Desaprender

Nuestras vidas,lo sepamos o no, nos entusiasme la idea o abominemos de ella, son obras de arte.

Mundo consumo. Zygmunt Bauman

La necesidad de desaprender lo aprendido asciende al número 1 de los 40 Principales Tópicos en Gestión. Nos recomienda “Desaprender” el manifiesto Fresh Banking de ING, los showman de moda en el mundo del Management , y por supuesto el polifacético Punset, siempre a la última.
La idea parte de la base de que buena parte de lo que uno sabe, de lo que ha ido aprendiendo a lo largo de su vida, ya no sirve. Se ha vuelto una rémora, un pesado equipaje de archivos inútiles, que lo único que hace es ocupar espacio de memoria en nuestro ordenador vital. O lo que es aún peor, entra en conflicto con el nuevo programa que tiene pensado aplicarnos nuestra empresa, sea ésta la que sea:¿ para qué sirve eso de ljuicio personal, el análisis crítico, los antecedentes históricos previos, cuando el nuevo programa de la empresa moderna viene ya enlatado y listo para instalar en los cerebros de los empleados del futuro, adaptables y dóciles?
En su interesante Does Ethic have a chance in a World of consumers? (Mundo Consumo, Paidós,2010) Bauman escribe:  "To manage" (controlar el flujo de los acontecimientos)  implica manipular las probabilidades: hacer que una determinada conducta tenga más probabilidades de  materializarse en la práctica que si no se interviniera, y al mismo tiempo hacer que otras formas de conducta sean menos probables. En última instancia, “to manage” ( gestionar) significa limitar la libertad de quien es “managed” ( gestionado). El Manager , para Bauman, es un “agricultor de personas” , y éstas son los objetos de trabajo de la labor gerencial o administrativa.
Entendido como nuevo arte agrícola, el Management necesita facilitar que el sujeto ( ya casi objeto) desaprenda, se desprograme de esa basura vivencial que ha ido acumulando con el paso del tiempo. Pero dada la innegable dificultad que supone este ejercicio de desprogramación ( la gente al final es muy poco obediente) a menudo es más eficiente prejubilar ( o simplemente relegar)  a los que aprendieron en otra época y no son suficientemente diligentes a la hora del des-aprendizaje. En estos casos es mucho más fácil buscar en el mercado nuevos operarios, aún no programados, en los que instalar las nuevas actualizaciones a cambio de un atractivo contrato precario.
La vida de consumo ( el Mundo Consumo de Bauman), es una vida de aprendizaje rápido ,y olvido aun más rápido: “Olvidar es tan importante como aprender, si  no más”. Especialmente cuando de lo que se trata, según sus palabras,  es de vivir en el presente e inhabilitar el pasado, en un mundo en el que “prima la velocidad y la eficacia, por encima de la paciencia y perseverancia”
Desaprender funciona bien como slogan. Pero lo utópico de su objetivo descubre lo que esconde. Aprender es una tarea laboriosa, en la que no caben atajos;  en que cada nueva cosa aprendida se deposita sobre una gruesa capa de sedimentos  previos (recuerdos, experiencias, lecturas, errores, ...) con los que acaba mezclándose y fermentando. En ese proceso  a veces es preciso volver al principio y reescribirlo todo, porque estaba equivocado. Pero hasta en ese caso las ideas que un día creímos ciertas, las decisiones que tomamos y se demostraron erróneas, supusieron un precioso proceso de aprendizaje en sí mismo.
Desaprender ¿el qué? Como explica en su famosa intervención en Stanford ( uno de los vídeos más elogiados por los mismos gurús del Management que recomiendan Desaprender) si Steve Jobs hubiera “desaprendido” algo tan aparentemente inútil como sus cursos de caligrafía en los años de universidad, no hubiera desarrollado el rico arsenal tipográfico que tuvo Apple primero y Microsoft después. No hubiera sido capaz de conectar los puntos, la base de un aprendizaje que se pierde completamente al desaprender.

(Viñeta de El Roto en El País)

Proteger a los pacientes de los especialistas: ¿próximo reto en Seguridad?

Hace veinte años J. André Knottnerus, profesor del Departamento de Medicina General de la Universidad de Maastricht ,publicó un original articulo en Family Practice sobre la diferencia en el proceso de toma de decisiones entre un médico general y un especialista. Knottnerus probablemente sea una de las personas que más sepa sobre evaluación de pruebas diagnósticas. Pero lo interesante de aquel trabajo, ya clásico, es que la prueba diagnostica que analizaba no era una analítica ni una prueba radiológica, sino el papel del médico general en el proceso diagnostico .
Ante una probabilidad pre-prueba de una hipotética enfermedad de un 10%, la prueba de despistaje llamada “ medico de cabecera” actuaba con una sensibilidad y especificidad muy aceptable ( cercana al 90). Su valor predictivo positivo, tras  valorar al paciente, ascendía al 50%. No hay prueba perfecta y aquel buen resultado tenía su coste: se privaba a algunos pacientes de  ser atendidos por el especialista, cuando su intervención era necesaria (10 de 100). A cambio de ello, la mayor parte de los pacientes (  810 de 900) se libraban de la  yatrogenia que implicaría ser atendidos por el especialista sin necesidad ( más pruebas, más tratamientos).
Knottnerus demostró que si un Sistema Sanitario intenta conseguir a toda costa que sean atendidos por los especialistas todos los pacientes que lo precisan  o consideran que lo precisan ( cuyo extremo serian los sistemas de libre acceso al especialista, en que se maximiza el sacrosanto principio de la capacidad de elección), pagaría un alto coste por ello. Simplemente el aumentar el número de pacientes que necesitan atención especializada de 90 a 95 de 100, supondría aumentar radicalmente ( de 90 a 495 de 900) los pacientes que serían atendidos por el especialista sin necesitarlo. Y puestos en sus manos, la posibilidad de yatrogenia es mucho mayor. No porque los especialistas sean peores médicos, sino porque ese es “su carácter” (como en el famoso chiste del escorpión): habitualmente se enfrentan a casos más graves y definidos que a los que se enfrenta el médico de cabecera y por ello su tendencia natural es a pedir pruebas ( ninguna inocua) ,y  a realizar intervenciones ( en ocasiones sumamente agresivas). Pero mientras los principales recursos tecnológicos del médico de cabecera suelen ser “blandos”, especialmente el conocimiento de sus pacientes a lo largo del tiempo ( la “longitudinalidad” que definió Starfield), los especialistas emplean habitualmente tecnología “dura” ( TACs, RMN, angiografías…)

Starfield, Shi, Grover y Macinko ya demostraron que mientras el aumento de médicos de Atención primaria reduce la mortalidad global de una población, no ocurre lo mismo si se aumenta el número o la proporción de los especialistas ( en su trabajo,cuanto mayores eran los ratios de especialistas por población, mayores eran las tasas de mortalidad global, aunque en este caso la relación desaparecía al ajustar por variables sociodemográficas). Múltiples eran las razones que podían explicarlo: por ejemplo los especialistas manejaban mejor los problemas en su área de competencia ,pero mucho peor que los generalistas ante otro tipo de problemas (donde tenían mucha mayor mortalidad). También puede influir el hecho de que aumentar el número de especialistas en un servicio, o bien disminuye el volumen de procedimientos o intervenciones a realizar por cada especialista, o bien aumenta el número de las que son innecesarias. Por todo ello, como comentaba Rafa Bravo en su blog hace unos días, es preciso defender a los pacientes de la atención especializada.
Recibo la información de una sociedad de atención primaria informando  de una reunión sobre Bacteriemia Zero organizada por el Ministerio de Sanidad. En Atención Primaria seguimos replicando en materia de Seguridad intervenciones de origen e importancia hospitalaria: lavado de manos, check list quirúrgicos, todo ellos mucho menos relevante en Primaria que en el hospital. Dado el escaso peso de la Atención primaria en la última Conferencia Internacional sobre Seguridad quizá podría proponerse tratar en algún momento la necesidad de proteger a los pacientes de la intervención especializada innecesaria. No es un reto menor.

Si son iguales ,que parezcan iguales

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ante la publicación del Real Decreto-ley 9/2011, que en su capítulo 1 establece la prescripción de medicamentos por principio activo, queremos declarar lo siguiente:

1. Asumimos los contenidos del Real Decreto-ley 9/2011. 

2. Dentro del Real Decreto-ley se incluye la prescripción por principio activo, que puede significar un importante aumento del riesgo para los pacientes y en particular para los más frágiles, aquellos que padecen varias enfermedades.
En estos pacientes, que son tratados con un arsenal más o menos numeroso de medicamentos, los errores en la medicación son frecuentes. No es inhabitual, por ejemplo, que un paciente duplique e incluso triplique la dosis de un mismo medicamento, que se le ha prescrito con diferentes nombres comerciales por diferentes profesionales, por lo que el paciente cree que está tomando diferentes medicamentos cuando en realidad está tomando varias dosis del mismo, con el grave riesgo que eso significa.
Para evitar ese error los profesionales sanitarios y los pacientes deben trabajar en establecer un listado escrito de medicación, con el nombre del medicamento, la dosificación, a qué patología corresponde, etc. Estos listados cada vez están más extendidos, ya que con ellos se evitan en buena parte los errores comentados. Sin embargo la prescripción por principio activo puede hacer inútil este esfuerzo, si no se toman medidas al respecto.
Hasta ahora se podía prescribir un genérico o un medicamento con marca, con nombre propio. Si se prescribía un medicamento genérico en la farmacia se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacado el nombre del genérico, habitualmente junto con el nombre del laboratorio fabricante. El paciente podía comprobar fácilmente que estaba tomando omeprazol, por ejemplo. Si se prescribía un medicamento con marca se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacada la marca. En ambos casos el paciente podía comprobar en su listado de medicamentos si estaba tomando lo que se le había indicado.
A partir de la entrada en vigor de la ley se prescribirá por el principio activo, y en los listados de medicación de los pacientes aparecerán los principios activos que debe tomar. Pero, y ahí está el problema, cuando acuda a la farmacia se le entregará una caja en cuya etiqueta podrá aparecer el nombre del principio activo, si dispone de genérico, o cualquiera de las marcas que corresponden a ese principio activo y estén dentro del rango de precios más bajo.
Un ejemplo para aclararlo. Omeprazol es un medicamento muy utilizado, del cual existen más de 40 presentaciones genéricas y más de 20 presentaciones con marca, todas ellas en el mismo rango de precios. Cuando se prescriba un omeprazol el paciente puede recibir más de 60 envases diferentes. Ciertamente en 40 de ellos pondrá el nombre “omeprazol”, pero en los demás pondrá nombres diferentes. En resumen, cuando se dispense este medicamento el paciente recibirá uno de los más de 20 envases con nombres diferentes. El ejemplo del omeprazol quizá sea el de mayor número de presentaciones, pero para inducir a error con que hay dos diferentes ya es suficiente.
Ese es el problema, en la etiqueta del envase, el nombre del medicamento no tiene porque coincidir con el principio activo. De hecho, si un principio activo no tiene genérico, solo tiene marcas, nunca el nombre que aparece en el envase será el del principio activo.
El riesgo que esto implica es muy alto. Los fallecimientos por errores de medicación son frecuentes, y con los etiquetados actuales es previsible que aumenten.
Todos, la administración pública, la industria farmacéutica, médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes debemos implicarnos en identificar de forma inequívoca los medicamentos. Nuestra salud está en juego.

SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES
Sin duda es la Administración, y en este caso el Ministerio de Sanidad, quien puede resolver en buena medida el problema sin grandes cambios. Nuestra propuesta es tan simple como que una de las dos caras principales de los envases (hablamos siempre del envase externo, de la caja) contenga exclusivamente la siguiente información:
- Nombre del principio activo, por ejemplo “OMEPRAZOL”
- Dosis, por ejemplo 20 mg
- Número de dosis y forma farmacéutica, por ejemplo 28 comprimidos
Y simplemente con eso las más de 60 cajas diferentes que ahora existen de omeprazol 20 mg, 28 comprimidos, aprobadas para su dispensación según el listado de precios de referencia, tendrán todas una cara común con sus señas de identidad (principio activo, dosis, número de dosis y forma farmacéutica), de manera inequívoca, lo que facilitará la identificación de duplicidades, omisiones, etc. 
La normativa española, basada en la europea en cuanto a etiquetado, es perfectamente compatible, ya que lo único que se hace es redistribuir la información que ya ve en el envase. La norma (RD 1345/2007) no establece preponderancia de una información frente a otra, por lo que la adecuación a nuestra propuesta es sencilla y posible, y además necesaria. Y el laboratorio dispone del resto del envase para individualizarse.
A este concepto, las cajas que contengan un mismo principio activo han de mostrar una apariencia común, le denominamos ISOAPARIENCIA, que preferimos al de bioapariencia que se maneja habitualmente.

Para concluir: la prescripción por principio activo puede ser conveniente, pero debe modificarse de manera urgente el etiquetado, introduciendo la isoapariencia. Al fin y al cabo, SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES.

Emoción y ciencia

(Publicado ayer en Diario Médico)



Are you passionate? Are you livin' like you talk?
Are you dreamin' now, that you're goin' to the top?
Are you negative, in a world that never stops?,
Are you passionate? Neil Young. 2002.

Neil Young es quizá el mejor representante de la edad de oro de la música californiana, buena parte de la cual se grabó en un sello discográfico llamado Asylum, propiedad de  David Geffen, cuya pasión por la música le convirtió en millonario, y más tarde en  filántropo. Entre sus obras se encuentra la David Geffen School of Medicine, adscrita a UCLA, de la que es profesor Robert H Brook, también profesor de RAND
Brook es comentarista habitual de JAMA. Especialmente de una sección preciosa de esta revista llamada A Piece of my mind. Uno de los escasos oasis, junto al On Being a doctor de los Annals of Internal Medicine, en los que es posible encontrar otra mirada de la ciencia médica, la relacionada con la experiencia personal de ver y atender pacientes.
Hace unos meses Brook publicó un interesante comentario en JAMA, de elocuente  título (“A Physician = Emotion + Passion + Science”).  En su opinión, las revistas médicas están monopolizadas por artículos tan sólidos como insulsos, donde lo importante es “dejar hablar a los datos”, extirpando cualquier atisbo de pasión, de emoción, de humanidad. En palabras suyas, "la ciencia rara vez canta".
Brook recuerda que las grandes revistas no eran así cuando comenzaron. En aquel entonces cada paciente era un individuo especial, que requería un tipo específico de cuidados. Conforme fueron avanzando la ciencia y la tecnología sanitaria, la relación con los pacientes se volvió más estandarizada: no parecía necesitarse ningún “artista” que interpretara la información, ya lo hacía la máquina. Esta tendencia creciente a la protocolización se extendió también a la ciencia, convertida en algo sometido a normas y estándares cada vez más rígidos.
En un mundo en que cada vez más médicos utilizan Twitter o Facebook, para compartir desde ideas a fotografías, el lenguaje científico clásico puede parecer tan anacrónico como el inglés medieval, en opinión de Brook. La solidez metodológica de un artículo no tiene por qué ser incompatible con la expresión de las emociones de los médicos respecto a los resultados obtenidos, o las consecuencias que éstos implican.
Por desgracia, reflexiones de este tipo son inexistentes, en cambio, en las escasas revistas españolas. Y tal vez no estaría mal conocer los pensamientos o sentimientos de los médicos españoles sobre cualquier tema de análisis en un formato científico, como lleva años haciendo el BMJ. Por ejemplo, ¿por qué es imposible tener en España una revista que incluya un número anual dedicado a la investigación de “tonterías” (como las reflexiones del médico de cabecera de Papá Noel), como hace el British en su último número del año?
Como señala Brook la medicina necesita estar basada en la ciencia, pero los médicos necesitan también  expresar emociones. En definitiva, recuperar la pasión por lo que hacen y poder escribir sobre ello.

Para los cribados nunca hay crisis

All health care interventions can cause harms.
Most also have benefits.
And their justifications relies on the balance
between these harms and benefits”
KJ Jorgensen, JD Keen, PC Goetzsche. Radiology. 2011;260:621-7

Tal vez aprovechando la celebración del día Mundial contra el Cáncer de Mama, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco anuncia la extensión del cribado de cáncer de mama a las mujeres con edades comprendidas entre 40 y 49 años. En la propia nota (bastante confusa) se  reconoce que “diferentes estudios sostienen que la evidencia científica disponible sobre los efectos del cribado del cáncer de mama en mujeres de menos de 50 años no es concluyente”, y “que es discutible que los beneficios del cribado generalizado superen a los inconvenientes que conlleva”.Pese a ello, dicho Departamento ha iniciado el envío de 170.000 cartas destinadas a todas las mujeres de Euskadi de dicha franja de edad, en la que se les informa de la realización de una posterior llamada telefónica para estimar el riesgo.
La nota utiliza el habitual lenguaje del “altruismo coercitivo” del que hablaba Petr Skrabanek en su indispensable “ The Death of Human Medicine”: “la medida va a permitir localizar a todas las mujeres de entre 40 y 49 años en situación de riesgo de desarrollar un cáncer de mama para ofrecerles todos los recursos disponibles en Osakidetza para descartar, diagnosticar y, en su caso, tratar lo antes posible esta enfermedad”.
En otro libro capital  de este mismo año (Overdiagnosed, making people sick in the pursuit of health de  Welch, Schwartz y Woloshin), se insiste en la importancia de diferenciar la mamografía diagnóstica ( la que se utiliza en una mujer en la que se detecta un bulto en su mama) ,de la de cribado ( la que se realiza en una mujer en la que no hay razón para sospechar que algo va mal). Los beneficios de ésta son motivo de continua controversia, “el debate de nunca acabar” en palabras de Welch. Hace apenas un mes Jorgensen, Keen y Goetzsche,del Nordic Cochrane Centre, escribían en Radiology : “los beneficios del cribado son dudosos, el sobrediagnóstico es sustancial y cierto, y las pruebas de cribado aumentan el número de mastectomías realizadas”, aspecto éste último que había publicado muy recientemente el propio  grupo de Goezsche en el BMJ ( trabajo del que se hacía eco  Sano y Salvo)
Seguir un cribado no es una decisión tan fácil como nos quieren hacer creer a menudo nuestras paternalistas administraciones sanitarias. Como señalaba el grupo de Goetzsche “ la decisión respecto al  cribado del cáncer de mama es un juicio de valor, sin una respuesta correcta en términos científicos,en cuyo debate el balance entre sobre diagnóstico y prolongación de la vida es crucial”.
Es más que discutible, como señala en su trabajo en Radiology, que la disminución de la mortalidad por cáncer de mama sea debida a los programas de cribado y no a la efectividad de los tratamientos empleados. Y no está demostrada la efectividad del cribado en mujeres menores de 50 años: en el libro de Welch, Schwartz y Woloshin se indica que de mil mujeres  de 45 años sometidas a cribado durante 10 años, 0.7 se beneficiarían ( entendiendo por tal evitar una muerte por cáncer) y 995.3 no.El hipotético beneficio decrecería además  al disminuir la edad. Y todo ello sin contar las consecuencias del sobre-diagnostico que generan.
Cuando Iona Heath, la brillante presidenta del Royal College of General Practitioner recibió una de esas cartas de reclutamiento para el cribado, publicó en artículo en el BMJ con el ilustrativo tíítulo de "It’s not wrong to say no”. Heath resumía los datos de la última Revisión Cochrane de esta manera: la evidencia sugiere que por cada 2000 mujeres invitadas a seguir un programa de cribado a 10 años se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobre-diagnosticadas. 6 de ellas sufrirán tumerectomías , 4 mastectomías innecesarias y 200 de ellas daños psicológicos relacionados con la ansiedad del falso diagnóstico. La preocupación de Heath era que la información sobre la que ella  tomó su decisión no está disponible para la mayor parte de las pacientes. En la nota del departamento de Salud vasco, las mujeres vascas siguen sin disponer de información relativa al sobre-diagnóstico, a los falsos positivos o las posibles mastectomías innecesarias.
Los mismos políticos que hablan de establecer la cartera de prestaciones sobre principios de coste-efectividad, introducen intervenciones de coste no cuantificado ( pero no menor) y efectividad  más que discutible. Así es difícil hacer creíble, la supuesta necesidad de recortar prestaciones sanitarias y salarios de profesionales.

Las lecciones ( no aprendidas) de la profesora Starfield

Mañana, 18 de octubre, a las 4 de la tarde ( hora de Baltimore) se celebrará en Bloomberg School of Public Health de la Universidad Johns Hopkins, el acto de homenaje a Barbara Starfield.
Como señala la invitación al acto “ su pasión, inteligencia y sentido de misión han generado un asombroso legado, que tendrá efectos duraderos en la salud de las comunidades a lo largo del mundo y también sobre la nuestra”.
Muchos fueron las aportaciones al conocimiento científico de la profesora Starfield. Pero en este momento yo destacaría dos: en primer lugar, demostrar que los sistemas sanitarios basados en una atención primaria fuerte obtienen mejores resultados en salud con un menor uso de recursos d, en un artículo ya clásico publicado en Lancet en 1994 ( y posteriormente actualizado en posteriores trabajos). De forma complementaria a lo anterior , evaluó también las pruebas existentes respecto a los efectos de la oferta de especialistas en la salud de la población ( The effects of specialist  supply on populations’ health: assessing the evidence), en un trabajo clásico firmado con sus colaboradores Macinko y Shi en Health Affairs en 2.005. En él concluía “ dada la fuerza de la evidencia de que tener más especialistas o mayores ratios de especialistas por población no aporta ninguna ventaja respecto a las necesidades de la población, pudiendo además tener efectos adversos cuando la atención especializada es innecesaria, aumentar la oferta de especialistas no es justificable”.
Aunque en España cada vez que se habla de Atención Primaria se utiliza habitualmente su nombre, a menudo se hace en vano: sus posiciones respecto a la atención primaria, la prevención o los modelos de organización supuestamente innovadores, estaban a menudo en las antípodas de las que aplican la mayor parte de las autoridades sanitarias de este país.
Un buen ejemplo es observar la tendencia mantenida en cuanto a distribución de financiación sanitaria entre atención primaria y atención especializada en España en las últimas décadas, descrita magníficamente una vez más por Juan Simó, que lleva toda la década haciendo lo que debería haber hecho hace tiempo alguna de las múltiples entidades públicas que dicen evaluar tecnologías: investigar sobre la distribución de fondos entre los diferentes sectores de la sanidad pública.  Lo publicó en el Médico  hace unas semanas, y aporta información interesante: por ejemplo, que el periodo 1995-2006 fue especialmente desfavorable en cuanto a financiación para la AP, que la variabilidad en cuanto a la financiación es sustancialmente mayor en AP que respecto a hospitales, o que las comunidades autónomas más ricas gastan menos per capita en recetas y en atención primaria ,y más en atención hospitalaria ( deben considerarlo un signo de riqueza).
Sus conclusiones son relevantes: en primer lugar, demuestra que es posible revertir la inercia a invertir más en hospitales y cada vez menos en Primaria. En esta primer década lo hizo Andalucía y también Cantabria, mientras Canarias y Baleares la disminuían aún más. En segundo lugar que hay comunidades en las que la AP está mejor financiada, incluso comparado con el sector hospitalario ( las dos Castillas, Cataluña, Extremadura y Navarra). Y por último que  hay otras comunidades que no solo mantienen a la AP Infra-financiada ( Valencia) sino que incluso discriminan negativamente a la AP en su territorio respecto al sector hospitalario ( Galicia, Asturias, Madrid, y Murcia).
La Conferencia Nacional de Atención primaria (convocada por un gobierno prácticamente en funciones, y retrasada sin justificación durante más de un año), a la que acuden sumisamente organizaciones profesionales y sindicales, en un ejericico de gran imaginación aspira una vez más a que la financiación de la Atención primaria alcance el 25%  “ en el medio plazo” ( sic).
Otra demostración más de lo poco que importa la atención primaria a las élites políticas españolas, dedicados con afán a construir hospitales, dotar de equipos de élite quirúrgica en cada hospital ( a menudo sin casuística suficiente como para demostrar su pericia) o vender grandes descubrimientos pioneros en cada telediario. Aunque no haya evidencia alguna de que eso mejore la salud de la población española.

Mecánica y razonamiento

A Medicina Interna le ocurre lo que a todos los saberes generalistas: la perjudica la complejidad de su tarea, en una época en que lo que se valora por encima de todo es la simplicidad. Es fácil contar en el telediario que a un paciente le han insertado la mano que le arrancó un tractor. Pero muy difícil explicar la importancia de averiguar que esa mujer pesada y triste, a la que su familia considera un incordio, debe su tristeza a un hipotiroidismo. Tuve la suerte de aprender a ser médico con un internista, Santiago Aréchaga, de esos internistas excepcionales para los que cada paciente era alguien único, que tiene una forma única de estar enfermo. Un enfoque radicalmente opuesto al predominante, que emplea la máquina como metáfora de lo que debe ser la práctica de la medicina, y que aspira a convertir la atención a los pacientes en  una cadena de montaje, en la que ir ensamblando procedimientos estandarizados sobre pacientes que siempre parecen iguales: el diabético, el hipertenso, el ansioso…
Pero si hablamos de la práctica clínica, no todo la mecánica automovilística es desdeñable. En la radio pública americana,Nacional Public Radio ( actualmente a punto de desaparecer porque en estos tiempos de crisis, gastar algo de dinero en una emisora pública se considera un despilfarro) existe desde hace años un programa de gran éxito  ( Car Talk) en el que dos hermanos, mecánicos, Tom y Ray Magliozzi identifican ,y a menudo resuelven, las averías de los coches de los oyentes. Pero además,explican como llevan a cabo su razonamiento para resolver el problema.
La utilidad del modelo de Car Talk para la enseñanza de la medicina es puesto de manifiesto por Gurpreet Dhaliwal,  un médico de la Universidad de California, que escribía hace unas semanas en JAMA ( The mechanic of reasoning). De la misma manera que los hermanos Magliozzi tienen que enfrentarse a preguntas pintorescas de muy difícil abordaje ( “mi coche hace un ruido cuando bajo la cuesta parecido al que haría un par de piedras metidas en la Termomix a velocidad 8”) el médico debe comenzar a tirar del hilo ( a la manera de Sherlock Holmes en el Signo de los Cuatro),  a partir de molestias aún más peregrinas:“ cada vez que me concentro, sufro un ansia”.
Pero ya sea que intentemos identificar una avería, resolver un asesinato o llegar a un diagnóstico, hay ciertas rutinas comunes que siempre son necesarias:
Primero, establecer una relación: ¿Qué le ocurre?, ¿desde cuando? ¿ a qué lo atribuye? ¿ en que trabaja? ¿Dónde y con quien vive?
Segundo, generar hipótesis primero, y seleccionarlas después, en función de las contestaciones a nuestras preguntas
Tercero, representar el problema, construyendo un puente entre las palabras del paciente y el conocimiento propio
Cuarto, elegir la estrategia más adecuada para resolver el problema, que en ocasiones será más reflexiva ( el sistema 2 del que hablaba Stanovich) o más intuitiva ( el sistema 1).
Quinto, priorizar entre los diagnósticos diferenciales aquellos que sean más probables, más ominosos o más urgentes.
Séxto, no olvidar la necesaria aplicación de "la ética de la ignorancia" de la que habla Gervas, diciendo simple y humildemente: “ No se”. En ese sentido es muestra de sabiduría, y no de ignorancia, valorar la oportunidad de pedir una segunda opinión , evitando los cierres prematuros de diagnóstico, que tanto mejoran nuestra autoestima y tanto perjudican a los pacientes.
Y por último, conseguir un feedback continuo y permanente de lo que hacemos.
Para Dhaliwal  los estudiantes aprenden a razonar escuchando como razonan otros. Yo desde luego aprendí a utilizar una determinada sistemática de pesquisa observando como razonaba mi tutor. Además de observar el  contenido del proceso de razonamiento clínico necesitamos conocer el propio proceso.De la misma forma que un buen médico debe aprender a  hacer bien una punción lumbar o mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes, también necesita aprender el procedimiento cognitivo necesario para resolver problemas clínicos. 

Quizá grabar podcast de cómo razonan los clínicos sería una buena manera de enseñarlo.

De ensayos bíblicos y ojos de carpintera

“ In science we don’t care how many letters you have after your name
In science we want to know what your reasons are for believing something
How do you know that something is good for us or bad for us”
Ben Goldacre.

Para el que aún no lo conozca, Ben Goldacre es un médico psiquiatra británico, formado en Oxford, especialmente empeñado en desenmascarar todo tipo de farsantes escondidos en el terreno de la ciencia y sus aledaños, ( inventos milagrosos, descubrimientos espeluznantes, demostraciones de que el café salva y provoca cáncer a la vez…) que inundan cada día las páginas de nuestros periódicos y los programas de radio y televisión, siguiendo aquella senda que estableciera el ínclito Sánchez Ocaña. Goldacre es muy conocido en el Reino Unido, donde su columna semanal los sábados en el Guardian ( Bad Science) es especialmente seguida, al igual que sus dos blogs ( Bad Science y Secondary Blog). Para el que quiera leer algo más de él, ya está disponible en español la traducción de su Bad Science  ( aquí disponible como “Mala ciencia: no te dejes engañar por curanderos, charlatanes y otros farsantes").
Según  cuenta en una reciente conferencia en TED ( el se considera a sí mismo una especie de “evangelista idiota”), el primer ensayo clínico no se publicó en el Lancet, sino en la Biblia, para ser más precisos en el libro de Daniel.
“ Dijo entonces Daniel al cortesano, a quien el jefe de los eunucos había puesto para velar sobre Daniel, Ananías, Misael y Azarías. Prueba, te ruego, a tus siervos por diez días y que nos den a comer legumbres y agua a beber; y compara luego nuestros rostros con los de los mozos que comen los manjares del rey, y haz después con tus siervos según veas, Concedióles lo que le pedían y los probó por diez, al cabo de los cuales tenían mejor aspecto y estaban más metidos en carne que los mozos que comían los manjares del rey. El cortesano se llevaba los manjares y su vino y les daba legumbres”.
Lo cual fue la primera demostración de las bondades de la dieta mediterránea, y que ya entonces la comida basura hacía estragos entre los más favorecidos (sería interesante comprobar si ya había montado McDonalds sus chiringuitos en el medio Oriente).
Claro que siempre nos quedará la duda de si el autor del libro de Daniel ( de momento anónimo) solo publicó este trabajo relativo a la bondad de las legumbres  porque los resultados le salieron positivos.
Porque éste es para Goldacre, el mayor problema ético al que se enfrenta la medicina hoy en día , el escamoteo  de los estudios con resultados negativos. En su opinión, es cuatro veces más probable que tengan resultados positivos los ensayos financiados por la industria farmacéutica que los financiados por entidades independientes, aunque la calidad de los ensayos de aquellos suele ser sensiblemente mejor. Es decir se hurta a médicos y pacientes aquellos resultados que no conviene, que van en contra de la opinión que se pretende demostrar. Y sin conocer todos los resultados ,no es posible responder a la pregunta de si una determinada intervención, tecnología o medicamento es efectiva o no.  Por supuesto existen instrumentos que nos permiten sospechar de la existencia de este tipo de sesgos: Goldacre comenta en su video la utilidad que pueden tener determinados artilugios estadísticos como el famoso Funnel Plot ( hace nada menos que 11 años Rafa Bravo ya hablaba de él en Bandolera, instrumento introducido por Light y Pillemer en 1984), pero no sirven por desgracia en todas las circunstancias.
Pero también hay historias para explicar en que consiste este trascendental sesgo, esa tendencia tan generalizada a ver solo lo que queremos ver. Pocas mejores que la fábula sobre los Ojos de Carpintera que publica Rafa Bravo en AMF. No se la pierdan.

El gen optimista

Richard Dawkins, el provocador profesor de Zoología de Oxford, y bestia negra de los creacionistas por sus denodados esfuerzos por cuestionar las creencias religiosas desde un punto de vista científico ( léase The Delussion of God ), relativizó mucho nuestra relevancia como especie, al formular su teoría del gen egoísta ( (The selfish gene), según la cual en el fondo no somos más que “ máquinas de supervivencia, autómatas programados a ciegas con el fin de perpetuar la existencia de los egoístas genes que albergamos en nuestras células”. En definitiva, aunque nos creamos llamados a grandes y altruistas empresas, parece que en el fondo no somos más que inocentes autómatas en manos de nuestros despiadados genes.
Para aliviar tanto desasosiego han llegado un grupo de investigadores de UCLA, en que “parecen” haber descubierto el llamado gen del optimismo, jaleado por los entusiastas del pensamiento positivo. Buena noticia para la industria del optimismo y sus gurús, una de las más prósperas en esta época tenebrosa.
Sin embargo, cuando se rasca un poco en el contenido del trabajo de Shimon Saphire-Bernstein y compañía en la prestigiosa PNAS, parece que aún queda algo de trecho para noticia tan ¿esperanzadora?.  Lo que defienden en su trabajo es haber descubierto una relación entre el receptor de oxitocina (OXTR) SNP rs53576 y los recursos psicológicos (optimismo, autoconfianza y autoestima), de forma que a los que el destino condenó a tener el alelo “A”, tendrán menores niveles de dichos recursos ( ya sean A/A o A/G) que los homocigotos G/G. Malas noticias para lo asiáticos, que parecen dotados con mayor frecuencia que los occidentales del temible alelo A.
Los autores definen el optimismo como “la extensión con que la gente tiene expectativas favorables con respecto al futuro”. Si nos atenemos a la misma, el pesimismo endógeno que se tiene en España respecto a la situación general del país, y especialmente la  económica, quizá se deba solamente al maldito alelo A, que posiblemente esté muy extendido entre nuestro material genético ( tal vez una prueba indirecta de que nuestro origen es asiático).
El grupo de Saphire-Bernstein establece el nivel de estas tres cualidades  (optimismo, confianza en uno mismo, autoestima) mediante el uso de otras tantas escalas ( Life- Orientation Test para el primero, la escala Pearlin Mastery para la segunda y la escala de autoestima de Rosenberg para la tercera). Según los autores las tres cualidades están estrechamente relacionadas con la salud ( especialmente la mental), hipótesis que sigue estando cuestionada. Los propios autores reconocen las evidentes limitaciones de su estudio: su diseño descarta una conclusión definitiva respecto a la asociación causal entre el polimorfismo del OXTR, los recursos psicológicos y la depresión.
Como señalaba Barbara Ehrenreich en su imprescindible Brighted Sided ( (how positive thinking is undermining America) , del que ya hablamos aquí, la carga de la prueba vuelve a estar del lado del que sufre las circunstancias adversas en su vida, que o bien nació con deficiencias genéticas o bien no se esfuerza lo suficiente en su optimismo.
Poco importancia tiene saber que en el periodo entre 1981 y 2003 30 millones de trabajadores americanos a tiempo completo pedieron sus trabajos por regulaciones empresariales diversas, según contaba Louis  Uchitelle en The Disposable American ( la América de usar y tirar). O comprobar que la brecha entre los más poderosos y los más débiles aumenta cada día: si el ratio de retribución entre  un consejero delegado y  un trabajador aumentó del 24:1 en 1965, al 300:1 en 2000 (como señalaba Robert Frank en su Richistan) ¿  cuanto habrá aumentado en esta última década, en la que los miembros de los consejos de administración se asignan indemnizaciones millonarias a pesar de dejar a sus empresas en la ruina?
Cuando es tan evidente, como hoy en día,  la importancia de las circunstancias ambientales en el optimismo de la gente, en su autoestima, o en su propia confianza en superar las adversidades, las permanentes llamadas a la necesidad de mejorar el optimismo (cuando no su dotación genética) no deja de resultar insultante. En estas circunstancias , como decía el personaje de Milan Kundera en The Joke no queda menos que pensar que el “optimismo es el opio del pueblo”.

(Viñeta de El Roto en El País de hoy)

Conflictos de interés, asunto de plebeyos

“ ‘t  is the curse of service. Preferment goes by letter and affection, and not for old graduation, where each second stood heir to the first”.

Othello. Act I , scene I. W. Shakespeare

Dennis Thompson en una trabajo, ya clásico, en el New England definía el conflicto de interés como el conjunto de condiciones en el un determinado juicio profesional relativo a un determinado interés primario ( por ejemplo, la validez de una investigación o el bienestar de un paciente) se ve influido de forma evidente por un segundo interés ( por ejemplo, un beneficio económico). Como señalaba Richard Smith en su vieja etapa de director del BMJ, es una condición, no una conducta, y no hay nada malo en tener conflicto de intereses. Más bien es algo común.El problema es cuando no se hace explícito.

Por sobradamente conocidos apenas llaman la atención los evidentes conflictos de interés de la profesión médica, en ocasiones con beneficios secundarios evidentes en algunas de sus actuaciones clínicas ( aunque no siempre se reconozcan). Tampoco están exentos de tener conflictos de interés aquellos profesionales aparentemente “asépticos”, que trabajamos para instituciones oficiales: trabajar para un determinado ministerio, consejería, instituto o escuela puede suponer también un evidente conflicto de interés , en el sentido que comentaba Thompson: un determinado juicio profesional ( mi opinión respecto a un determinado asunto, por ejemplo) puede estar influido de forma determinante por un segundo interés ( que mayor interés que el de promocionar en una empresa, ser bien valorado por los jefes o incluso el de mantener el puesto de trabajo al coste que sea).

Todos los que tenemos la oportunidad de emitir un juicio, una opinión, que pueda ser escuchada por otros, puede tener,en un determinado momento ,conflictos de interés.

Sobre todo esto pensaba yo al hilo de la celebración de una interesante mesa redonda sobre la necesidad de reducir la mortalidad materna , celebrada en el seno de la 51º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, y que contó con la participación , entre otras destacadas personalidades como Michelle Bachelet ( ex presidenta de Chile), de  Su Alteza Real ( S.A.R.) la Infanta Cristina de Borbón.

Aunque no deja de sorprenderme que participe en calidad de experto en un tema tan sumamente complejo como éste alguien como Cristina de Borbón, cuyas publicaciones en la materia parecen ser escasas, lo es aún más que su participación en el citado evento lo realizara como Directora del Área de Internacional de la Fundación la Caixa que, hasta donde yo modestamente se, es una entidad bancaria.

En su intervención Cristina de Borbón insistió en la necesidad de “incorporar al sector privado y a la sociedad civil para afrontar este tema”.

En este sentido, cabe reconocer que sigue la línea establecida por su augusto padre, siempre dispuesto a hacer publicidad encubierta o explícita de las bondades del esctor privado en la prestación de servicios sanitarios cada vez que tiene que someterse a alguna de sus periódicas revisiones y chequeos de nulo fundamento científico. Buen ejemplo siempre para el ciudadano corriente, que difícilmente puede ser convencido de la calidad del sistema sanitario público español, cuando las autoridades políticas solo lo utilizan para inaugurarlos.

¿Hubiera participado Cristina de Borbón en una mesa de expertos en salud pública si no hubiese sido miembro de la Familia Real española?

¿Sería Directora de Internacional de la Fundación La Caixa de no ser Infanta de España?

¿ Es lógico que sea presentada en una reunión a la que asiste como Directora de una Fundación, también como Infanta de España?

Yo no lo se, pero por lo que veo los conflictos de interés siguen siendo asunto de plebeyos.