria, ya en el cuarto puesto mundial y acercándose peligrosamente a los puestos de cabeza. Pero a la vez, nos sentimos mal, por múltiples y distintas razones.
Revisar la situación de la investigación en Atención Primaria es una experiencia desoladora: Como comenta García Olmos, entre 1996 y2002. menos del 4% de los proyectos financiados por el Fondo de Investigaciones Sanitarias correspondían a proyectos de investigación en Atención Primaria, y las publicaciones procedentes de Atención primaria solo constituían el 0.4% del mapa bibliométrico del FIS. Pero peor aún es, como él comenta , el descenso paulatino, de la financiación que disminuyó de un 5.8% en 2005 a solo un 1.2% en 2008.

En un trabajo muy interesante, resultado de su tesis doctoral, Antonio de Lorenzo presentó en la Revista Española de Salud Pública, un anáisis temático y bibliométrico de las publicaciones sobre evaluación de la Atención Primaria tras veinte años de reforma, en el periodo 1984-2004. Frente a la idea extendida de que se ha estudiado poco respecto a nuestra reforma, de Lorenzo identificó 684 trabajos que reunían los criterios de inclusión ( la buena noticia). Las malas noticias eran que el 52.7% de los artículos se publicaron en la misma revista ( Atención Primaria), solo 12.7% se publicaron en revistas indexadas en el SCI y únicamente un 8.6% en revistas extranjeras.
Al margen del peso tan brutal que representa la investigación básica y los científicos "galácticos" ( los Ronaldos de las ciencia), puede pensarse que la investigación en Atención Primaria no es necesaria, en una época en la que prima la difuminación de los niveles asistenciales. Sin embargo, la mayor parte de los encuentros entre profesionales y pacientes se producen en el primer nivel, donde son dificilmente extrapolables los resultados de estudios realizados en el medio hospitalario.
De todo esto y más se va a hablar en la Jornada Técnica sobre Investigación para una mejor Clínica, gestión y reforma en Atención Primaria que organiza la Fundación de Ciencias de la Salud y el Instituto de Investigación en Atención primaria Jordi Gol (IDIAP) en la Residencia de Estudiantes el próximo 13 de mayo. Los textos del encuentro están disponibles en la web de la Fundación, y abarcan diferentes enfoques del análisis de la investigación en Atención primaria, tanto de lo que ha significado hasta ahora, como lo que podría ser en el futuro, repasando además la experiencia de cuatro años de Seminarios de Innovación en Atención primaria.Incluye un novedoso trabajo a la manera de un wiki de Rafa Cofiño.

Héroes Modernos

" A dollar is spent on basic and clinical research for every penny spent to ensure patient safety"

Peter Pronovost & Elizabeth Colantuoni. JAMA 2009;301:1273-5.

Casi todo el mundo posiblemente recuerde el asombroso amerizaje realizado por un Airbus 320 de US-Airways en el río Hudson en Nueva York hace unos meses. Chesley Sullenberger (SuperSully) fue el principal responsable de la proeza, que permitió salvar la vida a todo el pasaje y la tripulación. ¿Cuestión de suerte, improvisación, experiencia, autocontrol? Posiblemente de todo eso hay; pero también influyen la sistematización de determinadas rutinas a aplicar en aquellos escenarios donde no se dispone de tiempo de duda. Según comentaba Gary Klein en el Finantial Times " los pilotos del río Hudson no tenían media hora para decidir qué hacer con los motores.Por contra, tenían listas de chequeo que habían sido elaboradas por personas que habían vivido situaciones imilares antes, y que habían valorado las alternativas".Cada vez son más los puntos en común del trabajo entre dos profesiones obligadas a tomar decisiones en situaciones de gran estrés y enorme responsabilidad.

De un héroe a otro. En la relación de Time de las 100 personas más influyentes del mundo en 2008 figura en el puesto 47 un joven médico de Johns Hopkins llamado Peter Pronovost. Preocupado por la prevalencia de las infecciones nosocomiales (que pueden afectar a 1 de cada 10 pacientes) desarrolló un aparentemente sencillo sistema de checklist para utilizar en la práctica quirúrgica. inicialmente aplicado en los hospitales de Michigan, sirvió de referencia para el programa Las Prácticas qurúrgicas seguras salvan vidas de la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la OMS. Un reciente artículo de Haynes et al en el New England presentaba los resultados de un estudio prospectivo en el que se analizaba en el periodo de 1 año la tasa de mortalidad y las complicaciones tras introducir checklist en práctica quirúrugica en ocho hospitales de ocho ciudades del mundo (Toronto, Nueva Delhi, Amman, Auckland, Manila, Ifakara, Londres y Seattle) en la atención a más de 3000 pacientes: tanto la tasa de mortalidad como las complicaciones descendían significativamente. Al margen de las posibles limitaciones del estudio (que las tiene) y de lo discutible de las clasificaciones, es llamativo que entre los pensadores y científicos incluidos en la relación de Time se incluya a un clínico. Parece posible influir significativamente en la calidad de la atención, la seguridad y la supervivencia de los pacientes con medidas sencillas sin grandes máquinas ni inversiones. Solo con sentido común.

En su trabajo publicado en marzo pasado en JAMA Pronovost concluye así: "Durante años los clínicos han considerado que la mayor parte del daño causado era inevitable; ahora los gestores y los políticos sanitarios sugieren que todo el daño es prevenible; la verdad posiblemente esté en algún lugar entre los dos extremos: se necesita investigación para determinar en que medida podemos prevenir el daño".
Por cierto, el músico más influyente en 2008 ( por delante de Springsteen y demás ídolos) fue el gran Herbie Hancock. El que áun no tenga su River que lo encargue inmediatamente a Toni Martin

La tiranía de lo que puede ser medido (1)

"Los clínicos estamos obsesionados con controlar la incertidumbre y obtener datos objetivos pensando que de esta manera lo sabemos todo. Puede que sí, pero tambien es posible que no entendamos nada de lo que le ocurre al paciente"
Miguel Melguizo ( Comentario al último post)

Entre los beneficios que tiene participar en un Máster entre diferentes instituciones europeas (Europubhealth), uno de los más evidentes es de poder compartir un par de meses cada año con profesores invitados de diferentes instituciones del mundo. Estos días tenemos la suerte de contar entre nosotros con Adolfo Rubistein. Adolfo es muy conocido dentro de la medicina de familia: además de ser Jefe de servicio y profesor de Medicina de Familia y Salud Pública del Hospital Italiano de Buenos Aires, donde también dirige el Instituto de Efectividad Clínica, es actualmente el presidente regional para Iberoamérica de la de la sección De América de Wonca ( Organización Mundial de Médicos de Familia). Acaba de publicar un magnífico trabajo con Iona Heath, Kurt Stange y Mieke Van Driel en el BMJ sobre la cuestión de la calidad en atención primaria. Y por lo que se ve, las preocupaciones respecto a lo que están representando los modelos de medición del desempeño de la atención primaria a partir de determinados indicadores de atención a enfermedades son bastante más generalizadas de lo que parece.
En los últimos años casi todos los sistemas sanitarios han desarrollados modelos de indicadores de desempeño ( performance indicators) que definen lo que es una atención médica de calidad. De inspiración claramente hospitalaria, a menudo reducen la complejidad de la atención a la medición de lo que es más sencillo medir. El Reino Unido ha sido una de las vanguardias en la materia, que ahora toman la forma de los Quality and Outcomes Framework (QOF).
Pero los pacientes que acuden a atención primaria tienen múltiples problemas ( físicos pero también psiquicos o sociales) que intreaccionan entre sí. Heath, Rubistein & al. consideran imprescindible reconocer la complejidad inherente a la atención primaria, a la que también nos hemos referido otras veces. Desde su punto de vista es preciso equilibrar los elementos biotécnicos con los biográficos, evaluando tanto las tareas "verticales" ( el manejo de enfermedades agudas o crónicas, la atención a actividades preventivas), con las funciones "horizontales" de personalización o priorización en la atención a las personas, de las que no sólo se benefician éstas sino también las familias y comunidades de las que forman parte.La generalizada preocupación por la variabilidad de la práctica médica debería tener también en cuenta, segun los autores, que a veces esta también refleja la diferencia justificada entre pacientes distintos con necesidades específicas.
No reconocer las características específicas de la atención primaria, y la gran diferencia que existe entre el trabajo realizado en este nivel asistencial y el realizado en los hospitales es devaluar la utilidad que puede tener una atención primaria de verdadera "calidad". Medir lo más fácil de medir puede llevarnos a creer que nuestros servicios son buenos o malos sin ninguna base real.

(1: G.Povar. Med Care 1995)