martes, 20 de noviembre de 2018

Astana: la invasión de los ladrones de cuerpos

En la magnífica “ la Invasión de los ladrones de cuerpos” de Don Siegel, Miles Bennell, un médico de cabecera, vuelve a su pueblo tras asistir a un congreso médico y encuentra que buena parte de sus pacientes se muestran hondamente preocupados por el comportamiento de sus parientes y amigos: son, pero no son; parecen ser lo que fueron, pero no lo son del todo. La característica común a todo ellos es que han perdido sus sentimientos: no ira ni odio, pero tampoco compasión o amor. En definitiva, la sutil e imperceptible sustitución de su identidad, de su propia esencia, reemplazada por vainas extrañas, pero que mantienen la carcasa exterior idéntica a lo que un día fueron.
La Declaración de Astana sobre Atención Primaria de Salud parece estar poseída por este espíritu: como si un alien se tratara, la nueva Declaración se realiza siguiendo buena parte del el proceso de generación de la previa Declaración de Alma Ata ( casi en el mismo lugar, auspiciada por el gobierno de Khazajistán, la OMS y UNICEF, con similar estructura narrativa), y aparentemente “asume” sus principios, pero pierde buena parte de su esencia, disimulada en el lenguaje que mandan los tiempos: empoderamiento, entornos propicios, decisiones políticas audaces…
Astana de forma subrepticia, modifica sustancialmente los principios y valores de Alma Ata sin que aparentemente nada cambie; pero cambia todo.
En primer lugar, definiendo claramente quien lleva el timón. Que no es una genérica  Conferencia Global sobre Atención Primaria ( como en Alma Ata y todos los borradores previos de Astana) sino “nosotros, los jefes de estado y gobierno, los ministros y representantes de los mismos”. Los gobiernos toman el mando, quizá considerando que no se puede dejar en mano de ningún organismo internacional la orientación de las políticas sanitarias, por mucha evidencia en que se sustente.
La declaración de Astana deja bien claro cuales son los principios por los que se van a regir dichos gobiernos:
-          - en primer lugar no permitiendo que ninguna declaración internacional condicione sus planes: “ la Atención Primaria de Salud (APS) se implantará de  en conformidad  a la legislación nacional, su contexto y prioridades”. De forma que si, pongamos por caso, Trump, Bolsonaro o Casado consideran que lo que hay que hay que hacer es fomentar la iniciativa privada e invertir en hospitales la tan cacareada Declaración será simple papel mojado.
-          - En segundo lugar hurtando el bulto a la responsabilización de ellos mismos en cuanto a jefes de estado y gobierno: mientras Alma Ata señalaba que “los gobiernos tienen una responsabilidad en la salud, debiendo de ser éste un objetivo social principal”, Astana elude la responsabilidad hablando de que “los gobiernos tienen un papel y responsabilidad en promover y proteger el derecho a disfrutar del mayor estándar de salud”. La misma estrategia de dilución de responsabilidad del estado como garante de la protección de la salud, que hizo Cameron en Reino Unido en su famosa Health and Social Care Act en 2012.
-          - En tercer término, colocando claramente a la APS en su lugar, que no es ni mucho menos el centro del sistema, como intentaba propugnar Alma Ata (“la APS es clave para alcanzar el objetivo como parte del espíritu de justicia social”). Por el contrario, simplemente se formula la aspiración a que “fortaleceremos los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Sobre cuál debería ser esa inversión se deja  a la interpretación personal.
-          -  En cuarto lugar en la Declaración de Astana no de explicita la necesidad urgente de intervención en Astana (como sí existía en Alma Ata), ni de buscar el fortalecimiento universal de la APS más allá de las fronteras de los países a través de partenariados, ni se osa hacer mención alguna a la forma en que se desangran presupuestos y (lo que es mucho más importante ) personas, detrayendo recursos para la compra de armas como señalaba claramente Alma Ata ( “un aceptable nivel de salud puede alcanzarse a través de un mayor y mejor uso de recursos del mundo, una considerable parte de las cuales es ahora empleado en gasto en armamentos y conflictos militares”).
-          - Por último, pero probablemente el elemento más significativo de esta deprivación de la esencia de la APS, es la llamada a la participación en la declaración de Astana de los llamados “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders), inexistente en Alma Ata y en la que se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”.  Algo especialmente preocupante al menos por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud,de forma explícita y entusiasta, de organizaciones cuyo principal interés es económico ( de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, Instituciones filantrópicas ( Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente. Es decir poner a los lobos a cuidar a las ovejas.
Como ocurría en la Invasión de los Ladrones de Cuerpos lo más alarmante es la apariencia de normalidad que ese proceso de suplantación implica.

miércoles, 7 de noviembre de 2018

Lost in translation: lo que se perdió en Astana


Desde principios de año, la Organización Mundial de la Salud ha venido coordinando el trabajo de elaboración de la nueva Declaración sobre Atención Primaria de Salud (APS) de Astana, en función de las diferentes aportaciones recibidas de las reuniones de trabajo y de las opiniones de los expertos. El último borrador incluía aspectos sustanciales que sorprendentemente no se reflejan en la Declaración definitiva. Algunos de los más relevantes son los siguientes:
1.- El “propietario” de la Declaración.
En el último borrador, al igual que ocurría con la Declaración de Alma Ata de 1978, la propia Conferencia Internacional asumía la autoría y dirección del documento. En la definitiva Declaración de Astana , por el contrario son los gobiernos los que se apropian de ella:
Así, el borrador se iniciaba señalando que “ la Conferencia Global sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Astana este 25 de octubre de 2018, reafirma los compromisos expresados en la ambiciosa y visionaria Declaración de Alma Ata de 1978…. "Por su parte la Declaración  definitiva indica que “ Nosotros, los jefes de estado y gobierno y representantes participantes en la Conferencia Global sobre APS…”.
2.- La rotundidad a la hora de definir las fortalezas de la APS.
En el borrador no hay dudas sobre la importancia de la APS: "Afirmamos que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We assert that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health). En la versión final la convicción es algo menor: “Estamos convencidos  de que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We are convinced that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health).
3.- Del lamento al reto sobre los que siguen sufriendo problemas de salud por las condiciones en las que viven.
En el borrador se señalaba: "Lamentamos ( ¿o mejor deploramos?)  que mantenerse sano siga siendo un desafío para muchas personas, en especial para los más pobres o vulnerables, los niños y jóvenes, las personas con discapacidades, las que padecen infección por VIH o sida, los ancianos, las personas indígenas, los refugiados, desplazados dentro del propio país, y los migrantes”( “We regret that remaining healthy is challenging for many people particularly for those who are Poor,Vulnerable,Children, youth,Persons with disabilities,People living with HIV/AIDS,Older people,Indiginous people,Refugees,International displaced persons, Migrants”).
La Declaración final lo reduce a un desafío más a abordar: “permanecer sano es un reto para muchas personas , en especial los pobres y las personas en situaciones vulnerables" (Remaining healthy is challenging for many people, particularly the Poor and People in Vulnerable situation). Cuestión de síntesis supongo.
4.- Lo que se quedó en el tintero del conocimiento
En el borrador se señala que “ aplicaremos el conocimiento de lo que funciona y lo que no para mejorar resultados en salud " (We will apply knowedge of what works and what does not to improve Health outcomes ), mientras que la aplicación del conocimiento sobre lo que no funciona desaparece, como si la reversión de procedimientos médicos basados en la evidencia no fuera importante.
5.- La misteriosa desaparición de los profesionales de la APS en el triángulo de Astana. Ya lo señalamos hace unos días. En el último borrador de la Declaración se señalaba claramente quienes forman el equipo básico de APS:  "Generaremos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud tales como médicos de familia, enfermería, matronas, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud" ( “We will create decent work and adequate compensation for Health workers, such as family doctors, nurses, midwives, pharmacists, social workers and other Health workers”). En la Declaración final se sustituyó por una misteriosa mención a los profesionales de la salud en donde ( en sentido estricto cabrían desde patólogos o genetistas a anestesistas (We will create decente work and appropriate compensation for Health professionals and other health workers).
6.- Rebajando las exigencias a terceros. Respecto a la controvertida inclusión de socios y stakeholders ( en donde caben desde los pacientes, la academia la sociedad civil hasta las organizaciones religiosas y el “sector privado” ), se relaja su nivel de implicación. Así en el borrador se indicaba que “ los stakeholders deberían facilitar y ayudar a los países con suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros o de información" (SH should facilitate and help countries to direct sufficient human, technological,financial and information resources to PHC), que queda limitado en la final a “ el apoyo de los stakeholders podrá asistir a los países  dirigidos a suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros y de información" ( SH support can assist countries to direct sufficient human, technological, financial and information resources to PHC).
7.- ¿Implicación o compromiso?
Al igual que en la metáfora de la diferencia de implicación entre cerdo y gallina en los huevos con jamón se modifica del borrador a la versión final hasta donde se debe apostar por Atención primaria. Asi en el borrador se habla de  que " fortaleceremos sistemas de salud basados en APS, esenciales para alcanzar la cobertura universal en salud" mientras que en la versión final se menciona simplemente que "fortaleceremos los sistemas de salud invirtiendo en Atención Primaria de Salud".
7.- Y por último, y desvirtuando completamente la declaración se inserta un aspecto no comtemplado previamente y que dice así en la declaración final de Astana: "La APS se implementará de acuerdo a la legisdlación nacional, el contexto y las prioridades (PHC will be implemented in accordance with national legislation, context and priorities).
Si al final cualquier cambio debe estar acorde a lo que cada gobierno decida, ¿para qué sirve una declaración?

En la somnolienta e hipnótica Lost in Translation de Sofia Coppola nadie supo nunca que le dijo al oído Bill Murray a Scarlett Johansson, secreto que Murray jura que se llevará a la tumba.
Tampoco nosotros sabremos por qué se perdió en el último paso todo lo que desapareció de la declaración de Astana.

viernes, 26 de octubre de 2018

Astana 2018 (III): La Conferencia.


Hace 20 años el presidente Nazarbayev decidió construir una ciudad en medio de la nada, Astana, a donde trasladó la capitalidad de Kazajistán desde Alma Ata ( hoy Almaty). Hoy tiene una población de cerca de un millón de habitantes y una estructura de ciudad artificial, de grandes avenidas y descomunales edificios. La Conferencia global sobre Atención Primaria de Salud , en conmemoración de los 40 años de la declaración de Alma Ata, se ha celebrado estos dos últimos días con el objetivo principal de presentar la nueva Declaración de Astana sobre la que escribíamos ayer. Desde finales del año pasado se viene trabajando en diferentes borradores y documentos técnicos que vienen a soportar los fundamentos de la nueva Declaración. Sobre ella se han recibido más de 1000 propuestas, y fue presentada y difundida en el día de ayer con cambios sustanciales respecto al último borrador. Dos tipos de asistentes participan en la Conferencia: por un lado políticos de más de 140 países, con rangos que van desde Ministros de salud hasta funcionarios de escasa relevancia. Por otra parte un heterogéneos grupo de profesionales de organismos variados, académicos y una limitada representación de estudiantes de todo el mundo seleccionados por méritos, y que ponen afortunadamente un punto de realidad e ilusión entre tanto ilustrado escéptico. Pero como muy bien dice la profesora de Medicina Familiar canadiense Katherine Rouleau los dos ingredientes, el mundo político y técnico, apenas se mezclan, forma extraña de preparar un plato.
La Conferencia fue organizada por el gobierno kazajo, la Organización Mundial de la Salud y UNICEF. Pero junto a ellas en el acto de clausura estaban presentes organismos como el GAVI (Alianza Global por las Vacunas), The Global Financing Facility, USAID, y las siempre omnipresentes entidades del Banco Mundial y la  Bill& Melinda Gates Foundation. Algunos de sus instrumentos, como el PHCPI ( Primary Health Perfomance Initiative) estaban bien presentes para conocimiento de los asistentes.
De forma que aunque exista un acuerdo mayoritario respecto a los habituales tópicos incluidos en la Declaración final ( promover la salud , empoderar al paciente, dar servicios de calidad), bajo la superficie coexisten dos formas de entender el problema: los que consideran que la salud es fundamentalmente un derecho, y los que la contemplan principalmente como un bien de consumo más; los que centran toda su atención en atender a enfermedades con cretas a través de sus programas verticales y los que piensan que lo que existen son personas únicas que pueden tener múltiples problemas; los que consideran la inversión privada como algo complementario adecuadamente regulado, y los que por el contrario piensan que la única forma de dar servicios es abriendo los sistemas al mercado del aseguramiento privado, de forma que la cobertura universal en salud suponga que todo el mundo pueda “pagarse” un seguro. Los que piensan que no puede haber APS sin medicina familiar y los que creen que un médico es demasiado caro para que ciertos países se puedan permitir ese lujo.
Es decepcionante comprobar como en la Conferencia cuando se habla de futuro o innovación en lo que se piensa es en nuevas tecnologías, uso de dispositivos móviles e historia clínica electrónica. Y aún más comprobar que los “paneles” de discusión se convierten en interminables sucesiones de monólogos en que no existe más que excepcionalmente espacio para la confrontación de argumentos e ideas , algo que debería ser esencial en una Declaración de tal influencia. De forma que si esto fuera un concierto cabría hablar de que aquí solo se cantó en play back.
Es ilustrativo que pese a la presencia de expertos ampliamente reconocidos en la Atención Primaria de Salud , intervengan como simples espectadores, mientras las intervenciones las monopolizan políticos que en ocasiones tienen un nulo conocimiento de lo que es la APS.
De una Conferencia que prometía más de lo que dio es ilustrativo su final , donde la única persona capaz de levantar a los asistentes de sus asientos no fue el Director General de la OMS, ni la de UNICEF, ni mucho menos otros organismos, sino la Directora de la Organización Panamericana de la Salud, Carissa Ettienne, quien en su vehemente intervención dijo cosas como ésta: “ estoy esperanzada porque sabemos qué hay que hacer. La salud es un derecho humano fundamental, no una mercancía, un producto. De la misma forma que la salud es un derecho de las personas, su mantenimiento es  responsabilidad de los gobiernos”. Y dirigiéndose a los políticos remarcó: “inviertan en personas, inviertan en sus sistemas, en lugar de hacerlo en guerras. El momento de la APS es ahora y no podemos volver a fallar”.
La Declaración debe aún pasar por un periodo de consultas y modificaciones hasta su aprobación final en la Asamblea Mundial de la OMS en mayo de 2019. El tiempo dirá si realmente hay otra oportunidad para la Atención Primaria

jueves, 25 de octubre de 2018

Astana 2018 (II): El artista antes llamado APS

Corría el año 1993 cuando en plena cima de su talento, riqueza y popularidad uno de los artistas más influyentes del siglo XX decidió cambiar su nombre por un símbolo. Por si no lo recuerdan el tipo en cuestión se llamaba Prince, y el símbolo que le sustituyó fue una extraña amalgama entre el símbolo masculino y el femenino. De ahí en adelante pasó a denominarse TAFKAP ( The Artist Formerly Known as Prince): es decir, “el artista antes llamado Prince”.
Muchas son las razones que se han esgrimido para explicar un comportamiento tan excéntrico: desde su supuesta ambigüedad sexual hasta razones tan secretas que fueron guardadas en una cápsula del tiempo enterrada en su propio jardín en Minniesota, como afirmaba Neal Karlen, uno de los periodistas de Rolling Stone. Otros aducen razones más materiales, como el puro y simple hecho de que al final era una cuestión de intereses comerciales: la simple explotación de la Warner Bros.
Hoy día 25 de octubre, tras amplia expectación en los meses previos, ha sido lanzado al mercado, no un nuevo disco del difunto genio, sino la ansiada Declaración de Astana, que vendría a actualizar la ya algo ajada de Alma Ata de 1978, justo coincidiendo con su 40 aniversario.
Y la entidad responsable de su formulación, la Organización Mundial de la Salud, ha seguido el ejemplo Prince, y en una innovadora decisión ha decidido dejar de llamar a los profesionales que trabajan en Atención Primaria de Salud (APS) por su nombre y cualificación, difuminado en un ente abstracto llamado “ la Fuerza de Trabajo de APS”.  De nuevo al artista no le gusta que le llamen por su nombre: qué va a ser esto de mencionar a profesionales de enfermería, farmacéuticos, matronas o trabajadores sociales y aún menos a médicos de familia, ante cuya palabra los burócratas internacionales de la APS agitan la “patita de conejo” como si apareciera Satanás. Ante el problema de tener que hablar de todas estas profesiones tan molestas no hay mejor solución que subsumirlo en el ente llamado “ Fuerza del trabajo”, aunque tenga el pequeño inconveniente que al dejarlo así de inespecífico bajo su denominación cabe todo, desde domadores de leones a aceituneros altivos pasando por medio-centros, contrabajistas e incluso youtubers.
Pero todo sea por no molestar a nadie, aunque uno no deja de sorprenderse porque puedan existir individuos tan peculiares, que son capaces de molestarse porque se escriba que en los centros de Atención Primaria del mundo debe haber personal médico o de enfermería. Aunque probablemente esas especies del reino animal no protestarían si se señalara que las mismas profesiones de medicina y enfermería constituyen (ahora sí) la fuerza de trabajo sanitario mayoritaria en los hospitales del todo el mundo. En cualquier caso, y al igual que ocurría con Prince, todo esto no deja de ser una pantomima porque, ¿acaso alguien imagina una Atención primaria realmente resolutiva y confiables sin médicas o enfermeras?
La responsabilidad sin embargo, no es imputable enteramente a la Organización Mundial de la Salud, cuyos técnicos me consta que realizaron todos los esfuerzos para elaborar una declaración sensata. De hecho en el penúltimo borrador previo a la Declaración final se señalaba: “ Crearemos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud, tales como médicas de familia, enfermeras , matronas, farmacéuticas, trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud, para responder efectivamente a las necesidades de salud de las personas en un contexto multidisciplinario”.Redacción que ha quedado reducida en la Declaración final a lo siguiente: “Crearemos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud y otro personal de salud trabajando en el nivel de Atención Primaria de Salud para responder efectivamente a las necesidades de salud de las personas en un contexto multidisciplinario”.
¿Quién perpetró la chapuza? Posiblemente los propios países que constituyen la OMS y que sustituyeron como autores del documento a “ La Conferencia Global de APS” por  otro ente denominado “Nosotros, jefes de estado y de gobierno, ministros y representantes de Estados y Gobiernos”. Quienes acordaron un pacto de rufianes para dejarse las manos libres y hacer cada uno de su capa un sayo, como señalan en la propia declaración: “ La APS será implementada de acuerdo a la legislación nacional, sus contexto y prioridades”.De ser así, ¿para qué sirve una conferencia tan costosa y meses de trabajo para elaborar una Declaración que pretende elaborar una estrategia común?
Hace tiempo que el liderazgo de los organismos internacionales brilla por su ausencia y aún es más evidente cuando se precisan declaraciones claras y no simples ejercicios retóricos. La declaración de Astana es fruto de los gobiernos que, por desgracia, hoy asolan la mayor parte del mundo, los que elegimos nosotros, inocentes ciudadanos. Aparentemente aún habría tiempo de remendar el descosido tan chapuceramente escrito en la declaración. Pero como advertencia de que se va en serio no estaría mal que asociaciones de medicina familiar, enfermería y gobiernos con cierto pudor rechazaran apoyar o firmar semejante declaración.

miércoles, 24 de octubre de 2018

Astana 2018 (I): el Lancet

Mañana, día 25 de octubre de 2018, comienza la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Astana (Kazajistán). Con motivo de ese acto y de la conmemoración de los 40 años de la Declaración de Alma Ata, el Lancet realizó una llamada para el envío de originales en la primavera pasada que publica esta semana. Y aunque responde en escasa medida a lo que solicitaba el “Call por Papers” deja algunas ideas interesantes.
La editorial de la revista no deja lugar a muchas dudas: la llamada Atención Primaria de Salud (APS), hija cuarentona de Alma y Ata anda enferma: en cualquier continente y bajo cualquier sistema. En unos casos porque nunca llegó a ser lo que debería ser; en otros porque aunque lo alcanzó, se viene a bajo por falta de fondos, de interés, de prestigio y reconocimiento. Y sin embargo su necesidad ( puesto que bien desempeñada resuelve más del 90% de los problemas en materia de salud) la hace más necesaria que nunca, entre otras razones porque más que nunca se necesitará el papel de quien ponga sensatez en la deriva a la que se dirigen los sistemas sanitarios.
El editorial hace referencia a un modelo parido por la llamada Lancet Commission on Investment in Health, a quien se otorga el privilegio de escribir el artículo estrella: nada menos que casi 30 páginas cuando al resto de los autores se les restringe a 3000 palabras. ¿Y quien es esa gente? Académicos de instituciones norteamericanas, bajo la sombra vigilante del Banco Mundial y la Bill& Melissa Gates Foundation.
¿Y qué es lo que propone? Pues “paquetes  de atención primaria” ordenado en lo que llaman cuatro plataformas: atención basada en la comunidad, centros de salud, hospitales de primer nivel e intervenciones basadas en la población. ¿Fundamento de este curioso modelo de cuatro plataformas? Ninguno, para los académicos americanos no es necesario justificar su modelo en prueba alguna.
Su extenso, denso e influyente artículo defiende y alimenta el modelo de Atención Primaria que fomentó el Banco Mundial tras la famosa Declaración de Alma Ata como vía para minar a ésta última: es decir, aquel modelo de atención integral , orientado a actuar sobre determinantes y que de respuesta integral a la inmensa mayoría de problemas de una comunidad era algo insostenible. De forma que el Banco optó por proponer y extender un modelo centrado en paquetes selectivos de atención primaria ( hidratación oral, lactancia materna, vacunaciones) que permitiera posteriormente establecer programas verticales de atención: a las llamadas transmisibles, a las ( aún menos justificadamente) llamadas no transmisibles, a las prevenibles…
La llamada Commission on Investment in Health ( CIH) se marcó para 2035 unos escenarios para países de ingreso bajo y medio. Cuya unidad de medida no son las personas sino la carga que suponen determinadas enfermedades, estandarizables y medibles. Todo bien compatible con ese modelo de silos al que tan aficionado es el Banco Mundial y la Gates Foundation. Sus estimaciones asemejan bastante al cuento de la lechera: estimaciones estadísticamente impecables que en modo alguno parecen tener en cuenta lo imprevisible de la vida: la aparición de una hambruna, de un nuevo conflicto armado entre países que ni conocemos el nombre, de una nueva crisis económica teledirigida , de la caída de un meteorito…
Además da por naturales e inevitables determinadas conductas: por ejemplo, que “los gobiernos tengan naturales incentivos para no intervenir” aunque esa intervención sea necesaria, o de que los modelos de cobertura universal en salud deberían centrase en los pobres ( ignorando que una APS para pobres es una pobre APS), o no abogando por incrementar el gasto público en salud ( ahí está el Banco para no permitir descarrilamientos bolcheviques). Todo aderezado de alusiones al alcanzar el mantra de "good value for Money”.
Interesa conocer las prioridades de este grupo de élite: desarrollar fármacos y vacunas , preparase para las pandemias, proveer apoyo internacional a las llamadas enfermedades no transmisibles ( principalmente las que necesitan drogas), desarrollar instrumentos basados en la evidencia para medir la calidad de los servicios y proveer recursos a la OMS y organizaciones no gubernamentales ( probablemente porque los estados sean insuficientes para dar respuesta).Es decir más tecnologías; es decir menos confianza en profesionales altamente capacitados que conozcan bien los territorios de personas y comunidades donde moran.
La CIH no se corta a la hora de pedir vela en el entierro de la APS y de meter su mano en la elaboración de la nueva declaración.Afortunadamente la revista da otra versión alternativa: la de Hone, Macinko y Millet ( Imperial College, UCLA y Universidad de Sao Paulo) donde se argumenta que sólo servicios de APS integrales pueden permitir avanzar hacia la cobertura universal y los objetivos de desarrollo sostenible ( SDG).
Esos dos modelos son los que están en juego en la nueva declaración de Astana: veremos quien se lleva el gato al agua. 
La editorial de Lancet concluye que en cualquier caso, la nueva declaración de Astana puede ser una gran oportunidad ( ¿la última caso?) de relanzar la APS aunque sólo sea por la visibilidad de su importancia. Sólo rejuveneciéndola y reorientándola sustancialmente sería posible lograrlo.

viernes, 19 de octubre de 2018

Si la Primaria va mal…consulta grupal.

Ante el problema de una demanda infinita  frente a  recursos menguantes en Atención Primaria la capacidad de innovación de los responsables políticos de todo el mundo no tiene límites. Lamentablemente  la menos imaginativa es la española consistente en una contracción del tiempo que hubiera envidiado el propio Einstein: así , y puesto que el tiempo es finito ,todo consiste en ir dividiendo la jornada de trabajo en tiempos cada vez menores de atención en consulta a cada paciente para que al final quepan todos. Hay que reconocer sin embargo, que algo parecido ya había imaginado Zenón en su famosa paradoja , en las que por mucho que creamos que Aquiles supera a la tortuga en una carrera entre los dos, esa percepción es una simple ilusión, puesto que siempre que Aquiles alcance a la tortuga ella dará un pequeño paso hacia delante. De la misma manera esa idea de los médicos de familia de que en 3 minutos no se puede atender a un paciente no deja de ser una ilusión, puesto que siempre podrá dividirse en dos para atender a un nuevo paciente. También en la etapa dorada de Genesis, Peter Gabriel describió en Foxtrot la manera de duplicar hasta el infinito la capacidad de los edificios sin aumentar su edificabilidad simplemente reduciendo la estatura de sus inquilinos, de forma que al final un edificio de 4 pisos puede duplicarse hasta los 8 pisos sin aumentar su altura, si se limita su crecimiento adecuadamente.
Los que sí innovan y de que forma, son los británicos: aunque su tiempo mínimo de atención no baja de 10 minutos y es habitualmente de hasta 15 por paciente, el tiempo de espera sigue sin parar de crecer , llegando incluso a varios meses en algunos centros de Atención Primaria. En lugar de ir a las causas del problema buscaron la solución en el nuevo bálsamo de Fierabrás que todo lo cura: Internet y sus apps. Y así apareció Babilon, profusamente difundido en cada estación del metro de Londres, y que permite que cualquier ciudadano inglés pueda solicitar cita para el mismo día y casi la hora que quiera con ciertos médicos generales del NHS que ofrecen ese servicio. Eso sí , en ningún caso será el médico de cabecera del sujeto pero, ¿a quien importa si tengo mi cita en el momento que quiero? Lo que no se contó a los ciudadanos que se acogen a este innovador servicio es que eso implica perder su vinculación con su médico de toda la vida, como señala este trabajo del BMJ, pero todo sea por la accesibilidad.
Ya en pleno delirio, la última ocurrencia británica es la realización de consultas en grupos de 15: como la gente es díscola y pretende tener su propio trastorno la alternativa es reunir a aquellos que tienen la misma etiqueta, por ejemplo los que llevan en la frente el rótulo “diabético tipo 2”. Si alguno se pone pesado incluso se le ofrece consulta individual ( de 2 minutos, siguiendo el modelo español), una extravagancia llamada a desaparecer. Parece sin embargo que hay un “pequeño elefante rosa en la habitación” de la consulta grupal, que no es otra que la confidencialidad; pero para solventarlo basta con firmar un compromiso de renuncia  del paciente a dicha confidencialidad cuando se va a participar en el invento. Sus entusiastas defensores dicen que el modelo es “eficiente y divertido” , diversión que parece ser el valor supremo de los tiempos que corren.
Ya decía el sarcástico HL Mencken que “ para todo problema complejo hay una solución clara, sencilla, y equivocada”. El equilibrio entre accesibilidad y continuidad de la atención es actualmente uno de los problemas claves de la Atención Primaria, un problema de difícil solución. El problema de los valores no es definirlos, sino elegir cual debe primar cuando entran en conflicto. La obsesión por la accesibilidad a cualquier precio supone una de las más insidiosas formas de envenenamiento de los sistemas públicos. La presión asistencial inacabable sobre la Atención primaria no sólo genera desmotivación, desidia y abandono progresivo de los profesionales de este nivel en buena parte del mundo. Lo que es mucho peor , socava la credibilidad de los sistemas públicos. Sin reconocer que no todos los problemas necesitan una respuesta médica, que hay que poner límites a las demandas desmesuradas y que sólo con la intervención de múltiples profesionales que aborden de forma diversificada los diferentes problemas será imposible resolver ese dilema.
Porque hacer consultas grupales en el fondo es aplicar el modelo Ryanair a las personas con problemas de salud: considerar que en el fondo son similares a borregos.

lunes, 8 de octubre de 2018

Una mujer afortunada

“ Los paisajes pueden ser engañosos .A veces da la impresión de que no fueran el escenario en el que transcurre la vida de sus pobladores, sino un telón detrás del cual tienen lugar sus afanes, sus logros y los accidentes que sufren. Para quienes están detrás del telón, junto a los pobladores, los referentes del paisaje ya no son sólo geográficos, sino también biográficos y personales” 

Así comienza Un hombre afortunado ( A Fortunate Man) tal vez la obra literaria que mejor ha descrito la esencia del trabajo de un médico de cabecera., donde la iimpronta del territorio convierte a su mapa en accesorio. La escribió hace algo más de 50 años John Berger acompañado de un testigo esencial sin el cual la obra nunca hubiera llegado a tal grado de expresividad: el fotógrafo Jean Mohr, coautor real del libro. Ambos describieron en él , con la minuciosidad del entomólogo, la vida cotidiana de John Sassall un médico general británico tan integrado en el territorio que llegó a formar parte de su paisaje. 
Clara Ariza llegó a la llanura platense de Florida , en medio de la República Oriental del Uruguay ,buscando a Miguel Pizzanelli, un médico de cabecera que allí vive y atiende. Miguel tal vez tenga la misma edad que tuvo Sassall entonces y demuestra el mismo nivel de compromiso con su territorio, sus pacientes y sus paisajes. Pizzanelli le abrió la puerta de su casa y las estanterías de sus libros , y allá conoció Clara Un Hombre afortunado. Y así, en el agosto de 2018 , Clara Ariza se colocó “sin permiso” el traje de Berger, tomó la cámara fotográfica a la manera de Mohr, y retrató su experiencia acompañando a Pizzanelli. Así nació Una mujer afortunada, donde desde el principio Clara deja suficientemente claras cuales son sus intenciones: 
“Esto que sigue es un retrato sin lienzo. 
La inspiración, como siempre, 
me pilló trabajando. 
Pinté sin bata, sin guardapolvo. 
Son garabatos que no persiguen 
la finitud de una obra 
sino la declaración abierta de un testigo 
que asistió al escenario de El otro. 
Esto que sigue es un dar gracias 
literariamente despacio. 
Tanto a quien se retrata, 
como a lo que brota de ese acto. 
El pincel es mi punto de mira, 
y lo bañé de mis ilusiones, 
de mis sentires, y claro: 
de mis ideas e idealizaciones. 
Aunque el lector lo insinuara 
no se trata de una oda 
ni elegí la pintura de la hipérbole. 
Consideren mi verdad. 
Vivo sentipensando 
que las mujeres no exageramos, 
ni lxs idealistxs debemos regresar. 
Sólo devolvemos al mundo 
todo lo que nos velan. 
Y a ese relato prosaico, 
con el que juzgan la verdad, 
le musicamos su poesía. 
Así cantamos desde nuestro lugar. 
No confundan el peso 
con la gravedad”. 

Al igual que ocurría con Berger y Sassall, Ariza nos transporta a un decorado de rutinas: “el tedio de ese acto mecánico se mezcla con la simultaneidad de preguntar a su interlocutor cómo andarán sus parientes”; un lugar desde donde Pizzanelli “conoce a sus pacientes y a sus impacientes, conoce sus inviernos, sus excusas y sus pequeñas verdades.”, aplicando el preciado don de “ la calma artesanal”. Calma imprescindible para transitar la incertidumbre, nada más lejano de la simpleza de los protocolos y las guías estandarizadas: “La complejidad debe ser asumida cuando se observa la vida sin afán de control”
Paradójicamente es por ese escaso afán de control, por lo que son personas como Pizzanelli o Sassall los mejor dotados para abordar un tipo de extremismo imprescindible en Atención Primaria. Como escribía Berger “ Sassall había cambiado una forma de extremismo obvio y juvenil por otro más complejo y maduro: la urgencia entre la vida y la muerte por el presentimiento de que el paciente debe ser tratado como una personalidad total , de que la enfermedad es con frecuencia una forma de expresión, más que una rendición del cuerpo a las contingencias naturales”

Clara Ariza se considera una mujer afortunada por “hacer este retrato aprendiendo, viviendo”. Los afortunados somos nosotros por poder leer esta pequeña joya.


martes, 2 de octubre de 2018

La soberbia de los cartógrafos

Eric Temple Bell había nacido en Escocia pero siendo muy pequeño su familia se trasladó a California, estudiando en universidades tan poco relevantes como Stanford o Columbia. Casado con las matemáticas desde que acabó sus estudios,  su verdadero amor era la poesía y la ciencia ficción, un amor sin embargo no suficientemente correspondido. A pesar de sus descubrimientos en el ámbito matemático, y a sus esforzados intentos de convertirse en escritor bajo el seudónimo de John  Taine, nadie le recuerda hoy, aunque una de sus aforismos sí que tuve fortuna, aquel que decía que "el mapa no es la cosa representada", popularizada después por el filósofo Alfred Korzybski  con la afortunada idea de que “el mapa no es el territorio”.
Sin duda los mapas ayudaron a conocer los territorios, aunque durante siglos buena parte de ellos quedaron reducidos a una categoría inefable: lo desconocido. Pero la preponderancia de los mapas ha acabado por significar la subordinación de los territorios a ellos, de forma que en caso de discrepancia se toma como real el mapa.  Cada vez es más frecuente que ante la incapcidad de un protocolo de dar respuesta al problema de un paciente, el médico se lo quite de en medio con el argumento de que las pruebas salieron normales, por lo que "usted no tiene nada”, enmascarado en el eufemismo de “ se descarta patología orgánica”.
Entre los riesgos del sobreuso de mapas no es menor el de la burocracia que supone y el coste de tiempo que implica:  en Tristan Shandy ( la novela de Sterne) la descripción de solo un día en la vida del protagonista supone más de un año de trabajo.  De la ridiculez de los empeños en protocolizarlo todo ( como el delirante empeño en sistematizar cerca de 100 procesos asistenciales en Andalucía) nada mejor que leer “del rigor en las ciencia” de Borges quizá el más preciso descriptor de la diferencia entre mapas y territorios: “En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal Perfección que el Mapa de una sola Provincia ocupaba toda una Ciudad, y el Mapa del Imperio, toda una Provincia. Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisficieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el Tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos Adictas al Estudio de la Cartografía, las Generaciones Siguientes entendieron que ese dilatado Mapa era Inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del Sol y los Inviernos. En los Desiertos del Oeste perduran despedazadas Ruinas del Mapa, habitadas por Animales y por Mendigos; en todo el País no hay otra reliquia de las Disciplinas Geográficas”.
Nadie como Iona Heath y Kieran Sweeney describieron mejor el papel esencial del generalista, y que no es el de imponer mapas, sino traducirlos al territorio del sufrimiento. Ahí su papel es ser un traductor, un intérprete, a la vez que un guardián frente a los riesgos que conlleva para el paciente confiar ciegamente en los mapas, algo que describió la Dra. Heath en The mister y of General Practice hace dos décadas. 
El último Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en Santiago de Chile puso de manifiesto en los casos presentados por Juan Pablo, Rosa, Flavia, Alicia, Ettore,, Alejandro, Catalina, Pamela, Carla o  Claudio pusieron de manifiesto las diferencias entre uno y otro . Como damos por ciertos algunos “mapas”, como el de que no se pueden suplir las vacantes en verano, o el que determina que para recibir formación hay que privarle a un paciente de la atención , o que en zona remotas o en zonas de riesgos no hay otra alternativa que renunciar a recibir atención médica porque nadie querrá trabajar allí, sin reparar el daño que todo ello genera en los territorios del sufrimiento humano. Por el contrario nada mejor que el ejemplo presentado por Alicia Arias, del médico Manuel Nuñez Butrón en Puno hace casi un siglo, capaz de construir brigadas conjuntas con las poblaciones originarias, estableciendo incluso sistemas de referencia entre la medicina tradicional y la llamada científica.
Borges también  describe en Magias parciales del Quijote: “ imaginemos que una porción del suelo de Inglaterra ha sido nivelada perfectamente y que en ella traza un cartógrafo un mapa de Inglaterra.La obra es perfecta; no hay detalle del suelo de Inglaterra, por diminuto que sea, que no esté registrado en el mapa; todo tiene ahí su correspondencia. Ese mapa, en tal caso, debe contener un mapa del mapa, que debe contener un mapa del mapa del mapa, y así hasta el infinito. Por qué nos inquieta que el mapa esté incluido en el mapa y las mil +y una noches en el libro de las Mil y una Noches? ¿ Por qué nos inquieta que Don Quijote sea lector del Quijote y hamlet, espectador de Hamlet? Creo  haber dado con la causa: tales investigaciones sugieren que si los caracteres de una ficción pueden ser lectores o espectadores, nosotros sus lectores o espectadores, podemos ser ficticios”.
Mapas-territorios- y de nuevo mapas. Lo que tan bien contaba Quique González cuando cantaba en la Ciudad del Viento aquello de "" Tengo en la memoria la estructura de los labios incorrectos, y otra de las formas que aparecen en los mapas cuando te desnudas". 
Los mapas que construimos con la propia narración del territorio cerrando el círculo virtuoso que nunca alcanzará la soberbia de los cartógrafos. 

lunes, 24 de septiembre de 2018

El cártel

“Ellos establecen , seria y sentimentalmente, las tareas destinadas a remediar los males que ven en la pobreza pero sus remedios no la solucionan; más bien al contrario, la prolongan”
Oscar Wilde.
Si hay una publicación en español imprescindible para conocer las grandezas y miserias de la investigación médica hoy en día , ésa es No Gracias. Mientras las revistas “serias” pelean por sus ranking JCR haciendo oído sordos a los grandes debates de la investigación, No Gracias no sólo traduce los artículos clave de la contienda sino que además toma partido de forma sólidamente argumentada.
Porque lo que está en juego ahora mismo es la credibilidad de las fuentes de información que durante dos décadas han sido tomadas como referencia a la hora de tomar decisiones que afectan a la salud ( y la dolencia) de los pacientes.
Como es sabido, en las últimas semanas la Colaboración Cochrane expulsó de su Consejo de administración al investigador Peter Gotzsche. Para conocer el proceso en detalle nada mejor que leer con detenimiento las dos excelentes traducciones publicadas en No Gracias, tanto el comentario de Gotzsche en su blog, como  el comentario de Hilda Bastian en el suyo.

Para el que no le conozca aún, Gotzsche es un “enfant terrible” de la investigación científica, la bestia negra de los que entusiastas de la prevención a través de sus cribados.  Durante años puso de manifiesto las debilidades de los cribados masivos mediante mamografías, con el riesgo evidente de sobrediagnóstico que supone y su nulo efecto en materia de mortalidad global; más tarde denunció ( al igual que Allen Frances) los excesos de la psiquiatría, considerando que es preferible no tratar a asumir os efectos adversos de los psicofármacos; su última crítica , publicada en BMJ Evidence Based Medicine, pone de manifiesto las deficiencias de una revisión Cochrane sobre la vacuna del papiloma humano, el gran tabú de la última década que ningún gobierno está interesado en cuestionar.
Para hacerse una opinión propia lean las diferentes posturas al respecto del debate de gente tan respetable como Greenhalgh, Moynihan o la propia Bastian. Pero la clave de la discusión ( como señala Abel Novoa ) es si se acepta o no el principio GIGO ( Garbage In= Garbage out, o si entre basura saldrá basura).
No abundaré en la discusión porque ya lo ha hecho Abel mucho mejor de lo que podría hacerlo yo. Pero otro aspecto merece también atención.
Curiosamente coincidiendo con la expulsión de Gotzsche un generoso mecenas inyectó una considerable cantidad de dinero en la Cochrane Collaboration. Se llama Bill & Melinda Gates Foundation. La sombra de la sospecha que existe cuando de inversión farmacéutica se trata, desaparece cuando los hombres más ricos del mundo regalan cantidades ingentes de dinero, aparentemente sólo por amor al arte, tal y como manifiesta la candidez de ciertos políticos y directivos.
En datos de hace ya unos años, las 27 entidades filantrópicas de los más ricos ( Gates, Rockefeller, Slim, Zuckerberg,Bazos y demás hierbas) donaban más de 15.000 millones anuales. Su gasto ( ¿ o mejor llamarlo inversión?) pasó de 3000 millones de libras en 2000 a 16000 millones en 2016. Entre ellos Gates arrasaba y sigue arrasando: en 2012 sonó 2600 millones mientras los 7 que más invirtieron después de él aportaron “solo” 1.200 millones. Su inversión global, estimada hasta 2010 era de más de 26.000 millones, la mayor parte en proyectos de salud: para dar idea de su magnitud la Rockefeller ( el otro gran financiador) no ha llegado a 14.000 millones de dólares desde 1914, y la OMS gestiona apenas 2.000 millones por año. 
La Gates Foundation es actualmente el segundo mayor financiador de la Organización Mundial de la Salud tras el gobierno de los Estados Unidos. Curiosamente el modelo de evaluación de la Atención primaria que propone la OMS es el modelo de evaluación de la Gates ( Primary Care Performance Initiative). Un modelo no validado ni pilotado ni publicada su fiabilidad en revistas científicas. A diferencia de otros instrumentos ( PCAT, MONITOR) que sí lo han hecho. En el que incluye indicadores tan interesantes para evaluar la Atención primaria como el de Exactitud diagnóstica ( Diagnosis accuracy), que mide el número de casos atendidos en AP que son correcta y adecuadamente diagnosticados a través de un código, ignorando que (como señalaba en su revisión Kroenke) más de un tercio de los síntomas en una consulta de Atención Primaria quedan sin diagnóstico.
A pesar de su más que discutible validez , esta misma propuesta se incluye en los borradores de la próxima declaración de Astana de OMS, en cuya elaboración la sombra alargada de la Gates Foundation es bien notoria.
El ya clásico informe de Martens y Seitz para la GPF ( Philanthropic Power and Development: who shapes the agenda?) describe con claridad cómo condicionan las corporaciones (la Gates especialmente) la agenda en materia de alimentación, desarrollo tecnológico y salud global. Como señalaba The Guardian uno de los medios empleados para ello era la infiltración en las élites del conocimiento y la investigación. Como la Cochrane. 
Una de las prioridades de la Gates ha sido precisamente la investigación en nuevos fármacos y vacunas ( más de un tercio de los fondos según The New Internationalist). Como lo es el fomento a lo largo de toda su existencia de programs verticales centrados en enfermedades y no en los que las padecen, aquellas enfermedades que Gates decide que son prioritarias. Según un trabajo de Lancet de 2009 solo un 1,4% de los fondos de la Gates entre 1998 y 2007 se dirigieron a instituciones públicas, y solo 37 de las 659 organizaciones no gubernamentales que recibieron fondos pertenecían a países de bajos o medianos ingresos. La financiación que Gates otorga a OMS es fundamentalmente finalista y no esta destinada a decisiones acordada por la propia OMS en su Asamblea Mundial anual.
Low filántropos como Gates marcan la agenda, las prioridades, ahora también la ciencia, lo que es cierto y lo que falso. Se reúnen con ministros y presidentes de gobierno que babean por sus contribuciones.La puerta giratoria que conecta a la Gates Foundation y la industria farmacéutica o empresas tan limpias como Montsanto no deja de girar.
El Dr Arata Kochi , antiguo director de la investigación sobre malaria de OMS, definió a la Gates Foundation como un cártel que suprime la diversidad de opiniones científicas sin rendir cuentas a nadie que no sea ella misma”.

Quizá la motivación de estos generosos filántropos sea mejorar la salud y la alimentación de la humanidad. Pero dejar en sus manos el control de la investigación, el conocimiento o la orientación de los servicios sanitarios es un acto suicida para los que aspiran a sistemas destinados a reducir iniquidades y no a cebar la cuenta de resultados de la industria de la salud.