jueves, 10 de octubre de 2019

La Atención primaria:el motor (gripado) del sistema sanitario español


En el marco de la Asamblea General de las Naciones Unidas celebrada recientemente en Nueva York, el 23 de septiembre tuvo lugar la Reunión de Alto Nivel sobre Cobertura Universal en Salud (“Universal Health Coverage: Moving Together toBuild a Healthier World”), objetivo que forma parte de los compromisos que todas las naciones miembros adquirieron dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para 2030.
A esa reunión estaban invitados los jefes de estado o de gobierno de los países miembros, junto a responsables de los gobiernos en materia de salud, representantes de la sociedad civil o del mundo académico. Por lo que señala la prensa el Presidente del gobierno español no parece que asistiera al mismo, prefiriendo eventos de mayor enjundia.
Dicha reunión de Alto Nivel suponía el final del camino que comenzó en otoño de 2017 con el planteamiento de la celebración de un evento internacional para celebrar la Declaración de Alma Ata de 1978,en su 40 aniversario, y la constitución de un grupo de expertos que elaboraran una nueva Declaración ( Astana,2018), que viniera a actualizar la de Alma Ata, de todo lo cual ya se informó en este blog, aquí, aquí, y aquí.
El documento de referencia elaborado por la Organización Mundial de la salud al auspicio de dicha reunión (2019 Monitoring Report Primary Health Care onthe Road to Universal Health Coverage) propone a todos lo gobiernos integrantes de Naciones Unidas una serie de compromisos que no dejan de ser interesantes.
Como no podía de ser de otra forma si se quiere ser políticamente muy correcto, el documento vuelve a reiterar por millonésima vez que la Atención Primaria de Salud (APS) es el elemento esencial para alcanzar el objetivo de cobertura universal en salud en cualquier país, puesto que el conocimiento científico existente vuelve a respaldar que sigue siendo la estrategia más costoefectiva para prestar servicios de calidad, reduciendo las inequidades de forma más eficiente. Pero además de declaraciones manidas sobre si la APS es eje, corazón, pulmón o motor de cualquier sistema sanitario, el documento de la OMS sí que se moja a la hora de hablar del dinero que los países deben dedicar a la APS para que ese papel se lleve realmente acabo, y lo hace respaldado en interesantes documentos de relevantes investigadores. Y así, literalmente señala: “El informe  representa una clara llamada para la acción a los gobiernos de todos los países para invertir un 1% adicional del Producto Interior Bruto (PIB)  en Atención Primaria de Salud, que puede ser alcanzado bien mediante inversiones adicionales, o bien  a través en ganancias en eficiencia o equidad”. Solo mediante una fuerte inversión en APS es posible alcanzar una adecuada cobertura universal.
Podría pensarse que estas recomendaciones son para los países “pobres”, en conflicto, sin estado, pero no es así: el informe deja claro que cualquier países debería recorrer esa senda aunque su ruta podía ser diferente: alcanzar los objetivos de la APS supondría, según el informe colocar en ella un total de 370.000 millones dólares, una cantidad ínfima puesto que apenas supone un 5% de los 7.5 billones de dólares que gastó el mundo en salud en 2016.
No contento con esto, señala explícitamente que buena parte de los países no priorizan el gasto en APS entre sus estrategias, siendo el gasto de bolsillo la principal fuente de financiación de la APS. Es más, The Commission on Investment in Health recomienda un incremento en gasto sanitario público del 1 al 2 % hasta 2035, justo lo contrario de lo que establecen los compromisos de la Unión Europea en materia de control del gasto y que obligaban a España a reducir su gasto sanitario público al 5,60% muy por debajo de lo que la propia OMS establece para poder prestar servicios sanitarios públicos de calidad. Aquellos compromisos de control y reducción del gasto público fueron firmados por el partido popular y dócilmente aceptados por el Partido Socialista hoy en el gobierno.
La cuestión del porcentaje de gasto sanitario público no es una cuestión menor: en España, según el último informe de OCDE de 2018 , el porcentaje de gasto sanitario privado (34%) era uno de los mayores de este selecto grupo: una alta inversión como porcentaje del PIB en gasto sanitario, público o privado,(que tampoco tenemos como país) se asocia a una más amplia cobertura de servicios, pero es el porcentaje de gasto sanitario público el que se asocia realmente a una mayor protección financiera para la ciudadanía de los efectos de la enfermedad.
Revisando el programa electoral del partido en el gobierno español se observa su seguimiento escrupuloso de las recomendaciones de Naciones Unidas y OMS: no hay referencia alguna a una promesa de aumento en el gasto sanitario público y la mención a la Atención primaria brilla por su ausencia; son más rentables políticamente cuentas de colores como la medicina de precisión a la que nos referíamos en el anterior post. Por supuesto de compromisos sobre ese 1% de fondos adicionales para la APS ni hablar. Dicha cantidad (ya viniera de reducirlo en otras partidas como el gasto hospitalario o de fondos adicionales) supondría una cantidad de 13.110 millones de euros, que algo aliviaría la patética APS española de 5 minutos por paciente, 50 pacientes por día y contratos precarios, eso sí, una de las mejores del mundo.
La presentación del presidente del gobierno español en funciones, en cualquier caso, es sumamente útil: pone de manifiesto lo que puede esperar para los próximos años un profesional de la Atención Primaria en España de votar a dicho partido. No podrá decir que no estaba advertido.

jueves, 3 de octubre de 2019

La imprecisa medicina de precisión


¿Por qué no gastamos el dinero simplemente en las cosas que ayudan realmente a la gente? ¿sabes lo que es preciso? La experiencia de las personas que no tienen hogar y necesitan un lugar seguro. Eso es SUPER PRECISO”.
Braden O’Neill. Profesor de Medicina de Familia. Ontario ( Canadá).

El diario español El País, siguiendo su habitual línea editorial de fomento y difusión de uso de cualquier tecnología sanitaria, publica una entrevista con el recién nombrado Presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica, en la que una vez más se dibuja el maravilloso panorama que traerá en los próximos años la medicina de precisión (MP) de la mano de la inteligencia artificial, sin mención a alguna a sus múltiples sombras. La misma línea argumental que mantiene el Partido Socialista que, en su afán de ser moderno, incluyó como oferta estrella de su programa electoral la medicina personalizada y de precisión de la que ya hablamos en su momento. Sin embargo, las dudas respecto a las posibilidades reales de esta nueva panacea, bálsamo de Fierabrás de todo problema, son más que evidentes.
Hey y Kesselheim ya comentaron en Science (“rebatiendo la imprecisión de la medicina de precisión) las múltiples carencias del enfoque , y que resumían en tres sustanciales argumentos:
-         - las teorías biológicas juegan un papel central en la comprobación de una metodología, y los ensayos de la Medicina de precisión no pueden ser "agnósticos" sobre los mecanismos subyacentes ( el agnosticismo científico supone dar valor exclusivamente al resultado final desentendiéndose del mecanismo que lo produce, por ejemplo los ensayos clínicos sobre el supuesto beneficio del rezo).
-        -  Las intervenciones de la MP son complejas, con múltiples componente y grados de incertidumbre que necesitan ser aclaradas antes de implantar su uso clínico.
-       -  No existe un actor que controle y coordine el proceso de producción de los biomarcadores por lo que se requieren fórmulas alternativas de control de la investigación. Muchos de los biomarcadores existentes diagnósticos no han sido adecuadamente validados.
Ambos autores señalaban que la Medicina de precisión supone un proceso de integración que necesita un hipotético biomarcador que supuestamente juega un papel crucial en el proceso de generación de una enfermedad; un test diagnóstico que potencialmente identifique el status de dicho biomarcador en un paciente; y por último una droga que pudiera ser efectiva ante una persona con un biomarcador positivo. Pero si no funciona, ¿es porque éste fármaco no es efectivo? ¿ o porque el biomarcador es un pobre predictor de la respuesta al tratamiento? ¿ o bien porque la prueba diagnóstica no es capaz de clasificar a los pacientes egún su status de biomarcadores? ¿o quizá sean todas las anteriores en diferente grado de combinación?
Demasiadas interrogante como para convertir algo así en la prioridad que se le quiere otorgar.
La revista Perspectives in Biology and Medicine de Johns Hopkins realiza revisiones de temas científicos para conocer el estado del arte real de grandes tópicos en ciencia, más allá de los coresés de las revistas cierntíficas clásicas. Dedicó un número monográfico a la Medicina de Precisión hace casi un año, con la participación de 15 autores de un amplio abanico de disciplinas, de la antropología a la medicina. En su introducción, y citando un trabajo de Joyner, Paneth yIoannidis, señalaban que un emprendimiento humanos que consume billones de dólares, especialmente si proceden de dinero público deberían estar sujetos a un escrutinio estricto. Escrutinio que no solo brilla por su ausencia, sino que las pruebas hasta la fecha de un efecto beneficioso significativo para la salud de las aplicaciones secundarias tras la secuenciación completa del genoma humanos son muy escasas; pero aún así se incluye en los programa electorales como la nueva panacea. Todo ello sin mencionar en ningún momento si con la aceptación sumisa a los criterios de austeridad financiera pública establecidos desde Bruselas, podría acceder cualquier ciudadano a una prestación semejante, o quedaría restringido a algunos privilegiados.
La próxima aprobación de la vareniciclina apunta en la misma dirección y refleja bien claramente lo que preocupa el partido actualmente en el gobierno en materia de salud: el uso intensivo de la tecnología como medio principal de solucionar los problemas de salud: lo demás no es prioritario. Como señala O’Neill garantizar una vivienda digna es una intervención mucho más precisa que cualquier biomarcador. Acabar con el trabajo precario y poder ofertar horarios de atención dignos en atención primaria para recibir, de verdad, una medicina humana y precisa, parece que no es suficientemente moderno.
Escribía el profesor Bruce Lambert en Twitter: la "medicina de precisión" siempre ha sido una estafa y un paraíso para los estafadores. Cualquiera que estudie calidad y seguridad sabe que la palabra "precisión" es una broma cruel cuando se aplica a las realidades de la medicina clínica”. Parecida opinión mantiene alguien tan relevante como Allen Frances. Vender la Medicina de precisión como prioridad solo puede significar un desconocimiento absoluto de su realidad o un interés económico no declarado. No sé qué es peor.

miércoles, 25 de septiembre de 2019

Mercaderes y brahmanes


Cuenta Fito Paez en el Gatopardo que en su adolescencia se sacó todas las muelas con tal de librarse del servicio militar. Puede sonar excesivo, pero no hay que olvidar que en aquellos años dicho servicio se realizaba en una de las dictaduras más atroces que conoció el siglo. A uno le dan las ganas de “sacarse todas las muelas” (electoralmente hablando) y no votar el próximo 10 de noviembre, porque aunque el coste pueda ser alto ( la victoria de Fortimbras y sus alianzas múltiples) el beneficio es muy tentador: la posibilidad de borrar del mapa a dos de los personajes más fatuos de la estrambótica escena política española poniendo siempre por delante su plumaje de pavo a los intereses de sus propios electores: tipos que se han manifiestado incapaces de desempeñar la competencia más importante de un político,la capacidad de negociación.
Sin embargo quizá haya razones (más allá de la soberbia de los incompetentes), que hagan imposible un acuerdo como el que se pretendía, causas que dependen de la mutación sufrida en la política a lo largo del último siglo. Hace ya casi dos años el siempre controvertido Thomas Piketty comenzó a dar otra vuelta de tuerca a su denuncia contra la inequidad que ahora adquiere forma de libro ( Capital e ideología), desnudando la composición de los partidos políticos en Reino Unido, Francia y Estados Unidos. Su pregunta de partida es clara: ¿Cuál es la razón por la que la democracia no reduce la inequidad? En teoría, la opinión de la mayoría en forma de votación es la que debería determinar la distribución de la riqueza, pero esto no es lo ocurre en la realidad. Como ya demostró en su anterior libro, El Capital en el siglo XXI, la brecha de la desigualdad no deja de crecer, después de haber reducido sustancialmente la distancia entre ricos y pobres en la mitad del siglo XX. La primera razón que se aduce es que la globalización y la competencia entre estados no permite la redistribución vertical, que sí se producía cuando aquella no existía. Para Piketty esto es cierto hasta cierto punto: “la globalización desigual es una elección”, puesto que los estados ( y por tanto los partidos que los gobiernan) son libres de elegir firmar los tratados de libre comercio que no permiten una regulación redistributiva. Pero el economista francés va más lejos y analiza en profundidad la procedencia de los votos de los principales partidos en el último siglo: tanto en Estados Unidos como en Reino Unido o Francia el votante habitual de los clásicos partidos de izquierda (demócrata,laborista,socialista) en los años 50 y 60 del pasado siglo se asociaba a nivel educativo bajo y bajos ingresos. Pero en la década de los 70 la situación comenzó a cambiar, originando lo que Piketty llama un sistema de partidos de élites múltiples: mientras las élites con alto nivel educativo votan a la izquierda (la izquierda de los brahmanes), las élites de alto nivel de riqueza o ingresos votan a los partidos de derecha (la derecha de los mercaderes). Y las preocupaciones de ambas castas están bastante alejadas de los problemas de los que están aún más abajo, los pobres, los migrantes, los que no tienen estudios.  ¿Y quien representa entonces a éstos? Quedan en tierra de nadie, al albur de populismos y desesperanza. De tal forma que la brecha ya no separa a izquierda y derecha, sino más bien a lo que llama globalistas (educación superior, ingresos elevados) de los nativistas (baja educación, pobres).Algo que aprovechan muy bien los populismos tal y como se está viendo. ¿Podría haber alternativas a este escenario? Para Piketty tal vez podría volverse a la vieja separación de izquierda y derecha, pero requiere una nueva plataforma igualitaria e internacionalista, como la que se produjo tras la gran Depresión, la Segunda Guerra Mundial o el final del colonialismo. 


La evidencia que aporta Piketty para justificar esta mutación sociológica del voto, basada en el análisis de encuetas electorale,s es apabullante. Entre las explicaciones de la confluencia entre brahamanes y mercaderes que aportan McCarty, Poole y Rosenthal de Brown, New York University y Georgia University está la aceptación ciega por parte de ambos de los dogmas del capitalismo de libre mercado. Dogma que como muy bien argumenta el clarividente Mario Bunge tiene el mismo grado de fundamento que las llamadas pseudociencias: "...también son peligrosas las pseudociencias sociales, como los economistas que asesoran a gobiernos que pretenden resolver problemas económicos tomando préstamos que van a pesar sobre varias generaciones. O los asesores que aconsejan austeridad, cuando lo que hay que hacer es gastar en productos útiles".
No deja de ser curioso que una de las habituales representaciones de la élite de los mercaderes ( la Confederación Española de Organizaciones Empresariales) apoyara sin fisuras el programa del Partido Socialista español. O la llamada de Ábalos, ese hombre huraño y mal encarado del partido socialista, a la moderación como valor absoluto frente a tentaciones que cuestionen el status quo.
Cuando las palabras se desgastan y los discursos convierten su contenido en una retahíla de demagogias, lugares comunes y sentencias políticamente correctas, conviene volver a los hechos para saber a qué atenerse: y los hechos son, por ejemplo, que el Partido Socialista no ha cuestionado hasta la fecha los objetivos económicos impuestos por la Unión Europea y establecidos por el gobierno anterior del Partido Popular de rebajar cada año un poco más el gasto sanitario público hasta acercarse al 5,5 % del PIB ( cuando la OMS considera que por debajo de 6 no es posible garantizar un servicio sanitario público de calidad). Un partido que siempre ha manifestado su más firme apoyo al Tratado Transatlántico de Libre Comercio con Estados Unidos y al CETA con Canadá, acuerdos que suponen una subordinación de los estados a los intereses de las corporaciones. Partido cuya posición frente a la migración ha quedado bien de manifiesto ante la crisis del Open Arms.Y por último, no ha tenido escrúpulo alguno de prorrogar casi un año más la situación de transitoriedad de muchas personas que precisaban de la existencia de un gobierno para poder mejorar su situación.
La alianza entre mercaderes y brahamanes hace entender bien por qué es mucho más lo que une que lo que separa a buena parte del arco parlamentario español. Los que quedan fuera del interés de ambas élites andan huérfanos de valedor, y no parece que lo vayan encontrar pronto. Los que se atribuyen dicho papel,por el contrario, andan entretenidos preguntando al espejito quien es el más guapo del reino. 
Imágenes: El Roto . El pais,2019. 
Piketty T. 2018.