viernes, 24 de junio de 2016

La urgencia hipertensiva: otro bonito camelo


El control exhaustivo de la presión arterial es de los parámetros que más satisfacen al clínico dócil y crítico; un indicador que hace las delicias del gestor cuadriculado, deseoso de encontrar mediciones fáciles con las que rellenar interminables hojas de Excel.
Durante décadas en España médicos y enfermeras nos hemos entretenido en capturar a lazo a pacientes bien mandados, a los que tomar la presión una y otra vez. A ellos también les gusta, puesto que con ello tienen después tema de conversación para media tarde en el bar o en el parque mientras juegan al dominó con sus vecinos: 
- “ hoy ando por 170/ 120.
-¡ Pero que me dices¡, ¿Y no fuiste a urgencias? Ten cuidado Paco, que con esas cifras a mi Pepe le ingresaron"
En el  apasionante mundo de las cifras tensionales, superar las cifras de 180/110 mm de mercurio activa todas las alertas del sistema: la administración de fármacos sublinguales, la movilización de ambulancias con rumbo a urgencias, y a menudo el ingreso.
Kristina Patel y un equipo de investigadores del departamento de Medicina Interna de la Cleveland Clinic Foundation han estudiado la prevalencia  de la urgencia hipertensiva , los resultados  de la intervención médica en estos pacientes, y la evaluación de si la derivación de estos pacientes al hospital mejora realmente su pronóstico.
La urgencia hipertensiva ( entendida como presión asistencial sistólica mayor o igual  de 180 y/o presión diastólica mayor o igual a 110) es frecuente. En este estudio de cohorte retrospectiva  de 6 años ( 2008-2013) un 4,6% de los pacientes atendidos en medio ambulatorio ( 59.836 de 2.199.019) lo presentaron. La tasa de eventos cardiovasculares mayores ( síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular) fue en cambio muy bajo, y además no había diferencias en función de si hubiese sido ingresado o enviado a su casa. Visitar la urgencia del hospital se asociaba con un mayor índice de hospitalización, pero en modo alguno con mejores resultados. Y por cierto, a los 6 meses la mayoría de los pacientes seguían con la presión arterial descontrolada ( más del 60%).
Como siempre es muy interesante  leer en el JAMA Internal Medicine el comentario de Iona Heath al trabajo de Patel.
Para empezar, los servicios sanitarios que instan con palos y zanahorias a los clínicos a clicar parámetros en sus historias clínicas, y a la vez se escandalizan del incremento del coste sanitario deberían empezar a pensar que quizá una cosa lleve a la otra: en el estudio de Patel se realizaron 748 pruebas diagnósticas, y en solo 41 (5,5%) se encontraron resultados anómalos. Todos los 60 TACs realizados fueron normales,  procedimientos que no son en modo alguno baratos ( al margen de la radiación que suponen para los pacientes,  y que como ya sabemos no es pequeña.
Escribe Iona: “ es momento de reconocer que la enfermedad en ausencia de síntomas puede ser un fenómeno completamente diferente de la enfermedad sintomática, o como escriben Hoffman y Cooper, debemos reconocer la enorme diferencia entre una enfermedad que se presenta clínicamente y la misma enfermedad que es descubierta solo porque nos empeñamos en buscarla”.
En su comentario, establece claramente la diferencia entre una “emergencia hipertensiva” ( síntomas y signos de encefalopatía hipertensiva coincidentes con altas cifras tensionales) , una presión arterial alta (factor de riesgo, que no enfermedad) , y una “urgencia hipertensiva” ( una entidad ilusoria, posiblemente no más preocupante que una toma aislada de presión arterial alta).
Si realmente la  principal preocupación para políticos y clínicos es la de mejorar la salud , deberían empezar por dejar de participar en el juego de incentivar conductas que no suponen ningún beneficio y generan un coste innecesario. entre las que el ensañamiento con los parámetros biométricos de los pobres pacientes es uno de los mejores ejemplos.
No resultará sencillo: al fin y al cabo hay muchos clínicos interesados en seguir encontrando una forma fácil de aumentar sus ingresos , o de visitar ciudades agradables a cargo de la industria en los congresos de sus sociedades “científicas”.
En cualquier caso es contundente la afirmación con la que la Dra. Heath termina su artículo: “ para el clínico en ejercicio, el estudio de Patel et al aporta la tranquilizadora confirmación de que es mucho más probable que tenga una condición grave que requiera intervención la gente enferma que la gente sana.”

Parece obvio, pero no lo es.

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