Liarla parda

Cuando era pequeño tenía un amigo experto en destripar aparatos; desmenuzaba muñecas parlantes, radiocasettes o batidoras. El problema es que rara vez era capaz de volver a montarlos y reintegrarlos a su situación inicial.  En ocasiones las más respetables instituciones internacionales me recuerdan a mi amigo, expertas en generar problemas donde no los hay, pero sin capacidad alguna de resolver el entuerto.

 Esta semana la OMS daba difusión y hacía suyo  un informe del Centro Internacional de Investigación sobre Cáncer en que evaluaba la “ carcinogeneidad” del consumo de carne roja y procesada. Según éste , tras un análisis exhaustivo de la literatura científica un grupo de 22 reputados expertos de 10 países concluyeron que la llamada carne procesada  ( embutidos, salchichas)podría causar cáncer colorrectal , sobre lo cual existiría un nivel de evidencia de grado 1. La carne roja se considera probablemente carcinógena ( grado 2A) .

Nada que no se supiera ya, pero que ha tenido la capacidad de saturar los medios de comunicación de medio mundo. A raíz de su difusión se ha puesto en funcionamiento uno de los mecanismos más poderosos de manipulación y tergiversación de la información que existe en la sociedad contemporánea: el regodeo obsceno de los medios de  información sobre la salud y sus supuestas amenazas.

No ha habido ninguno de ellos que no haya dedicado amplia cobertura a analizar con todo tipo de expertos, la gravedad de la noticia. Una cadena tan seria como la SER dedica una hora en horario de máxima audiencia a revisar la gravedad del problema; en Ondacero un supuesto experto cuya forma de expresión recuerda a Chikito de la Calzada , alerta del peligro de consumir carne, de cualquier forma y origen ( “ incluida la de caballo que hasta hay gente que la toma”). En plena exposición a lo largo de media hora parece darse cuenta de que está cargando excesivamente las tintas contra el consumo de carne y tranquiliza a sus oyentes con una afirmación memorable: “ la carne también tiene efectos bondadosos sobre el funcionalismo del hombre”. Es decir la carne puede ser tan bondadosa como la amable ancianita que acerca a los niños perdidos al autobús.

Un supuesto experto de Medicadiet ( con centros de adelgazamiento de Madrid , Barcelona y Zaragoza) es consultado en horario de máxima audiencia en un telediario para dar su pintoresca opinión al afecto. El principal coordinador del grupo de expertos , Kurt Straif, con gesto tan sonriente como desafiante, instan al público a decidir en quien confiar, la industria o nosotros”.  Como principal argumento de la fortaleza de su estudio no alega a la solidez de su metodología, sino a “ que está realizado por los mejores científicos de este campo, sin conflictos de intereses ni lazos con empresas ni otros grupos”. Como muestra de su nivel de rigor científico alude a que “este estudio tiene sentido común”. Haciendo muestra de esa enorme capacidad de anticipar el futuro, el científico Straif afirma que “ hemos comunicado claramente cuáles son las pruebas que permiten decir que esta carne produce cáncer e incluso hemos aclarado cuanto cáncer producen”, como si la generación del cáncer por consumir carne fuera un fenómeno tan mesurable como el número de croquetas que salen de un kilo de bechamel. El amigable científico asegura que el número no debe andar lejos de 34.000 sólo por cáncer de colon.

En una afirmación que le hace firme candidato al Permio Nobel ( o en su defecto al nuevo de Princesa de Asturias ,tan amante de los científicos de relumbrón) señala que “ no hemos encontrado un nivel de  consumo por debajo del cual no haya riesgo”.

Entre sus grandes contribuciones ha establecido una cifra mágica que separa una vida longeva y saludable de otra condenada a los infiernos del cáncer: 50 gramos. Por encima de esa cantidad de carne roja o ( lo que es mucho peor) procesada, uste se pondrá en grave peligro de muerte, la haber vulnerado un mandamiento clave de la nueva fe: “ no consumirás carne roja ni procesada”.

Familiares angustiados por esta grave noticia me preguntan sobre si ya puestos a asumir tal riesgo de muerte es mejor prepararla enbarbacoa , asada o frita: la OMS no tiene evidencias. También preguntan si tomarla cruda aumenta el riesgo: la OMS y sus científicos no tienen pruebas.

A la pregunta de si el riesgo es mayor en ancianos, jóvenes o aficionados del Athletic,  los expertos no saben. Tampoco tienen ni idea sobre si los que ya tienen cáncer de colon pueden seguir comiendo cáncer o deben hacerse veganos.  Y si alguien aspira a abrazar esta fe , dedicar sus esfuerzos culinarios al pollo, hincharse a boquerones  o consumir exclusivamente verduras esos expertos tan impolutos no aportan prueba alguna sobre si este tipo de dietas son mejores o peores para la salud.

Estos seres tan altruistas, venerables e íntegros, esos admirables científicos que son la única fuente de información positiva que encuentra cada día  la esforzada Pepa Bueno han desarmado el artilugio de la carne sin saber que hacer una vez despanzurrado.

Mientras tanto , el hecho de que casi cada semana, luche por su vida en medio del Mediterráneo un número equivalente al de los pasajeros de un avión comercial no parece considerarse un problema de salud aunque su mortalidad no sea despreciable. Sería interesante saber que recomiendan los carismáticos periodistas de nuestras cadenas, y los sesudos investigadores de la OMS en materia de dieta cárnica a los refugiados. Estarán satisfechos: la recomendación de los 50 gramos lo cumplen seguro.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

Blog cortesía de Favila

Exámenes de empatía

“La empatía significa darse cuenta de que ningún trauma tiene bordes romos. Los traumas sangran. Más allá de las heridas y a través de las fronteras. La empatía precisa otra clase de porosidad en la respuesta”

The Empathy Exam. Leslie Jamison.2014

Hay palabras  que no admiten el más mínimo cuestionamiento, la más leve sombra. Cuya práctica es una norma ante la que no cabe  excepción. Son buenas en sí mismas, y debemos practicarlas en cualquier momento y circunstancia,. Empatía es una de ellas: hay que ser empáticos con el trabajador al que despedimos, el paciente que tratamos, el atracador que nos avasalla. Aunque el paciente no quiera recibir nuestra empatía. Hasta se evalúa en las estaciones clínicas, requisito imprescindible para poder ser considerado un buen médico.

Sin embargo por mucho que pretendamos simplificar lo complejo, la vida es mucha más rica, más llena de matices y contrastes de la que nos intentan convencer los amantes de estandarizar ( y simplificar ) la existencia.  Mucho de ello se descubre en un libro magnífico de una mujer que no ha cumplido aún los 30.  Se llama Leslie Jamison y en The Empathy Exams ( por supuesto sin traducción al español) analiza con erudición, reflexión y enorme implicación que se esconde tras el término. Jamison tiene los gustos y aficiones de alguien de esa edad ( entre sus referentes se encuentra Tori Amos o  Björk, pero también Montaigne o Sylvia Plath), pero tiene una capacidad especial de profundizar en experiencias aparentemente triviales..

El libro es una colección de ensayos que abordan temas muy diversos: desde la sospechosa enfermedad de Morgellons ( una manifestación más de cybercondria) a la forma de vivir el dolor por parte de las mujeres. El que le da título al libro disecciona la empatía a través de la descripción de sus vivencias como paciente simulada, de los que representan un papel para evaluar las competencias  de estudiantes y residentes, a cambio de una pequeña retribución. Jamison se pone en la piel de Stephanie Phillips, una chica de 23 años que sufre de convulsiones desde hace dos años, coincidiendo con la muerte accidental de su hermano. Los residentes entran y preguntan, procuran dar lo mejor de sí mismos. Ella cumplimenta un check list, en que debe evaluar el desempeño de los evaluados: ¿qué información crucial han obtenido? ,¿qué dato clave han pasado por alto? Una de las preguntas claves la 31:  “empatía manifestada verbalmente ante mi situación o problema”. No sirve solamente manifestar empatía, hay que hacerlo explícito. Jamison describe el comportamiento de muchos de los estudiantes que la entrevistan: se muestran preocupados por no pasar por alto ninguna de las preguntas claves ante un caso de depresión, que recitan como si fuera la lista de la charcutería: ¿trastornos del sueño? ¿pérdida de apetito? ¿falta de concentración? Algunos se muestran irritados al evitar el contacto visual con ellos, algo que alguien les ha debido decir que es obligatorio: lo convierten en un reto personal, una forma de demostrar quien está al mando.

La empatía, escribe Jamison, no siempre es un regalo. En ocasiones puede ser vivido como una invasión en la propia intimidad, en el propio secreto. Y aunque algunos tímidamente exploran previamente el deseo del paciente de recibir esa invasión, la mayor parte parece demostrar que la manifestación de la empatía es un deber y una obligación del médico, del mismo tipo que atender a un paciente encontrado en el suelo inconsciente: “debe ser duro” , es la frase que aplican de manera automática, a menudo sin mirar al paciente, aplicándolo como establece el protocolo ,ya sea para la mujer que ha perdido un hijo, para la joven con convulsiones, para la mujer contagiada de gonorrea por su pareja….

La empatía, para Jamison, es mucho más que decir que es duro ( aunque por eso nos llevemos tres puntos en el checklist); es más que escuchar y asentir. Es “ traer las dificultades a la luz y verlas, sea lo que sea lo que esconden”. Es “hacer las preguntas cuyas respuestas necesitan ser escuchadas. Significa  reconocer un horizonte de contexto que se extiende más allá de lo que tu ves: la gonorrea de esa mujer mayor está conectada a su culpa, que está conectada a su matrimonio, que está conectado a sus hijos, que está a su vez conectado a su infancia”

Jamison recuerda el origen de Empatheia: de em ( dentro) y pathos( sentimiento): “ una penetración, un cierto tipo de viaje. Sugiere que entras en el dolor de una persona de la misma forma que entras en un país desconocido, como inmigrante, a través de la aduana, atravesando la  frontera por medio de preguntas”:

Hacer esto bien es mucho más difícil que realizar cualquier transplante. Es un arte que difícilmente se aprende ( y mucho menos se mide  a través de check list ). Al alcance de muy pocos elegidos. Algo tan importante como  intangible en protocolos y check list.

Profesionalizar la gestión sanitaria…¿Y la política?

La Asamblea de la Comunidad de Madrid  a propuesta del grupo socialista ( y de forma muy especial de José Manuel Freire) ha aceptado por unanimidad  de todos los grupos políticos (Partido Popular, Partido Socialista, Podemos y Ciudadanos) avanzar en la profesionalización de la gestión sanitaria. El texto de la moción defendida por Freire incluye cinco puntos básicos: establecer órganos colegiados de gobierno en los centros del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), desarrollo de un régimen profesional en la gestión directiva, fomentar  mecanismos de asesoramiento profesional , e introducción de instrumentos de buen gobierno que además permitan aumentar el margen de autonomía de los centros. Algo que Freire llevaba años reivindicando y que, según parece, ha suscitado el interés de otros parlamentos autonómicos. Si al final fuera cierto, comenzaríamos a comportarnos como un país desarrollado treinta años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad.

Ya que a los partidos políticos parece haberles entrado por fin la formalidad, habría que pedirles que, ya puestos, ampliemos esa “ profesionalidad” a lo que son los cargos políticos, es decir al ejercicio de la máxima responsabilidad, en materia sanitaria, tanto dentro del Ministerio de Sanidad como de las Consejerías de Salud o Sanidad de las diferentes comunidades autónomas.

Nuestro historial de personajes al frente de la máxima autoridad sanitaria del país ofrece una rica variedad de caracteres , algunos de los cuales podrían haber sido sin problemas personajes protagonistas de series tan deleznables como La que se avecina: desde el tipo al que se le caían los bichitos de la mesa matándose, a la señora que se lió entre huesos de vaca y de cerdo, pasando por la impetuosa aficionada a las pulseras Power Balance , por no mencionar a la más brillante hasta la fecha, la que “aprobaba medidas yaadoptadas para parados sin prestación parlamentaria”.

A esta última vino a sustituir por fin un tipo serio, de esos que inspiran confianza a los mercados. El problema es que su conocimiento de algo tan “sencillo” como la política sanitaria, la atención cotidiana a personas enfermas por parte de profesionales con un alto grado de cualificación, era similar al que yo tengo del Bolsón de Hicks. Según algunos medios Alfonso Alonso se “ganó” el cargo por haber sido de los “que más ha dadola cara por el presidente”, que como es bien sabido es un requisito imprescindible en cualquier cargo de alto contenido técnico.

Como no hay encargo al que no se pueda dar respuesta con una sólida confianza en uno mismo, Alonso ha debido considerar que el cargo es suficientemente relajado como para buscarse alguna actividad extraescolar. Pero en vez de elegir pádel o zumba como hace el populacho, ha decidido ponerse al frente del Partido conservador en el País Vasco, que andaba algo desnortado ( nunca mejor dicho) desde que decidió dejar a sus niños sin su protectora sombra.

La Vicepresidenta del gobierno español a preguntas de los periodistas contestó que ambos cargos son perfectamente compatibles: “ letendrá que echar más horas, pero nada más”. De lo cual se deduce que para ser ministro sin tener ni flores de la cartera basta con un horario de funcionario probo, o bien que Alonso consume algún extraño producto psicoestimulante capaz de permitirle reducir las horas de sueño a la cabezada en el coche oficial camino del aeropuerto

En estas menudencias es donde uno se da cuenta de su insignificancia: en mi modesto trabajo he tenido que dejar dos obligaciones muy queridas porque no doy abasto con un nuevo proyecto, sin tener un rato libre para poder escuchar como se merece el último disco de Richard Hawley. Y mientras  yo naufrago en mis discretas ocupaciones, un hombre cabal compagina sin complejos ser presidente de un partido y a la vez ministro de Sanidad sin formación previa.

Algo como si a mi me hicieran mañana Director de operaciones de British Petroleum e inquieto por mi aburrida vida me dedico los fines de semana a dirigir el ruinoso equipo Mclaren de Fernando Alonso.

(Foto: Alonso y Mato…haciendo cosas)

Capitalismo filantrópico ( y II)

Una de las noticias del día es la donación de Amancio Ortega, el creador de Zara, de 17 millones de euros en aparataje a la sanidad gallega. Gran corazón. En proporción a su fortuna es como si yo donara a la sanidad gallega un total de 16 euros. Estoy por ir a la Fundación Galicia Obra Social para regalar bolis Pilot a los colegas gallegos por dicho importe (dan para cinco), y ser así recibido por Feijoo como desprendido donante.

Al margen de alabar semejantes gestos de generosidad cabría preguntarse si son inocentes. Como comentábamos ayer , Ann-Emanuelle Birn analizaba recientemente los conflictos de interés del gran líder mundial del Capitalismo filantrópico: el Príncipe de Asturias Bill Gates.

En dicho informe señala que la Bill& Melinda Gates Foundation (BMGF) mantiene relaciones estrechas con compañías del sector sanitario como Johnson&Johnson o Sanofi-Aventis. La puerta giratoria entre dicha fundación y los altos directivos de empresas farmacéuticas funciona a pleno rendimiento. Y l a propia BMGF reconoce que parte de sus ingresos proceden precisamente del registro de patentes farmacéuticas. Por no hablar de los beneficios de las intervenciones de la Fundación de Gates en empresas tan saludables como Coca Cola o McDonald, o de los inevitables pasadizos entre la empresa de Gates ( Microsoft) y la caridad de Gates ( BMFG).

Su Fundación, por otra parte, fue uno de los principales patrocinadores de la Comisión de la OMS sobre Macroeconomía y Salud. Y como señala Birn, y a diferencia de la época de gloria de la Rockefeller Foundation hoy en día en el mundo de nuestros días está perfectamente aceptado  ( e incluso es deseable) que existan beneficios económicos como consecuencia de las acciones en materia de salud pública.

La Fundación Gates tiene intereses evidentes en múltiples Partenariados Público-Privados ( Private Public Partnership) , tanto en el sector farmacéutico como en la prestación de servicios sanitarios. No es extraño por ello que esta modalidad de prestación de servicios sea la fórmula favorita de tan cualificado benefactor a la hora de orientar las políticas sanitarias. Por tanto, el modelo que fomenta Gates a través de su fundación ,está perfectamente alineado con las políticas destinadas a reducir el papel del estado, desregular el sistema sanitario y fomentar los proceso de privatización en el mismo, algo completamente coherente con su convicción de que el mercado es infalible, como señala Birn.

Gates comparte con la Rockefeller Foundation, el fomento de condiciones laborales “especiales”, tales como la reducción de salarios, la precariedad en las condiciones de trabajo para la mayoría de los trabajadores en lejanos países, o la inversión en prácticas que violan las normas básicas de regulación, por no hablar de las repercusiones que tendrán muchas de sus prácticas en materia ambiental a las futuras generaciones. En palabras de Birn: “la Fundación Gates ha comenzado a aplacar las preocupaciones colectivas de los intereses capitalistas  de que la salud global es demasiado importante para dejarlo en manos de supuestas entidades democráticas ( por ejemplo , la OMS)”.

El fomento realizado hasta la fecha de programas verticales centrados en enfermedades tratables mediante fármacos en detrimento de modelos basados en atención primaria, o la “ignorancia” de los determinantes de la salud como factores críticos ,son aspectos suficientemente significativos como para generar dudas razonables sobre los intereses inocentes de los filántropos.

La contribución de aquellos a los que sobra el dinero posiblemente no deba ni pueda ser despreciada. Pero sin que ello deba suponer que la decisión sobre las inversiones y prioridades en materia de salud quede a su criterio. Porque al igual que ocurría con el escorpión en la fábula , forma parte de su carácter orientar sus acciones hacia su propio beneficio.

El Capitalismo Filantrópico (I)

Hace menos de un mes, el 26 de septiembre de 2015, y coincidiendo con la Cumbre de Desarrollo sostenible de las Naciones Unidas en Nueva York , fue lanzada una atractiva plataforma ( Primary Health CarePerformance Iniciative), con el loable empeño de fortalecer la atención primaria de los países de escasos o medianos ingresos. Los responsables de esta iniciativa son nada menos que el Banco Mundial, la Organización Mundial de La Salud y la Bill & Melinda Gates Foundation ( BMGF). No se que sorprende más: si el hecho de que ésta última cambie radicalmente su posición estratégica ( si ha habido un promotor de modelos verticales antagónicos con la Atención primaria, y destinados a atender a enfermedades y no enfermos ha sido la BMGF), o a que la OMS vaya tan alegremente de la mano con semejantes compinches. Algo así como si Gepetto hubiera visto con buenos ojos que Pinocho se fuera de farra con Polilla en la isla de Estromboli ( ya saben, el  niño aquel que acaba convertido en burro por sus fechorías).

Bien es cierto que una de las consecuencias menos comentadas del triunfo de las grandes corporaciones multinacionales  en la batalla contras los estados ha sido la ruina de los organismos internacionales, de forma que no les ha quedado más remedio a éstas que depender del financiamiento de la “ filantropía internacional”.  Y en ese oscuro sector , la Bill Gates Foundation es el actor más determinante en ese término difuso de la Salud Global, que ha venido a destronar a la Rockfeeller Foundation en el papel de controlador de los proceso de reforma de la salud en el mundo. Como muestra, el presupuesto que maneja la BMGF ha superado al que maneja la OMS en su conjunto en los últimos años.

Si creen que estoy exagerando les recomiendo que lean elinteresante trabajo en Hypothesis Journal de Ann-Emanuelle Birn, la profesora de la universidad de Toronto, en donde compara las dos formas dominantes de filantropía sanitaria de los últimos 150 años (Rockefeller versus Gates)  , y cuya conclusión es suficientemente contundente: “ la penetrante influencia de la Gates Foundation es por lo tanto un grave peligro tanto para gobernanza mundial de la salud como para la independencia científica; urge que la comunidad científica juegue su papel a la hora de identificar alternativas al Capitalismo filantrópico de la salud global”.

¿En qué se basa Birn para semejantes acusaciones?

Quizá la primera es saber ante quien deben rendir cuentas unos u otros actores: cualquier entidad pública o institución internacional deberá en definitiva dar explicaciones ante los ciudadanos, sean de un país o de la comunidad internacional en su conjunto. Una empresa , por muy filantrópica que sea, solo se debe a sus dueños y accionistas. La información que la Fundación de Gates hace pública es ,de hecho , bastante escasa, al alcance solo de estos últimos. A la vez, esa filantropía que tanto se jalea desde ciertos sectores, tiene entre sus objetivos no disimulados conseguir exenciones fiscales, en definitiva detraer fondos que deberían haber sido destinados al erario público y cuya cuantía es incalculable,

Pero lo más peligroso de todo es la forma en que esa generosa filantropía socava los cimientos de sistemas sanitarios basados en la solidaridad, mina cualquier reforma destinada a abordar las “ causas de las causas” y fomenta solo aquellos modelos de organización y líneas de investigación que se alinean con sus intereses. Un ejemplo que cita Birn: los gobiernos subsaharianos fueron presionados para realizar recortes en educación, salud  y otros gastos sociales para poder conseguir los préstamos que necesitaban , ante la falta de fondos derivada precisamente de la caída de los precios de las materias primas acordados precisamente por las grandes corporaciones multinacionales y entidades financieras. La trampa perfecta.

Sin embargo, tanto Rockefeller como Gates han sido puestos como ejemplos de generosidad y compromiso: ambos fueron portadas de Time, recibidos por reyes y políticos de todo signo y Gates especialmente galardonado con el premio Príncipe de Asturias. Birn recuerda la agresiva campaña de autopromoción en la que la BMGF se gastó más de un billón ( americano) de dólares en actividades de política y abogacía, que incluía la cobertura de sus actividades por medios como the Guardian en Inglaterra, la NPR americana o…El País en España.

A la hora de recortar, mejor hacerlo en Atención Primaria

Ahora que se aproximan las elecciones generales, no hay partido político de todo el espectro que no sea firme defensor del sistema sanitario público, que no considere al nuestro uno de los mejores ( sino el mejor) del mundo, y que respecto al proceso de desmantelamiento sufrido por éste en los últimos años no se ponga a silbar con cara de “pío pío que yo no he sido”.

El periódico Expansión publicaba en estos días unos vistosos gráficos interactivos sobre cómo y donde se ha llevado a cabo el recorte en el sistema sanitario. La fuente de información es el trabajo publicado en los Cuadernos de Información Económica de este mes por Eduardo Bandrés y RosaGonzález de la Universidad de Zaragoza y Funcas. En él se analiza la reducción del gasto sanitario en España durante la crisis.

La primera aportación era ya conocida: el proceso de consolidación fiscal por el lado del gasto afectó de manera muy especial a la sanidad pública, que vio reducido su gasto en un 12% en el periodo 2009-2013, aunque de manera asimétrica entre el periodo 2010-11 ( en donde se produjo solamente una cuarta parte de la reducción, una media de -1,4% anual) y el periodo 2012-2013 en el que se realizó el 75% del recorte ( -4,8% anual). El proceso de erosión de lo público ya comenzó en pleno gobierno socialista mediante la actualización del Programa de Estabilidad y Crecimiento de 2010, el Plan de acción inmediata 2010 , el Plan de austeridad de la Administración general del Estado 2011-13,  el Acuerdo Marco de Sostenibilidad de Finanzas Públicas 2010-2013 o el Real Decreto Ley 8/2010 que reducía la masa salarial en un 5% anual. Pero donde se intensificó sustancialmente el estrangulamiento fue en 2012 con la llegada al gobierno de España  del Partido Popular y la aprobación del famoso Real Decreto Ley 16/2012 y sus derivadas como el RDL 20/2012, de las que ahora parecen desdecirse como si los hubieran aprobado otros.

Si la Troika esperaba que de su chantaje se derivara una reforma sustancial del sistema sanitario español debería estar muy decepcionada. Porque lo único que se ha hecho es lo más  fácil, lo menos expuesto,: recortar el gasto de personal , la farmacia ambulatoria  ( entre las dos suponen más de las ¾ partes) y las inversiones, sin afrontar en modo alguno los verdaderos problemas que arrastra desde hace décadas el sistema sanitario.  De esta forma se congelaron o minoraron las retribuciones de los profesionales y se redujo de forma sustancial el número de efectivos. Los autores del trabajo señalan que mientras es la congelación salarial puede tener efectos impredecibles en el servicio sanitario ( queda feo imaginar que a consecuencia de que se les pague menos los profesionales se esfuercen menos), parece razonable suponer que una reducción de efectivos en un sistema sanitario ya previamente sobrepasado, afecte inevitablemente a la calidad de la atención, por mucho que los políticos sigan presumiendo de lo bonito que tienen el sistema.

Por comunidades autónomas era también previsible que aquellas con mayores problemas de déficit ( Castilla La Mancha, Valencia, Andalucía o Cataluña) hayan hecho los recortes más severos. Así Castilla la Mancha redujo su gasto sanitario más de un 20% ( casi 8 puntos por encima de la media nacional, ya de por si significativa) seguida por Aragón ( 19,28%), Canarias y Valencia ( 14,72) y Andalucía (14,25%). Pero cada comunidad decide también en qué partida recorta más, y ahí se observa que en cuanto a gastos de personal la que más recorta vuelve a ser Castilla La Mancha (19,08%, 7 puntos más que la media nacional) seguida por Andalucía ( 16,45 más de 5 puntos por encima de la media).

Cada uno establece sus prioridades como mejor considera , pero donde  parece que todos coinciden es en que puestos a recortar mejor hacerlo en Atención Primaria que en Hospitales, que al fin y al cabo ya sabemos que es lo que menos se ve, menos demanda la población y más se resigna a ver empeoradas sus condiciones de trabajo como si fuera una maldición de los hados. El trabajo de Bandrés y González pone de manifiesto dos hechos interesantes: el primero es  que el porcentaje de gasto en Atención Primaria apenas supera el 13% (mientras el gasto hospitalario casi alcanza el 50%), y el segundo es que el recorte ha sido progresivo y continuado desde 2010, alcanzando el 16,2% de merma en 4 años, mientras el descenso en el gasto hospitalario es solo del 4,8%. En un nivel asistencial ya depauperado, los “grandes defensores” de la atención primaria, todos esos que  afirmaban que ésta era su gran prioridad, que inauguraban congresos y hablaban de su importancia, se dedicaban a reducir con entusiasmo las cifras de su financiación: como en el caso de la diabetes o la Hipertensión arterial se trata de bajar las cifras a toda costa. Aunque sea a costa de cargarse al paciente.

La atrevida ignorancia del libelo

“Castilla miserable, ayer dominadora, 

envuelta en sus harapos desprecia cuanto ignora”.

A orilla del Duero. Campos de Castilla. Antonio Machado

Hace un par de años , e invitado por Juan Irigoyen , Juan Gervas dio una conferencia en el salón de actos de la Facultad de Sociología de Granada. A pesar de ser día laborable y competir con otros eventos, la sala estaba llena de una curiosa mezcla de estudiantes de sociología desconocedores de quien era Gervas, profesionales sanitarios de variadas procedencias ( médicos y enfermeras, procedentes mayoritariamente de la atención primaria, aunque no exclusivamente), e incluso ciudadanos sin vinculación alguna con el sistema sanitario pero que, por variopintas razones, habían acabado allí.

Gervas fue, como es habitual en él, un espectáculo en sí mismo. Sin recurrir ,como es su costumbre, a ningún soporte audiovisual, expuso durante cerca de una hora su valoración personal sobre los más variados temas del ejercicio clínico en nuestros tiempos, con énfasis en especial a la creciente medicalización de todos y cada uno de los aspectos de nuestra vida cotidiana: de los excesos de la prevención al sobrediagnóstico, de la forma en que las industrias relacionadas con la salud buscan enfermedades para sus productos a la búsqueda permanente de la eterna juventud.

Sus opiniones eran evidentemente muy personales, pero siempre estaban basadas en algún tipo de referencia, no eran las simples ocurrencias de un aventado. En el momento del coloquio un médico, preventivista, hizo una descalificación completa de Gervas, de lo que decía, pero sobre todo de lo que era.  No era  la exposición de una discrepancia basada en argumentos, sino algo mucho más cercano al insulto, quizá por poner en tela de juicio algunas de las falacias que se lleva enseñando desde hace décadas  en las facultades de co de este país. Gervas, contra lo que quizá algunos esperaban, no entró en modo alguno en el juego de los improperios: simplemente reconoció su derecho a discrepar e insistió en que la forma de dilucidar las cuestiones es tan sencilla como entrar en Internet y buscar los argumentos científicos que sustentan una u otra tesis. Porque lo que él defendía o sustentaba se basaba en gran medida en trabajos publicados en las revistas científicas más relevantes, y no en charlas de patio de vecinas.

Me ha venido la anécdota a la cabeza leyendo un curioso libelo publicado el 6 de octubre en Redacción Médica, publicación perteneciente al grupo editorial sanitaria 2000,  y que regularmente publica noticias, opiniones y cotilleos sobre nuestros sistema sanitario.

Como suele ser habitual en los libelos, la noticia-opinión era anónima ( escudada en esa muletilla de Redacción Madrid),  y en ella se descalificaba a la persona , y no a sus planteamientos. Este es un país que gusta mucho del exabrupto, cuando no del eructo, algo siempre más sencillo de hacer que rebatir con argumentos aquello con lo que no estamos de acuerdo.

En cualquier caso, los grandes intelectos que se esconden tras la redacción de la mencionada revista, aportan nuevas perlas a ese periodismo de tasca que tanto se lleva en muchos medios de comunicación españoles: decir de Gervas que es un antivacunas es como acusarme a mi de antiandaluz porque no me gusta Camela: no hay más que leer los posicionamientos de Gervas en sus dos últimos libros para comprobar que lo que discute es la efectividad, inocuidad y eficiencia de ciertas vacunas,  generalmente las últimas incorporadas por una industria que ha redescubierto la rentabilidad de este tipo de productos. Pero claro, para este tipo de periodistas el matiz de grises es tan incomprensible como la poesía de Emily Dickinson. Pero entre todos, el acto fallido que más me gusta es cuando dicen eso de “Disparan a todo lo que se mueve desde una superioridad científica que sus currículos parecen no poder avalar”. Es decir lo relevante en la discusión no son las pruebas que sustenten tus argumentos ( aunque seas un miserable estudiante de 5º de ,medicina) sino el curriculum que poseas. Y para ellos el curriculum no lo avalan las publicaciones, sino la cartera de cargos del interlocutor.

Si ya de por sí es patética su defensa de la incompetente política oficial mantenida por el Ministerio de Sanidad y los organismos internacionales ( dirigidos por la OMS) sobre la gripo A del 2009, llega al ridículo cuestionando el parto en el domicilio, algo que se practica con asiduidad en algunos de los que pasan por ser algunos de los sistemas sanitarios más modernos y eficientes ( Holanda).

Señor, que atrevida es la ignorancia.

(Fotografia: Juan Gervas y Mercedes Pérez)

Modelo IKEA

Acudo a Ikea a cambiar un mueble. Sin contemplaciones, a pesar de encontrarme en la República Independiente de mi casa, compruebo que debo dirigirme no a una persona, sino a una máquina que me guiará por el complejo mundo de la devolución.  Un desplegable me presenta varias opciones: inocentemente elijo “ Devolución rápida”, pero el sistema operativo me deniega el acceso: la opción solo está disponible para “amigos” de Ikea ( como cuando era pequeño, “no me ajuntan”).

Sigo navegando agradablemente por la web devolucionaria. Por fin encuentro la opción que se adapta a mi problema , y que no es otra que la devolución ordinaria. Obtengo un papelillo y espero que el número indicado en el luminoso coincida con el mío. El funcionamiento de esta empresa, referente permanente de buena gestión en las escuelas de negocio, y suma aspiración de la sociedad moderna, es frío pero muy efectivo: estamos encantados de ir a un lugar donde todo lo tenemos que hacer nosotros y encima pagar dinero ( además de solicitar que “nos ajunten”).

Por su parte, mi madre acude a la consulta de revisión en un conocido hospital público madrileño, en que además hice la residencia. Está citada a las 2 de la tarde ( una hora ideal para conciliar las actividades de un paciente diabético). Observa como la médico que posteriormente le atiende sale de la consulta para comer ( se lo dice a la auxiliar en voz alta cuando llega a buscarla una compañera). Espera pacientemente a que la doctora regrese de tomar su refrigerio ( ella por el contrario sigue sin comer). Ésta no parece tener mucha prisa y dedica un rato a charlar amigablemente con un representante farmacéutico en medio de la sala de espera ( nunca mejor dicho). Por fin le indica a la paciente que pase a la consulta. Son las 15.15: sin embargo, es atenta, educada y empátic a; se toma su tiempo para escucharla. Considera oportuno indicarle una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para lo cual debe pasar por la planta en que se dan las citas. La paciente se impacienta, entre otras cosas porque sigue sin comer . Como ya son casi las 4 se ha marchado a casa  todo el personal administrativo que da cita excepto uno: pero para poder hablar con él hay que sacar un número de una máquina muy parecida a la de Ikea: da tres tipos de citas: cita , cita combinada o  consulta infantil. Pulsa el botón para ticket de cita, pero no hay papel. Tampoco lo hay si pulsas cita combinada por lo que acaba por pulsar consulta infantil y espera turno. Cuando por fin llega, le reprenden porque es evidente que ella no es un paciente infantil. Responde que ya lo sabe, y que no quería engañar a nadie pero que no  había papel en las otras citas : le censuran su actitud porque mientras los pacientes de cita, o de cita combinada esperan hora y media, las consultas infantiles solo tardan diez minutos en ser atendidas ( un gesto de gran humanidad). Con el apercibimiento de “que sea la última vez” pasan a atenderla…para decirle que se ha equivocado de ventanilla y que las citas de la RMN se dan en otra planta. Cuando comenta que ella no sabe en que lugar se dan las citas y que lleva ya tres horas en el hospital ( sin comer) el administrativo se encoge de hombros: “ es lo que diga la máquina”.

En el tanatorio de Santa Fe por el contrario no hay máquina expendedora de servicios. Sin embargo la infiltración del modelo Ikea  llega a los más recóndito lugares, incluido algo tan íntimo y triste como la muerte de alguien querido. Al “cliente” funerario se le informa al llegar del amplio abanico de alternativas funerarias: la atención religiosa por ejemplo,  tiene un coste de 90 euros al que hay que añadir 30 de alquiler de sala para el acto religioso ( como si fueran módulos de un mueble infantil).  Pero la  imparable tendencia a que el usuario acarree con toda la carga de trabajo alcanza una nueva cima en los tanatorios modernos: en pleno duelo, un eficiente operario demanda con urgencia al familiar  una información clave: el número exacto de comulgantes. Ahora que tantos oficios desaparecen, loable es la creación de nuevas ocupaciones: ya  está aquí el cuentahostias

A vueltas con Porter…y su abrelatas

Siempre he dicho que en este blog tienen mucho valor los comentarios de sus lectores que las entradas que sirven de anzuelo. A propósito de la última entrada ( “Charlatán”Porter en el villorrio de la Atención Primaria) quien responde es nada menos que Vicente Ortún, conocedor  en mucho mayor medida de los trabajos de Porter , y en especial de su evolución profesional.

Por su interés reproducimos en esta entrada el contenido íntegro de su comentario, en el que se refiere a una  revisión que realizó para la excelente Gestión Clínica y Sanitaria a propósito de un trabajo de Porter de 2007. Nadie discute la inteligencia de Porter. Pero es preciso insistir en que buena parte de los que aparecen como grandes inspiradores en materia de gestión, cuyos escritos son ampliamente difundidos, sus conferencias alabadas y sus intervenciones perseguidas a golpe de talonario, no soportan el más mínimo análisis.

A continuación, el comentario de Vicente Ortún:

Muchos leíamos al Porter que fundamentó su conocimiento antes de cruzar el río Charles. Ya cuando escribió sobre sistema sanitario, en Gestión Clínica y Sanitaria, http://www.iiss.es/gcs/gestion33.pdf, titulamos el comentario (abajo) 'asuma que tiene el abrelatas...y llámese Michael Porter'. Sus posteriores escritos sobre atención primaria ni los consideramos. 

Porter y Teisberg reiteran tranquilamente sus publicaciones: cuatro artículos conjuntos, un especial de Harvard Business Review en 2004, un libro en 2006 y ahora este artículo en JAMA que no añade nada a lo ya publicado. No puede entenderse ni su publicación ni su impacto sin saber que Porter es, para muchos, el primer gurú del mundo. Valga como muestra una de las liguillas que lo sitúan en primera posición (1) al obtener la menor suma de ordinales en tres rangos diferentes y entre 300 candidatos: visibilidad en Internet (octava posición según impactos en Google, la primera Bill Gates), reputación académica (segunda posición en citas en el ISISSCI... compitiendo con bastantes premios Nobel; uno de ellos, Becker, obtiene la primera posición) e impacto en prensa (decimotercera posición según la base de datos Nexis-Lexis siendo la primera de nuevo para Bill Gates).

Define a un gurú tener seguidores y superar la prueba del mercado (no necesariamente la de la utilidad social, harina de otro costal). La heterogeneidad de estos ‘intelectuales de los negocios’ lleva a pensar en profesiones, como las gestoras, menos consolidadas que las sanitarias en las que está bastante más claro cuáles son las competencias, habilidades y actitudes que definen un buen profesional.

Porter cruzó el río Charles a finales de la década de los setenta, con las armas y bagajes de la Economía Industrial, pasando de la Facultad de Economía a la de Business, siempre en Harvard, donde se ha convertido en un referente mundial en el campo de la estrategia...pero es precisamente estrategia y conocimiento de los detalles lo que más se echa a faltar en el trabajo comentado.

¿Cómo se transita de la situación actual a la propuesta? ¿Cómo se concreta el tercer principio de medida de desenlaces ajustada por riesgo? ¿Cómo mejoramos en el ajuste de riesgo y en la atribución de desenlace a intervención? ¿Cómo se vencen los poderosos intereses ya creados cuyo concepto de ‘creación de valor’ puedec onsistir en ganar tanto como se pueda al margen de las mejorasen salud? ¿Cómo encajan los frecuentes pacientes con múltiples patologías en el segundo principio, la gestión por condiciones médicas?

Entre los aspectos positivos destacar que los autores recuperan la centralidad de la organización de los cuidados y la razón de ser de la atención sanitaria, anteponiéndolos a las consideraciones sobre aseguramiento, elección por parte del usuario y regulación gubernamental.

Muchos lectores de GestClinSan simpatizarán asimismo con la denuncia del despilfarro, la crítica a la descoordinación, las llamadas a la recuperación de la iniciativa profesional y a la calidad (están las citas de rigor: Wennberg, Iezzoni, McGlynn, Berwick...pero no Elliott Fisher)... pero mantendrán cierto escepticismoante las posibilidades de un cambio impulsado desde abajo y basado en una nueva competencia por la creación de valor impulsada por los médicos, centrada en los pacientes y orientada a los resultados en salud.

Tal vez los científicos de la isla desierta no consigan abrir la lata de sardinas, tal vez las rendijas que se abren sean insatisfactorias, pero asumir que se dispone de un abrelatas sirve de nuevo para pasar la prueba del mercado, no la de la utilidad social.

Vicente Ortún

"Charlatán" Porter en el villorrio de la Atención primaria

Michael Porter es el gurú de los gurús en el mundo del Management. Muerto Peter Drucker y desacreditado Tom Peters por charlatán de feria, Porter permanece como el faro solitario que alumbra la innovación en las organizaciones de todo el mundo. Hace unos años decidió que el sector sanitario podía ser un buen caladero en el que pescar incautos, y comenzó a difundir sus mandamientos. La diferencia con cualquier otro mortal es que basta que se le ocurra algo, para  que inmediatamente se convierta en un artículo en revistas como New England o Health Affairs (HA). El problema no es que Porter opine ( generalmente con escaso fundamento), sino que sus “ideas” acaban convirtiéndose en referencia para reformar sistemas, incluso en sistemas radicalmente diferentes del de su querido país.

Hace un par de años Porter publicó un “Análisis” de 10 páginas en HA sobre la necesidad de rediseño de la Atención primaria (AP). Si cualquier ser humano que no fuera Michael Porter, hubiera enviado algo semejante a esa revista no hubiera pasado el primer filtro: no responde a ningún tipo de estudio ni de revisión de la literatura, ignora buena parte de la bibliografía esencial sobre el tema, y tiene la desvergüenza de basar sus ocurrencias en “ nuestra experiencia clínica en atención primaria” ( Pag. 523), cuando  él es economista e ingeniero aerospacial, y firma el trabajo con una residente de medicina interna ( Erika Pebo) y un editor del NEJM que compartió mesa redonda con BarbaraStarfield hace años ( quien muy probablemente se escandalizaría de semejantes propuestas).

Porter  afirma que la atención primaria se encuentra asediada, sus profesionales frustrados y menospreciados, y que la razón de ello no es otra que empeñarse a atender de forma integral a todos los pacientes que le corresponden. En sus propias palabras,  “el problema nuclear es que la Atención primaria se centra, por definición, en el paciente completo, y los pacientes que buscan atención, son heterogéneos”. Es decir la característica que define la esencia del trabajo de la atención primaria (atender personas y no entidades artificiales llamadas enfermedades, dar respuesta a todas las necesidades de un paciente que es a la vez único) representa el principal inconveniente para alcanzar el objetivo de Porter y que no es otro que mejorar "el valor". ¿Y que entiende por "el valor"?: maximizar el rendimiento de la inversión, algo que es imposible de calcular en este ámbito por la propia idiosincrasia de la atención primaria. Por ello , según Porter, “ la única forma de mejorar el valor de la atención primaria es reconocer que la AP es la unidad de medida equivocada.” En su opinión,  la atención primaria (tal y como está organizada hoy) es una “ misión imposible”.

La estrategia propuesta por Porter es clara: la atención primaria debería segmentar el cupo en tipos de clientes ( esencialmente sanos o  crónicos complejos, sin saber muy bien qué hacer con el resto), establecer medidas de resultado y coste de cada subgrupo, agrupar las necesidades de cada grupo para darles respuestas colectivas, rediseñar la composición de cada equipo, medir periódicamente sus marcas (en especial las relacionadas con el coste) y finalmente integrarse con otros servicios sanitarios eliminando las fronteras que antes delimitaban la AP.

Aunque sea el coste lo que más preocupa a Porter, parece ignorar la abundante literatura científica ( no de la suya) que demuestra que sistemas con AP que realiza “de verdad” su función ( sin reconstrucciones a lo Adriá) alcanzan mejores resultados de salud a un menor coste.

El mayor peligro de las teorías de Porter es la siembra de la duda sobre cual es y debe ser el fundamento de la atención primaria. No existe evidencia sólidamente contrastada de que clasificar pacientes como si fueran huevos de diverso tamaño ( los modelos de atención a crónicos y estratificación de pacientes) alcance mejores resultados que otras formas de organización. Tampoco está demostrado que disminuya el coste. Y sin embargo se sigue considerando el patrón de referencia al que debe adaptarse un modelo ( la atención primaria clásica) que lleva más de 100 años demostrando que es efectiva y eficiente.

Jordi Varela , favorable a las teorías portianas, se pregunta en su blog: “Qué sentido tiene estratificar por riesgo y complejidad si no hay voluntad de reformar de manera consecuente? La respuesta se deduce de la propia pregunta:  no tiene sentido estratificar por riesgo, fundamentalmente porque la única evidencia que sustenta ese modelo es que lo dice Porter.

El signo del zurullo positivo

“Just drive him quickly up a hump, and in pain he will jump”.

Helen Ashdown

Tengo la suerte de vivir en un lugar pionero en innovación urbanística: la ciudad de Granada y sus alrededores ha desarrollado las más atrevidas modalidades de regulación del tráfico, desde carriles bus-bici( se supone que para reducir el número de ciudadanos con tal malsano hábito), hasta carriles bus que pasan de estar a la derecha a la izquierda a mitad de la calle para fomentar colisiones y atascos; por no hablar de cruces de dos calles donde los cuatro semáforo se ponen rojos a la vez ( para que todos los peatones crucen a la vez, como en Tokio).

Pero sin duda mi favorito es el paso de patones elevado de mi pueblo, Albolote, donde si se  cruza la calle desde la acera uno acaba cayendo a un seto. Han pasado ya tres corporaciones municipales y nadie lo ha cambiado, señal de la admiración que genera.

Siempre he pensado que los pasos elevados ( guardias tumbados, badenes, resalto o zurullos) no sólo eran demoledores para cualquier amortiguador , sino completamente inútiles (algunos además piensan que son ilegales). Pero por fin he visto la luz y encontrado su utilidad real , oculta durante años.

El zurullo vial es hoy por hoy uno de los mejore signos clínicos de la apendicitis. Ya fue publicado en el BMJ de las navidades de 2012 pero ahora ha sido de nuevo puesto de actualidad al recibir otro de los Ig Nobel de este año. A pesar de los casi tres años de su publicación, sin embargo, sigue sin aplicarse como merece en las consultas de atención primaria. El equipo de Helen Ashdown del departamento de ciencias de la salud en Atención primaria de la Universidad de Oxford ( un departamento que nunca existirá en España salvo demolición de todo el aparato universitario actual), analizaron 101 pacientes entre 17  y 76 años con síntomas sospechosos de apendicitis aguda. De ellos 64 habían tenido que pasar por encima de un zurullo en su desplazamiento hasta el centro sanitario: y de los 34 en que fue confirmada  histológicamente  la apendicitis , 33 habían experimentado un incremento significativo del dolor al pasar por encima del obstáculo zurullesco. El signo del zurullo presenta ( al menos en Inglaterra) una sensibilidad del 97%, aunque la especificidad es baja ( 30%). La razón de probabilidad ( likehood ratio) fue de 1.4 (rango 1,1 a 1, 8) para un resultado positivo , y de un 0,1 (0,0 a 0,7) si el resultado es negativo. En resumidas cuentas, los zurullos viales ( Speed pumps) tienen una sensibilidad y un ratio de probabilidad negativo mejores que otros signos empleados habitualmente en la exploración física y dados por signos clave, como el famoso Blumberg positivo.

Las posibilidades diagnósticas que implica el hallazgo son múltiples: al margen de poder utilizarse en los teléfonos de atención urgente como técnica de cribado, en consultas masificadas podrían servir para descartar cuadros abdominales agudos, pero también para distraer a pacientes “brasas”:  con la excusa de estar aplicando una prueba diagnóstica se les puede enviar a pasar por cuantos obstáculos al tráfico haya en los alrededores. En circunstancias extremas, y poseído por su ardor diagnóstico, hasta podría usted tumbarse en el suelo de la consulta, y hacer saltar al paciente sobre usted como si fuera un zurullo vial, como demostró la Dra. Ashdown en la ceremonia de los Ig Nobel. Cuando la duda diagnóstica atenaza ningún esfuerzo sobra.