6 millones de "piezas dañadas"

“En el curso del progreso económico ( la principal línea de montaje/desmontaje de la modernización), las formas existentes de “ganarse la vida” se van desmantelando sucesivamente, se van separando en sus componentes destinados a ser montados otra vez ( “reciclados”) de nuevas formas. En el proceso, algunas piezas resultan dañadas sin arreglo, en tanto que, de aquellas que sobreviven a la fase de desmantelamiento, solo se precisa una pequeña cantidad para componer los nuevos "artilugios trabajadores", por regla general más rápidos y ligeros”.
Zygmunt Bauman.

Cuando esta noche abramos nuestras botella de vino preferida para acompañar al festín de turno, no deberíamos olvidar que  tres millones de compatriotas están sufriendo pobreza severa, y que cerca de un tercio de la población (más del 31%) se encuentra bajo el umbral de la pobreza, siendo el país “desarrollado” con mayor tasa de pobreza infantil tras Letonia, Estados Unidos y Rumania. De los cerca de 6 millones de parados de nuestro país, cerca de 630.000 familias no reciben ya ningún ingreso. Pero el problema fundamental es que todas esas personas, y quizá algunas más que están andando por el alambre son “las piezas sin arreglo” de Bauman.
Santiago Niño Becerra es un economista consultado cotidianamente por casi cualquier medio de comunicación.. Escribía hace unos días en Twitter, donde es seguido por más de 64.000 personas: “¿Por qué los salarios menores son los que experimentan la proporcionalmente mayor reducción?, pues porque cada vez se precisa de menos factor trabajo y el que en proporción más se necesita es generador de menor valor y obviamente, está remunerado con un menor salario. Es rentable invertir en tecnología para sustituir a trabajadores con salarios medios y altos, pero esa necesidad disminuye a medida que la remuneración decrece: a esos niveles lo que hay que invertir para ganar algo de productividad no compensa con el valor generado por esos trabajadores”.
Respecto al reciente informe de la OCDE sobre España Niño decía: “El informe de la OCDE sobre el mercado de trabajo en España es educado y respetuoso, pero pienso que lo que dice y quiere decir está muy claro: sobra oferta de trabajo; hay que reducir los costes laborales (salarios, cotizaciones sociales, indemnizaciones y prestaciones por desempleo); hay que facilitar, a todos los niveles, los despidos; hay que reducir las exigencias para la contratación; hay que tomar las medidas legales para que la demanda de trabajo cuente con un marco jurídico laboral óptimo. ¿Para qué? pues para que España pueda hacer lo único que puede hacer: exportar y atraer turismo, da igual qué y de qué tipo, y como España no puede mejorar su productividad buena para ganar competitividad, la poca que pueda ganar ha de ser degradando las condiciones laborales de la oferta de trabajo de España que, insisto, es excedentaria”. Es decir sobran (o sobramos) un tercio de la población activa.
El que tendría la responsabilidad de encontrar una solución, cree a lo sumo que en 2014 habrá menos gente en las listas del paro y más gente cotizando a la seguridad social. Y es muy posible que sea cierto, pero no porque consigan trabajo sino porque sencillamente hayan desaparecido.
Juan Carlos Martínez escribía en Economía Digital que en 2013 posiblemente habrán salido de España 500.000 personas, y 350.000  habrán dejado de estar inscritos en los registros públicos de empleo, sin esperanza ya de conseguir un trabajo
Santiago Carbó es otro economista mediático (el domingo opinaba en dos medios escrito diferentes por ejemplo). No da ninguna esperanza para el futuro: sus previsiones son de mantenimiento del paro ( 15% para el país , 20% para Andalucía y 25% en Granada) puesto que “ no vamos a tener un sector de la construcción ni ningún sector intensivo que pueda absorber tanta mano de obra parada”.
La siniestra Presidenta del FMI Christine Lagarde  en una entrevista en El País en la que dio muestra de la soberbia, prepotencia y autoritarismo con que se comporta esta gente, respondía a una pregunta sobre el incrementote las desigualdades de la siguiente manera: “ ciertamente las desigualdades no se han reducido con la crisis, eso es seguro”. Es un asunto que no parece le importa lo más mínimo.
Ninguno sin embargo, se atreve a decir que hay que hacer con “las piezas dañadas”. Las políticas económicas que defienden no permiten que éstas puedan vivir indefinidamente del estado a base de subsidios  o subvenciones de toda índole ,que solo serviría para aumentar su indolencia. Pero entonces, ¿Qué opción se propone para ellos?
Bauman escribía: “ ser superfluo significa ser supernumerario, innecesario carente de uso. No existe razón palmaria para tu presencia ni obvia justificación para tu reivindicación del derecho de seguir ahí. Que te declaren superfluo significa haber sido desechado, cual botella de plástico vacía o jeringuilla usada; una mercancía poco atractiva sin compradores o un producto inferior o manchado, carente de utilidad, retirado de la cadena de montaje por los inspectores de calidad. El destino de los residuos es el basurero, el vertedero”.
Los que piensan que no hay alternativas para los 6 millones de parados españoles deberían explicar ya cual es su solución. Su solución final
(Viñeta de El Roto en El Pais)

De la atención centrada en el paciente a la Atención centrada en las Instituciones ( y sus historias electrónicas)

Trisha Greenhalgh es una de las mejores investigadoras sobre servicios sanitarios del mundo. No solo por los temas abordados,sino también por las metodologías utilizadas. En las organizaciones sanitarias no es factible realizar ensayos clínicos randomizados para comprobar la efectividad de una innovación, y Greenhalgh lleva años demostrando que se puede realizar muy buena investigación organizativa con métodos diferentes a los que se emplea en la clínica.

Una de sus principales áreas de investigación es la relativa a la utilización de la historia clínica electrónica, de escaso interés en España ,donde se considera mayoritariamente que todo lo electrónico es intrínsecamente bueno. Greenhalgh publicó junto a Deborah Swinglehurst y Celia Roberts un excelente trabajo en BMJ Open sobre la forma en que la estructura  de las historias electrónicas moldea la forma en que los médicos generales atienden a los pacientes crónicos. Para ello realizan un estudio de etnografía lingüística combinando el registro de notas sobre el terreno con el análisis de videos.

Priorizando la profundidad sobre la amplitud, analizan dos centros de atención primaria, desde el funcionamiento en las áreas administrativas hasta las consultas de 36 enfermeras.

Los resultados obtenidos deberían habernos hecho reflexionar: observan que “las consultas se centran de forma explícita o implícita en los protocolos basados en la evidencia que están insertos en las planillas de la historia clínica. Dichas planillas no solamente identifican las tareas a realizar, sino que contribuyen a moldear lo que se supone que son o deben ser las enfermedades crónicas, quçe cuidados deben ser prestados y lo que significa ser paciente o profesional en este contexto. Las historias de los pacientes se transforman en bytes, lo particular se generaliza, lo complejo se hace discreto, simple y manejable, la incertidumbre se categoriza y almacena. Muchas consultas parecen encuentros exclusivamente burocráticos, fundamentalmente orientados a la recolección de información”.

Concluyen insistiendo en que “a pesar de la amplísima utilización de las historias clínicas electrónicas muy poco se está investigando sobre los efectos que tiene el uso de sus herramientas en la práctica. Las planillas y formularios incluidos en ellas no se limitan a registrar los resultados de la gestión de las enfermedades crónicas, sino que están modificando profundamente la naturaleza del trabajo. Habiendo sido diseñados para garantizar el cumplimento de estándares de calidad están contribuyendo a la burocratización de la atención, pudiendo marginalizar aspectos de ésta que se encuentran fuera del foco de atención de dichos estándares. Se precisa de trabajo creativo para evitar priorizar la atención centrada en las instituciones a la atención centrada en el paciente”.

Como señala Greenhalgh el proceso de protocolización de lo que se considera la correcta atención a una patología concreta, con su consiguiente establecimiento de indicadores de control ( que son además, adecuadamente incentivados) permite identificar a través de los diferentes modelos de historia electrónica  a aquellos pacientes fuera de rango, “pájaros fuera de la jaula”

Un nuevo concepto de paciente emerge: “alguien cuyos datos son incompletos, o  están fuera de un rango”. Y sin embargo “desde la perspectiva del paciente, la enfermedad crónica es una experiencia personal única, que pede implicar dolor,  discapacidad, pérdida de estatus, pérdida de ingresos y una lucha heroica por mantener la dignidad, reconstruir su identidad y vivir una vida moral enfrentándose a la adversidad”. Para Greenhalgh et al  “ cada consulta es una oportunidad para cada paciente de contar su historia a alguien capaz de escuchar, quien a su vez puede dar forma a lo escuchado y actuar como testigo de ello, porque construir una narrativa en el contexto de una relación terapéutica es una de las formas de que un paciente puede encontrar un sentido a su padecimiento ”

Los registros electrónicos están determinando, como señala el trabajo de Swinglehurst et al, lo que es enfermedad, como debe ser prestada la atención, y lo que aún es más importante, lo qué es ser clínico o ser paciente.

No son efectos menores, de los que aquí parece que no somos conscientes. Pero aquí también las administraciones, a través de sus 17 historias electrónicas, están determinando lo que es la enfermedad, el buen médico y el paciente correcto. Con la colaboración de sociedades, colegios y buena parte de los profesionales sanitarios, que asisten y callan a cambio de seguir cobrando incentivos

Seguimos creyendo que la historia electrónica nos hace la atención más simple, cuando, como señalan Swinglehusrt, Greenhalgh y Roberts, es justamente lo contrario

(Viñeta de El Roto, en El Pais)

Cuento de Navidad

Primera estrofa.
“ Y el nombre de Scrooge lo aceptaba la Bolsa como bueno, en todo aquello en que quisiera poner su mano”.
Canción de Navidad. Charles Dickens.

Scrooge & Marley tenía ubicada su sede en la East London Tech City, la nueva ciudad tecnológica construida sobre las ruinas de una de las zonas más pobres de la Londres. Ocupaba un anodino edificio que pasaba desapercibido entre otros, mucho más vistosos, de acera y cristal. Ebenezer Scrooge III había heredado una próspera empresa familiar cimentada en el trabajo de varias generaciones, pero gracias a su brillante gestión se había convertido en algo sustancialmente diferente. Aunque es cierto que cada sucesiva generación de Scrooges había incrementado la fortuna familiar (excepto en un periodo aciago a mitad del siglo XIX en que los remordimientos del primer Ebenezer estuvieron a punto de llevarles a la ruina), el beneficio se había multiplicado por diez mil desde que asumió el mando el tercero de la saga. Cerca de 5.000 personas trabajaban en las instalaciones de la Tech City con un innovador  modelo de organización, motivo de envidia de muchos de sus competidores. Dado el prestigio que suponía trabajar para Scrooge & Marley, todos los empleados pagaban por el privilegio de estar allí durante un periodo máximo de seis meses, una novedosa forma de contrato en prácticas en la que la empresa se eximía de cualquier tipo de responsabilidad, mientras que los trabajadores estaban obligados a indemnizarla en caso de generar cualquier tipo de contratiempo. El pago de los empleados no solo cubría holgadamente  los gastos de mantenimiento del edifico, sino que además generaba un superávit anual cercano al millón de libras. En cualquier caso, los tiempos no estaban para hacer dispendios, y la temperatura media del edificio era cercana a la de la sórdida oficina del primer Scrooge: apenas 10º, temperatura ideal para mantener la mente despierta; si los empleados deseaban trabajar a una temperatura mayor debían llevarse su propio calefactor o estufa, por las que debían pagar el correspondiente canon eléctrico. De tal forma que la imagen de las inmensas naves diáfanas de la empresa era más propia de una planta de producción siberiana que de una de las empresas más punteras del siglo XXI: bufandas, mitones, guantes de nieve, botas de montaña, gorros, orejeras, todo ello dibujaba un rico tapiz  de formas y colores.
Obviamente, EbIII no solía encontrarse en las instalaciones de la Tech City, sino en los confortables despachos de un hermoso edificio de la City construido por su amigo Norman Foster, sede de una de las ramificaciones del holding familiar  (Com. Passion),  una fundación filantrópica que competía ferozmente con la Bill & Melinda Gates Foundation en su carrera para alcanzar la cima de la caridad mundial. De hecho Eb III era conocido fundamentalmente por estas funciones, siendo miembro habitual de los jurados de los premios Nobel o Príncipe de Asturias, además de estar en todas las quinielas para el próximo Nobel de la Paz.
Com.Passion era la punta del iceberg del holding. Éste se desplegaba en tres grandes ramas de negocio: Finanzas, Gobiernos, y Entretenimiento & Comunicación ( Mind Control). Porque Scrooge & Marley competían en el complicado juego de las "agencias de dominio", un mercado poco visible para los ciudadanos, pero del que dependía buena parte de la construcción de futuros. Financiadas por las principales grupos empresariales del mundo (lícitos e ilícitos) ,aspiraban a moldear la realidad a través de sus tres líneas de acción: la invención de políticas, la generación de hipotecas ( no solamente financieras) y la distracción como forma de ocio.
En la tarde de Nochebuena, Eb III podía sentirse satisfecho. La lista de espera para trabajar en su empresa era de más de un año. Todos los gobiernos de la OCDE ya fueran conservadores o supuestamente progresistas seguían fielmente los dictados y recomendaciones de Scrooge & Marley: las políticas de austeridad no eran ya discutibles ( como lo habían sido en otras épocas ), las constituciones se modificaban para cumplir las instrucciones de las agencias de dominio, las elecciones se compraban o adulteraban mediante coaliciones, y  el reciente acuerdo sobre libre comercio entre Estados Unidos y Europa convertía cualquier aspecto tangible o intangible de la vida humana en un producto susceptible de ser  creado, empaquetado, distribuido y vendido, como escribía Michael Sandel. Los antaño territorios vírgenes de la educación y la sanidad habían sido por fin conquistados, la misma forma que los últimos recodos del Amazonas, abriendo un vasto territorio de transacciones sobre la salud y la enfermedad que, lógicamente ,moldeaban los consultores de Scrooge & Marley.
La línea financiera marchaba viento en popa sin apenas esfuerzo: la acción combinada de las agencias de rating ( una de las líneas de negocio clásicas de Scrooge & Marley), las decisiones de los bancos centrales, las recomendaciones del Fondo Monetario Internacional (buena parte de cuyos funcionarios habían trabajado en S&M en el pasado), y la ejecución del cumplimiento de los compromisos de deuda por parte de los acreedores,  había conseguido generalizar la convicción de que cada persona era poco más que un ratón perdido en un laberinto del que no había forma alguna de escapar.
Para distraer tal presión, la línea de Mind Control había atenuado en buena medida el creciente malestar, gracias a una progresiva homogenización de las medios de entretenimiento: las nuevas aplicaciones de Facebook, el uso generalizado de Whats App, la internalización del fútbol como deporte supremo, la uniformidad de los gustos musicales , permitían manipular  más fácilmente las cabezas antes llamadas pensantes. Por supuesto la compra y control de los medios de comunicación ( que seguían vendiéndose sin embargo como independientes) había jugado también un papel fundamental en todo ello.
A diferencia de su tatarabuelo, Eb III era un hombre profundamente familiar. Felizmente casado tenía tres hijos, estudiantes en Harvard, Oxford e Eaton. Hombre piadoso donde los haya, acababa de ser recibido por el nuevo Papa, y veía con satisfacción las reconquistas religiosas en materia de moral y costumbres.
Tras despedirse amablemente de su secretaria ( una lituana que sería despedida inexorablemente  el día 1 de enero), Eb III se dirigió al City Airport para tomar el jet privado que llevaría a la familia a su casa de Gstaad. No había ningún enclave mejor para ambientar unas buenas Navidades. Había que reconocer que el viejo Ebenezer no sabía vivir.

2ª Estrofa.
“¿Qué quieres que haga si vivo en un mundo de tontos como éste?...¿Qué significan para ti las Navidades sino la época en que tienes que pagar facturas sin pagar dinero? Si pudiera hacer mi voluntad, a todos los idotas que ponen en sus labios eso de Feliz Navidad les cocería en su propia salsa y les enterraría con una vara de acebo atravesándoles el corazón".
Cuento de Navidad

Eb III se acostó tarde, tras una cena exquisita, servida por Heston Blumenthal y prolongada a lo largo de seis horas. Le costó mucho quedarse dormido, aunque utilizó todo tipo de artimañas, incluido contar pobres. Tal vez fuera por el exceso de foie gras, o quizá por el efecto del champán, el caso fue que a Ebenezer le invadieron sueños francamente molestos.
Soñó con un primer fantasma que le llevó de la mano hasta su infancia. Pero a diferencia del sueño del primer Scrooge no había recuerdos de privación, sino de una vida regalada , la de alguien que todo lo resolvió con la frase de muchos como él: “usted no sabe quien es mi padre”. Pero esa parte del sueño, tan confortable, se mezclaba con la aparición de un segundo fantasma, bastante más irritante. Parecía que todos los tópicos izquierdistas se habían hecho presentes, él que siempre había tenido buen cuidado de dejarlos fuera de sus noches. En el sueño, Ebenezer asistía a una reunión en Davos donde se había colado un activista peligroso, empeñado en desmenuzar las consecuencias de las políticas que Scrooge&Marley imponía a los jefes de estado. Todos los tópicos comunistas estaban presentes: la diferencia entre los países mal llamados en vías de desarrollo y los desarrollados se reducía cada año más; pero no porque mejorase la situación de los primeros,  sino porque aumentaba en los segundos la brecha entre unos pocos cada vez más ricos y unos muchos cada vez más pobres. Especialmente relevante era el aumento de la pobreza infantil, que en algunos países como España (uno de los favoritos para Eb III) llegaba a afectar a uno de cada cuatro niños La sima de la desigualdad crecía cada año, en todos los países de todos los continentes, consiguiendo convertir en modelos de economía a los países más desiguales, de Chile a Estados Unidos.
El "activista fantasma" seguía con su matraca: las condiciones laborales habían retrocedido un siglo; los contratos eran cada vez más precarios, los horarios cada vez más prolongados, y las facilidades para despedir sin coste adicional  cada vez mayores. De hecho a través de eufemismos y subterfugios llamados contratos en prácticas, o actividades de formación, era ya posible en muchas ocasiones beneficiarse del trabajo ajeno sin obligación de retribución. El paro aumentaba; en algunos países afectaba ya a cerca de un tercio de la población activa (de nuevo con España entre los primeros, donde alcanzaba el 60% en la población más joven). Pero además las prestaciones por desempleo se reducían progresivamente, en duración y cuantía, al igual que ese despilfarro llamado pensiones. Uno de los más aventajados discípulos de Ebenezer , el ministro de Finanzas japonés, había dicho lo que nadie se atrevía a decir, pero todo el mundo pensaba: los ancianos lo que deberían hacer es darse prisa, y morirse pronto.
El "fantasma de Davos", seguía describiendo su rosario de calamidades, aunque en el sueño nadie parecía estar escuchándole: los asistentes ojeaban los periódicos, cuchicheaban entre ellos o atendían a sus ordenadores de última generación. El orador hablaba del endurecimiento de  las condiciones de vida de las familias europeas: aumentaba la proporción de gente pobre (un tercio de la población en países como España, o Grecia), la gente sin hogar no paraba de crecer ( más de 300.000 desahucios solo en España), y el coste de servicios esenciales como la luz, el agua, el gas o los carburantes crecía sin límite.
Eso para los que ya estaban dentro. El fantasma activista denunciaba también las políticas implantadas para los que estaban fuera, que al tercero de los  Ebenezer le parecían sumamente sensatas, ya fuera instalando cuchillas en las alambradas de las fronteras o fumigando a los intrusos antes de devolverlos a sus miserables países. En este aspecto, dos elementos habían llegado en ayuda de los piadosos políticos europeos: las malas condiciones atmosféricas en el Mediterráneo ( que facilitaban la desaparición de tanto residuo) y el  crecimiento de los movimientos xenófobos y los partidos fascistas por toda Europa, ya fuera en partidos autónomos o dentro de los partidos establecidos; una buena muestra de que otros acabarían por hacer el trabajo sucio con este tipo de chusma. Aunque el "fantasma de Davos" proyectaba unas fotografías bastante desagradables sobre algunos de estos deshechos con el evidente objetivo de causar escándalo, apenas ninguno de los asistentes le prestaba ya atención.

Tercera estrofa

-    “Son muchos miles los que carecen de lo más necesario, cientos de millares los que no tienen el más mínimo bienestar , dijo el caballero.
-    ¿Y no hay cárceles?-contestó Scrooge.
-    Muchísimas-contestó el caballero
-    ¿Y las casas de Misericordia, ¿funcionan todavía?
-    Claro que funcionan. Sin embargo ojalá pudiera contestar que no…Hay muchos que no pueden ir, y otros que preferirían morirse.
-    Pues que se mueran-contestó Scrooge – y así disminuirá el exceso de población
Cuento de Navidad

El tercer fantasma era todavía más lastimero que el segundo. Pretendía llevarle a Ebenezer a un extraño laboratorio de Prospectiva que trabajaba en aventurar escenarios de futuro para el planeta. Aunque con diferentes nivel de intensidad y rapidez ,ciertas tendencias generaban amplio acuerdo entre los expertos: en el plazo de una generación podría desaparecer el casquete polar, aumentando al menos un metro el nivel del mar y anegando muchas ciudades costeras, con especial riesgo para los más miserables. La elevación de la temperatura terrestre (a la que tanto contribuían las empresas que financiaban a Scrooge & Marley) produciría inevitablemente inundaciones, tornados y huracanes. El Amazonas probablemente dejaría de existir tal y como lo conocimos.  La globalización económica desviará la fabricación mundial a aquellos paraísos en que menor sea el salario, las condiciones laborales, la reivindicación social. Las nuevas generaciones deberán pasar un primer filtro para poder acceder a lo que sus padres lograron sin tanto esfuerzo: la excelencia. Y una vez acreditada ésta, su futuro estará ligado únicamente al aumento de beneficios para las corporaciones para las que trabajen , sea al precio que sea. No volverán a verse contratos indefinidos,ni  fijos”. Los horarios regresarán a la época del primer Scrooge al igual que el nivel de protección social. Y como en aquel tiempo, tal vez no sean necesarias ya  pensiones, cumpliendo los deseos del ministro japonés.
El "fantasma agorero" seguía mostrando sus previsiones: a pesar de ser uno de los modelos de sociedad más fracasados, el americano se convertirá en pocos años en el modelo universal: su ineficiente mercado de educación y sanidad adquirirá en el futuro una dimensión mundial, convirtiendo al conocimiento y  la salud en nuevas mercancías, cuya calidad dependerá de lo que uno pueda pagar. Una sociedad mundial con   inmensas desigualdades entre una minoría obscenamente rica y una mayoría miserable, ociosa, inútil, para cuyo control sería necesario contar con medios de represión y seguridad muy sofisticados universales. Lo cual beneficiaría indirectamente de nuevo a los stakeholders de Scrooge & Marley.
El "fantasma agorero", desesperado por la indiferencia de Ab III le presentó su última y desesperada previsión: en una sociedad como la descrita , en que las masas de pobres y miserables crecían al mismo ritmo que los beneficios de las accionistas de compañías como Scrooge & Marley , las  más  estrictas medidas de orden y represión seguirían siendo insuficientes para resolver el problema fundamental: sobraba gente. No sería posible con el desarrollo tecnológico existente, dar trabajo a tal cantidad de personal escasamente “ cualificado”. Con la desaparición de las guerras como instrumento de depuración periódica ( al margen de los efectos negativos para la industria del armamento)  se había producido un ingente colapso por excedente humano. Tampoco era suficientemente rápido el efecto de la política de austeridad sobre la salud. Parecía inevitable la aparición de un nuevo mercado, el de la gestión del excedente humano que definió Bauman, para lo que se precisaban ideas imaginativas, efectivas, pero a la vez discretas. En definitiva, un escenario espeluznante el que mostró el Fantasma agorero a Ebenezer con la esperanza de que generara algo de compasión en él.
Esa horrible imagen se fue diluyendo progresivamente en un pozo de oscuridad, tan profundo como el olvido, tan negro como la oscura noche de invierno.
Al día siguiente Eb III despertó con un fuerte dolor de cabeza. Parecía preocupado, como lo estuvo en algún momento su tatarabuelo hacía casi dos siglos. Le preguntaron si había dormido mal, si notaba algún dolor, alguna clase de molestia. 
Ebenezer pidió un analgésico. Y esbozando una sonrisa dijo: “Recuérdame que la próxima cena no coma tanto foie gras.. Pero ¿sabes querida? He tenido un sueño que me ha sugerido una nueva forma de negocio. No cabe duda de que las buenas ideas aparecen en sueños”.

No sin evidencia...pero para todo

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) español ( uno de los órganos más inútiles existentes en un país pródigo en instituciones inútiles), aprobó en la última de sus superfluas reuniones la autorización de los mal llamados “medicamentos homeopáticos”, iniciativa  del Ministerio de Sanidad  criticada por una parte relevante de los blogueros sanitarios ante la ausencia de evidencia científica sobre su eficacia.
Pero por desgracia los productos homeopáticos no son las únicas prestaciones que se utilizan y recomiendan sin pruebas científicas solventes sobre su efectividad o eficiencia.En la misma reunión del citado Consejo se aprobó ( aparentemente por unanimidad) la inclusión en la Cartera común básica de servicios asistenciales del cribado para el cáncer colorrectal.
Las pruebas de cribado son un buen ejemplo de ese otro tipo de intervenciones, desarrolladas bajo el amparo de la “ciencia convencional”,  que en a menudo tienen el mismo fundamento que ese otro tipo de intervenciones “alternativas” que denostamos tanto. Es decir, ninguno.
En un número reciente de Gaceta Sanitaria se publicaba un debate sumamente interesante respecto a los cribados, siguiendo el formato de los Head to Head del BMJ. Por un lado Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández ofrecen una visión crítica del uso generalizado de este tipo de intervenciones en el sistema sanitario. Como señalan , los cribados aspiran a diferenciar los probablemente sanos frente a los probablemente enfermos respecto a una enfermedad determinada; al segundo de estos grupos se le somete después a pruebas diagnósticas que permitirían diferenciar los que realmente están enfermos (verdaderos positivos ) de los que probablemente estén sanos ( falsos positivos). El primer problema que ello implica es que aunque realmente fueran enfermos quizá esa supuesta enfermedad nunca evolucione a un estado capaz de producir trastornos o incluso muerte. En definitiva, serían un ejemplo de  sobrediagnóstico . Pero igualmente que ningún medicamento es inocuo ninguna prueba diagnóstica lo es, y los riesgos derivados de la realización de éstas “persiguiendo enfermedades” no debería ser minusvalorado o ignorado ( una colonoscopia produce sangrado copioso en 1 de cada 150 intervenciones, por ejemplo). Como señalan Gervas y Pérez Fernández los cribados se sustentan en  el concepto teórico de  la “ evolución natural de la enfermedad”, estructurada en inicio, desarrollo y desenlace a la manera de las obras de teatro clásico. Una entelequia que casi nunca se cumple.
La réplica a ese punto de vista lo aporta Nieves Ascunce, quien  se identifica bajo el epígrafe de “ Programa de Detección precoz de cáncer de mama de Navarra” sin señalar paradójicamente este hecho  en los conflictos de intereses del artículo. Ya se sabe que esto afecta solo para trabajos en los que toda la maquinaria científica está puesta al servicio de demostrar las inigualables bondades de una nueva molécula, pero no son de aplicación si de lo que se trata es de las intervenciones siempre inmaculadas y altruistas de nuestras administraciones. La Sra Ascunce señala cuales son las condiciones en las que un test de cribado debería ser aplicado: debe ser válido, fiable, simple , seguro y aceptable. Debe además haber consenso respecto al proceso de confirmación y evidencias de que el tratamiento presintomático es más efectivo que cuando se aplica en fase sintomática. Pero sobre todo, señala, “antes de recomendar un cribado debe estar claramente demostrada la eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad”. ¿Se cumple esto en la mayor parte de los cribados recomendados, aplicado e incluidos en la careta de servicios del SNS?. No. ¿Se cumplen en el cribado de cáncer de colon? Tampoco. Sin embargo, la autora recomienda fervientemente la realización de cribados con argumentaciones del siguiente tipo: “Si utilizamos el cribado del cáncer de mama como ejemplo, a pesar de las controversias que en los últimos años ha habido,se ha demostrado su impacto en términos de disminución de la mortalidad cuando se aplica en el ámbito poblacional y con todos los requisitos de calidad exigibles a este tipo de actividades. No vamos a entrar en un debate sobre los números…". Y de hecho lo hace,  no aportando pruebas que sustenten su argumento. Argumentos que criticamos en los defensores de la homeopatía y toleramos si quien lo dice es la responsable de un programa de cribado, un miembro del consejo interterritorial o una sociedad científica con evidentes intereses en su fomento.
Para conocer en que medida el último cribado llegado a nuestra aldea ( cáncer de colon) cumple los criterios señalados por la Sra. Ascunce nada mejor que volver a leer el libro de Welch sobre Sobrediagnóstico. O leer esta condensada síntesis de la evidencia de Juan Gervas.
No sin evidencia; sin duda. Pero también para los cribados

(Fotografia publicada en Acta Sanitaria. El hecho de que la mitad de las cabezas de los participantes hayan sido cortadas no sabemos si interpretar como una demostración de la falta de interés de los propios periodistas ante este consejo)

La gestión homeopática

(Publicado el 13 de diciembre en Diario Médico)

“Si la religión es el opio del pueblo, como sugería Marx, el “ Management”es una suerte de anfetamina. Produce agitación e hiperactividad.  Y tiene además  los desafortunados efectos secundarios de hacer creer a la gente que es mucho más eficiente de lo que realmente es”
Mathew Stewart. The Management Myth. 2009

En el inicio de este otoño Richard Horton, el director de The Lancet, incendió Twitter con su decálogo de afirmaciones en las que denunciaba el demoledor impacto que la teoría económica dominante está produciendo en los valores que sustentaban los sistemas sanitarios.  En su opinión,  “La Economía, con permiso de la Gestión (Management) , puede ser el mayor fraude producido en el mundo”. Como era de esperar la provocación de Horton ha tenido airada respuesta por los economistas ortodoxos, lo que ha generado un debate especialmente interesante ( que es lo que Horton, en el fondo, pretendía). Sin embargo apenas ha tenido repercusión la identificación de la Gestión como la disciplina más fraudulenta de todas.
Hace ya unos cuantos años Phil Rosenzweig alertaba en su “Espejismos” ( The Halo Effect) de la escasa base empírica en la que se sustentan las innovaciones en gestión, a la que tan aficionados son los políticos y gestores sanitarios. El propio Henry Mintzberg describía el daño que estaba suponiendo a las organizaciones la formación impartida desde las escuelas de negocios ( Directivos, no MBAs), cuya responsabilidad en la crisis económica ha sido expuesta en diferentes trabajos e incluso en algún brillante documental ( Inside Job).
Pero pese a ello, es fascinante observar la alta consideración que merecen “expertos” que en cualquier otra disciplina serían considerados simples charlatanes. Mientras que se precisa de la aplicación de complicados métodos científicos para demostrar la efectividad de un fármaco, o de complejos análisis económicos para evaluar la eficiencia de un procedimiento diagnóstico, los gurús del Management solo necesitan realizar “ un gran periplo desde Estados Unidos a Japón” para identificar las fuentes de la innovación en la empresa.
Hace una semana se presentó en Madrid el Informe sobre la Economía Española en 2.033 elaborado por PriceWaterhouseCoopers ( PwC), curiosamente por parte de  Jordi Sevilla (ex Ministro de Administraciones Públicas y ahora sorprendente asesor de la firma americana) y con la presencia del Ministro de Economía Luis de Guindos. El Presidente de PwC, Carlos Más,  considera que son “cazadores intelectuales de las tendencias que van a determinar los aspectos esenciales del mundo, de la economía y de la sociedad en los próximos 20 años”. Sustentan su informe en la idea de que “el futuro no está escrito. Para ello utilizamos dos instrumentos: el conocimiento experto y la opinión cualificada”. Gracias a esa metodología concluyen que nuestro PIB per capita ascenderá a 31.370 euros y el desempleo se habrá reducido al 6,8% ( cuando ahora ronda el 27%). Dotes de adivinación verdaderamente portentosas.
Philip Tetlock, profesor de Warton en la Universidad de Pennsilvania, publicó en 2005 un libro fundamental , pero de muy escasa influencia. Se llamaba Expert Political Judgment: How good is it? How can we know?. En él recogía un estudio realizado a lo largo de 20 años, en el que 284 expertos de muy diversos campos y tendencias ( que habitualmente realizaban previsiones y daban consejos sobre cuestiones económicas y políticas).se les invitaba a hacer previsiones sobre el futuro; recopiló cerca de 80.000  . El nivel de acierto de los expertos fue algo superior al azar  y bastante menor del que se hubiera conseguido con la aplicación de determinados algoritmos. Tetlock llegaba a decir: “ en esta era de hiperespecialización académica, no hay razón para suponer que los expertos como  politólogos o economistas, sean mejores que periodistas o lectores atentos del New York Times”.
Daniel Kahneman, el premio Nobel de Economía, se preguntaba como era posible que “personas que se ganaban la vida estudiando un tema hacían predicciones con menos acierto que el de unos monos lanzando unos dados”. Y llegaba a una conclusión simple: el mundo es impredecible. Como él decía: “No debemos esperar mucho de los entendidos que hacen predicciones  largo plazo, aunque puedan tener valiosas percepciones del futuro cercano”.
De la misma forma que se precisa decir claramente que la homeopatía no es nada más que un fraude, es indispensable diferenciar el escaso grano ( que haberlo haylo) de la inmensa paja que coloniza el mundo de la llamada gestión sanitaria. Podemos seguir creyendo a gurús, preguntándonos ¿Quién se ha llevado nuestros queso? , y pensando que nuestros hospitales son como Ikea. El riesgo es que la sospecha de Horton de que la gestión es el mayor fraude conocido sea , al final, cierta.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

Nuevos factores de riesgo: de la risa al espionaje, pasando por el apellido

Ya está aquí el esperado número digital de Navidad del BMJ. Aunque uno sigue añorando aquellos viejos números de Navidad del British cuando solo existía el papel, y esperaba con ansiedad la imprevisible colección de chorradas con las que nos sorprendería la revista.
Revisando lo publicado  en este mes, uno se topa con un grupo muy desequilibrado de investigadores holandeses que, en su denodado afán por aumentar su factor de impacto, han comparado el tamaño y morfología de las células madre de ratón y ballena, para llegar a la “ útil” conclusión de que son similares.
Carter, por su parte,denuncia los siniestro relojes alemanes que han instalado en el servicio de Reumatología de ciertos hospitales y que indican con precisión la hora a la que debe morir cada paciente. Éstos, incluso,  no saben si tiene que hacer algo al respecto para cumplir algún siniestro tipo  de estándares.

Ferner y Aronson, por su parte, publican una síntesis narrativa sobre los riesgos y beneficios de la risa, Y contra la opinión habitual de todos los libros de autoayuda, artículos de “buen rollito” de los dominicales de los periódicos, y charlatanes de feria del Management , no es oro todo lo que reluce al respecto. Reír entraña riesgos, generalmente de efectos inmediatos y dosis dependientes ( mucho cuidado con las risas incontrolables en estas fechas). En cualquier caso, parece que el análisis coste beneficio sigue siendo favorable para la risa, aunque por escaso margen.
Más preocupante resulta el artículo del grupo irlandés de Keaney et al, que confirman la hipótesis que los tipos cuyo  apellido es Brady tienen un mayor riesgo de necesitar la implantación de marcapasos, abriendo una interesante línea de investigación sobre el determinismo nominativo. Parece que los autores andan también interesados en conocer si pudiera existir relación entre llamarse Fatt y ser obeso, o Lowe y ser depresivo ( nuestro admirado Nick Lowe incumple en cualquier caso esta tendencia). En España el FIS debería abrir una línea al respecto, pudiendo explorarse por ejemplo, las consecuencias para la salud que implican llevar el nombre de Gordillo, Mato, Botín, Canuto, o Falete.
En cualquier caso, el artículo estrella parece ser la revisión retrospectiva de la literatura sobre los conocidos hábito etílicos de Bond, James Bond, el agente 007 con licencia para matar. El estudio fue realizado en las confortables sillas de los domicilios de Johnson, Guha y Davies de la ciudad de Nottingham, y en él  analizaron cuidadosamente el consumo semanal del agente según se relata en las novelas de su creador, Ian Fleming Tras la lectura de las 14 novelas, y excluyendo los días en que  007 no pudo beber ( por estar detenido por algún siniestro malvado ) obtienen que su consumo semanal era de 92 unidades semanales, cuatro veces la cantidad máxima recomendable; el agente llegaba a “chumar” algunos días hasta 49.8 unidades, y únicamente en 12 de 86 días de aventura se mantuvo completamente sobrio. Al margen de los evidentes riesgos de cirrosis, hipertensión y demás trastornos relacionados con el alcohol, tal consumo hace altamente improbable las hazañas a las que no tiene acostumbrado el amigo especialmente las bravuconadas que se gasta en materia sexual. Señalan los autores que no tenemos información precisa sobre la esperanza de vida de los agentes secretos, con lo que resulta difícil establecer el denominador de la ecuación. Pero parece evidente que su vida media debe ser bastante menor que la de la media poblacional. Los autores del trabajo plantean la interesante hipótesis de que la manía de Bond de tomar el Martini agitado ( que no mezclado) quizá sea consecuencia del inevitable temblor derivado de sus feos hábitos. Al margen de sus aficiones cocteleras, resulta plausible pensar que el mantenimiento de una vida de tal disipación a lo largo de los 60 años desde que fue publicada la primera de sus aventuras, solo puede ser compatible con la existencia de una “franquicia Bond”, que va cambiando de agente al mismo ritmo ( o aún mayor ) de lo que cambiaron los actores que lo interpretaron, según aquellos van ingresando en los hospitales del NHS. En cualquier caso, y a la vista de los preocupantes resultados obtenidos en el que se considera el gold standard de los agentes secretos convendría implantar desde ya el control de alcoholemia en el CNI. Aunque ya puestos, donde habría que investigar el consumo de alcohol semanal es entre los parlamentarios: entre el ridículo precio de los gin tonics en el congreso y las patochadas que dicen y hacen, su estudio merecería ser publicado en alguna próxima edición del BMJ.

#nosinevidencia

Ante las últimas novedades relacionadas con el tema de la homeopatía, un grupo de profesionales hemos decidido redactar un escrito a modo de manifiesto que colgaremos en nuestros blog. El blog que aglutina la iniciativa puede consultarse aqui.

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
Por lo tanto, solicitamos:
1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado mediante ensayos clínicos reproducibles unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad persiga a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Check-list para políticos zalameros

“Power corrupts, and therefore one of the secrets of a good society is that power should always be open to criticism.  A good society should provide sinew for revolt as well as for power.'
The rise of meritocracy. Michael Young.1959

Michael Young, el sociólogo de la Open University, defendió durante toda su vida la importancia de las organizaciones sociales en una sociedad, imprescindibles para que la opinión de los individuos sea escuchada.
Entre las mayores victorias que han conseguido los que nos gobiernan ( y que evidentemente no residen en España) se encuentra la de habernos convencido de que la situación en que vivimos es inevitable. El  gasto social establecido por los respectivos gobiernos, y específicamente el sanitario, se considera una variable exógena, que no puede (ni debe) ser cuestionada. Debemos agradecer seguir como estamos, porque la alternativa es sencillamente dejar de ser. Es interesante comprobar que ese mensaje terrible, es aplicado  por todo tipo de gobiernos: hay que dar gracias a un anónimo dios de que aún tengamos trabajo, la bajada de sueldos sea solo del 5%, en definitiva que  aún sigamos vivos. En definitiva, no protestéis porque lo que os espera es aún peor de lo que tenéis.
No es cierto que sea así. Un responsable político decide en que emplea los fondos de que dispone. Si prima salud sobre obras públicas, educación sobre inversiones, vivienda sobre comunicación. Si prima atención primaria sobre hospitales o viceversa.Aún no disponemos de información sobre la distribución de presupuestos en atención primaria en las diferentes comunidades autónomas. Pero de los pocos ejemplos disponibles  ( como son los presupuestos del Ministerio de Sanidad y otras hierbas)  puede deducirse que las cosas seguirán como siempre: el INGESA incrementará el presupuesto de Atención Primaria en un 0.8%, mientras que de atención especializada lo hará en un 3.7%. Desconocemos la evolución del mismo dato en las comunidades autónomas, no se sabe si por simple incompetencia o por no querer ofrecer de manera deliberada este tipo de información .
Si realmente las sociedades científicas de atención primaria, o  los colegios profesionales, quieren defender los intereses de la atención primaria, posiblemente haya llegado el momento de dejar de extender cheques en blanco.A lo largo del próximo año llamarán a sus puertas, políticos zalameros de todo signo: unos pedirán su participación para elaborar unas guías, otros un manual de acreditación de profesionales, los de más allá su respaldo a una historia electrónica ; algunos hasta ofrecerán pagar algunas inscripciones a congresos a cambio de mantener una posición dócil y seguidista: “paz” a cambio de ciertos “territorios”.
La última moda en gestión de calidad pasa por introducir check list a cualquier ámbito de la práctica médica. Desde el inteligente libro de Atul Gawande , la aplicación de estos instrumentos, sin duda necesarios para garantizar el adecuado funcionamiento de un avión, e incluso de ciertas actividades clínicas ( cirugía, por ejemplo),  va camino de  invadir cualquier ámbito de la vida clínica, como en su día lo hicieron los protocolos , las guías o los procesos.
Por ello quizá no estaría mal establecer aplicar algún check list elemental  antes de que una organización profesional de AP se siente a hablar con una autoridad sanitaria, sea del signo y la comunidad que fuere. Por ejemplo ( y se agradecen propuestas)
-    Porcentaje de incremento del gasto en atención primaria respecto al año  anterior ( que podría completarse con el porcentaje de incremento de gasto respecto a atención hospitalaria)
-    Número de nuevas contrataciones indefinidas de médicos de familia ( junto al número de amortizaciones de plazas de médicos de familia)
-    Capacidad de control del  proceso de explotación de la historia clínica electrónica por parte de los profesionales de AP, y nivel de autonomía para establecer los parámetros a explotar en función de sus propios intereses clínicos individuales.
-    Porcentaje de proyectos de investigación financiados por la autoridad sanitaria correspondiente, cuyo ámbito de estudio sea el trabajo en atención primaria. Y como paso previo, conocer si la atención primaria es de especial prioridad en las convocatorias de investigación o innovación
-    Porcentaje de consultas médicas con más de 15 minutos por paciente.
La colaboración desinteresada no parece haber sido la mejor estrategia para mejorar la situación de la atención primaria en España. De la misma forma que un avión no debería despegar si no se cumplen ciertos indicadores de un check list, tiene poco sentido continuar colaborando con la administración si no se cumplen ciertos avances elementales.
Como decía Michael Young, “el poder corrompe y por consiguiente uno de los secretos de una buena sociedad es que el éste deberia estar siempre sujeto a la crítica”