domingo, 26 de abril de 2020

Faltar al respeto a la Atención Primaria

El Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad del gobierno de España en la persona de su portavoz plenipotenciario Fernando Simón, y su ministro Illa, han presentado al presidente del gobierno sus “Recomendaciones sanitarias para la estrategia de transición” ante el COVID-19. Un listado de declaraciones genéricas cuyo única medida concreta, es la de disponer de forma inmediata  de “acceso, en caso de necesidad, del doble de camas de Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) respecto de la capacidad pre-COVID e identificación de espacios que permitan un incremento de hasta el triple de la capacidad pre-COVID”. 
En una pandemia en la que España presenta la segunda mayor tasa de muertos por millón de habitantes del mundo,se sigue enfocando el desafío como un problema fundamentalmente de carácter hospitalario, y cuya solución parece residir en doblar o triplicar la capacidad de las unidades de cuidados intensivos. Será del agrado posiblemente de la mayor parte de los medios de comunicación del país, que enfocaron de la misma forma la emergencia. Pero esas “Recomendaciones” siguen ignorando algunos de los factores clave de la situación actual: el más importante, el que cerca del 68% de los 22.000 muertos (más de 15.000) residían en residencias de mayores: nada menos que dos tercios del total de fallecidos, a lo que contribuyó en buena medida la inacción culpable de todas las administraciones públicas del país, y el maltrato y la avaricia desmedida de muchos de sus propietarios privados. Estas “Recomendaciones” del Ministerio apenas hacen referencia al problema, desviando el foco de los epicentros de la pandemia a la población general: sólo un par de llamadas a “asegurar las medidas de control de la infección en centros sociosanitarios” o “Identificación de posibles focos de transmisión en colectivos específicos (residencias, centros socio-sanitarios, penitenciarías y otros”. Sin garantizar que este tipo de centros son realmente seguros no sera posible controlar la pandemia.
Las medidas respecto a la Atención Primaria  de Salud (APS) no defraudan, como nunca lo hacen las que proponen todo tipo de expertos y responsables sanitarios cuando tienen que referirse a ella, y que se resumen exclusivamente en un verbo: “REFORZAR”. Hay que doblar el número de camas de UCI, reducir su ocupación a menos del 50% o alcanzar un porcentaje de ingresos por COVID-19 . Pero para la Atención Primaria basta con “reforzar”. En el documento de Simón y colaboradores este “refuerzo” se concreta en “reforzar la atención domiciliaria”…pero “ en la medida de lo posible”, “dotar de las capacidades para la toma de muestras para el diagnóstico de COVID-19 y los mecanismos logísticos para el traslado de muestras a los laboratorios” y sobre todo  en “protocolos”,muchos protocolos que es lo que tienen que hacer los profesionales de APS. Al fin y al cabo la dócil y obediente AP lleva décadas aceptando incrementar su carga de trabajo, sus funciones y obligaciones a coste cero, siempre con los mismos recursos, cuando no con menos.
¿Por qué no pueden concretar nada más? ¿Tal vez porque ignoran qué es, cómo trabaja y para qué sirve la APS? ¿Quizá porque nunca recurren a un profesional de Atención Primaria para esos comités técnicos, esos expertos de pantalla de plasma? 
La enorme utilidad de la Atención Primaria no se mide en aparatos. Su efectividad depende del trabajo silencioso y anónimo de sus profesionales: personas que escuchan, tocan, acompañan, que conocen a las personas, y en quienes éstas confían.Si se necesita doblar la capacidad instalada de forma instantánea del doble de camas de UCI, ¿por qué no doblar la capacidad de la Atención Primaria, también de forma inmediata? Si se desea afrontar de verdad los nuevos compromisos que va a implicar la pandemia,¿por qué no estabilizar de una vez a sus plantillas, acabar con la precariedad de sus contratos, dotarlas de un número significativamente mayor de profesionales adicionales puesto que van a incorporar funciones nunca abordadas hasta la fecha? ¿Por qué no incorporar nuevos perfiles profesionales que apoyen en el abordaje de nuevas necesidades, ccomo planteaba hace unos días en Lancet el grupo de Andy Haynes solicitando la incorporación de 100.000 a agentes comunitarios ( a la menra de Brasil) en Reino  Unido para la detección precoz, el seguimiento de casos y personas más vulnerables, en especial ancianos?
Desde hace varias semanas en este humilde blog venimos publicando experiencias “desde la trinchera”, iniciativas de centros de APS de diferentes lugares para abordar la pandemia. Su objetivo no es otro que dar a conocer ideas que probablemente pudieran resultarles útiles a colegas de trincheras parejas.
Todas y cada una de las ”propuestas” que Simón y sus expertos incluyen en sus Recomendaciones para la organización de la Atención Primaria se han reflejado en este blog, y llevan aplicándose en España desde la detección de los primeros casos, cuando  muchas administraciones ni siquiera habían pensado cómo debería hacerlo la Atención Primaria. Desconocer esta realidad es imperdonable para cualquier responsable lidere una estrategia de abordaje de la pandemia. Ignorarlo si se conoce, es aún peor, es una falta de respeto a quienes llevan ya meses soportando buena parte del peso de la pandemia. El número de sus profesionales infectados y muertos por “no hacer nada” por “no existir” hasta ahora, así lo atestigua.
Sin equipos de protección real de sus profesionales, sin pruebas para hacer correctamente la detección precoz y el seguimiento, sin tiempo suficiente y profesionales adecuados no es posible "doblegar" ninguna curva.
Si quieren realmente enmendar realmente los errores tendrán que hacer una inversión descomunal en Atención primaria. Cualquier otra medida no sirve. Y la paciencia de la Atención primaria se agota.

miércoles, 22 de abril de 2020

¿Bromea usted señor Illa?


- "Would you like cream or lemon in your tea, Mr. Feynman?" It's Mrs. Eisenhart, pouring tea.
-  I'll have both, thank you," I say, still looking for where I'm going to sit, when suddenly I hear: - -"Hehhehhehhehheh.Surely you're joking, Mr. Feynman."

Surely You're Joking, Mr. Feynman. Richard P. Feynman.

Seguramente está bromeando Mr. Feynman es el título del compendio de anécdotas y “aventuras de un curioso personaje”, el premio Nobel de Física y dueño de oscuro pasado Richard Feynman, investigador brillante, experto en samba, interesado en los procesos de apertura de cajas fuertes y participante en el proyecto Manhattan que llevó a la producción de la bomba atómica.
De la misma forma que la mujer del decano de Princeton, Mrs Eisenhart preguntó a Mr. Feynman si estaba de coña al responder que quería el té con limón y leche, cabría preguntarle lo mismo al sr. Illa, ministro de Sanidad español, ante su reciente declaración de que la Atención Primaria tendría un papel protagonista en la siguiente fase de la atención a la pandemia COVID-19. Si Feynman debía estar pensando en sus cosas al responder a la mujer del decano, el señor Illa debió pensar que estaba redescubriendo las Américas en forma de Atención Primaria. Según él “"La Atención Primaria va a tener un papel muy importante, sobre todo en la detección precoz de los nuevos casos",haciendo hincapié en el papel de estas profesionales para “garantizar el diagnóstico de nuevos casos, así como el seguimiento de casos leves y el de los contactos sospechosos de haberse infectado”.
La ignorancia es muy atrevida, y probablemente el único conocimiento que tuviera previamente el señor ministro sobre la Atención primaria sería el nombre del “ambulatorio” que le corresponde ( al que tan certeramente se refería su compañero de filas, Javier Solana), siempre y cuando no se deje seducir por los encantos del sector privado de MUFACE, como su colega de consejo Carmen Calvo.
Es lógico por otra parte que así sea; son encomiables los esfuerzos del señor ministro para aparentar conocimiento y recursos ante la mayor emergencia sanitaria de la historia, a la que se enfrenta con el único acompañamiento de su buena voluntad. El maltrato endémico hacia la sanidad por parte de los políticos de este país, y cuya última muestra es el nombramiento de una persona desconocedora de la complejidad de la sanidad  por parte del presidente del gobierno o el desprecio del actual vicepresidente Iglesias a la cartera de sanidad en las negociaciones del verano pasado, tienen estas consecuencias.
Bromea usted Señor Illa cuando asigna a la Atención Primaria funciones que viene realizando sin que usted se haya enterado desde el principio de la pandemia: detección precoz, seguimiento de casos leves y no tan leves, acompañamiento en domicilios,identificación de contactos, atención en la agonía. Quizá pensó que “los de Primaria” eran “sólo” esos refuerzos para el frente que llegaban a IFEMA tras la foto de rigor, sin saber qué tareas debían realizar.
Bromea usted señor Illa, porque sólo ahora, más de dos meses del inicio de la pandemia en España, más de cinco semanas después de la declaración del estado de alarma se acuerda del papel de la Atención Primaria, ausente de las tertulias, los expertos , los agradecimientos o los comités científicos, porque ya se sabe que la Atención Primaria (que es experta en mirar, escuchar y tocar) no utiliza Da Vincis ni terapias de células madre, esas cosas que tento les gustan a todos, ministros , políticos y tertulianos de postureo.
Bromea usted señor Illa, como bromean todos los consejeros de salud de las comunidades autónomas, al instar a que se refuerce la AtenciónPrimaria, cuando llevan décadas sus colegas de banco y de oposición, reduciendo año tras año los presupuestos, los profesionales, el mantenimiento, las infraestructuras, la modernización o la protección de la Atención primaria.
Esa Primaria que ahora aparentemente es objeto de atención de todos aquellos (sociedades científicas, revistas científicas revisadas por pares, centros de investigación) que siempre la miraron con desprecio, sigue en la misma situación de indigencia que hace diez años: por ejemplo en Granada, lucha para que no le cambien a las enfermeras que llevan meses dando la cara ante la pandemia porque administración y sindicatos (oh, los sindicatos¡) pactaron que a 30 de abril  sus contratos finalizaran, y por supuesto una pandemia no es razón para retrasar el relevo un par de meses; con lo que volverán a tener que aprender a levantar la piedra de Sísifo que implica atender hoy a las personas en Atención primaria.
Esa Primaria que encarga a las monjas de su zona básica que les cosan las bolsas de basura para hacerse trajes de protección porque los suyos no llegan.
O esos centros de Atención Primaria de Madrid que no emplean las PCRs que para determinar la exposición al virus de sus profesionales a no ser que tengan síntomas, porque saben que de dar positivos habrá uno menos al día siguiente.
Mucho tiene que cambiar en el sistema sanitario para evitar un desastre como el presente. Pero aún mucho más deberá cambiar en Atención primaria. Quizá crean que sus profesionales son pollos sin cabeza que lo mismo se les manda a IFEMA que a hacer test rápidos. Sin recursos adicionales, sin reordenación de tareas, sin condiciones mínimas de trabajo, sin límites…
Bromea usted señor Illa. Una de las pocas cosas buenas que puede tener la pandemia es acabar con tanta broma.

martes, 21 de abril de 2020

La respuesta desde la Atención Primaria (IX): Osakidetza

En la respuesta a la pandemia desde Atención Primaria, el Servicio Vasco de salud ( Osakidetza) organizó la asistencia de forma diferente a otros servicios de salud. A continuación Rafael Olalde, ejemplo de lo que es dar atención longitudinal (40 años atendiendo a los mismos pacientes) lo cuenta con su habitual claridad.

Cómo se ha organizado la Atención Primaria desde una OSI de Osakidetza

Introducción y presentación
Me llamo Rafael Olalde y me pide Sergio que le cuente cómo nos hemos organizado en la Atención Primaria desde una OSI ( Organización Sanitaria Integrada) de Osakidetza y como soy un flete (y el confinamiento ablanda al mas fuerte) os lo voy a contar.

La verdad es que la petición de Sergio me pilla por los pelos, ya que me pienso jubilar (Si la Covid me deja) en unos meses tras más de 43 años en la profesión y más de 40 atendiendo al mismo cupo.

La organización
La forma de organizarnos ha respondido a un esquema sencillo: 
Separar en 2 circuitos diferentes a los pacientes “respiratorios” que pudieran estar afectados por el SARS-COV-2 de los que presenten el resto de las patologías.
El cómo se ha implementado en las distintas OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas) tiene peculiaridades y distintos matices y como todo en la vida, tienen sus aspectos más fuertes y otros más débiles. C´est la vie, mom amie
Por tanto, os voy a relatar la que yo vivo en primera persona y que corresponde a la organización de la OSI Bilbao-Basurto que cubre a toda la población de Bilbao (unas 350.000 personas) y evidentemente nuestra área de acción es totalmente urbana 
Inicialmente se ha divido Bilbao en 4 zonas +/- similares. La zona en la que yo trabajo comprende a 8 Centros de Salud.
De ellos se han declarado a 1 como centro “sucio” y a los otros 7 como centros “limpios” (la terminología es un horror pero refleja bien la filosofía que subyace). El centro “sucio” es uno de los que tiene radiología. Y es donde yo trabajo
Gestión de la demanda
Toda la demanda de atención es filtrada previamente con una consulta telefónica. 
·      Si tras la llamada se considera que el paciente tiene una posible patología “respiratoria” se le cita, por su médico, en las agendas del centro “sucio”
·      Si la demanda se puede resolver telefónicamente, se hace
·      Si la demanda requiere de una exploración presencial se le cita en un centro “limpio”. Todos los médicos de los centros limpios siguen, de este modo, atendiendo a sus pacientes y valoran si deben citarlos presencialmente o no. Además, atienden a los pacientes de los médicos del centro “sucio” ya que estos solo atiende presencialmente a los “respiratorios” cuando requieren de una exploración presencial.

Y ¿qué hacemos en los centros “sucios”?
4 equipos de medico/enfermera (2 de mañana+ 2 de tarde) se dedican a ver en la consulta especial de Covid a los pacientes derivados de los 8 centros.
El resto (6) atendemos telefónicamente a los pacientes propios + los de los compañeros que están ese día en la consulta Covid + los avisos domiciliarios “NO respiratorios” de todo el centro

Los avisos domiciliarios
Los avisos domiciliarios de los pacientes “respiratorios” están centralizados en varios equipos para todo Bilbao y son estos los que acuden a los domicilios en unas furgonetas y debidamente protegidos. El resto de los avisos cada médico atiende los suyos.

La consulta Covid
Tenemos el siguiente circuito
1 Una enfermera realiza el primer triaje, toma las constantes (Tª. Saturación etc) y cumplimenta los formularios
2 Pasa a otra enfermera que le toma una muestra para PCR
3 Se le realiza Rx tórax
4 Pasa a la consulta con el médico. Tenemos un apoyo constante de radiólogos que nos informan de la Rx
Tras la Hª Clinica y exploración se pueden dar distintos casos
·      Clínica muy sugerente de Covid, con buenas constantes y buen estado general y Rx normal, se deriva al domicilio y se le cita con su médico que le llama en 24/48 h para informar del resultado de la PCR y control de cada caso.
·      Si la Rx es positiva, aunque sea leve infiltración y aceptable estado general, se deriva al Hospital
·      Si la clínica es llamativa (disnea importante, por ejemplo) a pesar de constantes aceptables y lo que diga la radiología, se deriva al hospital (hemos pillado varios TEP)
·      Si la clínica no es sugerente de Covid sino de otra patología (reagudizaciones de asma, por ejemplo) se trata y, como ya se le ha realizado la PCR, se le cita con su médico que le informa del resultado y valora el tratamiento. Una vez descartado que sea Covid+, su médico le podría citar en consulta si lo considera necesario.
Todo este circuito exige que el compañero que deriva y el que atiende al paciente dejen plasmado en el evolutivo del paciente de forma clara y precisa, todos los datos tanto de la derivación como de las decisiones que se toman en la consulta (en este tema la variabilidad es inevitable)

La situación actual
Hemos mantenido esta situación durante 5 semanas. La demanda ha ido disminuyendo y ya se ha decidido convertir en “limpio” a uno de los “sucios” manteniendo a los otros 3.
Lo que parecía lógico en una fase inicial de desbordamiento creo que debe replantearse en este momento ya que los aspectos negativos de cada opción, con el paso del tiempo se están maximizando y sería de agradecer una reflexión tanto teniendo en cuenta a los pacientes como a los profesionales. Pero como buen mindungui que soy a mí no me consultan para nada.
Conclusiones
Este sistema permite a la AP seguir funcionando como lo que es
Separa potenciales pacientes Covid+ de los que teóricamente no lo son
Minimiza el riesgo de contagio para los compañeros de los centros “limpios”
Realiza una labor de filtro en los pacientes “respiratorios” que ha resultado esencial y sin la cual el sistema hospitalario hubiera claudicado
Realiza un seguimiento exhaustivo a los pacientes Covid + tanto si son alta hospitalaria como si son aislamiento en domicilio y en cualquier momento, si su médico de AP lo considera, se puede volver a derivar al  circuito “sucio” para nueva valoración.
Valoración personal
Pocas cosas en mi largo recorrido profesional me han resultado tan estimulantes (pasar la consulta Covid) por lo que ha supuesto de reciclajes, estudio y proactividad en el tema.
Los días de la consulta Covid acabo con un cansancio inusual para mi (aunque es una forma de engañarme y no reconocer que es por viejo)
Increíble la actitud de todos los miembros del Centro y digo todos (La TER, los administrativos, la compañera de la limpieza, las auxiliares, los “jefes”, la enfermería y los médicos) Nadie se ha escondido y todos han puesto toda la carne en el asador

(Más información sobre los protocolos de actuación de Osakidetza pueden encontrarse aquí)








lunes, 20 de abril de 2020

La respuesta desde la Atención Primaria (VIII): afrontando la vergüenza nacional

España sigue en segundo lugar en número de casos de COVID-19 y el tercero en número de muertes; en casos por millón de habitantes ascendemos al primer puesto, mientras que en muertes por millón sólo nos ha superado recientemente Bélgica. Desde el pasado 24 de marzo cada día mueren al menos 500 personas en España, alcanzando la brutal cifra total de 20.453 en el día de ayer. Resulta imposible averiguar cuales son las causas de que el impacto de la pandemia sea tan descomunal en un país que presumía de tener el mejor sistema sanitario del mundo; habrá que esperar mucho para saber las causas. Uno de los factores que probablemente influyan es la estructura demográfica de la población española, siendo las personas mayores las más afectadas por la infección; pero aunque España tenga un 19% de población mayor de 65 años, Alemania tiene un 21% en ese grupo etario y 4.642 muertos (tasa por millón de 55), y nuestro vecino Portugal 714 ( con tasa por millón de 70). 
El periódico El País publicaba ayer un reportaje sobre las Residencias de mayores en el que los autores ( Alfageme y Sosa) hacen una aproximación al impacto en muertes de la pandemia en este tipo de centros; de elaboración propia, puesto que las administraciones públicas españolas carecen de datos oficiales, bien porque no los tienen, bien porque los tienen y los ocultan, bien porque no los entienden. No se sabe que es peor: llevamos más de cinco semanas de estado de alarma, dos meses casi desde la notificación de los primeros casos; como en tantos otros datos de los que carecemos, no existe justificación alguna a semejante situación.
Según la información de ese diario en España han fallecido  más de 13600 personas diagnosticadas de COVID-19 o con síntomas compatibles. El dato preciso probablemente no lo sepamos nunca, resultado de una incompetencia crónica, manifiesta e irresponsable de las autoridades políticas de este país. 13.600 suponen el 67% de los muertos registrados en España, claramente la causa principal de esta hecatombe. La situación de las personas mayores en las residencias no es un problema nuevo; los equipos de atención a pacientes terminales y muchos profesionales de Atención Primaria conocen desde hace años esa realidad: centros masificados atendidos por profesionales precarizados, a menudo sin la formación adecuada, en permanente rotación porque sus salarios son miserables; ausencia de mecanismos de seguridad y protección; maltrato físico y psicológico en muchos casos, y condiciones higiénicas deplorables camufladas bajo el señuelo de ofertas hoteleras de “primera clase”, promocionadas hasta la saciedad por sus propietarios, en muchas ocasiones empresarios que diversifican su cartera entre equipos de fútbol, constructoras y aparcamientos  de ancianos. Porque éste ha sido un negocio muy rentable durante décadas, como pone de manifiesto el excelente trabajo de ctxt. Un negocio que movió “más de 4.500 millones de euro en 2019, que atrajo la inversión de más de 2000 millones de euros entre 2015 y 2017, y donde el precio de los activos se incrementó un 50% de media en 2019”. El 75% de los centros son de titularidad privada. Muestra una vez más de la “eficiencia” de la mano invisible del mercado, que da servicios de mugre para beneficio de unos pocos, que son los de siempre, grandes constructores (también aquí Florentino Pérez), empresas de capital riesgo, bancos…
Madrid y Barcelona juntas superarían,según El País, los 7000 muertos en residencias por COVID-19 o síntomas compatibles al mismos: la mitad del total. Según el Consejero de Políticas Sociales de la primera de ellas, en Madrid podrían haber muerto un 10% de los mayores ingresados en residencias de la región. De los mayores que han muerto en España 4 lo han hecho en Madrid.
El problema no es en modo alguno exclusivo del sector privado; afecta también a las residencias públicas, cuyo presupuesto siempre insuficiente fue mermando al año tras año en la última década. 
Pero además de la situación previa de las residencias de mayores en España, motivo de vergüenza para cualquier persona civilizada, la respuesta a la infección en esos centros ha sido igual de calamitosa en buena parte de las comunidades autónomas, en especial en el caso de Madrid.Personas necesitadas de un alto grado de atención y cuidados que apenas los reciben, sin referencias claras a la hora de ser atendidos.
No en todo el país ha actuado igual. Hace dos días publicábamos el excelente resumen de Abel Novoa sobre la atención en residencias en la comunidad de Murcia. Un buen ejemplo de cómo se pueden hacer las cosas.
Una de las prioridades de intervención si esto pasa algún día está ya suficientemente clara. Podría haberse evitado.Su corrección obligará a invertir ( no gastar) mucho dinero y replantear completamente el modelo de atención a estas personas, en donde (una vez más) la Atención Primaria debería jugar el papel determinante que no ha jugado. Veremos si pronto olvidamos lo ocurrido.

(Fotografía: El Confidencial)